Dr. Alejandro Vargas RománMédico Neurocirujano-Neuroendovascular

Universidad de Costa RicaHospital Puerta de Hierro Madrid

neurovargas.comneurovargas@hotmail.com

AplicacionesEvolución dinámica y efectiva en:Aneurismas cerebralesMalformaciones arteriovenosasFistulas cavernosas.Enfermedad carotidea.

AplicacionesStrokeTratamiento del vasoespasmo.Tumores vasculares de cabeza y cuello.Patología vascular de medula espinal.Otros.

HistoriaTransfusión sanguínea con una pluma de ave1904 el Dr. James Dawbarn embolizó con

mezcla de vaselina y parafina un tumor de la carótida externa.

En 1930, Brooks, ocluyo una fístula carótico-cavernosa utilizando un fragmento de músculo.

En 1960, Lussenhop y Spence embolizaron MAV por la ramas de la carótida externa.

HistoriaDesarrollo de la angiografía cerebral con el

Dr. Antonio Egas Moniz.1era arteriografía exitosa en mujer con

enfermedad de Parkinson’s.

Historia de los aneurismas cerebrales

Inicios 1800 trombosis en aneurismas periféricos.Werner en 1941 trató con éxito un aneurisma con

trombosis electro térmica.1960-1970: 1964: Luessenhorp y Velasquez hicieron el primer

aneurisma endovascular.

1960-1970

1964-1965: Mullan trombosis usando electricidad a través de agujas estereotácticas.

1969: Alksne y Fingerhut trombosis con metales (hierro).

Aneurismas cerebralesevolución

Fedor A. Serbinenko revolucionó la neurocirugía endovascular con los balones electrolargables.

Desarrolló catéter con balones alargables y no alargables en 1970.

Se le considera el padre moderno de la cirugía endovascular.

1970-1980Las técnicas con balón se refinaron y se

desarrollaron.1982 Romodanov y Shcheglov reportaron 137 de

oclusiones con balones.1990 Higashida y cols embolizó 87 aneurismas de

la carótida interna segmento seno cavernoso. 1981-1989.

Moret y cols trataron 128 aneurismas con balones.

Coils de platino usados por Hilal, Solomon, Dowd, Arnaud y Higashida. Peligro de migración.

1990-2000Neurocirujano Italiano Guido GuglielmiInvento de los coils desprendibles. (GDC)Nueva era del tratamiento endovascular. Coils mas flexibles y de liberación

electrolítica.Mínimo riesgo de ruptura del aneurisma.Compactación geométrica en el saco.

12 de abril 1990 Primer caso en el mundo tratado con esta

técnica Morbilidad 4.8 % y mortalidad 2.4 %.81 % de oclusión.

Aneurismas cerebralesEl mejor tratamiento depende de:1.Condición del paciente.2.Anatomía del aneurisma.3.Habilidad del neurocirujano.4.Historia natural.

Tratamiento quirúrgico abierto con los clips y la Terapia Endovascular.

Aneurismas cerebralesSe producen por una debilidad de la túnica

media de la pared vascular.Se presentan en mayor frecuencia en e

Polígono de Willis.39 % Comunicante anterior.30 % Carótida (comunicante posterior-

oftálmico).22 % cerebral media.8% sistema vertebro-basilar.

Tratamiento endovascular

Aneurismas cerebrales15-20 % de los casos son múltiples.Edad de presentación 50-60 añosLa mayoría son mujeres.Prevalencia entre un 0.4%-3.6% en estudios

de autopsia.Son la causa mas frecuente de la hemorragia

subaracnoidea no traumática.Los aneurismas con lobulaciones secundarias

sangran mas.

Aneurismas cerebralesFactores de riesgo: tabaquismo, hipertensión

arterial y el alcoholismo.Tasa acumulativa de sangrado: 10.5% a los 10 años.23% a los 20 años.30% a los 30 años.Según el tamaño sangran > de 10 – 26 mm.Saculares y fusiformes.

Hemorragia subaracnoideaSíntomas y signos.

Diagnóstico:Tomografía computarizada sin medio. TCPunción lumbar. PLAngiotomografia cerebral.Resonancia magnética. RMArteriografía cerebral digital. A°

Hemorragia subaracnoidea espontánea

Complicaciones:

Resangrado. < 72 hs.

Vaso espasmo. > 72 hs y hasta el día # 7 post sangrado.

Hemorragia subaracnoidea espontánea

Factor predictivo:

1.Clasificación de Hunt-Hess.

2.Federación mundial de Neurocirujanos.(WFNS).

Clasificación de Hunt-HessI: Asintomático o mínima cefalea y ligera rigidez

nucal.

II: Cefalea moderada o intensa, rigidez nucal mayor y/o par craneal.

III: Letárgica, confusión o ligero déficit focal.

IV: Estupor, hemiparesia moderada severa, descerebración.

V: Coma profundo, descerebración.

Clasificación WFNSGrado WFNS Glasgow Focalidad°

I 15 No

II 13-14 No

III 13-14 Presente

IV 7-12 Presente o ausente.

V 3-6 Presente o ausente

° Afasia y/o Hemiparesia

Hemiplejía

Clasificación de FischerGrado Presencia de sangre en TC

1 Sin HSA

2 Hemorragia difusa menos de 1 mm de espesor

3 Coágulo o hemorragia de > 1 mm en cisternas

4 Hematoma intracraneal o hemorragia intraventricular con o sin hemorragia en las cisternas.

MANEJO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Dos alternativas aceptadas y posiblesDecisión individualizada en cada caso

EdadMorfología, localización, tamaño, etc.Experiencia en cualquiera de las dos alternativas.Evolución progresiva de las técnicas endovasculares

DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR, PARA ASEGURAR LA MEJOR TERAPEUTICA PARA EL PACIENTE Neurosurgery Clinics of North America 2005

MANEJO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Aportaciones de las técnicas endovasculares:Mayor conocimiento en la fisiopatologíaTécnicas menos agresivasManejo agresivo de la HSA

LimitacionesRecanalización (mayor que en cirugía)Superior índice de resangrado

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.Embolizacion simpleTécnicas asistidas:

Balón (remodeling) Stent

Derivadores de flujo Silk Pipeline otros

Embolización simpleAbordaje arterial femoral, braquial y/o radial.Catéter guía de 5 o 6 F. (Envoy°-Guider°-

Chaperon°)Guía de 0.35 mm hidrofílica.Microcateter 0.10 - 0.14

(Prowler°,SL10°,Echelon°,excelsior°…)Micro guía .(Agility°,Syncro°,Transent°, Silver

speed, Tracces°…)Coils y sus sistemas de liberación.

Técnica del RemodelingMoret y cols fueron los pioneros en la técnica

del Remodeling.Para evitar la herniación de los coils.También compacta a la masa de coils

StentsPacientes con aneurismas de cuello muy

ancho.Wakhloo y cols propusieron la colocación del

stent para el tratamiento de aneurismas de cuello ancho.

For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 41

Stent Solitaire™ AB

Dispositivo de Remodeling diseñado para tratamiento de enfermedad neurovascular intracraneal.

*Not approved for sale in the United States. For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 41

Aneurisma comunicante posterior

Aneurisma y coartación de la aorta

Pre embolización Post embolización

Aneurisma carótida derechaPre embolización Post embolización

MAV y Aneurisma cerebral

Control radiológico