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Dolor en el paciente pediátrico

MªJesús Barbeito Vilariño

FEA. CHUJC. H.Teresa HerreraH. Abente y Lago. 27 de Marzo 2008

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Factores afectan la percepción del dolor

• Edad y desarrollo del niño

• Género

• Experiencias previas de dolor

• Apoyo socio-cultural

• Nivel cognitivo

• Factores conductuales

• Factores emocionales

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ambiental

conductual

dedesarrollo

cognitivo

contexto

emocional

sociocultural

sensorial

dolor

Factores afectan la percepción del dolor

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Barreras para el tratamiento del dolor

1. “Los niños no sienten dolor”

2. “No lo recordarán”

3. Dificultades para la valoración

4. Miedo a los efectos 2os

5. Falta de conocimientos

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Efectos del dolor agudo� Catecolaminas

� GH

� corticoides

� glucagón

� insulina

Vasoconstricción esplácnica

Hiperactividad simpática � producción CO2

� consumo O2

Acidosis metabólica

Hipoxia hística

Peor cicatrización

Complicaciones infecciosas

Más morbilidad

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Factores favorecedores hiperalgesia

• Neonatos y lactantes

• Hiperalgesia aguda tras quemaduras

• Hiperalgesia aguda tras politraumatismo

• Antecedentes cirugía dolorosa

• Hiperalgesia crónica por enfermedades oncológicas, reumatológicas o neurológicas

• Sometidos a exploraciones repetidas frecuentes

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Escala de dolor ideal

• Sencilla y práctica

• Reproducible

• Válida y fiable

• Sensible a los cambios en la intensidad del dolor

• Registrada regularmente

• Valore eficazmente cambios en tto

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Métodos de valoración

• Escalas de autovaloración

• Escalas fisiológicas

• Escalas conductuales

• Escalas observcionales o combinadas

Etapa preverbal

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Escalas autovaloración• Preguntas directas

• Verbalización

• Escalas numéricas

• Escalas pictóricas

• Escalas analógicas de color

• Inconvenientes:– Variables con la edad

– El niño no puede relacionar la cara con su experiencia

– Los niños aprenden de las experiencias previas

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Escalas autovaloración

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Escalas fisiológicas• Cambios en la FC, FR, PA, color cutáneo, SaO2

• Sudoración palmar

• Presión transcutánea O2

• Niveles hormonales

• Niveles de endorfinas

• Inconvenientes:– No son específicos

– Respuesta afectada por hipovolemia, sepsis…

– Responden más a medidas de estrés

– Poca información sobre el curso del dolor

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Escalas conductuales

• Llanto

• Expresión facial

• Posición corporal

• Movimientos

• Insomnio

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Escalas observacionales

• Combinación de varios parámetros fisiológicos y/o conductuales

• Múltiples escalas

• Ninguna superior

• Inconvenientes:– Algunas están diseñadas para medir la respuesta a un proceso específico

– Algunas pueden sólo aplicarse a un grupo limitado de edad

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Escalas observacionales

• CRIES

• OPS

• FLACC

• COMFORT

• PIPP

• NIPS

• NFCS

• LLANTO

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ESCALA OBJETIVA DE DOLOR "LLANTO“Herreras JL, Reinoso-Barbero F. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999

• Llanto: No 0Consolable o intermitente 1Inconsolable o continuo 2

• Actitud psicológica: Dormido o tranquilo 0Vigilante o inquieto 1Agitado o Histérico 2

• Normorrespiración: Ritmica y pausada 0Rápida y superficial 1Arritmica 2

• Tono postural: Relajado 0Indiferent 1Contraido 2

• Observación Facial: Contento o dormido 0Serio 1Triste 2

total:

Escalas observacionales

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Elección escala

• > 6 años: similar al adulto

• 3-6 años: escalas adaptadas a niños:

dibujos, colores, fruta…

• < 3 años: etapa preverbal. Escalas

conductules, observacionales o

fisiológicas.

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Farmacología

• Inmadurez sistemas enzimáticos hepáticos

• Tasa Filtración Glomerular ↓

• Menor concentración α1-GP y alb

• Mayor % Agua Corporal Total

• Inmadurez reflejos ventilatorios

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Opioides • Dolor moderado-severo• Efecto más prolongado• Mayor riesgo depresión respiratoria. Vigilancia.

• Morfina: más utilizado.• Bolos 50-150 mcg/kg

• Fentanilo: 0.5-2 mcg/kg• Meperidina: normeperidina

• Dosis 0.5-2 mg/kg/8h

• Tramadol: 1-2 mg/kg/8h• Codeína: 1-1.5 mg/kg/6h

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AINEs

• Dolor leve-moderado

• Controversia uso

• Ojo: trombocitopenia, coagulopatía, UGD

• Restringidos en < 6m• Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6-8h

• Ketorolaco: 0.5 mg/kg/6-8h

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Paracetamol y metamizol

• Analgésico• Antipirético• Dolor leve-moderado• Ojo: hepatopatía, RN.• Dosis: Neonatos: 40-60 mg/kg/día

Mayores: 120 mg/kg/día

• Dolor leve-moderado• Dosis: 20-40 mg/kg/6-8h• Ojo: agranulocitosis

Paracetamol

Metamizol

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Otros fármacos

• EMLA

• Ketamina

• Clonidina

• Antidepresivos tricíclicos

• Anticomiciales

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Bloqueos regionales

• En todos los casos

• Dosis única/continuos

• Realizados bajo A.General

• Uso: A.locales igual adultos

• Ej: ilioinguinal-iliohipogástrico,

de pene, caudal…

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Control no farmacológico

• Presencia de los padres, informar al paciente…

• Técnicas distractivas

• Fisioterapia, relajación, masajes

• Evitar manipulación brusca, disminuir nº punciones, monitorización no invasiva…

• Sacarosa

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Tratamiento analgésico escalonado3 factores:

– Tipo cirugía:• Poco agresivo: cutánea-anejos-craneotomías• Moderadamente agresivo: orofacial, articular, mínimas cavidades

• Muy agresivo: grandes cavidades, artrodesis

– Tipo de anestesia:• Técnica hipnótica-inhalatoria• Técnica con altas dosis de remifentanilo• Técnica con bloqueo locorregional fallido

– Tipo de paciente:• Patología crónica• Pacientes quemados• Variabilidad interindividual

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Tratamiento multimodal

• BNP + “AINES like” iv

• “AINES like” iv + Opiodes iv

• “AINES like” iv + Opiodes epidurales

• Opiodes epidurales + A.L. epidurales

• Coadyuvantes !

* Si VAS-LLANTO mantenido >3Si inflamación: ketorolaco-ibuprofenoSi agitación: midazolam

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Escalones terapéuticos

Subir dosis

Subir concentración

“AINES-like” + Opiáceos

Analgesia epidural

Muy agresivaTercero

Opiáceos potentes

Analgesia epidural

“AINES like” + opiáceos débiles

Moderada agresiva

Segundo

Opiáceos débiles

Bloqueos-“AINES like”

Poco agresivaPrimero

Analgesia de rescate *

Analgesia pautada

Tipo cirugíaEscalón

Si VAS-LLANTO mantenido >3Si inflamación ketorolaco-ibuprofenoSi agitación midazolam

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• Los niños tienen dolor

• Emplear la escala adecuada

• Elaborar un plan terapéutico: abordaje multimodal

• Dolor mal tratado � dolor crónico

• Diferencias RN y prematuros

Conclusiones