Dolor Abdominal Agúdo
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Junior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz.Medicina 7. Unisucre. 2015
DOLOR ABDOMINAL
• El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de muchos procesos intra o extraabdominales.
• Puede ser:– Constante – Intermitente – Cólico
• Causas:– Mecánicas– Inflamatorias– Isquémicas
Tracción, distensión y estiramiento de vísceras huecas, peritoneo y cápsula de vísceras macizas sobre capas
muscularesLiberación de sustancias proinflamatorias
Irritación por concentración de metabolitos tisulares
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
• Dolor visceralOriginado en los órganos abdominales, de carácter sordo y mal localizado. Puede ser de tipo cólico, acompañado de náuseas, vómitos, palidez y sudoración. (conducción por la fibras C amielínicas lenta y mal localizado)
• Dolor parietalOrigen en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación. (conducción por la fibras A delta mielínicas rápida y bien localizado)
• Dolor referidoPercibido en una región anatómica diferente a la zona de estimulación. (por remanente embriológico u origen embriológico común)
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Síndrome cuyo síntoma principal es el dolor.
Cope: lo describió como “dolores abdominales que se instauran en pacientes sanos, por mas de 6 horas” Son de importancia quirúrgica.
• Dolor abdominal severo e incapacitante.• El estado general se ve afectado.• Sede poco o parcialmente a los analgésicos. • Puede ser Medico o Quirúrgico según sea su forma de manejo.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ELEMENTOS GENERALES AL INGRESO
Aspecto del paciente: -Posturas -Marcha -Expresión facial
DOLOR TIPO CÓLICO
Paciente que se mueve constantemente y no se alivia en ninguna posición.
IRRITACIÓN PERITONEAL
Paciente que permanece inmóvil, con respiración superficial, dolor generado por los movimientos.
INFLAMACIÓN DEL PSOAS
Paciente acostado con el muslo flexionado sobre el tronco.
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS• Edad: es un dato de vital importancia para realizar el perfil epidemiológico.
• Genero: este es un dato muy importante para direccionar el diagnostico, debido a la relación más estrecha de algunas patologías entre un genero y otro.
• Procedencia: importante para definir la presencia de algunas enfermedades endémicas que causen dolor abdominal (condiciones de salubridad).
• Ocupación: útil para identificar patologías relacionadas a exposición a sustancias o condiciones de riesgo laboral.
MUJERES E. REPROD HOMBRES JOVENES MUJERES ADULTAS HOMBRES ADULTOS
Causas de origen ginecológico.
Causas de origen escrotales.
Colecistitis y colelitiasis.
Urolitiasis y aneurisma aórtico abdominal.
HISTORIA CLÍNICA
ENFERMEDAD ACTUALMotivo de consulta y síntoma fundamental: dolor abdominal• Es fundamental realizar 10 preguntas claves:
1. Tiempo de evolución.
2. Inicio: súbito o progresivo
3. Tipo de dolor
4. Cronología
5. Severidad
6. Localización
7. Irradiación
8. Factores que agravan o calman
9. Historia de dolores similares
10. Síntomas asociados
HISTORIA CLÍNICA
SINTOMAS ASOCIADOS • Vomito: se genera cuando hay - Distención de una víscera hueca - Irritación de la mucosa gástrica - Inflamación de la serosa peritoneal - Estimulación del sistema nervioso central
• Diarrea: aumento de la frecuencia y/o numero de deposiciones que puede ser causada por inflamación o infección del intestino, efectos hormonales o mala absorción intestinal.
Vomito con sangre
Vomito con restos de sangre
Vomito con contenido intestinal “fecaloide”
Vomito bilioso
HISTORIA CLÍNICA
• Estreñimiento: alteración intestinal caracterizada por dificultad para evacuar las heces, deposición de materia fecal de consistencia dura y seca, sensación de evacuación incompleta.
• Anorexia: presente en la mayoría de los casos importantes de dolor abdominal.
• Distención abdominal: presente en casos de obstrucción intestinal, íleo paralitico, desequilibrio hidroelectrolítico por vomito o diarrea, pacientes con ascitis o irritación peritoneal.
• Fiebre: presente en casos de infecciones bacterianas o virales.
• Síntomas respiratorios: niños con patologías respiratorias superiores o adultos con neumonía, derrame pleural o dolor abdominal referido.
HISTORIA CLÍNICA
REVISIÓN POR SISTEMAS Busca de manera sistemática evidenciar otros elementos que permitan aclarar la enfermedad actual.
Síntomas constitucionales: Función digestiva: • Fiebre - anorexia• Escalofríos - nauseas • Perdida de peso - vomito• Artralgias - flatos - hábito intestinal
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES• Cirugías abdominales previas (obstrucción intestinal por bridas)• Cardiopatía isquémica o valvulopatía previa (isquemia mesentérica)• Mujer en edad reproductiva (EPI)• Ingesta crónica de AINES (ulcera péptica perforada)• Amenorrea (embarazo ectópico roto)• Intolerancia a las grasas (patologías biliopancreaticas)• Diálisis peritoneal, cirrosis hepática IRC (peritonitis primarias)
HISTORIA CLÍNICA
• Inspección • Palpación • Auscultación • Percusión
EXAMEN FÍSICO
Palpación abdominal
¿Signos de irritación peritoneal?
¿Defensa?¿Voluntaria o involuntaria?
¿Dolor de rebote?
Para examinar el paciente debe tener el abdomen completamente descubierto, incluyendo la región inguinal hernias inguinales o crurales.
• Abdomen distendido Obstrucción intestinal, estreñimiento, ascitis.
INSPECCIÓN
• Circulación colateral Hipertensión portal
• Abdomen excavado Tumores gastrointestinales • Piel cianótica y llenado capilar lento Sepsis, Isquemia mesentérica. • Abultamientos irregulares Tumores o plastrones inflamatorios
INSPECCIÓN
Es importante pedirle al paciente que señale con su dedo índice el lugar exacto del dolor, y se debe realizar antes de la palpación del abdomen
CUADRANTES DEL ABDOMEN
HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO IZQUIERDOColecistitis Colelitiasis
Abscesos hepáticosHepatitis
Congestión hepáticaNeumonía y pleuritis
Ulcera pépticaPancreatitis Esofagitis
Infartos miocárdicos Hernias hiatales
Apendicitis (inicio)
Infartos esplénicos Abscesos esplénico
Neumonía Diverticulitis
Condritis Hernias diafregmaicas
FLANCO DERECHO MESOGASTRO FLANCO IZQUIERDO
UrolitiasisPielonefritis
Abscesos del psoasLumbalgias
Hernias discalesApéndice retrocecal
Obstrucción intestinalDiverticulitis de Meckel Isquemia mesenterica
Hernia umbilicalApendicitis (inicios)
Gastroenteritis
UrolitiasisPielonefritis
Abscesos del psoasLumbalgias
Hernias discalesDiverticulitis
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR Y POSIBLE PATOLOGÍA
PALPACIÓN
• Detectar un aumento de los ruidos intestinales de obstrucción intestinal mecánica. Disminuidos hipocalcemia, o peritonitis.
• Auscultar soplo Aneurisma de la aorta abdominal, fistula arterio-venosa, aneurismas vasculares.
AUSCULTACIÓN
• Timpanismo obstrucción.• Perdida de matiz hepática Ulcera perforada• Matidez cambiante Ascitis,• Matidez localizada Tumores solidos
PERCUSIÓN
• Signo de Bloomberg : Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal
• Signo de Rovsing: La presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho
• Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho
• Signo del psoas: La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es útil en las apendicitis retrocecales.
SIGNOS ESPECIALES
• Signo del obturador: Consiste en la aparición del dolor con la rotación interna pasiva del muslo derecho. Útil en las apendicitis pélvicas.
• Signo de Cullen: equimosis periumbilcal.
SIGNOS ESPECIALES
ENTIDADES
APENDICITIS AGUDA
Anamnesis– Entidad más frecuente entre los 10 y 30 años.– Inicio: dolor periumbilical, sordo, oscilante. – Horas después: dolor en FID– Dolor Náuseas, vómito Fiebre
Examen físico • A las 6-8 horas: dolor palpatorio en punto de Mc
Burney (punto apendicular).• Signos de Blumberg, de Rovsing, de Aaron, del
obturador, del psoas, de Dunphy.
APENDICITIS AGUDA
Signo del obturador
Signo del psoas
Punto de Mc Burney (1)
Localización del dolor en otros sitios:
Apéndice de ubicación pélvica
Apéndice retrocecal Región lumbar derecha
Región suprapúbica
Exacerbado a la hiperextensión del muslo.
Ausencia de defensa en pared ant.
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Estadios:
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDANO COMPLICADA
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
Apendicitis congestiva o catarral
Apendicitis supurada o flemonosa
Apendicitis gangrenosa o necrótica
Apendicitis perforada
APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
Característica:• edema y congestión de la serosa• aumento de bacterias• reacción del tejido linfoide
APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
Característica:• compromiso vascular• ulceraciones pequeñas• exudado fibrino-purulento
APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA
característica:• áreas de color rojo oscuro• microperforaciones• liquido purulento• olor fecaloideo
APENDICITIS PERFORADACaracterística:• perforación , la cual es frecuente en borde antimesenterico • liquido peritoneal purulento• plastrón apendicular• absceso apendicular
APENDICITIS AGUDA
Diagnostico: • Es netamente clínico.Hemograma:- Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3- Leucocitosis mayor de 20,000 / mm3 podría significar apendicitis complicada con gangrena o perforación- Neutrofília (95% casos)
Radiografía simple de abdomen: Estudio del patrón gaseoso del intestino impactación fecal calculo urinario radio opaco
Ecografia abdominal.
APENDICITIS AGUDA
Complicaciones: • Perforación • Peritonitis • Flemón apendicular• Piletromboflebitis supurativa• Obstrucción intestinal• Contaminación de la herida quirúrgica
APENDICITIS AGUDA
Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.
APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACION
APENDICECTOMIAINMEDIATA
APENDICITIS PERFORADA CON
PERITONITIS O FLEGMOS
CIRUGIA: preparación con líquidos IV – corregir el desequilibrio hidro-electrolitico – antibióticos sistémico - aspiración nasogástrica
APENDICITIS AGUDA
Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.
APENDICITIS PERFORADA CON
PERITONITIS DIFUSA
CIRUGIA:Preparación mas prolongada, pero no mas de 3 horas
APENDICITIS PERFORADA CON
ABSCESO PERIAPENDICULAR
CIRUGIA:Preparación, signos vitales - leucocitosis y tamaño de la masa
APENDICITIS AGUDA
Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA CONVENCIONAL
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
APENDICITIS AGUDA
Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.
Cirugía convencional:• Incisión transversa ó de rocky davis• Incisión oblicua o de mc burney• Incisión mediana infraumbilical• Incisión paramediana derecha
APENDICITIS AGUDA
Tratamiento:• El tratamiento es quirúrgico.
Cirugía laparoscópica:
APENDICITIS AGUDA
COLICO BILIAR
• Constituye el síntoma principal de la litiasis biliar y se presenta cuando un cálculo obstruye los canales biliares
• Síntomas:– Dolor intenso en epigastrio/hipocondrio derecho, sostenido,
propagado a la escápula.– Postprandial.– Cursa en episodios de dolor visceral, 1-3 horas.– Náuseas, vómito repetido, fiebre moderada.– Ictericia.
COLICO BILIAR
• Exploración física– Dolor hipocondrio derecho sin defensa.– No masas.
¿El dolor persiste más de 6 h sin llegar a FID?
Colecistitis o pancreatitis.
¿Hay escalofríos? Colecistitis supurada o colangitis
Inflamación de la pared de la vesícula biliar• Impactación del cálculo– 10% no colelitiasis. Pacientes críticos. Mayor
mortalidad• Aumento de la presión intravesicular• Respuesta inflamatoria• Infección bacteriana (20-50%)– E. coli, K. pneumoniae, E. faecalis.
Enterobacter spp.
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
Dolor en CSD similar al cólico biliar Signo de Murphy
Defensa abdominal localizada Plastrón vesicular
Palpación:
Dolor abdominal mantenido en Hipocondrio derecho
Fiebre, náuseas y vómitos
Exploración físicaSíntomas
Perforación de la vesícula peritonitis.sI la perforación “sella” se forma un absceso pericolecìstico.
PANCREATITIS AGUDA
Inflamación del páncreas causada por una autodigestión por sus propias enzimas (secreción pancreática se altera y va hacia el interior del órgano).
Etiología • Alcohol, litiasis biliar, hiperlipidemia, hipercalcemia, traumas, fármacos.
Formas clínicas
Moderada Severa
Edema del páncreas 80% de los casos Mortalidad del 5-10% Mejorías al 4°-5° día
Pancreatitis necrotizante y/o hemorrágica Incidencia del 20% Mortalidad del 50-60% Necrosis de paredes vasculares.
Anamnesis• Inicio brusco de dolor severo en epigastrio/hipocondrios propagado al
dorso (dolor en cinturón). • Se exacerba en decúbito dorsal, se alivia inclinando el tronco hacia
adelante flexionando las piernas.• Luego de 12-24 horas de consumo de alcohol o comidas pesadas.• Náusea, vómito, sudoración.
Exploración física• Fiebre moderada.• Taquicardia
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Signo de Cullen
Edema del páncreas
PA necrotizante
Dolor abdominal severo + abdomen blando No signos de irritación peritoneal a la palpación o son
moderados
Defensa abdominal + signo de rebote Acompañada de shock + signo de Cullen (al 2-4 días)
Cólico Renal
Principal causa cálculos urinarios en uréter.Síntomas: 1. Dolor muy severo región lumbar + flanco correspondiente
propagado a la ingle y al testículo o labio mayor. 2. Vomito, nauseas, con frecuencia hematuria y disuria.3. Sin posición antálgica.
Diagnostico:4. Hematuria en muchos casos macroscópica o microscópica.5. Examen físico : mucha sensibilidad del riñón a la percusión.6. Urografía
Perforación de úlcera péptica
La perforación aguda de una úlcera ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales
acido clorhídrico resistencia de la mucosas y pared del órgano
El tabaquismo, el alcoholismo el uso de AINES y la infección por Helicobacter pylori, Síndrome de Zollinger-Ellison, son factores de riesgo.
Perforación de úlcera péptica
síntomas :Dolor fuerte y súbito en epigástrio posición fija Irritación peritoneal.Perdida de la matidez hepática salida de gas a cavidad peritoneal (signo de
Jaubert)neumoperitoneoMelena -Fiebre Hipovolemia Respiración superficial.Perístalsis disminuida o ausente. Puede irradiarse al hombro y espalda.Abdomen en tabla
Diagnostico :RxNeumoperitoneoSospecha clínicaTAC contraste.Endoscopia
Perforación de úlcera péptica
Manejo :1. Ulcera no complicada: Calmar el dolor, acelerar cicatrización, evitar
complicaciones
1. Medicamentos: Antagonistas del receptor H2 (ranitidina), Antagonistas de la Na+ K+ ATPasa (Omeprazol), Protectores de la mucosa gastroduodenal (sucralfato)
2. Erradicación del helicobacter
2. Ulcera complicada:1. Perforación aguda2. Obstrucción píloro-duodenal3. Hemorragia digestiva
Oclusión intestinal (íleo)interrupción aguda del tránsito intestinal. Hay dos tipos: Íleo mecánico
y paralitico.íleo mecánico: Cuando está originado por una causa física la obstrucción, ejemplo una hernia
umbilical estrangulada, una torsión o vólvulo intestinal o un tumor maligno
Síntomas:Dolores cólicosNauseasVomitoDistensión abdominal Constipaciónsuspensión de expulsión de gases por recto2-3 Deposiciones
• Oclusión del delgado:
Dolores periumbilicalesparoxismos dolorosos frecuentes Vomito precoz ( a veces fecaloide)Distensión abdominal moderada
• Oclusión del colon:Dolores hemiabdomen infParoxismos mas distanciadosEstreñimiento precozVomito tardíoDistensión acentuada
Oclusión intestinal (íleo)
Invaginación intestinal
+ niñosDolorVomitoDeposiciones sanguinolentasPalpación : tumoración alargada
Oclusión intestinal (íleo)
Esencialmente quirúrgico:El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes
Peritonitis aguda
Abdomen agudo + íleo paralitico, no dolores cólicos ; el dolor es continuo.
Causa entrada de bacterias a cavidad peritonealÚlcera pépticaColecistitisApendicitisObstrucción con estrangulación Colitis ulcerativaCarcinomas
Las perforaciones pasan por tres etapas
Abdomen agudo: Cuadro de dolor abdominal severamente incapacitante se exacerba con movimientos . - Estado general:
Taquicardia Anorexia Nauseas Insomnio Signos de irritación peritoneal Trastornos de la motilidad intestinal.
Peritonitis aguda
Etapas de las perforaciones:Inicial : perforación de úlcera péptica.Intermedia: cierta mejoría general, pero persisten signos de
irritación peritoneal :HiperestesiaEspasmo muscularSigno del reboteManiobra de San MartinoFinal: acentuada distensión abdominal, timpanismo generalizado,
disminución del dolor , presencia de shock séptico.
Peritonitis aguda
Manejo• Quirúrgico• Antibiótico
Peritonitis aguda
Ruptura de embarazo ectópico
Dolor súbito e intenso en el cuadrante inferior
AmenorreaColor oscuro.
Pérdidas sanguíneas vaginales repetidas
Escasas
Shock
Hemorragia interna es abundante
Entidades medicasPueden revestir el carácter de abdomen agudo (Abdomen agudo falso):
Neumonías
Infarto de miocardio
Pleuresía diafragmática
Saturnismo
Purpura alérgica
Purpura alérgica
Entidades medicas
Fiebre
Brote purpurico simétricoDolor abdominal
Artropatías
Frecuente la hematuria
Porfíria hepática
Defectos metabólicos del grupo HEM de la Hgb.Se dividen en:
Entidades medicas
Hemática MixtaHepática
Episodios de cólicos abdominalesVómitos y estreñimiento.Taquicardia HTA
No hay signos de irritación peritoneal.
Polineuropatías periféricas parálisis flácidas de las extremidades.
Drogas que precipitan los ataques:FenobarbitalEstrógenosMetildopaClorpropamida Alcohol
Orina Oscura
Saturnismo(cólico del plomo)
Entidades medicas
Línea negra a lo largo del borde de la encía
(somnolencia, delirio, convulsiones)
Encefalopatía
Neuropatía periférica que afecta los músculos extensores del antebrazo.
Anemia hemolítica
Causas de la intoxicación:Ingestión de pinturas o agua que vaya por Tuberías plomadasInhalación de vapores de materiales de soldaduraManipulación de baterías para automóvil.
Absceso hepático amebiano
Generalmente son únicos, a diferencia de los piógenos que son múltiples.
Triada característica:Dolor en hipocondrio derechoHepatomegalia dolorosaFiebre de tipo séptico
No es raro encontrar signos de derrame pleural en el hemitorax derecho.
Si el absceso es superficial, se toca un punto muy doloroso en uno de los espacios intercostales.