Presentacin de PowerPoint

Universidad Autnoma De Santo DomingoDepartamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Central de las Fuerzas Armadas Sustentantes :MI Gina RodrguezMI Carlos VargasMI Anny MaldonadoMI Ilenia Heredia

Asesores:Dra. Novas R2Dra. Cabrera R3Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo Se conocen como el conjunto de patologas propias de la gestacin humana en la cual el sangrado transvaginal permanece como el sntoma prevalente. Las cuales ponen en riesgo la vida de la madre y el feto.Obstetricia Perez Sanchez 4ta EdicionSegunda Mitad del Embarazo MI Ilenia Heredia Rocha PLACENTA PREVIA

Placenta Previa Proceso caracterizado anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, y clnicamente por hemorragias de intensidad variable.

Perez Sanchez Scwhartz

IncidenciaPuede ocurrir en 1 de cada 200 a 300 embarazos.

Es distinta si solo se consideran los casos de insercin baja o aquellos en los que adems se suman las hemorragias.

Esta es mas frecuente en las multparas que en las nulparas.

ETIOPATOGENIA Lo que ocurre es que el segmento inferior del tero es inadecuado para la insercin placentaria por ser mas delgado que el segmento superior debido a; Una menor proporcin de fibras musculares en relacin al estroma.Una menor proporcin sanguneaUna decidua parietal menos gruesa.Prez Snchez. Obstetricia 5ta EdicinUbicacin De La Placenta ClasificacinLateral

Marginal

Oclusiva Parcial O Central Parcial

Oclusiva O Central Total

'LATERAL; cuando se inserta en el segmento inferior a una distancia inferior a 10 cm.

MARGINAL; cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical.

OCLUSIVA O CENTRAL TOTAL; cuando se implanta sobre el rea cervical, obturando el orificio.

Al momento del parto por las contracciones se cubre parcialmente toma el nombre de PLACENTA OCLUSIVA PARCIAL O CENTRAL PARCIAL.

La multiparidadEdad materna avanzadaTabaquismoIngesta de drogas ilcitasLas CesreasRaspados uterinos previos

Factores Predisponentes Obstetricia Perez SANCHEZ

LA INSERCION VICIOSA DE LA PLACENTA PUEDE DEBERSE:Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto, si es precoz, embarazo tubario, normal, zonas superior y media del tero, si es tarda, zonas bajas de la matriz, mas baja aun aborto.

Capacidad de fijacin del endometrio, la placenta se extendera hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantacin.

Alteraciones endometriales, si el endometrio es sano el huevo se fija en el fondo del tero.Cuadro Clnico El signo por excelencia de la Placenta Previa es la presencia de Hemorragia Genital Indolora, llamada tambin Metrorragia Silenciosa; en el 2do o 3er trimestre de la gestacin. Aun as la ausencia de sangrado no descarta la presencia de placenta previa.

La sangre es roja , rutilante, intermitente, insidiosa, con cese espontaneo, inicialmente de escasa cuanta y progresivamente mayor en los siguientes episodios. Generalmente estos sangrados inician durante el sueno. Establecida la sospecha de placenta previa se omite la realizacin de tacto vaginal por riesgo de desencadenar un sangrado mayor. Aunado a esto una Historia Clnica y Anamnesis Adecuada.

. DIAGNOSTICOOtras condiciones obsttricas que pueden producir sangrados:Plipos Cervicales

Cervicitis

Inflamaciones

Lesiones Vaginales

Cncer CervicouterinoLA ECOGRAFIA

Ecografa La ecografa ha modificado totalmente el riesgo que involucra el tacto vaginal para el diagnostico de placenta previa. Con esta se diagnostica la localizacin placentaria. Cuando se produce el fenmeno de sombra acstica, se hace necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo fetal. La visualizacin ecogrfica por va abdominal puede arrojar falsos negativos en un 7%, esto se debe:

La cabeza fetal puede impedir la visualizacin correcta del crvix.

A la presencia de sangre en la regin.

Localizacin posterior de la placenta

Obesidad materna

Oligohidramnios

Entre las enfermedades hemorragiparas para la que mas entra en consideracin es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada. DIAGNOSTICO DIFERENCIALAtencin y manejo Placenta previa puede considerarse en:

1. aquellas en la cual el feto es pretermino y no hay indicacin para el parto.

2. Aquellas en las cuales el feto esta razonablemente maduro.

3. Aquellas que estn en trabajo de parto.

4. Aquellas en quienes la hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto.Si el feto es pretermino sin hemorragia uterina activa la paciente se observa estrechamente, es recomendable el monitoreo intrahospitalario aunque esta no es la regla.Se necesita cesrea en casi todas la pacientes con placenta previa, con una incisin transversal en el tero.Las medidas para el manejo de la placenta previa estn dirigidas a la reduccin de la morbimortalidad materna y perinatal, donde lo mas importante es la interrupcin del embarazo.La conducta expectante es permisible solo en los casos de feto pretermino o pulmonarmente inmaduro.En el caso de elegirse la cesrea como va de desembarazo queda a opcin del ginecoobstetra experimentado la eleccin de la tcnica.El parto vaginal esta contemplado, y se puede utilizar una ruptura artificial de las membranas tempranamente permitiendo con esta opcin que el polo ceflico encaje y comprima el borde placentario evitando o disminuyendo el sangrado, esto se llama mtodo de puzo.Migracin placentariaSe denomina as al cambio de ubicacin de esta en el transcurso del embarazo. Este hecho puede deberse a;

1 Formacin del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio interno del crvix.

2- Regresin y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa vascularizacin.

PRONOSTICOEL AVANCE LOGRADO EN EL DIAGNOSTICO Y EL MEJOR CRITERIO TERAPEUTICO ESPECIALMENTE DESPUES DE GENERALIZADA LA OPERACIN CESAREA, HAN REDUCIDO LOS RIESGOS MATERNO Y PERINATAL.Se deben considerar los siguientes elementos clnicos para una adecuada decisin

Magnitud Del SangradoCondicin Hemodinmica De La MadreTipo De Placenta PreviaEdad Gestacional Del FetoTRATAMIENTOManejoEvitar las contracciones uterinas con uso de uteroinhibidores .Reposo en cama, monitoreo fetal y confirmar madurez pulmonar.

UNA VEZ QUE LA MADRE ESTA HOSPITALIZADA, LAS MEDIDAS GENERALES SONTener una va venosa permeable

Reponer volumen con soluciones hidroelectrolticas

Transfusin de sangre total o glbulos rojos concentrados segn la condicin materna.

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta MI Gina Rodrguez Se conoce con este nombre a un proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto de una placenta que a diferencia de la placenta previa esta insertada en su sitio normal.Schwartz. Obstetricia, Las Hemorragias durante el Embarazo. Pg.. 195. 5ta Edicin Desprendimiento total o parcial de la placenta desde su sitio normal de implantacin en el segmento superior del cuerpo uterino, a partir de las 20 semanas de edad gestacional y antes de la expulsin completa del feto.Prez Snchez Obstetricia, Metrorragias de la 2da Mitad de Gestacin. 4ta Edicin Cuadro Conocido Como:Schwartz. Obstetricia, Las Hemorragias durante el Embarazo. Pg.. 196. 5ta Edicin Frecuencia Su frecuencia es de alrededor del 0,2% pero varia sustancialmente segn el criterio de diagnstico utilizado y el tipo de poblacin asistida.Schwartz. Obstetricia, Las Hemorragias durante el Embarazo. Pg.. 196. 5ta Edicin Etiologa PreeclampsiaTraumatismos externos directos e indirectosTraumatismos internos espontneos o provocadosFalta de paralelismo en la retraccin de los tejidos del teroSchwartz. Obstetricia, Las Hemorragias durante el Embarazo. Pg.. 196. 5ta Edicin Factores de Riesgo Abruptio PrevioHipertensin Durante el Embarazo Edad Materna y Multiparidad Sobre distensin Uterina Diabetes Mellitus Consumo de Cigarrillos, Droga y Alcohol Rotura Prematura de Membrana Prolongada Trombofilias Heredadas Otros IdiopticosFisiopatologa Dolor agudo de intensidad crecientetero leosoAnemia y shock hipovolmicoMembranas muy tensasSINTOMATOLOGIADesprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta Diagnostico MI Carlos Vargas DIAGNSTIC

Diagnostico Evolucin Si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el embarazo puede continuar su curso y llegar a termino. Si abarca una zona mayor con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto. En algunos casos un inadecuado tratamiento ante ciertas evoluciones desfavorables puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock que puede llevar a la muerte. Sntomas Diagnsticos tero Hipertnico y Sensible 35% Hemorragia, que puede estar atrapada y no ser visible pero manifestarse con el aumento del tamao del tero Sufrimiento Fetal en un 60% de los casos Signos de Muerte Fetal en un 15%

Diagnostico Diferencial Pronostico El pronostico materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos, mientras que el fetal sigue siendo muy grave sobretodo si el desprendimiento es muy extenso.TRATAMIENTO Concepto importante:La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evacue.Es importante reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock. TRATAMIENTO CON FETO VIVO

DPPNITratamiento Con Feto Muerto

DPPNIOperacin cesrea abdominal Si la paciente se agravaSi el feto est vivoFracaso de la induccin del partoSi el parto se prolonga Sospecha de una apopleja uterina

Anny Maldonado DA-3830Ruptura Uterina

Ruptura Uterina Solucin de continuidad en la pared del cuerpo uterino

Epidemiologia La incidencia es de 0.3/1,000.El mayor conocimiento obsttrico ha hecho decrecer sensiblemente su frecuencia.Etiologa Fenmenos de hiperpresion miometrial sobre una zona de defectos parietales estticos.

Aumento de la presin intrauterina junto a una imposibilidad de dilatacin del cuello.

Causas de ruptura uterina Lesin uterina o anormalidad persistente antes del embarazo actual.Lesiones o anomalas durante el embarazo en curso Patogenia La ruptura espontanea suele producirse en un tero normal, sometido a una presin tal que excede el limite de su distensibilidad.

.Clasificacin

Rupturas del segmento inferiorPueden ser completas , las cuales son mas frecuentes en la regin anterior, suelen ser longitudinales y extenderse hasta el cuerpo, sus bordes pueden ser lineales o irregulares, anfractuosos o lisos, y presentarse o no un aspecto equimotico.Ruptura del cuerpo uterinoSon por lo general completas, siendo excepcionales las incompletas, aqu tanto el feto como la madre suelen pasar al abdomen.Cuadro clnico Ruptura consumadaAmenaza de ruptura (sind. De pandl-frommel-pinard)Signo de Bandl-Frommel-PinardDiagnostico y Diagnostico DiferencialEl diagnostico es clnico.

La hemorragia externa conduce a confusin con placenta previa (perdida sangunea indolora, roja, hemorragias anteriores, se tactan los cotiledones) o con DPPNI (tero grande, leoso, sangre negruzca y precedente de preeclampsia).

La hemorragia interna y el shock hacen pensar en ruptura de cualquier vscera o vaso abdominal.Pronostico Tratamiento

Ruptura inminente: cesrea Ruptura consumada: laparotoma y extraccin del feto y placenta; decidir entre histerectoma y sutura del desgarro.VASA PREVIA

VASA PREVIADIAGNOSTICO

La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopa.

El diagnostico prenatal por ultrasonografa puede cambiar significativamente el mal pronosticoTRATAMIENTO

Cesrea inmediata con madurez pulmonar comprobada o mediante induccin con corticoesteroide alrededor de la 35 semanas de gestacin.Muchas Gracias"Solo triunfa en el mundo quien se levanta y busca a las circunstancias, crendolas si no las encuentra."