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DOLOR ABDOMINAL I FEBRE �Eugènia Iglésias Bedrina.Servei d´Urgències Hospital de Manacor.28 abril 2016.

DOLOR ABDOMINAL

I FEBRE

GINECOLÒGICA

UROLÒGICA

GASTROINTESTINAL

EXTRAABDOMINA- MALALTIES

SISTÈMIQUES.

q Gastroenteritis. q  Pielonefritis/ Còlic nefrític complicat. q Malaltia inflamatòria pèlvica (EPI). q  Salpingitis. Abscés tubo ovàric. q  Embaràs Ectòpic. q  Colecistitis/ Colangitis. q  Apendicitis. q Malaltia inflamatòria intestinal (MII). q  Diverticulitis. q  Neumònia. q  Radiculitis per discitis. q Obstrucció intestinal complicada. q  Abscés intraabdominal. q  Pancreatitis. q  Peritonitis Bacteriana Espontània (PBE). q  Colitis isquèmica. q Malalties sistèmiques. q  Infecció muscular paret abdominal. q …

2 DOLOR ABDOMINAL i FEBRE. 28 abril 2016

INFECCIÓ INTRAABDOMINAL?

ETIOLOGIA DEL DOLOR I LA FEBRE SEGONS LA LOCALITZACIÓ

HIPOCONDRI DRET Infecció via biliar.Pancreatitis aguda.Pielonefritis aguda.Apendicitis retrocecal.Úlcera duodenal perforada.Neumonia, pleuritis…

EPIGASTRI Úlcera pèptica.(Infart agut de miocardi).Pericarditis…

HIPOCONDRI ESQUERRE Ruptura o infart esplènic.Úlcera gàstrica perforada.Pancreatitis.Ruptura aneurisma aòrtic.Perforació colon.Pielonefritis aguda.Neumonia, pleuritis…

MESOGASTRI Apendicitis.Pancreatitis.Ruptura o dissecció aneurisma aòrtic.Cetoacidosi…

FOSA ILÍACA DRETA Apendicitis.Salpingitis, anexitis. EPI.Ileitis.Abscés de psoas…

FOSA ILÍACA ESQUERRE Igual que fosa ilíaca dreta sense apendicitis…


q QUÈ ÉS IMPORTANT ?

1.   DETECTAR SITUACIÓ DE INFECCIÓ POTENCIALMENT GREU.

(*SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome)2. UNA BONA HISTÒRIA CLÍNICA I EXPLORACIÓ FÍSICA.

2 >CRITERIS + FOCUS INFECCIÓ SEPSIS

ANTIC


(Systemic Inflammatory Response Syndrome. Criteria in Defining Severe Sepsis. Kirsi-Maija Kaukonen, M.D. N ENGL J MED 372;17 April 23, 2015.)

PRIMER LES CONSTANTS VITALS !

q QUÈ ÉS IMPORTANT ?

1.   DETECTAR SITUACIÓ DE POSSIBLE INFECCIÓ POTENCIALMENT GREU.

2. UNA BONA HISTÒRIA CLÍNICA I EXPLORACIÓ FÍSICA.

2 CRITERIS: ALERTA!

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810

NOU


PRIMER LES CONSTANTS VITALS !

q  PER VALORAR LA GRAVETAT DE LA INFECCIÓ INTRAABDOMINAL



q  SOFA identifica la disfunció o fracàs dels organs degut a la sèpsis.

q  S´utilitza com un predictor evolutiu i de mortalitat.

q  Valora 6 sistemes: respiratori, hemostàssia, hepàtic, cardiovasc., renal, S. nerviós central.q  La mortalitat és directament proporcional a la puntuació obtinguda.

q  8 % amb 2-3 punts.q  100 % si superen 12 punts.

q  Tots els organs són puntuats entre 0-4.

q  Puntuacions 1-2: disfuncions orgàniques.q  Puntuacions 3-4: fracàs orgànic.

q  Increment durant les primeres 48 hores d´ingrés UCI, prediu una mortalitat de almenys 50%, independent de la puntuació inicial.

q  ALGORITME DÁCTUACIÓ DAVANT QUALSEVOL PACIENT AMB UNA INFECCIÓ.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.


Haurem désperar estudis prospectius que demostrin la

validesa dáquesta escala abansdímplantar-la en l´àmbit clínic, ja que les noves deficinicions es basen

en léstudi de bases de dades.Grup INFURG-SEMES

q  QUÈ HEM DE TENIR EN COMPTE davant d´un pacient amb dolor abdominal i febre?

q  ESTEM DAVANT D´UNA INFECCIÓ INTRAABDOMINAL (IIA)?Una IIA apareix quan es trenca la barrera anatòmica normal.

§  Es perfora una víscera.§  Paret intestinal es debilita (isquèmia).§  Procés inflamatori (pancreatitis, colecistitis,…).§  Inflamació de la pròpia paret intestinal (Malaltia Inflamatòria Intestinal).

q  Si tenim infecció intraabdominal, en tenim prou amb ANTIBIÒTIC per controlar el focus INFECCIÓS?

MORTALITAT 23%


q  Colecistitis aguda.q  Diverticulitis aguda.q  Apendicitis aguda.

90 % de les infeccións intraabdominals.

q  L´organ diana és diferent en cada cas: individualitzar el tractament.q  Per la resta de situacións: esquema general.

q  Entre els FACTORS PRONÒSTICS més importants:

q  Tractament antibiòtic correcte. q  La rapidesa en què comencem el tractament antibiòtic.

q  GRUP DE CONSENS Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal. Cir.Esp.2010;87(2):63-81

TEMPS ÉS IMPORTANT


q  CAUSES QUE ENS PODEN FER FRACASSAR EL TRACTAMENT:

q Increment de les resistències bacterianes (Tractament ATB previ).

q Tractament empíric incorrecte.

q Major comorbilitat dels pacients.

q Control del focus infecciós incorrecte.

LA MILLOR PAUTA ANTIBIÒTICA (ATB) POT FRACASSAR SI EL CONTROL DEL FOCUS DE LA INFECCIÓ ES DEFICIENT.


Relacionadosconlainadecuacióndeltratamientoan1bió1co.

RiesgodeinfecciónporenterobacteriasproductorasdeBLEE(Blactamasasdeespectroextendido),Pseudomonasspp,Enterococcusspp.,oCandidaspp.

Enrelaciónconlagravedaddelainfección.

Shocksép7co.

Enrelaciónconlaexistenciadecomorbilidad.

Inmunodepresión,enfermedadneoplásica.Malanutrición.Diabetes.Insuficienciarenalcrónica.EPOC.Cirrosishepá7ca.

Enrelaciónconlaedad. >65años.

Enrelaciónconel1podeinfecciónintraabdominal.

Peritoni7sfecaloideaoconcontroldefocodiKcil.

FACTORS DE RISC DE MALA EVOLUCIÓ


ÁMBITOASISTENCIAL. ESTANCIAHOSPITALARIA>15DÍAS.PROCEDENCIADEUNCENTROSOCIOSANITARIO.

COMORBILIDAD/ENFERMEDADDEBASE. TRASPLANTERENAL-INSF.RENALCRÓNICA.ENF.HEPÁTICAAVANZADA.DIABETESMELLITUS.INFECCIÓNURINARIARECURRENTE.OBSTRUCCIÓNBILIAR.TRATAMIENTOCONCORTICOIDES.

PROCEDIMIENTOS. INVASIVOS(sondanasogástrica,Endoscopiaterapéu7ca).

TRATAMIENTOANTIBIÓTICOPREVIO.(durantelosúl1mos3meses)

CEFALOSPORINAS3ªG.AMINOGLUCÓSIDOS.QUINOLONAS.CARBAPENEMS.BLACTÁMICO+INHIBIDORBLACTAMASAS

FACTORS DE RISC D´INFECCIÓ PER ENTEROBACTERIES PRODUCTORES DE BLEE (“BETALACTAMASA DE ESPECTRO EXTENDIDO”)


ENTEROCOCCUSspp. PSEUDOMONAAERUGINOSA.

Pacientesinmunodeprimidos/receptoresdeuntrasplantedeórganosólido.

IIAnosocomialytratamientoan7bió7coprevio.Procedimientoinvasivo72hprevias.

TratamientoderescatedelaIIA.(sobretodoenpacientesquehayanrecibidotratamientoconcefalosporinas).

Neutropenia,inmunosupresión.Estanciahospitalaria>30días.

Pacientesconvalvulopagauotrofactorderiesgodeendocardi7s.

Focodeinfecciónorigenbiliopancreá7co.AntecedentedeCPRE/drenajedevíabiliar.

IIAgravedeorigencolónicoopostoperatoria.

Criteriosdegravedad(shocksép7co).

INDICACIONSDETRACTAMENTANTIBIÒTICACTIU.Enterococcusspp.I/oPseudomonaAeruginosaenlaIIA.


TRACTAMENT EMPÍRIC COLECISTITIS AGUDA


TokioGuidelines 2013

¿ ?

CEFALOSPORINAS +/- METRONIDAZOL

PIPERACILINA TAZOBACTAM

TRACTAMENT EMPÍRIC APENDICITIS AGUDA


TRACTAMENT EMPÍRIC DIVERTICULITIS AGUDA


CLASIFICACIÓN DE HINCHEY / TAC ABDOMINAL

TRACTAMENT EMPÍRIC INFECCIÓ INTRAABDOMINAL COMUNITÀRIA


TRACTAMENT EMPÍRIC INFECCIÓ INTRAABDOMINAL NOSOCOMIAL


DOLOR ABDOMINAL i FEBRE. 28 abril 2016 21

TRACTAMENT EMPÍRIC PIELONEFRITIS AGUDES (PNA)

Manejo de infecciones en Urgencias. Grupo de Infecciones en Urgencias-SEMES. Segunda Edición 2012.

* AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 500-1000 mg/8 h 10-14 días, o CEFUROXIMA 500 -750 mg/12 h, 10-14 días ó

ó AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 1 gr ev/ 8 h. Gestantes: CEFTRIAXONA 2 gr ev.

*PNA sospecha de microorganismos resitentes: GENTAMICINA 3 mg/kg/día o ERTAPENEM 1 gr/día o AZTREONAM 1-2 gr/8 h +/- GENTAMICINA o CEFTAZIDIMA 1-2 gr/ 8 h +/- GENTAMICINA.*GUÍA TERAPÉUTICA ANTIBIÓTICA. Comisión de Infección Hospitalaria, Hospital Son Espases.


PIELONEFRITIS AGUDES (PNA)


q  CRITERIS INGRÉS PIELONEFRITIS AGUDES:

q  SÈPSIS O SHOCK SÈPTIC.q  COMPLICACIÓ LOCAL: dolor intens, hematuria, massa renal,

insuficiència renal.q  PATOLOGIA DE BASE que pot influir en la resposta al

tractament (persones majors, diabètics, cirròtics, oncològics…).q  Inestabilitat hemodinàmica després de 6-12 h. de l´inici del

tractament.q  Impossibilitat de cumpliment terapèutic per via oral.q  Gestants.


PIELONEFRITIS AGUDES (PNA)


q  SEMPRE HEM DE DEMANAR ECOGRAFIA PER CONFIRMAR EL DIAGNÒSTIC??

q  NOMÉS EN CAS DE:

q  Sexe Masculí.

q  Gestants.

q  Dones menors < 5 a.

q  Inmunodeprimitis.

q  Història i/o clínica associada a litiasi.

q  Infeccions de tracte urinari de repetició.

q  Falta de resposta a l´antibiòtic després de 72 hores.

q  Sepsis/ Shock sèptic.

NO.


CASOS CLÍNICOS.

q  CASO CLÍNICO: 1

q  Varón de 77 años, que viene derivado del PAC por dolor abdominal y diarreas. q  ANTECEDENTES:

q  ALERGIA PENICILINA, ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO, METAMIZOL. q  Ex-fumador. No enolismo. q  Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). q  Temblor esencial. q  Intervenciones quirúrgicas: Rótula derecha.

q  TRATAMIENTO HABITUAL:

q  Spirirva 0-1-0, anasma 50/250 mcg (salmeterol/fluticasona) 2-0-2, topiramato 25 mg 1-0-1, alprazolam 0.25 mg 1-0-1.

q  SITUACIÓN BASAL: Buena calidad de vida.



q  ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 77 años, desde hace unos 3 días presenta deposiciones blandas sin productos patológicos (3-4 al dia), sin vómitos, disconfort abdominal. Desde hace 3 noches, tiene fiebre de hasta 39º, cede con paracetamol. No sdr. miccional, no tos ni expectoración. q  EXPLORACIÓN FÍSICA: (13 pm) TA 111/70, T ª 35.6º, Fr. 20 x mt., Fc.75 x mt., Saturación basal O2 99% Tranquilo, buen estado general, normohidratado y normocoloreado. AC: tonos cardíacos arrítmicos, sin soplos. No ingurgitación yugular. No edemas maleolares. AR: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. ABD: distendido, a nivel hemiabdomen dcho se palpa toda la zona empastada, de dificil exploración por defensa muscular voluntaria, focaliza más a nivel fosa ilíaca derecha, descompresión negativa. Murphy negativo. Puño percusión lumbar bilateral negativa. NRL: Glasgow 15.


q  CASO CLÍNICO: 1… y ahora qué?

q 1- Sospechamos una infección intraabdominal ?q 2- Iniciamos antibiótico sin esperar el resultado de las pruebas?

q  Tiene factores de riesgo de mala evolución? q 3- Pruebas complementarias (analítica, hemocultivos, sedimento, pr. imagen, ECG).q 4- Monitoritzación de constantes.

q 5- Sueroterapia.

q 6- Analgesia.

TIEMPO ES IMPORTANTE

SISI


TRATAMIENTO EMPÍRICO INFECCIÓN INTRAABDOMINAL COMUNITARIA



q  TRATAMIENTO: Aztreonam 2 gr ev. + metronidazol 500 mg ev. q  Analítica:

q  Leucocitos 21.000, 89 % Neutrófilos. Plaquetas 176.000. q  T. Protrombina 78 %. q  Creatinina 1.68 mg/dl, Urea 104 mg/dl. q  Perfil hepático y pancreatico normal. q  Prot.C Reactiva 29.30.

q  ECG: Ritmo sinusal 95 ´x, rachas autolimitadas de taquicardia QRS estrecho 150 ´x.

q MONITORIZACIÓN CONTÍNUA: se observan rachas de fibrilación auricular bien toleradas.

q  Sueroterapia + perfusión amiodarona e.v. + Antibiótico + analgesia.



q  Pruebas imagen:

q Rx tórax: no cardiomegalia, elevación hemidiafragma derecho. Se observan cúpulas, no imagen de neumoperitoneo. q Si sospecho IIA, solicito prueba de imagen diagnóstica ECO / TAC.

q TAC Abdominal: colección mal definida en fosa iliaca dcha con burbujas aéreas y alteración de la grasa circundante en relación con absceso periapendicular. Mide aproximadamente 6x3,7x3,5 cm. En su interior se aprecia parte del apéndice engrosada.

q  DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: APENDICITIS AGUDA COMPLICADA.

q  TRATAMIENTO DEFINITIVO: QUIRÚRGICO. (17 pm)



q Mujer de 57 años, que acude por fiebre. q  ANTECEDENTES:

q  No alergias medicamentosas conocidas. q  Ex-fumadora desde octubre 2015 de 10 cig/día. q  Hipertensión Arterial. q  Dislipemia. q  Enfermedad Cerebro vascular aguda (ECVA) octubre 2015

(fibrinolisis),sin secuelas. q  Angioplastia carotidea dcha (Stent). q  Intervenciones quirúrgicas: apendicectomia, colecistectomia.

q  TRATAMIENTO HABITUAL: q  Pantoprazol 40 mg 1-0-0, clopidogrel 75 mg 0-1-0, AAS 100 mg 1-0-0, Atenolol 50 mg 1-0-0, Enalapril 10 mg 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas desde hace 2 dias.

q  SITUACIÓN BASAL: Independiente. Trabaja en la limpieza.



q  ENFERMEDAD ACTUAL:

q Mujer de 57 años, acude de urgencias por disnea y tos productiva blanquecina de 3 meses de evolución, desde hace unas horas se acompaña de sensación distérmica y fiebre termometrada de 39º, náuseas con vómitos y dolor abdominal generalizado tipo cólico, sin alteración deposicional.

En tratamiento con ciprofloxacino desde hace 2 días por infección de orina, pautado por su médico. q  Tiene urinocultivo de hace 2 días: Proteus Mirabillis. (antibiograma sensible).



q  EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 pm)

q TA 123/ 85, T ª 39º, Fr. 40 x mint. Fc. 116 x mint. Sat basal O2 95% Estado general afectada, tranquila, bien perfundida, normohidratada y normocoloreada, sin lesiones cutáneas. AC: Tonos cardíacos rítmicos. Sin soplos audibles. No ortopnea. No edemas maleolares. No ingurgitación yugular. Pulsos femorales y distales presentes y simétricos. AR: Murmullo vesicular conservado con roncus y sibilantes dispersos. No utilización de musculatura accesoria. ABD: Blando y depresible, no masas ni megalias, peristaltismo conservado, no defensa muscular, no signos de irritación peritoneal, dolor a la palpación superficial de forma generalizada. Puño percusión lumbar bilateral negativa. NRL: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Exploración neurológica normal. No signos meningeos.



q  SE INICIA TRATAMIENTO:

q  Sueroterapia: 500 ml S. Fisiológico 0.9 % / hora. q  Antibiótico: LEVOFLOXACINO 500 mg. ev. q  Antitérmico: Paracetamol 1 gr via oral. q  Aerosolterapia: salbutamol, bromuro ipatropio.

q  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

q  Analítica, Ácido láctico.Procalcitonina. q Gasometria arterial FiO2 0.21 %. q  Hemocultivos. q  Sedimento. q  ECG. q  Rx tórax, abdomen.

q MONITORIZACIÓN CONTÍNUA.

q  Vía central periférica.



q  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

q  Analítica: Leucocitos 2.87, neutrófilos 86 %, plaquetas 226, T. Protrombina 67%. Creatinina 1.88, Urea 68. Perfil hepático, pancreático normal. Prot. C Reactiva 26. Ac. Láctico 2.60 mmol/L, Procalcitonina 3.46 ng/mL q  Gasometria arterial FiO2 0.21 %: pH 7.44, pCO2 26, pO2 63, HCO3 17. q  Sedimento: leucocitos 20-30 por campo. Hemat. 1-5 por campo. Nitritos negativo.

q  ECG: taquicardia sinusal, sin otras alteraciones. q  Rx tórax: sin alteraciones. Rx tórax control drum OK. q  Rx Abdomen:


Imagen densidad Calcio 10 x 6 mm Pelvis menor.


q  CASO CLÍNICO: 2q  EVOLUCIÓN:

q  21:30 pm. TA 75/53, Fc 120, Fc 26, Sat 97 %, T ª 36.9º. PVC ?, glasgow ? q  La paciente presenta vómitos y se queja de dolor abdominal cólico a nivel hemiabdomen dcho. q  Exploración abdominal: blando, depresible, dolor a la palpación flanco dcho. puño percusión lumbar dcha negativa. q  SHOCK SÉPTICO ABDOMINAL.

q  Avisa UCI + SOPORTE HEMODINÁMICO: PERFUSIÓN NORADRENALINA 0.2 mcg/Kg/minuto .



q  1- Sospechamos una infección intraabdominal ?

q  2- Tiene factores de riesgo de mala evolución ?

q  3- ECO ABDOMINAL vs TAC ABDOMINAL EMERGENTE.

si, probable origen urinario.

Si.

CAMBIO ANTIBIÓTICO



TRACTAMENT EMPÍRIC PIELONEFRITIS AGUDES (PNA)


TRATAMIENTO EMPÍRICO INFECCIÓN INTRAABDOMINAL COMUNITÁRIA



q  Cambia antibiótico: MEROPENEM 1 gr. ev. + AMIKACINA 500 mg ev.

q  ECOGRAFIA ABDOMINAL:

q  Higado normal. Colecistectomizada. No dilatación vias biliares. q  Área pancreática accesible a la exploración sin alteraciones. q  Bazo de tamaño y ecoestructura normal. q  Riñon izquierdo sin alteraciones. q  Riñon derecho de tamaño aumentado respecto al izquierdo y con

parénquima algo más ecogénico, visualizándose dilatación pielocalicial y ureteral, en sus 2/3 proximales, la porción distal no se visualiza.

Imagen de litiasis de aproximadamente 8 mm. Los hallazgos son sugestivos de PIELONEFRITIS AGUDA SECUNDARIA A CUADRO OBSTRUCTIVO POR LITIASIS.


q  CASO CLÍNICO: 2…y ahora qué?

q  1- Se controlará el foco infeccioso sólo con antibiótico ?

q  2- Necesita algún tipo de intervención ?

q  3- En el hospital no tenemos urólogo de guárdia, podemos esperar al dia siguiente o la tenemos que derivar?

NO !

SI !

DERIVAR RÁPIDO!



q  EVOLUCIÓN: (23 pm)

q  Se traslada Servicio de Urología Hospital Son Espases.

q  TRATAMIENTO DEFINITIVO: q  Colocación catéter Doble J derecho de forma urgente.

q  Alta a los 4 días de ingreso.


Moltes gràcies !


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