UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA GENERAL

NOMBRES:

ALEXANDRA ABARCA FIGUEROA

JORGE EDISON CABEZAS PEREZ

YURI GAMARRA PURE

JORGE JESUS GONZALES SOTO

SHIRLEY PILLACA

DOCENTE: DR. RENAN RAMIREZ

SEMESTRE: 2015 - II

TEMA: DOLOR Y FIEBRE

INTRODUCCIÓN

El dolor es el síntoma más frecuente observado en la práctica médica, todos los

individuos has experimentado dolor alguna vez, el dolor en sí encierra diversos

significados, es importante su análisis de etiológico, el conocimiento básico de las

estructuras y los mecanismo que lo integran.

La temperatura es un equilibrio entre la producción normal de energía y la pérdida

de la misma al ambiente. En su regulación intervienen diferentes mecanismos, la

fiebre es la manifestación del desequilibrio en este mecanismo, como sistema de

defensa.

Este es el objetivo de esta monografía, conocer los mecanismos involucrados en

la fiebre y en el dolor.

DOLOR

CONCEPTO

Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o

exterior, todos los seres humanos hemos experimentado algún tipo de

dolor.

Observaremos que la interpretación semiológica del dolo requiere un

conocimiento de estructuras y mecanismos los cuales integran una

secuencia semiológica desde la aplicación de un estímulo hasta la

percepción donde participan aspectos somáticos y psicológicos

BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR

La organización neuroanatomía del sistema sensitivo del dolor tiene algunas

claves en la evolución embriológica en donde se observa unos pequeños

segmentación perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que

persisten en el adulto con pocos cambios en el tórax y el abdomen y con

profundas modificaciones en la cabeza y extremidades.

Los somitas son bloques de mesodermo los cuales están constituidos de 3

elementos:

Dermatoma: Forma la dermis de la piel

Miotoma: Que originara los músculos

Esclerotomas: Generador de los huesos y articulaciones.

Las vísceras a diferencia de las somitas son tubos longitudinales ubicados en la

línea media con un mecanismo de crecimiento por diverticulacion los esbozos

surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, hígado, vías biliares y

el páncreas, estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la

inervación de los lugares que provienen.

Esto nos permite entender mejor las diferencias entre los diferentes tipos de

dolores.

o Dolor Somático: Cuya génesis esta en estructuras superficiales (piel, tejido

celular sub cutáneo) o profundos (huesos, articulaciones y músculos)

o Dolores viscerales: Cuya ubicación topográfica es más difusa y por lo cual

es difícil reconocer el órgano de donde se procede.

PRIMERA NEURONA DEL DOLOR

1. De la vía somática del dolor: Encargado de transmitir impulsos

provenientes de derivados de las somitas embrionarias) tiene sus zonas

seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos as las raíces

posteriores medulares o ganglio de Gasser del trigémino.

2. De la vía simpática : Responsable de la conducción de los impulsos

originados en las vísceras toraxicas y abdominales. Tienen sus cuerpos

multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales.

Nervio periférico: Se encuentran fibras de distintas características estructurales y

funcionales que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su

velocidad de conducción.

Fibras mielinicas A: Son las de mayor grosor y las de mas alta velocidad

de conducción existe sub tipos

Fibras Aα: se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves

de los receptores

Fibras Aδ: de 1 – 5 micrones de diámetro que participan en la

transmisión del dolor y conducen aproximadamente 20 m/seg. Su

estimulación produce un dolor agudo y punzante de localización precisa

y de comienzo y finalización rápido. Ejm pinchazo

Fibras amielinicas o C: Son más delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y

conducen a 2 m/seg. Su estimulación provoca un dolor tipo urente que

comienza mucho después de la aplicación del estímulo. Ejm dolor después

de una quemadura.

Ambos tipos de fibras A y C transmiten el dolor las primeras predominan en el

sector somático superficial y profundo mientras que las C en la inervación

dolorosa visceral.

Nocinoceptores: Son terminaciones desnudas que responden a estímulos

intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura

en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves (estos son

conducidos por otro tipo de fibras para el tacto y temperatura) se pueden clasificar

en somáticos, viscerales y neuropatías

SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

Sus aferencias viscerales están limitadas a la medula torácica, lumbar alta y

los segmentos sacros.

Las fibras somáticas y viscerales hacen sinapsis con neuronas de las

distintitas láminas de rexed de las astas posteriores y ascienden a varios

segmentos por el tracto de lissauer y participan como neurotransmisores

la sustancia P y el gluconato además la galanima, la somatostatina y el

factor de crecimiento neural.

El dolor referido es frecuente en estructuras viscerales produciendo errores

en la interpretación produciendo confusión sobre su origen. Ejm dolor

provocado por isquemia miocárdica, dolores por litiasis pieloureteral que se

puede interpretar como dolores originados por estructuras somáticas.

Vía Espinotalamica: Que se da en los cuerpos neuronales agrupados en las

distintas láminas de las astas posteriores de la medula cuyos axones después de

cruzarse ascienden a los cordones anteriores y terminan en el núcleo ventral

posterolateral del tálamo produciendo la vía neoespinotamica responsable de la

percepción finamente discriminativa de dolor y la temperatura.

Vía Paleoespinotalamica: Filogenéticamente más antigua permite comprender la

coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa) y sus

componentes afectivos (sistema límbico)

Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo.

Umbral de percepción para los estímulos dolorosos

Va variar en amplio rango según edad, sexo, nivel de instrucción, estado de

atención, grupo étnico, circunstancias ambientales, etc.

REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION

DOLOROSA

La sensación solo es determinada por: calidad del estímulo y el sitio de aplicación,

cantidad de receptores disponibles.

Actúan diversos mecanismos que a distintos niveles van modulando en más o en

menos los impulsos y explican la complejidad de la percepción del dolor.

Se observara que el umbral perceptivo para los estímulos dolorosos cuentan con

factores elementales de la sensación, la respuesta emotiva al dolor participaran

funciones cerebrales superiores que generan la percepción.

Mecanismo a nivel medular:

Cuando se produce una lesión periférica debía a una noxa de acción prolongada,

en particular cuando se dañan nervios, se incrementa en número y duración las

aferencias dolorosas lo que provoca modificaciones fisiológicas y bioquímicas en

los núcleos de las astas posteriores. A este nivel los principales neurotransmisores

son la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados juntos en los terminales

nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios de las

raíces posteriores.

Mecanismo Supramedular de control del dolor:

Sistema descendente inhibidor del dolor : Puede ser activado por

diversos estímulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca

dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontaneo o

experimental.

Sistema descendente facilitador del dolor: la estimulación eléctrica o

química del núcleo ventromedular del bulbo puede originar de manera

paradójica una facilitación de la trasmisión nociceptiva a nivel medular que

es conducida hasta los niveles inferiores por vías anatómicas, fisiológicas y

farmacológicas independientes de las inhibitorias.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR

DOLOR SOMÁTICO

A nivel somático superficial y profundo puede producirse dolor experimental o

clínico mediante traumatismos (pinchazos, golpes, corte, torsión de

articulaciones) que estimulan a los mecanoreceptores. La estimulación con

temperaturas altas (> de 45 °C) o muy bajas (< de 5°C) despiertan dolor por

activación de los termorreceptores Los estimulos mecánicos, térmicos y químicos

son los nocinoceptores polimodales.

Se tiene otro grupo que no responde a estímulos mecánicos fisiológicos ni supra

fisiológicos pero si a los estímulos químicos y se les denomina receptores

silenciosos o dormidos importantes en el dolor de la inflamación.

La hiperalgesia es la amplificación de la reacción tisular captada por receptores

polimodales haciendo que aumente la percepción dolorosa aun ante estímulos que

en condiciones normales no desencadenarían una sensación desagradable esto

es útil como forma de evidenciar los compromisos de un órgano. Ejm dolor al

movilizar una articulación artrítica, palpar el periostio de un hueso infectado

DOLOR VISCERAL

Se da por 3 estímulos

La distensión: espontanea o experimental es el estímulo algogénico de las

vísceras huecas que más se ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava

periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano que

aumenta la presión intraluminal esta es la base del dolor cólico.

La isquemia: estudios fisiopatológicos indican que este tipo de dolor puede

extenderse a otros órganos como el musculo estriado y el intestino generando

claudicación intermitente y angina intestinal.

Inflamación: diversos órganos abdominales se tornan dolorosos al inflamarse.

Ejm apendicitis, inflamación de vejiga, uréteres, ovario esófago.

DOLOR NEUROPÁTICO:

Suelen ocurrir dolores a veces sutiles o inaparentes e incluso después de haber

cesado su acción y curación desencadenan un dolor de intensidad variable cuya

evolución suele ser crónica en meses, años o incluso décadas con gran

repercusión psicológica.

Este dolor tiene una serie de características que ayudan a su diagnostico

a) Puede ser permanente o intermitente de variada intensidad y duración

b) En algunos casos se puede establecer la causa del dolor que se percibe

como originado en la piel, musculo y los huesos

c) Se debe a lesión de vías nerviosas algunas veces pueden hacerse

evidentes como la avulsión de una raíz, la sección de un nervio en un

muñon de amputación (dolor fantasma), neuralgia pos hepática (dolor

circunscripto al territorio de distribución de un único nervio)

DOLOR PSICÓGENO

No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que

tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la

intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores

psicológicos. Ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como

ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su

comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la

amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico. 

SEMIOLOGIA EL DOLOR

El dolor es para el medico un síntoma, consistente en la sensación desagradable

o aflictiva que refiere el paciente, acompañado en ocasiones de cambios en la

expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies

dolorosa, y así mismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.).

La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y

permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica.

El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que

en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas como percutorias

o palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus

características.

La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del

cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los niños pequeños,

que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo o en

la experimentación con animales. El interrogatorio servirá también para restablecer

las relaciones del dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por

ejemplo: nauseas, mareos limitación de la motilidad, concomitancia de rubor,

tumefacción y aumento de la temperatura o pérdida de peso .

En todo dolor deben determinarse sus características mediante el interrogatorio y

examen; para sitematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma

ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA):

Antigüedad

Localización

Irradiación o propagación

Carácter

Intensidad

Atenuación o agravación

Periodicidad

Evolución

Concomitancia

Analgesia

ANTIGÜEDAD

La dimensión temporal es básica para la interpretación.

En el dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una

semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y

puede estar acompañada de fenómenos autonómicos como sudoración,

intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis.

En el dolor paroxístico, recidivante o no, existen dolores episódicos más o

menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con

periodos de duración variable libres de enfermedad, que pueden

observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.

El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas

evidentes inmediatas que los expliquen, no lleva cortejo autonómico pero a

menudo está acompañada por alteraciones psíquicas que a veces es difícil

establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad .Son ejemplos

frecuentes de dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias.

Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que

un dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen

diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de

vista patológico y terapéutico.

Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de

instauración súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura

de vísceras(embarazo ectópico o perforación de víscera hueca).Los de aparición

gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

LOCALIZACIÓN

La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más

evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es más o menos

sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la

naturaleza de un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una

arteriopatia obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miocitis, a una

polineuritis o a una mononeuritis multiple.

El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el torax, el abdomen, y el

raquis donde a veces es difícil determinar la estructura donde se genera el dolor.

Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta

los pies, pero la localización en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar

de la enfermedad causante. Desde este punto de vista es útil el concepto de

Mackenzie, que clasifica los diversos dolores en:

Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo

Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribución (radicular,

plexal, o periférico)

Referido: aquí la sensación se proyecta en un área cutánea distante a la

víscera enferma, pero correspondiente a la misma metamera embrionaria.

Psicógeno: se refiere a la simple proyección en laguna región del cuerpo.

Es la lucha del individuo frente a un problema psicológico que no puede

superar.

IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

La irradiación y propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el

mecanismo de su compromiso .Así, una lesión en la región lumbar que se corre

hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso

del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el

estornudo y la maniobra de valsalva puede interpretarse con seguridad como

debido a la compresión de la quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está

envuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia

que propaga hacia el dorso y como si el paciente estuviera atravesado por un

cuchillo, la colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon

sobre el lado derecho.

CARÁCTER

El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se

da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.

Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico , su cultura y su

lenguaje, de describir con sus palabras y gestos las particularidades de su dolor ,

y está sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico.

Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en

garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho,

acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoración,

taquicardia , vasoconstricción , ansiedad) está describiendo casi con seguridad la

presentación de un infarto agudo de miocardio.

Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina

lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica perforada, Pericarditis, Tabes

dorsal); si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera

gastrointestinal ,Infarto subfrenico); si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de

pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco); si atravesara de lado a

lado ,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa); si

fuera de escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cáncer,

odontalgia) ; si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito (neuralgia del

trigémino); si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante

(polineuritis, tabes dorsal, Infarto subfrenico) ; si diera la sensación de algo que se

rompe , desgarrante (aneurisma disecante) ; si fuera como un taladro, tenebrante

o taladrante (odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera

gastroduodenal) ; si estuviera acompañado de una sensación de latido ,pulsátil

(absceso ,forúnculo, inflamación por traumatismos,); de retortijón, cólico (cólico

biliar o renal) y de peso ,gravativo (hepatomegalia por hepatitis).

INTENSIDAD

La cuantificación del dolor es un problema común en varias disciplinas:

La fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología, en cuanto fenómeno

esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la precepción del

paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de

valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos , las

maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos

vinculados con la respuesta simpática al dolor .

Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo

del tiempo para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una

serie de procedimientos que, debidamente validados se usan en forma habitual en

farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial.

Un método de cuantificación es la escala nominal en la que se utiliza una serie

discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como

dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. para los niños se ha

creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la

indiferencia, la preocupación y el llanto, que se representan al pequeño paciente

para que señale la intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente.

El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual

analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta

horizontal de 10 cm , con divisiones cada 1 cm , pidiéndole que marque el punto

en que se considera que se encuentra su dolor , partiendo de la base de que en el

extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0) , la

ausencia del dolor .

Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que

padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas,

de oídos, de parto, etc.

ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR

Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores

agravante o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis

cuando se cuenta con una hipótesis diagnostican bien orientada. Es habitual

afirmar, la práctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en

gastroenterología permite formular un diagnostico fundado en más del 60% de los

casos de la práctica.

PERIODICIDAD

Algunas veces su aparición y desaparición es irregular, en otras hay una

cronología que permite constituir en patología digestiva los conceptos de dolor

horario y d en patología circulatoria cabe citar el dolor de esfuerzo.

EVOLUCIÓN

Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más

gradual (cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser

importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar,

el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede

aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación

de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede

presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a

factores específicos (en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el

paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta

varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo

después (el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos

meses o años, reaparece).

CONCOMITANCIA

Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes

del dolor pues muchas veces constituirán la clave del diagnóstico. Así será

diferente la orientación de un paciente con dolor torácico semejante a una puntada

acompañada de disnea (neumotórax o tromboembolia del pulmón o por fiebre, tos

o expectoración mucosa (neumonía por compromiso pleural)

ANALGESIA

La influencia de medicamentos en un dolor es muy importante , por ejemplo un

dolor restroesternal, que sede rápidamente con nitrito de amonio sugiere una

angina de pecho.

FIEBRE

Es una compleja reacción del organismo, caracterizada por la elevación de la temperatura corporal y motivada por causas múltiples mayormente infecciosas.

Causado también por el ascenso térmico acompañado de signos y síntomas del aparato circulatorio, respiratorio, digestivo, nervioso o trastornos psíquicos.

Según Jaccoud se define como el estado patológico constituido por el aumento de temperatura de organismo y de las combustiones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE:

Los centros termorreguladores se encuentran en el hipotálamo anterior, permite mantener una temperatura de 37°C aproximadamente y es constante, homeotermia, en el hipotálamo anterior que tiene que ver con la termólisis y el posterior que se ocupa de la conservación del calor.

Termogénesis: procesos que producen calor son sobre todo químicos: 1) Metabolismo basal que es el resultado de reacciones de óxido – reducción dentro de las células; 2) Acción dinámica específica, motilidad de los músculos; y 3) Combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad.

Termólisis: son procesos que producen perdida de calor y son físicos principalmente: 1) Irradiación del calor, si la temperatura ambiental es baja, 2) evaporación, respiración, perspiración y sudoración principalmente; y 3) termo conducción.

CURVA FEBRIL

Es un gráfico que relación la temperatura por unidades de tiempo que tiene el paciente con fiebre. Se reconocen 3 periodos:

Periodo inicial: tiempo en que alcanza la temperatura máxima, puede tener un inicio brusco en unas 24 a 36 horas o puede ser gradual llegando a su temperatura máxima en 3 a 6 días.

Fastigio: el tiempo que se mantiene en la temperatura máxima. Puede ser de distintos tipos: puntas, oscilante o remitente.

Desfervecencia: regreso al estado normal, puede ser critica o gradual.

TIPOS DE FIEBRE

Según la intensidad o cantidad de temperatura:

Febrícula: no llega a 38°C en la zona axilar o inguinal Ligera: entre 38 y 38.5°C en zona axilar. Moderada: entre 38.5 a 39.5°C en zona axilar. Intensa: Entre 39.5 a 40.5°C en zona axilar. Elevada: más de 40.5°C en zona axilar.

Según la duración:

Corta duración: menos de 10 días. Prolongada: más de 10 días.

Según la curva febril:

Fiebre continua: la temperatura esta siempre elevada y la diferencia entre la temperatura matinal y la vespertina no sobrepasa un grado.

Fiebre remitente: al igual que la anterior pero por encima de lo normal, la diferencia entre la determinación matinal y vespertina oscila entre 1 y 1.5°C por la mañana.

Fiebre intermitente: accesos febriles alternados y otros de apirexia, puede ser contidiana o terciana o cuartana, característica de paludismo, supuraciones y tuberculosis.

Fiebre recurrente: es una fiebre que alterna al igual que la intermitente pero a manera de ondas.

Fiebre ondulante: varios días de fiebre separados por varios días de apirexia, típica de la brucelosis y en la linfogranulomatosis (fiebre de Pel-Ebstein)

Fiebre héctica: muy elevada de tarde y normal o casi normal de mañana. Fiebre en dromedario: Dos curvas, una de ascenso y descenso rápido y la

otra de ascenso mayor llamados periodo pre paralitico y paralitico, típica de la poliomielitis.

Fiebre invertida: La temperatura máxima se registra en la mañana y la mínima en la tarde, característica de la enfermedad de Basedow y en la tuberculosis granulicas, según su terminación puede ser crisis en la neumonía o lisis en la tifoidea.

Curvas febriles características:

Fiebre tifoidea: Tiene un comienzo insidioso, ascenso paulatino hasta llegar a ser alta a la primera semana, en la segunda presenta una meseta con obnubilación, asteina, bradicardia relativa y pulso dicroto, después de la tercera semana el descenso en lisis.

Fiebre en la neumonía: Fiebre de comienzo brusco y ascenso rápido, elevada (hiperpirexia), precedida de escalofrio intenso único. Si no median tratamiento con febrífugos o antibióticos, se mantiene alta y plana. A la semana hay crisis, con descenso brusco, poliuria y vuelta del apetito.

Fiebre en el paludismo: Tiene un comienzo brusco y ascenso rápido, con escalofríos, es terciana o cuartana.

Fiebre en las supuraciones: Fiebre remitente, en campanario, con escalofríos diarios.

Fiebre en las linfogranulomatosis: fiebre de distintos tipos de curva, le es característica la ondulante, llamada fiebre de Pel-Ebstein.

ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES DE LAS FIEBRES

PROLONGADAS, Y TIPOS DE FIEBRE RELATIVAMENTE

CARACTERISTICAS EN ALGUNAS AFECCIONES

Se tiene una clasificación para describir los síndromes prolongados:

1.- FIEBRES INFECCIOSAS

SEPTICEMICAS: suelen acompañarse de esplenomegalia, algunas septicemias

son leucopenizantes (por ejemplo tifoidea); otras como la endocarditis bacteriana,

se orientan por los tres síndromes: cardiaco, infeccioso y emboligeno.

PIOHEMICAS: suelen dar escalos fríos y leucocitosis con polinucleosis alta.

TUBERCULOSAS: pueden ocurrir en cualquier periodo, desde la primoinfeccion

hasta la forma cavitaria.

VIROSICAS: son de comienzo lento o brusco (en la neumonitis viral, es en forma

de coriza febril descendente); en la virosis por mixovirosis es brusco; puede

comenzar con o sin escalofríos, según el tipo de virus ( sin escalofríos es en el

picornavirus).

2.- FIEBRE NO INFECCIOSAS

GANGLIONARES: se registra en los linfomas y las leucosis y en el linfogranuloma

de cualquier tipo, aunque es relativamente característico el ondulante, o del pel-

Ebstein.

NEOPLASIAS: en los canceres febriles tales como los del hígado, riñón(10%) y

gástrico, pueden dar todos los tipos de fiebre, desde la continua hasta la

intermitente, también pueden dar fiebre los tumores embrionarios.

ENDOCRINAS: Hipertiroidismo, acromegalia, gigantismo hipofisario, hiperfunción

cortico suprarrenal; es de origen también endocrino de hipertermia fisiológica

premenstrual (acción hipertermizante de la progesterona) y de la gestación.

COLAGENOSICAS: Registrante en el lupus eritematoso y en la panarteritis

nudosa. En lo que respecta al primero, es importante el hecho de registrarse en

mujeres jóvenes. Los hallazgos de laboratorio son decisivos cuando se encuentra

un tenor elevado de gamma globulina y células del lupus es eritematoso.

ALERGICAS: Por ejemplo, tras la administración de penicilina.

3.- FIEBRE EN LOS NÑOS:

Es de hallazgo muy frecuente. Puede acompañarse de síntomas o signos de

localización ( por ejemplo, tonsilitis, bronquitis) o bien presentarse aislada o solo

con síntomas inespecíficos(cansancio, anorexia, etc.). En este último caso, puede

ser la iniciación(periodo preeruptivo) de enfermedades epidérmicas, eruptivas o

no(sarampión, rubeola, escarlatina, varicela, parotiditis, hepatitis, mononucleosis

infecciosa) además es más frecuente que en niños, cuando la fiebre es de

iniciación brusca y elevada, se produzcan convulsiones o vómitos, lo que serían

equivalentes al escalofrío de los adultos.

4.- FIEBRE EN LOS ANCIANOS

Los ancianos tienen en general poca sensibilidad en sus centros para reaccionar a

cambios que en los jóvenes y adultos suelen dar fiebre. De ahí que muchas

infecciones, aun graves, transcurran con poco o nulo cambio de temperatura

Son frecuentes en ellos las fiebres de origen urinario, las que deben buscarse

sistemáticamente cuando no se aclara el origen de la misma.

En el estudio de todo enfermo febril es muy importante para la orientación insistir

en la semiología física particularizada de algunos elementos: la búsqueda de

esplenomegalia, de adenopatías y de hepatomegalia y en el laboratorio: el

hemograma, las distintas reacciones de seroaglutinacion, el hemocultivo, etc. Esto

último sobre todo, debe ser sistemáticamente hecho cuando no se ha encontrado

la explicación de una fiebre que se prolonga, entendiéndose por fiebre prolongada

o que sobrepase los siete días con temperatura de más de 38°C. Se investigara

además el roteinograma (en especial para la gammaglobulina), etc.

DESCENSOS DE LA TEMPERATURA (HIPOTERMIA)

La hipotermia es la disminución o descenso de la temperatura corporal por debajo

de las cifras normales. Son grados de ella:

1.- El colapso (35 a 36° axilar)

2.-El colapso álgido (menos de 35°), es una situación frecuente en las personas de

edad.

Son causas de hipotermia aguda: los traumas, la cirugía, las enfermedades serias,

el infarto, las comas y el shock. Citemos también las lesiones del hipotálamo

anterior y de la región hipotálamo-pituitaria, la congelación, las hemorragias

agudas, la intoxicación por hongos, la que se provoca en algunas anestesias o en

psiquiatría y por ciertas terapéuticas.

La hipotermia que se presenta espontáneamente al parecer sin causas externas

en episodios recidivantes, es reveladora de trastornos de los mecanismos

conservadores del calor, entre lo que se halla la vasoconstricción periférica, y

frecuentemente traduce lesiones del cerebro medio ( muchos pacientes con

hipotermia han mostrado en la necropsia lesiones hipotalámicas).

Finalmente debemos insistir en que la temperatura central (es de 1 a 2 grados)

mas elevada a nivel del hígado y de las venas suprahepaticas. Asimismo que tiene

variaciones nocturnas, pues puede descender hasta 1° en la madrugada ; y que

hay otras causas que la modifican en el sujeto normal, las que se hallan

esquematizadas a continuación.

INTERPRETACION CLINICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO

Diferentes estímulos agresivos (por ejemplo infecciones, traumatismos,

quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunológicas o

genéticas, reacciones adversas por fármacos, ejercicio extenuante, depresión

grave, esquizofrenia, estrés psicológico) determinan en el huésped una respuesta

multisistemica, que aparece en horas o días y se expresa por un conjunto de

síntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematologicas

conocida como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que están

medidas por algunas de las citosinas mencionadas en la fisiopatología de la fiebre,

so inespecíficas e independientes de la ubicación o naturaleza de la agresión.

A veces constituyen la única evidencia que alerta al médico sobre la existencia de

una enfermedad. La fiebre es una reactante de fase aguda y constituye una de las

manifestaciones más antiguas e indudables de enfermedad reconocida en el

hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una

enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relación entre la fiebre y la

respuesta de fase aguda, esta última no se halla presente en todos los enfermos

febriles. Los siguientes reactantes de fase aguda: elevación de la

eritrosedimentacion, anemia de los trastornos crónicos, neutrofilia y la positividad

de la proteína C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores

inespecíficos de una enfermedad.

En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas

de presentación de eta en el contexto de los mecanismos de defensa del huésped.

Así podrán identificarse las situaciones clínicas que se describen a continuación.

A.- FIEBRE AGUDA (<15 DIAS DE DURACION) EN EL ENFERMO

INMUNOCOMPETENTE

La mayoría de las veces es la manifestación de la enfermedad común. Las causas

más frecuentes son: infecciones de las vías aéreas superiores- resfrío común,

gripe, faringitis, infección de la piel y las partes blandas, infección urinaria y

neumonía. No existen patrones i magnitud de fiebre que se asocien de manera

específica, con una infección determinada. El grado de elevación de la

temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que lo

produce, por ejemplo la infección por VIH evoluciona con febril o escasa elevación

de la temperatura corporal. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la

inflamación producida por la noxa y remedando el ritmo circadiano, tiende a ser

más alta o tener pico es horario vespertino, en la actualidad es infrecuente

observar en los adultos registros térmicos >40°C aun en el curso de infecciones

muy graves. Esto se debe a la utilización de registros bucales más que rectales y

al uso temprano de antipiréticos y antibióticos.

La fiebre puede activar una infección por virus herpes simple y estar acompañada

por un herpes labial; si bien esto es característico de las enfermedades

neumococicas, puede observarse también en infecciones por estreptococos y

meningococos. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave

puede producir fiebre como resultado de la vasoconstricción cutánea. La elevación

de la temperatura corporal, en este caso es leve(>38.5°C) y los valores más

elevados pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmón o la

coexistencia de una infección que provoco la descompensación cardiaca.

En la evaluación de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace

más probable una causa inflamatoria-infección o no infecciosa- como etiología del

síntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los 39°C en las patologías

intraabdominales; si esto acontece deberá considerarse la posibilidad de un dolor

abdominal referido desde una estructura anatómica extra abdominal.

La fiebre acompañada de un dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere

neumonía o pericarditis.

Es frecuent5e que en algunos enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no

pueda formularse un diagnóstico de certeza en la primera consulta. Había cuenta

de que en general evolucionaran en forma satisfactoria, puede adoptarse una de

las dos conductas siguientes:

1.- vigilancia cercana, a la espera de la aparición de síntomas y/o signos

diagnósticos

2.- ampliación de la investigación, evitando el exceso de pruebas auxiliares

costosas, a la vez que se solicitan hemogramas, eritrosedimentacion, sedimento

de orina, transaminasas y una radiografía de tórax frente y perfil.

B.FIEBRE PROLONGADA

Es la que dura mas de quince días, independientemente de que se conozca su

etiología. La utilidad clínica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe

confundirse con la fiebre de origen desconocido.

C.FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

El requerimiento de una temperatura mínima (38,3°C) Y la duración de la

enfermedad(mayor o igual a 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades

febriles autolimitadas, aquellas fácilmente identificables con un estudio simple y a

las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango

habitual normal(hipertermia habitual)

Es probable que por el elevado costo de la internación, las rápidas y moderadas

técnicas diagnósticas y la sofisticación actual de la investigación de los pacientes

ambulatorios, el criterio de la duración de la internación pueda limitarse a 3 días, a

tres consultas extrahospitalarias o como lo ha sugerido recientemente el mismo

Peters-dorf ser reemplazado por una semana de investigación intensiva e

inteligente en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la

presencia de fiebre durante 15 días es suficiente para el diagnóstico de FOD, si se

cumplen los otros criterios diagnósticos.

En general la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de

una patología común, con menos frecuencia, expresa una alteración rara. Las

etiologías pueden agruparse con distinta incidencia:

1.- infecciones (30-40%)

2.-neoplasias (20-30%) (La fiebre paraneoplasica se asocia, en algunos tumores,

con niveles plasmáticos elevados de IL-6)

3.- enfermedades del colágeno (10-20%), y

4.-otras patologías (15-20%).

Las diferencias en los porcentajes de las distintas etiologías, entre los estudios

publicados, se basan en la época en que se realizó la investigación, la población

en estudio y el área geográfica considerada.

Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser localizadas o

generalizadas.

Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han

propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye las siguientes categorías:

1.- FOD CLASICA: Definida por los criterios expuestos anteriormente

2.- FOS NOSOCOMIAL: caracterizada por fiebre que aparece en varias ocasiones

en un paciente internado que no tenía una infección presente o en periodo de

incubación su ingreso.

3.-FOS NEUTROPENICA: consiste en fiebre mayor o igual a 38,3°C en varias

ocasiones, en un enfermos neutropenico sin evidencias clínicas de Infeccioso de

tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 dias. A pesar de

la negatividad delas pruebas microbiológicas y de la falta de evidencias de un

foco infecciosa, estos pacientes deben ser tratado en forma inmediata como si

estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia, con antibióticos de amplio

espectro y la fiebre persiste con agregado sucesivo de antibióticos para bacterias

resistentes y antifungicos).

4.-FOD asociada con el HIV: Es quizás el mejor aporte de esta nueva

clasificación; se expresa por fiebre (mayor igual a 38°) en varias ocasiones en un

enfermo en serología positiva para HIV que dura mas de 4 semanas en el

paciente ambulatorio o mas de tres días en el internado y en la que no se logra un

diagnostico etiológico después de tres días internación a pesar de los estudios

adecuados que incluyen al menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD

asociada con el HIV aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con

recuentos promedios de CD4T muy bajos. En el 75 % de os casos la causa es

infecciosa. El diagnostico mas común es la infección por mycrobacterium avium.

Seguido por la neumonía por pneumocytis jiroveci . Las causas no infecciosas

están representadas por el linfoma y la fiebre por fármacos. Es probable que

algunos enfermos coexistan múltiples etiologías.

Si bien todas estas definiciones enfatizan las necesidad e formular el diagnóstico

de FOD luego de una evaluación que excede la anamnesis concienzuda y el

examen físico completo y reiterado (buscamos diagnósticos en la piel, por ejemplo

purpua palpable de un síndrome vasculitico 2.- Mucuosa petequias conjuntivales

en la endocardis infecciosa 3 ganglios por ejemplo adenomegalias en un síndrome

linfoproliferativo) no se ha establecido cuales son exámenes complementarios

indispensables que deben solicitarse en la etapa inicial de la evaluación. En la

bibliografía se hallan numerosas recomendaciones ya que una amplia gama de

pruebas pueden ser útiles en la investigación de un paciente con FOD.

D.- FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMORENDIDO

Puede ser la manifestación mas importante y muchas veces la única de una

infección potencialmente mortal que además puede ser difícil difícil de

diagnosticar. En cada episodio febril puede coexistir mas de un foco infeccioso y o

de una etiología microbiana. Cuando la inmunosupresión es profunda y

prolongada estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o

sistemáticas en ausencia de fiebre.

En el enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el

conocimiento de:

1.- el tipo duración y gravedad del defecto inmunológico por ejemplo la neutropia

intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones nicóticas que no

están presentes en las etapas iniciales de la granulocitopenia.

2.- los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con mas

frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de

inmunodeficiencia.

3.- la concomitancia de mas de un defecto en los mecanismos de defensa por

ejemplo un enfermo con SIDA que además de tener catéter intravenoso

permanente, padece simultáneamente una alteración en la barrera cutánea.

4.- la intensidad de una evaluación rápida y la urgente administración de un

tratamiento antimicrobiano empírico.

PREGUNTAS:

1. ¿Diferencias entre somitas y vísceras?2. ¿Nombre un ejemplo de dolor referido y dolor visceral?3. ¿Cuáles son las diferencias entre fibras de tipo A y las de tipo C?4. ¿Nombre los principales neurotransmisores que participan a nivel medular y

cuáles son sus características?5. ¿Cuáles son los mecanismos supramedulares del control del dolor y cuál es la

relación entre estas?6. Diferencia entre dolor somatico y visceral7. ¿Cuáles son los mecanismos generadores del dolor somatico?8. Menciones 3 ejemplos de dolor Psicogénico9. Menciones 5 caracteristicas que ayuden en el diagnóstico del dolor

Neuropático.10. Según la localización el dolor puede ser…11.¿Cuántos tipos de dolor por antigüedad existen?12.¿Cuál es la importancia de la antigüedad?13.¿Cómo se puede clasificar la localización del dolor según Mackenzie?14.¿Qué tipos de características puede tener un dolor?15.¿Cuál es el mejor método para medir la intensidad del dolor?16.Según Jaccoud, la fiebre es…17.¿Cuáles son los mecanismos de termólisis y termogénesis?18.¿Cuáles son las fases de la curva febril?19.Según su duración, ¿cómo se clasifica la fiebre?20.¿Qué tipo de fiebre encontramos en la poliomielitis?21.¿Que son las fiebres infecciosas virosicas?22.¿Qué es la fiebre de origen desconocido?23.¿A que llamamos FOD clásica, nosocomial, neutropénica, asociada al VIH?24.¿En que se basa el enfoque del paciente inmunocomprometido?25.¿Cuáles son los grados de la hipotermia?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Mazzei E, Rozman C (2010): Semiotecnia y Fisiopatología. Editorial El Ateneo. México.

Argente H, Álvarez M (2006): Semiología medica: Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1ra Edición. Argentina.

Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. (2013). Dolor. En Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza-aprendizaje centrada en la persona(63 - 66). Argentina: Médica Panamericana.

Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Síndromes. Fiebre de origen desconocido. Obtenido en:

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v65n2/a07v65n2.pd