Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgentepélvico de origen ginecológico como...

Radiología. 2017;59(2):115---127

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ACTUALIZACIÓN

Dolor pélvico de origen ginecológico como patologíaurgente

A. Rivera Domínguez ∗, A. Mora Jurado, A. García de la Oliva,D. de Araujo Martins-Romeo y L. Cueto Álvarez

Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana

Recibido el 4 de febrero de 2016; aceptado el 30 de septiembre de 2016Disponible en Internet el 12 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVEDolor pélvico;Ovario;Quistes;Torsión de ovario;Embarazo ectópico;Enfermedadinflamatoria pélvica;Endometriosis;Miomas,Degeneración

Resumen El dolor pélvico agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgen-cias. Los síntomas inespecíficos hacen que a menudo se encuentre patología ginecológica enpacientes remitidas por otras sospechas diagnósticas. Por eso es importante familiarizarse coneste tipo de patología y ser capaces de identificar sus hallazgos más representativos. El objetivode este artículo es revisar las principales causas del dolor pélvico agudo de origen ginecoló-gico, aportando datos clave que permitan establecer un diagnóstico acertado y orientar eltratamiento adecuado© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPelvic pain;Ovary;Cyst;Ovarian torsion;Ectopic pregnancy;Pelvic inflammatorydisease;Endometriosis;Degenerating fibroid

Gynecological pelvic pain as emergency pathology

Abstract Acute pelvic pain is a common condition in emergency. The sources of acute pelvicpain are multifactorial, so it is important to be familiar with this type of pathologies. Thepurpose of this article is review the main causes of gynecological acute pelvic pain and theirradiologic appearances to be able to make an accurate diagnosis and provide objective criteriafor patient management© 2016 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Rivera Domínguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.09.0100033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.09.010

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116 A. Rivera Domínguez et al.

Introducción

El dolor pélvico agudo en la mujer es un síntoma común deconsulta en los servicios de urgencias1. La ecografía abdo-minal se considera la técnica de evaluación inicial2. Antesde comenzar los estudios de imagen es fundamental obte-ner los datos clínicos más relevantes, que junto con losdatos de laboratorio son fundamentales para la orientacióndiagnóstica3,4. Lo primero que debe valorarse es la posibi-lidad de un embarazo ectópico, que podría convertirse enuna situación de riesgo vital.

Haremos un breve repaso de la fisiología del ciclo ováricoy de la aplicación de las diferentes técnicas de imagen en lavaloración del dolor pélvico agudo de origen ginecológico.

Con este artículo pretendemos revisar las principalescausas del dolor pélvico agudo: quistes funcionales, emba-razo ectópico, enfermedad pélvica aguda, torsión de ovario,

endometriosis y miomas complicados, proporcionando unenfoque práctico que permita al radiólogo identificar lasdiferentes afecciones, hacer un diagnóstico diferencialadecuado y orientar el tratamiento de forma acertada5

(tabla 1).

Técnicas de imagen

Ecografía abdominal

La ecografía abdominal se considera la técnica de evalua-ción inicial. Permite una valoración general e identificarcausas tanto ginecológicas como no ginecológicas del dolorpélvico agudo, y ha demostrado ser altamente precisa paradetectar y caracterizar la mayoría de las causas de patologíaginecológica urgente4.

Tabla 1 Dolor pélvico agudo de origen ginecológico: puntos claves en su diagnóstico y manejo

Claves diagnósticas Diagnóstico diferencial Actitud

Quiste hemorrágico Quiste con tabiques de fibrinaNódulo (coágulo) en su paredSin flujo

EndometriomasTorsión anexialAbscesos tubo-ováricos

Control ecográfico cada 6-8semanas

Rotura de quistehemorrágico

Hemoperitoneo de origenginecológicoDisminución del hematocritoTest de gestación negativo

Rotura de embarazoectópico

Generalmente autolimitadoSi la paciente estainestable,laparoscopia/laparotomía

Embarazo ectópico Test de gestación positivoÚtero vacíoMasa anexial extraováricaHemoperitoneo

Embarazo ectópico roto:rotura de quistehemorrágicoEmbarazo ectópico noroto: cuerpo lúteo,quiste hemorrágico yendometriosis

Embarazo ectópico roto:laparotomía urgenteEmbarazo ectópico no roto:valorar tratamiento conmetotrexato

Endometrioma Ecografía: quistes con ecos debajo nivel en su interiorResonancia magnética:hiperintensos en T1 ehipointensos en T2

Enfermedad inflamatoriapélvicaQuistes hemorrágicosTumores ováricos

La resonancia magnéticaaumenta la especificidaddel diagnósticoEl diagnóstico definitivo espor laparoscopia con tomade biopsia de los implantes

Enfermedad inflamatoriapélvica

La clínica es muy orientativaLa apariencia tubular de lamasa puede ayudar aldiagnóstico

EndometriomaQuiste hemorrágicoTumor ováricoAbsceso de origendigestivo

Tomografía computarizadapara valorar la extensión ylas complicacionesasociadasLaparoscopia/laparotomíapara el tratamiento

Torsión de ovario Ovario aumentado de tamanocon folículos periféricosSigno del remolinoAusencia de flujo. Masa anexialde localización anómala condesviación homolateral delútero

Quistes hemorrágicosEnfermedad inflamatoriapélvicaEndometrioma

Intervención quirúrgicaurgente/laparoscopia

Miomas complicados Localización en el úteroLa resonancia magnética puedediferenciar un miomasubseroso de una masa ovárica

Masas anexiales en casode miomas subserosos

Miomectomía en torsión demioma subserosoEmbolización en casosseleccionados


Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente 117

Ecografía transvaginal

Se realiza con la vejiga vacía. El transductor se introduceen la cavidad vaginal protegido por un preservativo, trasimpregnarlo de un gel especial para ecografía. Proporcionaun mayor detalle de la estructura interna del útero y de losovarios, pero tiene limitaciones para estudiar masas de grantamano. Su uso está contraindicado en mujeres vírgenes y enancianas con distrofia vulvar u otras alteraciones que haganimposible el abordaje por vía vaginal.

Tomografía computarizada

En la patología ginecológica aguda puede ser de utilidad encaso de dudas diagnósticas o bien para valorar la extensióndel proceso o posibles complicaciones6. El protocolo están-dar incluye cortes axiales desde la cúpula diafragmáticahasta la sínfisis del pubis, con una adquisición de los cortesde 5 mm y posterior reconstrucción. Se realiza con contrasteintravenoso (100 ml a 3 ml/s) en fase venosa (60-70 s).

Resonancia magnética

Representa el mayor avance en la exploración de la pelvisfemenina gracias a su excelente caracterización tisular ysu capacidad multiplanar. Es de gran utilidad en la carac-terización de masas anexiales. No es una técnica utilizadahabitualmente en los servicios de urgencias7.

En última instancia, si la situación de inestabilidad clínicade la paciente impide la realización de estudios de imagen,o estos no aportan información precisa para el diagnóstico,la opción quirúrgica tendrá fines tanto diagnósticos comoterapéuticos4.

Fisiología del ciclo ovárico

El aspecto del ovario normal en una mujer en edad repro-ductiva varía en función de la fase del ciclo menstrual8.

En la fase folicular existen muchos pequenos folículosen la corteza ovárica. Hacia el octavo o noveno días sehace dominante un folículo, destinado a la ovulación, y losdemás se vuelven atrésicos. Mediante ecografía, los folículosaparecen como estructuras quísticas, anecoicas, redondas uovales, de paredes finas y sin flujo mediante Doppler color.Los folículos o quistes de hasta 3 cm de diámetro máximodeben considerarse hallazgos fisiológicos normales.

En la fase lútea, tras la ovulación, se desarrolla el cuerpolúteo8. El cuerpo lúteo es típicamente un quiste de paredecogénica gruesa e irregular, de forma difusa, proclive alsangrado debido a la marcada neoangiogénesis de la capagranulosa. Mide menos de 3 cm de diámetro. Por lo generaltiene ecos internos y el Doppler color pone de manifiesto uncaracterístico anillo de vascularización periférica («anillo defuego»)3,9 (fig. 1).

En la menopausia cesa la foliculogénesis y los ova-rios disminuyen su tamano. Pueden verse pequenos quistes

Figura 1 a) Ecografía, corte transversal. Quiste folicular bien delimitado, de pared fina, con contenido anecoico (flecha). b)Ecografía Doppler color, corte transversal, de un cuerpo lúteo. Imagen quística con pared más gruesa, ecogénica y vascularizada(flecha). c) Tomografía computarizada (TC) con contraste, corte axial. Imagen típica de un cuerpo lúteo con pared engrosada,hiperdensa, con bordes festoneados (flecha). d) TC, VR: se identifica el anillo vascularizado del cuerpo lúteo (flecha).



simples de hasta 1 cm en el 21% de las mujeres10---12, y debenconsiderarse un hallazgo sin significación clínica3.

En los ovarios neonatales y premenárquicos puedenobservarse pequenos folículos.

Los ovarios pueden presentar una posición variable. Lano visualización ecográfica de un ovario no excluye la posi-bilidad de una lesión ovárica.

Principales causas de dolor pélvico agudo deorigen ginecológico

Quistes funcionales: quistes foliculares

Los quistes foliculares son las masas quísticas anexiales máscomunes1. Se producen por el crecimiento de folículos domi-nantes que no llegan a expeler el óvulo, superando los 3 cmde diámetro máximo.

El crecimiento rápido de estos quistes puede originardolor pélvico, pero habitualmente son hallazgos incidenta-les.

• Diagnóstico diferencial:Quistes paraováricos, hidrosálpinx y tumores quísticos

benignos.• Manejo:

Los quistes anexiales simples de hasta 10 cm en unapaciente de cualquier edad son con alta probabilidadbenignos13---15. Los quistes que se descubren incidental-mente presentan en general un tamano de entre 3 y 8 cm,y suelen desaparecer o involucionar en el transcurso deuno o dos ciclos menstruales. El periodo óptimo para rea-lizar una ecografía de control y verificar su resolución esentre los días 5 y 10 (fase folicular) de un ciclo mens-trual posterior1. La Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Statement3 establece las siguien-tes recomendaciones de seguimiento:a) En mujeres en edad reproductiva:

--- Quistes ≤3 cm: hallazgos fisiológicos normales, nonecesitan ser descritos en el informe y no requierenseguimiento.

--- Quistes >3 y ≤5 cm: se describen en el informe comohallazgos muy probablemente benignos y no requie-ren seguimiento.

--- Quistes >5 y ≤7 cm: se describen en el informecomo hallazgos muy probablemente benignos, perose recomienda seguimiento ecográfico anual.

--- Quistes >7 cm: pueden ser difíciles de evaluar porcompleto con ecografía, por lo que debe recomen-darse su evaluación con resonancia magnética (RM)o cirugía.

b) En mujeres posmenopáusicas:--- Quistes ≤1 cm: clínicamente intrascendentes, no

necesitan ser descritos en el informe y no requierenseguimiento.

--- Quistes >1 y ≤7 cm: se describen en el informe comoun hallazgo muy probablemente benigno, pero serecomienda seguimiento anual, al menos inicial-mente, con ecografía. Se puede optar por aumentarel umbral para el seguimiento de 1 a 3 cm.

--- Quistes >7 cm: pueden ser difíciles de evaluar porcompleto con ecografía, por lo que debe recomen-darse su evaluación con RM o cirugía.

Quiste hemorrágico

Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo de ori-gen ginecológico en la mujer joven y suele presentarseclínicamente como un dolor intenso y súbito en el hipo-gastrio. El punto doloroso coincide con la localizacióndel quiste. Es casi exclusivo de mujeres en edad fértil,posmenopáusicas en tratamiento hormonal sustitutivo yembarazadas16.

Se produce por sangrado de un quiste folicular o, másfrecuentemente, de un cuerpo lúteo.

Su apariencia ecográfica varía en función del estadio evo-lutivo en que se encuentre el sangrado (fig. 2). Inicialmente,en relación con el sangrado agudo, puede ser hiperecogé-nico y simular una masa sólida que, sin embargo, presentael refuerzo acústico posterior característico de las lesio-nes quísticas. La apariencia más típica es la de una lesiónquística compleja (sin flujo mediante Doppler color) conrefuerzo posterior, con un patrón reticular fino en su inte-rior debido a bandas de fibrina, que producen una aparienciade «red de pescar», y que es característico de una fasesubaguda17.

A veces puede presentarse con un nivel líquido-líquido.Otra apariencia habitual es la existencia de un coáguloadherido a la pared, que puede simular una nodulaciónmural neoplásica. El coágulo suele ser hiperecogénico y escaracterísticamente de márgenes cóncavos y avascular13,18,mientras que el nódulo neoplásico tiene márgenes convexosy es isoecogénico y vascularizado.

El espesor de la pared es variable, dependiendo de suprocedencia. Cuando el quiste hemorrágico se produce porsangrado de un cuerpo lúteo puede identificarse el típico«anillo de fuego» producido por la hipervascularización desu pared.

• Diagnóstico diferencial:Fundamentalmente con endometriomas, pero también

con torsión de anejos y abscesos tubo-ováricos.• Manejo:

Normalmente se resuelven en 6-8 semanas (dos a tresciclos menstruales) de forma espontánea16,19. Si se haceseguimiento y no desaparecen, hay que plantearse la posi-bilidad de una neoplasia quística.

Las recomendaciones de seguimiento de la Societyof Radiologists in Ultrasound Consensus ConferenceStatement3 son:a) En mujeres en edad reproductiva:

--- Quistes ≤3 cm: no necesitan ser descritos en elinforme y no requieren seguimiento.

--- Quistes >3 y ≤5 cm: se describen en el informe, perono necesitan seguimiento.

--- Quistes >5 cm: se describen en el informe y se reco-mienda seguimiento ecográfico en 6-12 semanaspara asegurar la resolución. Si no desaparecen estáindicada una evaluación con RM.



Figura 2 Diferentes manifestaciones ecográficas de los quistes hemorrágicos. a) Apariencia típica en «red de pescar» con bandaslineales hiperecogénicas (entre marcas) y líquido libre (flecha). b) Sangrado dentro de un cuerpo lúteo que muestra flujo circun-ferencial mediante Doppler color, en «anillo de fuego» (flechas). c) Quiste con patrón reticular fino y coágulo adherido a su pared(flecha). d) Quiste con apariencia sólida, que simula un ovario aumentado de tamano (flecha).

b) En mujeres posmenopáusicas:--- Menopausia temprana: se describen en el informe y

se recomienda control ecográfico en 6 -12 semanas.Si no desaparece, evaluación con RM o cirugía.

--- Menopausia tardía: cualquier quiste hemorrágicodebe ser considerado como probable neoplasia, porlo que se recomienda evaluación con RM o cirugía.

Rotura de un quiste hemorrágico

Cuando un quiste hemorrágico se rompe, lo cual no es infre-cuente, este se identifica junto con líquido libre que puedelimitarse a la pelvis o extenderse a la cavidad abdominal.El líquido, dependiendo del tiempo de sangrado, puede seranecoico o de aspecto complejo con contenido ecogénico(hemoperitoneo) (fig. 3).

La tomografía computarizada (TC) con contraste intra-venoso puede poner de manifiesto la presencia de sangradoactivo.

• Diagnóstico diferencial:Es indispensable un test de gestación con resultado

negativo, ya que la rotura de una gestación ectópica pre-senta una clínica y unos hallazgos similares5.

• Manejo:Actitud expectante según la evolución clínica y ana-

lítica (caída del hematocrito), ya que normalmente sonprocesos autolimitados. Si el hemoperitoneo es extenso yproduce inestabilidad hemodinámica, se valorará la rea-lización de una laparoscopia/laparotomía diagnóstica yterapéutica20.

Gestación ectópica

Se considera embarazo ectópico la implantación del sacogestacional fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de loscasos dicha implantación se produce en la trompa de Falopio(con más frecuencia en la región ampular y el istmo)21.

En una mujer en edad fértil con gonadotropina coriónicahumana beta elevada o un test de gestación positivo y ausen-cia de gestación intrauterina, la identificación por ecografíade una masa anexial, extraovárica, debe considerarse unembarazo ectópico mientras no se demuestre lo contrario21

(fig. 4).La presencia de un embarazo intrauterino prácticamente

excluye el diagnóstico de embarazo ectópico coexistente,excepto en pacientes de alto riesgo, como las que se encuen-tran sometidas a fertilización asistida20.



Figura 3 Rotura de quiste hemorrágico. a) Ecografía, corte longitudinal. Quiste hemorrágico, con apariencia típica en «red depescar» (entre marcas) y líquido libre complejo (hemoperitoneo). b) Tomografía computarizada (TC) sin contraste, corte axial.Imagen quística con contenido hiperdenso en su interior por sangrado (flecha blanca) y líquido libre hiperdenso en la pelvis porhemoperitoneo (asterisco). c) TC con contraste, corte coronal. Focos hiperdensos debidos a extravasación del contraste por sangradoactivo (flechas negras). Útero (U), ovarios (flechas blancas), vejiga (V) y cuerpo lúteo en ovario derecho (CL).

La incidencia de embarazo ectópico es mayor cuandoexisten antecedentes de otra gestación ectópica, de enfer-medad inflamatoria pélvica, de endometriosis, de cirugíasobre las trompas, de uso de dispositivo intrauterino y detratamiento para la infertilidad22.

Cuando un embarazo ectópico aumenta, su riesgo derotura también aumenta. La urgencia del embarazo ectópico

Figura 4 Rotura de embarazo ectópico. Ecografía, corteaxial. Líquido libre con tabiques y ecos en su interior quese localiza posterior al útero, compatible con hemoperitoneo(asteriscos), e imagen de masa anexial izquierda (flecha) deaspecto complejo, con área quística y polo sólido en su interior.

se produce cuando este se rompe. La rotura de la gesta-ción ectópica es infrecuente, pero es causa del 10% de lasmuertes maternas21. Suele presentarse con dolor agudo ysangrado vaginal. Entre los hallazgos ecográficos que pode-mos encontrarnos se encuentran:

--- El más fiable, con una especificidad del 100%, pero infre-cuente, es la demostración del saco gestacional con unembrión vivo en localización extrauterina (fig. 5).

--- El segundo signo más específico es la presencia deuna masa anexial, extraovárica, sólida o quística, conuna pared gruesa e hiperecogénica de tejido trofoblás-tico («anillo tubárico»)18, con marcada vascularizaciónmediante Doppler color («anillo de fuego»), que puedecontener un saco vitelino o un embrión. Si no contienesaco ni embrión, es importante confirmar que es inde-pendiente del ovario para no confundirlo con un cuerpolúteo (un embarazo ectópico ovárico es excepcional).

--- El líquido libre ecogénico, por hemoperitoneo, en unapaciente con gonadotropina coriónica humana beta posi-tiva, tiene un valor predictivo positivo para embarazoectópico del 86% al 93%. En un 15% de los embarazosectópicos, la presencia de líquido libre puede ser el únicohallazgo ecográfico16.

• Diagnóstico diferencial:--- Embarazo ectópico roto: rotura de quiste hemorrágico.--- Embarazo ectópico no roto: cuerpo lúteo, quiste

hemorrágico y endometriosis.



Figura 5 Embarazo ectópico. Ecografía Doppler. Masa ane-xial con vascularización periférica, signo del «anillo tubárico»

(flecha) y latido cardiaco en el polo sólido de dicha masa, quecorresponde al embrión.

• Manejo:--- Embarazo ectópico roto: es una situación de emer-

gencia que pone en peligro la vida y que requiereuna intervención quirúrgica urgente. Si la paciente seencuentra clínicamente inestable no es importante ladiferenciación entre rotura de embarazo ectópico o dequiste hemorrágico, estando en ambos casos indicadala laparotomía de urgencia.

--- Embarazo ectópico no roto: valorar tratamientomédico con metotrexato.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Hasta un 24% de las consultas a los servicios de urgenciaspor dolor ginecológico son atribuibles a enfermedad infla-matoria pélvica1, una afectación inflamatoria-infecciosa del

tracto genital superior que clínicamente se caracteriza pordolor pélvico agudo, fiebre, secreción vaginal y dolor ala movilización cervical. En su mayoría suele ser secunda-ria a una infección ascendente del aparato genital inferiortransmitida por vía sexual, aunque la diseminación hema-tógena y la extensión directa de una infección adyacentetambién son posibles. La infección vaginal o cervical pro-gresa por vía ascendente y produce endometritis, seguida desalpingitis. Sin tratamiento adecuado, la enfermedad infla-matoria pélvica puede extenderse al ovario y dar lugar aabscesos tubo-ováricos. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia

trachomatis son los agentes causales en dos tercios de loscasos1. Las pacientes portadoras de dispositivo intrauterinoson propensas a presentar un tipo especial de enfermedadinflamatoria pélvica producida por Actinomyces israelii, queda lugar a una infección supurativa crónica, a veces difícil dediferenciar de las neoplasias pélvicas con carcinomatosis6.En estadios precoces de la infección pueden no reconocersecambios, y la ecografía y la TC ser normales. Otras veces,las manifestaciones son sutiles y no específicas, pudiendoidentificarse un útero aumentado de tamano y mal defi-nido, o líquido libre en la pelvis o endometrial (signo muyinespecífico y frecuente en las mujeres jóvenes). Es impor-tante identificar la existencia de pequenas cantidades delíquido complejo en la pelvis que nos hagan sospechar quese trate de pus libre23. La identificación de una trompa ute-rina dilatada es el hallazgo más característico (fig. 6)24. Sonfrecuentes las adherencias dentro de las trompas produ-ciendo obstrucción tubárica, con hidrosálpinx y piosálpinx.En caso de piosálpinx puede identificarse una estructuratubular, serpiginosa, que contiene material ecogénico ensu interior correspondiente a pus, niveles liquido-líquido orealce aumentado en la TC. En etapas posteriores puedenformarse abscesos tubo-ováricos, que son conglomeradosinflamatorios que engloban el ovario y la trompa uterina,con complejas colecciones líquidas que a veces contienenburbujas de gas. En la ecografía y la TC la apariencia esvariable, pudiendo presentarse como masas anexiales pura-mente quísticas, con múltiples loculaciones, con paredes ytabiques gruesos que realzan con el contraste en la TC, yresiduos (fig. 7). La ecografía Doppler muestra caracterís-ticamente un aumento de la vascularización. Puede haberafectación de estructuras adyacentes, provocando un íleoadinámico de las asas intestinales, una dilatación ureteral o

Figura 6 Absceso tubo-ovárico. Ecografía, corte axial. Colección retrouterina con ecos de bajo nivel en su interior (flechasblancas), que se continúa con una imagen tubular distendida (trompa uterina), también con contenido ecogénico de bajo nivel(flechas amarillas).



Figura 7 Enfermedad inflamatoria pélvica avanzada. a) Ecografía, corte transversal. Absceso tubo-ovárico (entre marcas) que sepresenta como una masa loculada, de apariencia compleja, afectando a la trompa uterina y al ovario. b) Ecografía, corte longitudinal.Piosálpinx con trompa uterina dilatada con contenido líquido complejo en su interior (flecha). c y d) Tomografía computarizada concontraste, cortes axial y sagital. Masa loculada, con múltiples estructuras quísticas serpiginosas de paredes engrosadas, compatiblescon abscesos (flechas blancas). Se aprecia realce del peritoneo adyacente (flecha negra).

hidronefrosis por obstrucción mecánica o funcional de losuréteres, o un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis24 cuando losexudados inflamatorios pélvicos se extienden por la gotieraparacólica hasta la superficie peritoneal anterior del hígadoproduciendo perihepatitis asociada a enfermedad inflama-toria pélvica.

• Diagnóstico diferencial:Endometriomas, quiste hemorrágico, tumores ováricos

y apendicitis.• Manejo:

La ecografía es el método inicial de estudio. La TCse utiliza para valorar la extensión del proceso y posi-bles complicaciones asociadas. Con los actuales métodosde imagen, la laparoscopia/laparotomía queda reservadapara los casos complejos o complicados, con fines tantodiagnósticos como terapéuticos.

Torsión de anejos

La torsión de anejos es una causa infrecuente, pero grave, dedolor pélvico agudo25 que se produce por la rotación parcialo completa del ovario o la trompa, y con más frecuencia deambos, sobre su ligamento suspensorio y pedículo vascular,ocasionando una afectación progresiva del flujo linfático,venoso y arterial que provoca congestión del parénquima, ysi se mantiene, infarto y necrosis26. Puede ocurrir en los ova-rios y las trompas normales (principalmente en adolescentes

con laxitud de los ligamentos suspensorios o hipermovilidadtubárica)27, o ser secundario a quistes o masas (mayo-res de 5 cm), siendo el teratoma quístico maduro o quistedermoide28 el tumor que más a menudo predispone a latorsión.

Los quistes dermoides son en general asintomáticos y sedescubren de forma fortuita. En la TC presentan atenuacióngrasa en más del 90% de los casos. Ante un dolor pélvicointenso y un quiste dermoide de gran tamano debemos pen-sar en la posibilidad de torsión. En estos casos se puedeidentificar un engrosamiento mural del mismo29 o líquidolibre.

La torsión anexial es infrecuente en pacientes conantecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, endome-triosis o neoplasias malignas, lo cual puede deberse a lapresencia de adherencias que inmovilizan relativamente elovario26.

Los hallazgos ecográficos en modo B son variables, depen-diendo del tiempo de evolución, del grado de afectaciónvascular y de si existe o no una masa asociada30 (fig. 8).Entre estos hallazgos se encuentran:

• El signo más frecuente es un aumento de tamano del ova-rio, mayor de 4 cm, que aparece hiperecogénico por lacongestión venosa.

• Signo del collar de perlas: múltiples pequenos folículosen la periferia del ovario aumentado de tamano, despla-zados por el edema y la congestión venosa. Es el único



Figura 8 Torsión de ovario. a) Ecografía, corte longitudinal. Ovario aumentado de tamano, hiperecogénico, con folículos periféri-cos, b) Ecografía, corte longitudinal. Imagen quística que corresponde a necrosis ovárica por torsión de largo tiempo de evolución.c) Tomografía computarizada (TC) sin contraste, corte coronal. Ovario izquierdo en posición anómala, aumentado de tamano y conmúltiples folículos periféricos. Útero (U) desplazado hacia el lado afecto, trompa uterina engrosada y edematosa (flecha blanca)y líquido libre (flecha amarilla). d) TC sin contraste, corte coronal. Tumor dermoide que contiene grasa y calcio (asterisco) conengrosamiento mural, líquido libre (flechas blancas) y aumento de densidad de la grasa adyacente (asterisco).

signo relativamente específico, aunque no siempre estápresente.

• El ovario torsionado se sitúa en posición medial, porencima del útero, estando este desviado hacia el ovarioafecto; hallazgo presente en más del 40% de los casos30.--- Masa anexial asociada: las mayores de 5 cm tienen más

riesgo de torsión.--- Líquido libre en la pelvis: no específico.--- Puede visualizarse el pedículo vascular torsionado

como una imagen en diana, adoptando los vasos torsio-nados una morfología circular o en espiral («signo delremolino»)30,31. Este signo se ha sugerido como patog-nomónico.

Mediante Doppler color, los hallazgos son muy variables30.La ausencia de senal Doppler color no es un criterio fiablede torsión porque puede haber ausencia de senal en ova-rios normales, y la presencia de senal arterial Doppler noexcluye el diagnóstico de torsión, debido a que el ovariorecibe una doble vascularización arterial y a la posibilidadde una torsión incompleta. En cambio, la presencia de curvasde ondas de flujo arterial de alta resistencia con flujo venosoausente es muy sugerente de torsión en un contexto clínicoadecuado. La importancia del Doppler radica en la determi-nación de la viabilidad preoperatoria del ovario, aunque esto

puede resultar difícil. La existencia de flujo en el interior delovario sugiere que el ovario puede ser viable, en especial siel flujo es central. Un dato de inviabilidad del ovario es laausencia de flujo Doppler en el pedículo vascular torsionado,que se corresponde con un ovario necrótico o infartado enla cirugía. La precisión global de la TC es inferior a la de laecografía en el diagnóstico de torsión anexial32.

Las complicaciones de la torsión anexial incluyen infarto,hemorragia, necrosis, infección y peritonitis.

• Diagnóstico diferencial:Quistes hemorrágicos, enfermedad inflamatoria pélvica

y endometriomas.• Manejo:

La sospecha de torsión requiere una actuación quirúr-gica urgente para salvar el máximo de tejido ovárico33.

Endometriosis

La endometriosis se define como la presencia de tejido endo-metrial funcionante fuera de la cavidad uterina. El sitio máscomún es el ovario (80%), seguido por los ligamentos ute-rinos, el fondo de saco de Douglas, el peritoneo pélvico,las trompas uterinas, la vejiga y el recto-sigmoides34. Se



Figura 9 Endometriomas. a y b) Ecografías, cortes transversales. a) Múltiples quistes con contenido ecogénico de bajo nivel,uno de ellos con foco ecogénico debido a calcio en su pared (flecha). b) Imagen típica de endometrioma (línea punteada entremarcas) con ecos internos de bajo nivel. c) Resonancia magnética (RM), T1, con saturación grasa, corte axial. Estructuras quísticashiperintensas que corresponden a endometriomas (flechas rojas), y quiste funcional de baja intensidad de senal (flecha amarilla). d)RM, T2, corte coronal. Endometriomas con baja senal de intensidad, efecto shadding (flechas rojas), y quiste funcional hiperintenso(flecha amarilla).

caracteriza clínicamente por dolor pélvico de característi-cas cíclicas, debido a que este tejido endometrial ectópicoes sensible a los estrógenos y prolifera sincrónicamente conel endometrio.

La tríada clínica clásica es dispareunia, dismenorrea einfertilidad36. Los hallazgos típicos de la endometriosis sonlos implantes endometriósicos, los endometriomas o quis-tes de chocolate (masas quísticas producidas por sangradoscíclicos repetidos), y las adherencias (secundarias al san-grado y a los cambios inflamatorios repetidos)35. Los signosecográficos varían, pero la apariencia típica de los endo-metriomas es la de una masa anexial con ecos de bajonivel en su interior, con ausencia de vascularización internamediante Doppler color18. A veces tienen una aparienciasólida, pueden ser múltiples y presentar multiloculacionescon tabiques finos o gruesos (fig. 9 a y b). La apariencia delos ovarios «besándose» (unidos por detrás del fondo de sacouterino)34 es un signo indirecto de endometriosis, en particu-lar de la forma más grave de la enfermedad, en la que existeuna importante extensión pélvica con densas adherencias.

La RM ha demostrado una sensibilidad del 90% y unaespecificidad del 98% en la detección de endometriomas33.Los hallazgos en la RM son quistes hiperintensos en T1 ehipointensos en T2. Este fenómeno de shading o sombreadoen T2 se produce por la alta viscosidad de la hemorragiarecurrente dentro del quiste (fig. 9 c y d). En raras ocasiones

puede presentarse como un cuadro agudo, con rotura oinfección de un endometrioma1. En estos casos, en losque son indistinguibles de un absceso tubo-ovárico, solo elempleo de la RM puede definir la existencia de una endome-triosis subyacente36. También puede ocurrir la presentaciónaguda en forma de oclusión o suboclusión intestinal porimplantes subserosos intestinales que infiltran la pared, opor adherencias asociadas a implantes peritoneales.

• Diagnóstico diferencial:Enfermedad inflamatoria pélvica, quistes hemorrágicos

y tumores ováricos.• Manejo:

El estudio inicial es la ecografía. Las masas quísticascon características clásicas de un endometrioma debenseguirse con ecografía si no se extirpan. La frecuenciadel seguimiento es variable3, pero en general debe seral menos anual para asegurarse de que no aumentande tamano y no presentan cambios en la arquitecturainterna, ya que aproximadamente el 1% de los endome-triomas (en general mayores de 9 cm) pueden sufrir unatransformación maligna, que suele ser endometrioide ocarcinoma de células claras37,38.

El diagnóstico definitivo de la endometriosis es por lapa-roscopia con toma de biopsia33.



Figura 10 Miomas. a y b) Ecografías, cortes transversales. Mioma intramural (asterisco) y mioma subseroso con un área anecoicaen su interior que representa un foco de degeneración hialina (flechas). c) Tomografía computarizada (TC) con contraste, corteaxial. Mioma intramural con degeneración hialina que se muestra como una masa hipodensa que no realza con el contraste (flechas).d) TC sin contrate, corte axial. Mioma intramural (asterisco) con imagen semilunar hiperdensa debido a contenido hemorrágico.Mioma subseroso calcificado (flecha amarilla).

La RM es fundamental para determinar el grado de exten-sión y la profundidad de los infiltrados, en especial cuando lainspección laparoscópica está limitada por las adhesiones.

Torsión o degeneración aguda de un mioma

Los tumores benignos del músculo liso (leiomiomas) son lostumores más frecuentes del útero y se encuentran en más deuna quinta parte de las mujeres mayores de 30 anos13. Sondependientes de estrógenos. En orden decreciente, su loca-lización más frecuente es intramural, seguida de subserosay submucosa. En la ecografía los encontramos como masasuterinas sólidas, tanto homogéneas como heterogéneas (pordegeneración interna), que pueden tener calcificaciones ensu interior (solo presentes en el 10% de los casos).

Estos tumores pueden comprimir estructuras vecinas,torsionarse o degenerar (degeneración quística, mixoide,hemorrágica) (fig. 10), provocando dolor pélvico en apro-ximadamente el 30% de las pacientes. Además del dolor,es posible el sangrado o el exudado vaginal, y no es raroque se acompane de febrícula y leucocitosis. Los fenóme-nos de degeneración se producen cuando el crecimiento delmioma rebasa la capacidad de aporte vascular, como ocurrepor ejemplo en las primeras 10 semanas del embarazo39.Radiológicamente se identifica un foco más o menos amplio eirregular de contenido líquido en el seno de una tumoraciónsólida que, si se dispone de estudios previos, habrá crecidonotablemente en un corto tiempo. Los miomas peduncula-dos están predispuestos a la torsión40. Cuando esto ocurre,

y se necrosan, muestran una ausencia de flujo Doppler en suinterior o de realce en la TC con contraste intravenoso.

• Diagnóstico diferencial:Masas anexiales en el caso de miomas subserosos.

• Manejo:Miomectomía en caso de torsión. Embolización del

mioma en casos seleccionados.

Conclusión

La patología ginecológica siempre debe estar presente en eldiagnóstico diferencial del dolor pélvico agudo en la mujer.Numerosas afecciones de origen ginecológico, e incluso loscambios fisiológicos normales, pueden ser causa de dolor. Laecografía es el principal método de evaluación diagnóstica,ya que es una técnica no invasiva, accesible y rentable, ycon resultados precisos. La TC queda relegada a los casosde dudas diagnósticas y para la valoración de la extensióndel proceso o de posibles complicaciones. Los datos clíni-cos, junto con los hallazgos radiológicos, van a permitir enla mayoría de los casos realizar un diagnóstico diferencialadecuado que permita un tratamiento correcto.

Autoría

1. Responsabilidad de la integridad del estudio: ARD, AMJ2. Concepción del estudio: ARD, AGO, DAM3. Diseno del estudio: ARD, AMJ



4. Obtención de los datos: ARD, AMJ, AGO, DAM, LCA5. Análisis e interpretación de los datos: ARD, AMJ, AGO,

DAM,6. Tratamiento estadístico: no aplicable:7. Busqueda bibliográfica: AMJ, ARD8. Redacción del trabajo: ARD, AMJ9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones de

interés relevante: ARD,10. AMJ, AGO, DAM, LCA.11. Aprobación de la versión final: ARD, AMJ, AGO, DAM,

LCA

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo noaparecen datos del paciente.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos delpaciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Potter AW, Chandrasekhar ChA. US and CT. evaluation of acutepelvic pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausalpatients. Radiographics. 2008;28:1645---59.

2. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal masses: US characte-rization and reporting. Radiology. 2010;254:342---54.

3. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB,Brewster WR, et al. Management of asymptomatic ovarianand other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiolo-gists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology.2010;256:943---54.

4. Laing FC, Allison SJ. US of the ovary and adnexa: to worry ornot to worry. Radiographics. 2012;32:1621---39.

5. Kaproth-Joslin K, Sidhu R, Bhatt S, Voci S, Fultz P, Dogra V,et al. Resident and fellow education feature: US assessment ofacute female pelvic pain: test your knowledge. Radiographics.2014;34:1440---1.

6. Bennett GL, Slywotzky ChM., Giovanniello G. Gynecologic cau-ses of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics.2002;22:785---801.

7. Mohaghegh P, Rockall AG. imaging strategy for early ovariancancer: characterization of adnexal masses with conven-tional and advanced imaging techniques. Radiographics.2012;32:1751---73.

8. Dodson MG. The ovary. En: Dodson MG, editor. Transvaginalultrasound. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1995.p. 105---32.

9. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. Form and function of thecorpus luteum during the human menstrual cycle. UltrasoundObstet Gynecol. 2005;25:498---507.

10. Seungdamrong A, Weiss G. Ovulation in a postmenopausalwoman. Fertil Steril. 2007;88:e1---2.

11. Sokalska A, Valentin L. Changes in ultrasound morphology of theuterus and ovaries during the menopausal transition and earlypostmenopause: a 4-year longitudinal study. Ultrasound ObstetGynecol. 2008;31:210---7.

12. Healy DL, Bell R, Robertson DM, Jobling T, Oehler MK, Edwards A,et al. Ovarian status in healthy postmenopausal women. Meno-pause. 2008;15:1109---14.

13. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGPractice Bulletin. Management of adnexal masses. Obstet Gyne-col. 2007;110:201---14.

14. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, DePriest PD, Kryscio RJ,van Nagell JR. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystictumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol.2003;102:594---9.

15. Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Granberg S. Preope-rative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginalultrasonography: a comparison between ultrasonographic morp-hologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J ObstetGynecol. 2001;184:48---54.

16. Jain KA. Gynecologic causes of acute pelvic pain. UltrasoundClin. 2008;3:1---12.

17. Patel MD, Feldstein VA, Filly RA. The likelihood ratio of sono-graphic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts.J Ultrasound Med. 2005;24:607---14.

18. Joshi M, Ganesan K, Munshi HN, Ganesan S, Lawande A.Sonography of adnexal masses. Semin Ultrasound CT MR.2008;29:72---97.

19. Okai T, Kobayashi K, Ryo E, Kagawa H, Kozuma S, Taketani Y.Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functionalovarian cysts and their spontaneous regression. Int J GynaecolObstet. 1994;44:47---52.

20. Ignacio EA, Hill MC. Ultrasound of the acute female pelvis. Ultra-sound Q. 2003;19:86---98.

21. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic pregnancy.Radiographics. 2008;28:1661---71.

22. Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology. 2007;245:385---97.23. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings

in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. RadioGraphics.2002;22:1327---34.

24. Horrow MM, Rodgers ShK, Naqvi Sh. Ultrasound of pelvic inflam-matory disease. Ultrasound Clin. 2007;2:297---309.

25. Akata D. Ovarian torsion and its mimics. Ultrasound Clin.2008;3:351---460.

26. Chang HC, Bhatt Sh, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis ofovarian torsion. Radiographics. 2008;28:1355---8.

27. Stark JE, Siegel MJ. Ovarian torsion in prepubertal andpubertal girls: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol.1994;163:1479---82.

28. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cysticteratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR AmJ Roentgenol. 1998;171:1061---5.

29. Ghossain MA, Buy JN, Bazot M, Haddad S, Guinet C, MalbecL, et al. CT in adnexal torsion with emphasis on tubal fin-dings: correlation with US. J Comput Assist Tomogr. 1994;18:619---25.

30. Hiller N, Appelbaum L, Simanovsky N, Lev-Sagi A, AharoniD, Sella T. CT features of adnexal torsion. AJR. 2007;189:124---9.

31. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian tor-sion. J Ultrasound Med. 2004;23:1643---9.

32. Chiou SY, Lev-Toaff AS, Masuda E, Feld RI, Bergin D. Adnexaltorsion: new clinical and imaging observations by sonography,computed tomography, and magnetic resonance imaging. JUltrasound Med. 2007;26:1289---301.

33. Bertolotto M, Serafini G, Tomá P, Zappetti R, Migaleddu V. Adne-xal torsion. Ultrasoud Clin. 2008;3:109---19.

34. Bhatt Sh, Kocakoc E, Dogra VS. Endometriosis sonographic spec-trum. Ultrasound Q. 2006;22:273---80.


http://refhub.elsevier.com/S0033-8338(16)30178-3/sbref0205

























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































35. Bhatt Sh, Kocakoc E, Dogra VS. Endometriosis. Ultrasound Clin.2008;3:399---441.

36. Friedman H, Vogelzang RL, Mendelson EB, Neiman HL, Cohen M.Endometriosis detection by US with laparoscopic correlation.Radiology. 1985;157:217---20.

37. Kawaguchi R, Tsuji Y, Haruta S, Kanayama S, Sakata M,Yamada Y, et al. Clinicopathologic features of ovarian cancerin patients with ovarian endometrioma. J Obstet Gynaecol Res.2008;34:872---7.

38. Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, Yamada Y, Sado T,Sakata M, et al. Ovarian endometrioma---risks factors of ova-rian cancer development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008;138:187---93.

39. Eyvazzadeh AD, Levine D. Imaging of pelvic pain in the firsttrimester of pregnancy. Radiol Clin North Am. 2006;44:863---77.

40. Roy C, Bierry G, El Ghali S, Buy X, Rossini A. Acute torsion of ute-rine leiomyoma: CT features. Abdom Imaging. 2005;30:120---3.
















































































































































































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