DOLOR NEUROPÁTICO

GONZÁLEZ ORTÍZ INGRID VERÓNICA

HERNÁNDEZ CAMACHO KARINA

VÁZQUEZ BACILIO MAYRA

DEFINICIÓN •Dolor crónico causado por traumatismo o efermedad que

afecta los nervios periféricos

ETIOLOGÍA Metabólico

Hereditario

Tóxico-

medicamentoso

Infeccioso

Cáncer

Quemazón o

calambres

Sensación

extraña: agujas,

shock eléctrico

Dolor hiperbático. Sensación

sorda con un umbral

aumentado y mala

localización, aumenta hasta

un dolor insoportable con la

estimulación repetida

DISFUNCIÓN

SENSORIAL

DOLOR

PROVOCADO POR

EL ESTÍMULO

CLÍNICA

• Historia clínica. Es el dato más valioso para evaluar el dolor

• Examen físico

• ----Examen neurológico, con exploración somatosensorial

• Pruebas diagnosticas complementarias

Historia medica del dolor neuropatíco

Localización Intensidad Duración Característica

Territorio

nervioso

afectado

Extensión

extraterritoria

l

Cuestionarios del dolor neuropático

• Objetivos:

– Diferenciar el dolor neuropatico del no neuropatico.

• Escala del dolor de LANSS

• Cuestionario del dolor neuropático

– Medir las distintas características del dolor

neuropático.

La escala de dolor

de LANSS

(Leeds assessment

of neuropathic

symptoms and

signs)

Cuestionario DN4Dolor neuropático en 4 preguntas

Exploración neurológica

Sistema motor Examen somatosensorial SNA

Presentación del dolor neuropático

1) Dolor espontaneo continuo a modo de

quemazón, corriente eléctrica, paroxístico,

disestesias.

2) Dolor provocado como la alodinia o la

hiperalgesia, disestesias o parestesias.

Signos

Positivos

•Alodinia

•Hiperalgesia

Negativos

• Pérdida sensorial

• Debilidad muscular

• Atrofia muscular

Otros

• Edema

• Cambios en la

coloración de la piel

• Hiperhidrosis/

hipohidrosis

Fisiopatología

• Después de una lesión del sistema nervioso, se producen cambios funcionales desde el nervio periférico hasta el cerebro. Una mala adaptación a estos cambios puede tener consecuencias negativas como el dolor neuropático crónico.

Origen del dolor neuropáticoAlteraciones en

Terminaciones nerviosas

periféricasGanglio de la raíz dorsal

Asta posterior de la espina

dorsalCorteza somatosensorial

Cambios en las

neuronas

afectadas

Modificaciones en las

propiedades eléctricas

de las neuronas

normales

Fisiopatología

• Alteraciones en la despolarización

• Alteraciones en la liberación de

neurotransmisores

• Plasticidad neuronal

• Reorganización central de las vías

aferentes

• Pérdida de los mecanismo

inhibitorios

Argumentos fisiopatológicos

Las fibras sensoriales se sensibilizan por la

secreción de mediadores químicos y la formación

de un neuroma produce actividad ectópica

En el ganglio de la raíz dorsal, la regulación

positiva de los canales de sodio y los cambios en

la expresión de genes aumenta la excitabilidad

de las neuronas sensoriales

En el asta dorsal, la neurona de segundo orden se

sensibiliza. Las interneuronas inhibitorias pueden

degenerar, y la microglía se activa, lo cual

contribuye a aumentar la sensibilidad

Síndromes con dolor neuropático

• Síndrome doloroso

regional complejo

(SDRC)

– Tipo I: causado por

trauma o inmovilización

– Tipo II: causado por

lesiones de estructuras

nerviosas

Síndromes con dolor neuropático• Dolor del miembro fantasma

– Se ve en amputaciones traumáticas o terapéuticas.

– No está sólo limitado a los miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo (pacientes con cirugía abdominal o pélvica).

– 80-90% de los casos se resuelven a un año.

Se refiere como

hormigueo,

pinchazos,

quemazón

Síndromes con dolor neuropático

• Neuralgia postherpética

– En el 16% de los casos puede

involucrar más de un dermatoma.

– Período muy doloroso.

– Los pacientes se quejan de severo

escozor.

– Si el dolor no se resuelve en 3

meses (6 meses), la condición toma

características de cronicidad.

Neuralgia postherpética

• El dolor es constante, intenso y algunos pacientes lo describen como lancinante, otros como quemante y otros como una combinación de ambos.

• Muchos pacientes no pueden tolerar el contacto de la ropa y el dolor es agravado por corrientes de aire.

Síndromes con dolor neuropático

• Dolor neuropático inducido por quimioterapia– Es una neuropatía periférica.

– En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza por los dedos de los pies pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que puede ser invalidante.

– Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y agujas, vibración, y pérdida de propiocepción.

Síndromes con dolor neuropático

• Dolor neuropático inducido por radiación

– Pacientes que reciben radiación para el

tratamiento de cáncer de mama o linfoma

pueden desarrollar plexopatía del plexo

braquial hasta seis meses después de

terminado el tratamiento.

Dolor neuropático

en el paciente

diabéticoLa diabetes puede afectar a diversos órganos, produciendo

complicaciones que van a cursar con dolor.

La hiperglucemia disminuye la tolerancia al dolor al igual que

disminuye la acción analgésica de opioides.

Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las

fibras nerviosas (ya sea degeneración axonal o

desmielinización segmentaria, o coexistencia de ambas) son

las que van a determinar la mayoría de los procesos

dolorosos.

Tratamiento

Dolor neuropático

Tratamiento

• El objetivo inicial de todo tratamiento debiera ser lacura de la causa original del dolor, y por ende elmanejo de los factores que mantienen el dolor.

• Posteriormente orientarnos a un manejo que permitauna analgesia permanente y/o completa, o en sudefecto un alivio temporal y/o parcial del dolor.

El manejo del dolor neuropático

habitualmente requiere un equipo

multidisciplinario, que permita, resolver la

problemática del dolor desde diferentes

ángulos

Características tratamiento

1. Enfoque multidisciplinario 2. Tratamiento cinesiterápico3. Apoyo psicológico4. Tratamiento farmacológico 5. Técnicas especiales

o TENS (estimulación eléctrica transcutánea o de neuromodulación)

o Estimulación de cordones medulares posteriores

o Perfusión de fármacos pos vía intratecal

o Bloqueos anestésicos

Tratamiento escalonado

Antidepresivos

tricíclicos Antiepilépticos

Analgésicos

AINES y Opioides

Otros

Lidocaína IV,

mexiletina,

bacloten,

capsidol,

clonidina,

ketamina,

Antidepresivos tricíclicos

• Los mas eficaces son los que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina: amitriptilina yclomipramina.

• La amitriptilina es que más efectos secundarios presenta, presenta hipotensión ortostática en un20% de los casos, produce impotencia, inhibición de la eyaculación y anorgasmia, reduce los nivelesde ácido valproico y anticonceptivos orales.

• Por el contrario, si hay alteraciones del sueño el uso de amitriptilina esta indicadon por lasomnolencia que produce

• En pacientes cardiópatas y ancianos es preferible usar nortriptilina.

• En pacientes prostáticos, glaucoma… usar clomipramina o desipramina.

La dosis de antidepresivos para el tratamiento

del dolor neuropático es menor que para el

tratamiento de la depresión

Antiepilépticos

• Son útiles en el dolor neuropático que cursa con paroxismos y en general entodos los cuadros de dolor neuropático.

• Los antiepilépticos de ultima generación sobre todo la gabapentina son losmejor tolerados pos los pacientes, siendo este de elección en los pacientesancianos.

• La fenitoina y la carbamazepina precisan de controles de niveles sanguíneosseriados, pero aún así la carbamazepina es el anticomicial de elección en laneuralgia del trigémino.

Tanto con los antidepresivos como con

los antiepilépticos, iniciar el

tratamiento con dosis bajas y

aumentar gradualmente

la dosis de antiepilépticos es mayor que para

el tratamiento de la epilepsia.

Analgésicos

• Deben utilizarse según la escalera de la OMS. En principio se había dicho que el dolor neuropático no responde a los opioides, únicamente conviene recordar que el dolor neuropático responde peor y precisa dosis más altas que el dolor nociceptivo.

• Sin embargo, existe un 40-60 % de pacientes en los cuales no son eficaces los opioides potentes.

• En estos casos estarían indicadas las técnicas de bloqueo simpático, técnicas de bloqueos anestésico, o técnicas de neuromodulación

Otros fármacos útiles DN

• Aparte de los fármacos descrito hasta ahora, los llamados

coadyuvantes pueden ser útiles en el tratamiento del

dolor neuropático.

Bloqueadores de los RC NMDA

• La ketamina es el fármaco prototipo.Produce anestesia disociativa.

• Sólo esta disponible en presentaciónparenteral y de uso hospitalario.

• Tanto por vía subcutánea en infusión o porvía oral , puede ser útil en el tratamientodel dolor neuropático cuando todas lasdemás actitudes terapéuticas hanfracasado.

• Dextrometorfano (Romilar ®), es unantitusigeno con débil acción sobre losreceptores NMDA

• Su presentación comercial no es a dosissuficiente para ser útil en el tratamientodel dolor neuropático.

Anestésicos locales

• Se usa la lidocaína IV.

• Mexiletina VO.

• Crema EMLA por vía tópica.

• Por ultimo, debemos tener presente que el tratamiento delos síndromes de dolor neuropático deberá estar basado enlos síntomas más que en la entidad nosológica en si misma.