DOL I PÈRDUA

N. BassasPsicòloga clínica

Unitat de PaidopsiquiatriaHospital Vall d’Hebron

Introducció 1

• Pèrdua i mort: experiències naturals d vida, oportunitats d creixement i maduració personal.maduració personal.

• Afrontar la mort: repte en l’experiència vital.

• Culturalment “mort”= amenaça, tema inabordable i intocable.

Introducció 2

• Cond. defensiva x ansietat i por a la mort.

• Respostes defensives + habituals: evitació i negació. Incapacitat x viure o

• Respostes defensives + habituals: evitació i negació. Incapacitat x viure o acompanyar en la mort.

• !!! Atenció a nostres actituds personals en la pèrdua i la mort!

• S. d’impotència del professional.

Introducció 3

• Acceptació pèrdua i mort: serenitat, pau, lucidesa, autenticitat, gran respecte i valor cap a un mateix i dignitat com ésser cap a un mateix i dignitat com ésser humà.

• Món rural + acceptació mort q món urbà.• Durada i expressió dol “normal”: molt

diferent segons grup cultural.

Cultura occidental

• Perspectiva científica i biologista d la vida i l’ésser humà. Es dóna molt poder a la ciència i tecnologia.

• Paradigma mecanicista- reduccionista:• Paradigma mecanicista- reduccionista:• Existència: Naixement→ Vida→ Mort (procés

lineal).• Mort= Fi de la vida. • Mort de cervell (EEG) sense resposta vital.• Cultura sanitària: Mort= Fracàs.

Cultura oriental

• Al morir hi ha un canvi existencial i un canvi de consciència.

• Mateixes lleis q regeixen l’univers, el món • Mateixes lleis q regeixen l’univers, el món i la natura.

• Existència: Néixer→ Vida→ Morir→ ?→ Néixer (cercle).

Preparació x la separació, pèrdua i elaboració dol 1

Treballar: • Dificultats i resistències (por, dolor...)• M. defensa (“afecció”, negació...)• M. defensa (“afecció”, negació...)• Assumptes x resoldre• Interferències externes• Curació d ferides i dols• Creixement x l’experiència o prova de vida.

Preparació x la separació, pèrdua i elaboració dol 2

Terapeuta:• Cóm visc la separació, pèrdua i mort?• Quines són les meves dificultats i • Quines són les meves dificultats i

resistències?• Quins recursos tinc? Són útils?• Capacitat x ajudar a traspassar i

acompanyar en separacions, pèrdues i mort?

Vinculació afectiva 1

• És la tendència a romandre en mútua proximitat.

• Font de seguretat, atencions, presència • Font de seguretat, atencions, presència i amor.

• Lligada a sentiments d’intensa emoció.

Vincul. afectiva: Tipus 2

Dependència:• No desenv personalitat, immaduresa, no

autonomia, possessivitat.autonomia, possessivitat.Dependència simbiòtica:• No fronteres ni límits entre un i altre,

mateixa unitat funcional.• Inhibició d l’auto i heteroconsciència,

espontaneïtat i intimitat.

Vinculació afectiva 3

Explorar en el dol:• Qui o q ha perdut?• Tipus de vinculació• Tipus de vinculació• Grau d maduració i autonomia en front

la separació i ruptura dels vincles.

Vincul. afectiva: Formació 4

“Afecció”: Capacitat d’elaboració de vincles afectius.

• 6m-6a pèrdua M pot afectar salut.• 6m-6a pèrdua M pot afectar salut.• 6m- 2-3a estreta vinculació M.• + 1a tb P, àvia... (Bowlby)

Vincul. afectiva: Ruptura 5

Nens petits separats M. Fases:1r Protesta: diversos dies d’ansietat, plor i

rebequeries, tendència destrucció i violència. S. ambivalents: anhel M i gran ansietat i ràbia ambivalents: anhel M i gran ansietat i ràbia contra ella. Reversible.

2n Desesperança, desesperació i desorganització.3r Desafecció: oblit i desinterès x la M, no la vol

reconèixer, apàtic, no reacciona ni demana res.

Vincul. Afectiva: Ruptura 6

Dol patològic reversible si la separació d la M és curta.

• Retorna a l’ambivalència afectiva (1ª f • Retorna a l’ambivalència afectiva (1ª f dol).

• Desafecció→ “afecció” + intensa.

Vincul. Afectiva: Ruptura 7

Dol patològic no reversible si separació M llarga.

• S. impotència i abandonament.• S. impotència i abandonament.• Carència afectiva.• Fixació i repressió.

Vincul. Afectiva: Ruptura 8

Psicopatologia:• Tr comport contra ell mateix, fam, soc:

negligència, crueltat, promiscuïtat sex, negligència, crueltat, promiscuïtat sex, addicció, suïcidi, somatit., absentisme...

• Capacitat d’establir i mantenir vincles afectius alt. o absent.

Tipus pèrdues Harper 1

1. Persona: mort, separació...2. Sit. i cosa: atur, jubilació, estatus, diners,

fallida, canvi escola o residència, emigració, salut, ser robat (ancians*)...fallida, canvi escola o residència, emigració, salut, ser robat (ancians*)...

3. X l’edat: somnis inf., seguretat, suport, dependència, joventut, menopausa, força i vitalitat física, cabells, dents, visió...

4. Part del cos: mames, úter, cames...

Tipus pèrdues Harper 2

5. X desenvol personal: falses il·lusions, antic jo, desafecció, desprendre...

6. Objectius, ideals, conviccions.6. Objectius, ideals, conviccions.7. Semipèrdua: esperar diagnòstic, resultats

ex o opos, o notícies desaparegut (mar, muntanya, segrest...), crisi parella...

8. Mascota: mort, desaparició...

Dol

• Durada: 2-3a (molt estimat o significatiu). 4a→ ajuda ψ.

• Des de l’evidència possible separació fins acceptació global.

Dol: Tipus

• Dol satisfactori (normal).• Dol patològic. • Dol interromput i/o bloquejat. • Dol interromput i/o bloquejat.

• Abans separació (dol anticipat).• Després separació.

Dol: Valorar

• Edat• Tipus de pèrdua• Maduració personal i grau d’autonomia• Maduració personal i grau d’autonomia• Temps passat des d la pèrdua• Tipus de vincle• Amb qui treballem: fam., amics,

sanitaris, moribund...

Dol: Pautes 1

• Reconèixer la pèrdua.• Procés normal.• Donar-se temps x curar.• Donar-se temps x curar.• Esperar 2-3a x un altre fill o parella. No

mateix nom, no comparar-los.• Donar-se permís x estar en dol.• Acceptar el dolor d la pèrdua.• Parlar d la pèrdua, expressar sent.

Dol: Pautes 2

• Acceptar i resoldre la pèrdua.• Comprendre natura i dimensions d la

pèrdua: pèrdues anteriors, s. soledat i culpa, absència d sentit...pèrdua: pèrdues anteriors, s. soledat i culpa, absència d sentit...

• Conèixer els seus recursos i límits.• “No estic sol”.• Buscar i acceptar suport d’altra gent.• Aplaçar decisions importants.

Dol: Pautes 3

• Reafirmar-se en conviccions i valors.• Estructurar el temps, organitzar-se.• Descansar.• Descansar.• Ordenar i acabar les coses.• Perdonar-lo, no ressentiment ni aferrar-se.• Neutralitzar pensaments i creences

destructives escrivint afirmacions positives.

Dol: Pautes 4

• Acceptar ser “vulnerable” durant dol.• Trobar el q és real/ important.• Esbrinar el q el pot fer sentir bé.• Esbrinar el q el pot fer sentir bé.• Envoltar-se d’éssers vius (plantes,

animals).• Cuidar-se física/: caminar i sol, ex físic,

estiraments, nutrició, relax, meditació, oració...

Dol: Pautes 5

• Quadern d vida, registre d coses importants.

• Parlar amb ell (foto, telèfon, cadira, • Parlar amb ell (foto, telèfon, cadira, estel...).

• Eliminar s. culpa: fer carta i cremar-la.• Nens “globus missatger”: carta amb el q li

vol dir i lligar-la al globus.• Nens i adoles rituals: àlbum hª...

Dol: Etapes

1- Negació2- Protesta, rebel·lia 3- Tristesa, pena3- Tristesa, pena4- Acceptació intel·lectual 5- Acceptació global6- Curació i nous vincles 7- Créixer x cerca significat del dolor

Dol: Etapes 2

1- Negació: m. defensa x xoc emocional.

2- Protesta, enuig, rebel·lia: no pot 2- Protesta, enuig, rebel·lia: no pot enfadar-se amb la persona morta (suïcidi* o accident).

Dol: Etapes 3

3- Tristesa, disgust, pena, plor..., + ansietat, por, culpa...: La pèrdua és inevitable.La pèrdua és inevitable.Mai tornarà a ser com abans.Dols anteriors no elaborats es reactiven sobredimensionant la resposta.

Dol: Etapes 4

4- Acceptació intel·lectual: necessitat de racionalitzar, inici acceptació mort.

5- Acceptació global: acceptació emocional d la mort. Calen 2-3a.

5- Acceptació global: acceptació emocional d la mort. Calen 2-3a.

6- Curació i noves relacions: Noves raons, vincles, objectius i motius x viure: projectes, amics, mascotes...

Dol: Etapes 5

7- Créixer x cerca significat del dolor:Quin sentit té la vida? Q és el q real/ importa a la vida?importa a la vida?Dolor, pèrdua i interrogació sobre això→maduració i creixement espiritual, major capacitat d comprensió, acceptació, gestió, apreciació i estimació d la vida, i a viure amb + plenitud.

Dol anticipat 1

• Desprendre's del q s’estima, necessita i/o desitja abans d la separació.

• Procés difícil i dolorós q porta gradual/ a • Procés difícil i dolorós q porta gradual/ a l’acceptació.

• Moribund: deixar anar les persones, situacions i coses q estima, la seva vida, el món q coneix i, final/, el seu cos.

Dol anticipat 2

Fases:• 1. Xoc i tristesa.• 2. Augment d l’interès x persona q es • 2. Augment d l’interès x persona q es

perd.• 3. Adaptació a la pèrdua.

Dol anticipat 3

1. Reacció d'estupor, xoc i por d perdre’l. • Apareix tristesa i pena. Necessitat de

compartir i plorar. compartir i plorar. • Permet abordar gradual/ la realitat d la

pèrdua.

Dol anticipat 4

2. Augment interès x la persona q es perd. • Permet clausurar la vida i preparar-se x la

pèrdua.• Es vol alleujar les seves dificultats i augmentar

el seu plaer i confort (regals, alegries...).• Concloure el q està inacabat, pendent.

Resoldre conflictes relacionals, expressar sent., posar ordre sit. socials i legals... (interferències).

Dol anticipat 5

• 3. Adaptació a la pèrdua.• Com serà la vida sense ella.• Capacitació x exercir i assumir els seus rols.• Capacitació x exercir i assumir els seus rols.• Experiència previsible amb repetició general del

q succeirà. • Aprendre a estar sol.• Canviar actituds en front vida i mort (x

interrogació del sentit i finalitat del q es viu).

Dol anticipat 6

• Es necessita temps x acceptar i superar interferències internes i externes.

• La llarga malaltia dóna + temps i + • La llarga malaltia dóna + temps i + possibilitats x preparar-se, acceptar la pèrdua i fer un procés de dol + sa.

DSM-IV-TR: Dol

• Probl. addicional objecte d’atenció clínica.• Reacció a la mort d’una persona

estimada.estimada.• Símptomes d’episodi depressiu major:

tristesa... i associats: insomni, anorèxia, pèrdua pes...

• Demanen alleujament dels símptomes associats.

• Tr depressiu major: > 2m post pèrdua.

DSM-IV-TR: Dol patològic

1. S. culpa prolongat. 2. Pensaments d’haver hagut d morir amb ell. 3. Preocupació mòrbida amb s d’inutilitat. 3. Preocupació mòrbida amb s d’inutilitat. 4. Alentiment psicomotor acusat. 5. Deteriorament funcional acusat i prolongat.6. Al·lucinacions (no sentir la veu o veure’l).

Dol patològic 1

Dol patològic 2- 3 indicadors crònics qapareixen ≤ 2 m:• No reacció a la mort (≤ 15 d).• No reacció a la mort (≤ 15 d).• Símptomes similars al mort.• Pèrdua d’autoestima.• Amenaça o intent d suïcidi.• S. culpa extrem.

Dol patològic 2

• Sofriment extrem i persistent sense consol.

• Malsons repetits amb el mort.• Malsons repetits amb el mort.• Ràbia extrema, hostilitat aguda.• Alcoholisme, toxicomania.• Canvis d’humor importants.• Aïllament total.

Dol patològic 3

• Fugir, marxar (avis i nens).• Pànic a l’idea d’una altra mort.• Evitació fòbica: • Evitació fòbica:

1. “Habitació- casa museu”2. Llençar-ho tot com si no hagués viscut mai, no parlar-ne.

• Disminució libido persistent.

Dol patològic: Factors de risc

• Pèrdues anteriors no elaborades.• Relació d dependència, vellesa (dif. nous

vincles).vincles).• Excés d’energia en la persona.• Mort d’un nen: no natural, ferida oberta,

molta energia, germans s. d’abandó...• Ressentiment, dif. perdonar (suïcidi*...).• Idealització persona morta.

Dol patològic: Diagnòstic 1

1. Situació personal2. Etapa dol en q està: sentiments,

comport., m. defensa.comport., m. defensa.3. Hi ha interferències x avançar en el

dol?4. Quines? Por, dolor, afecció, assumptes

x resoldre?

Dol patològic: Diagnòstic 2

5. Interferències pel mort, fam., sanitaris...?6. Preocupacions7. Dificultats: actitud complaent...7. Dificultats: actitud complaent...8. Comunicació9. Quin aspecte costa + d’acceptar: la

persona q ha mort, la mort en si mateixa...?

Dol patològic: Entrevista 1

1. Pèrdues viscudes (últims 5a*). Fer inventari. Quines li han afectat +?

2. Q van significar x ell? Q perdia perdent-2. Q van significar x ell? Q perdia perdent-les? Q guanyava? Va substituir d’alguna manera el q va perdre?

3. Quines pèrdues no ha elaborat?4. Xq? A quina etapa es va quedar?

Dol patològic: Entrevista 2

5. Quins recursos va utilitzar? Van ser útils?6. Ha de resoldre o té coses pendents amb

el mort? (sent., culpes, emocions, el mort? (sent., culpes, emocions, assumptes x ventilar...)?

7. Q necessita saber ara x poder seguir el seu procés?

8. Q afirmacions posit. el poden ajudar?

Dol nen

• Diferent de l’adult.• Depèn de l’edat.• ≤ 9a morir= dormir, provisional i • ≤ 9a morir= dormir, provisional i

reversible, no comprèn q és definitiva.• 9-12a noció de mort.• > 12a mateix procés q adult.

Dol nen: Etapes

1. Por, dolor i tristesa2. Ràbia i còlera3. Agressió3. Agressió• Por i tristesa s’expressen mitjançant

ràbia i agressió: fr. escolar, comp. antisocial, furts...

• Pèrdues + greus: pares, germans o altres nens petits (“jo tb puc morir”).

Dol nen: Pautes 1

• No és culpa seva (germà*).• Se l’estima i accepta estigui emocional/ com

estigui.• Explicar q passa, informar sobre la mort, q li

passa al cos... (↓ vulnerable, + autònom, + capaç, + habilitats x adaptar-se).

• Contestar les seves preguntes, respostes senzilles, dir la veritat amb sensibilitat i cura, inf. a demanda.

Dol nen: Pautes 2

• Permetre’l participar, q se senti part del q passa (veure cadàver, anar funeral i enterro...). L’evidència ajuda a integrar i materialitzar el fet.materialitzar el fet.

• No forçar-lo a estar, veure o besar el mort.

• Suport fam: s. d’abandó. Família tb en dol. Cuidar altres fam. (avis, tiets...) + sencers emocional/.

Dol nen: Psicoteràpia

Expressar el q sent amb identificació i projecció:

• Joc màscares, ninots, animals, titelles...• Joc màscares, ninots, animals, titelles...• Expressar ràbia, còlera, tristesa... amb

projectius (dibuixos, relats, historietes...)

Dificultats en el morir 1

• Carència en necessitats bàsiques físiques, psicol. i espirituals.

• Por a q, com, quan (abans, durant, • Por a q, com, quan (abans, durant, després d la mort).

• Assumptes x resoldre amb persones, sit., coses.

Dificultats en el morir 2

• “Afecció” a persones, sit., coses.• Interferències internes: creences

malsanes, equivocades...malsanes, equivocades...• Interferències externes: fam, sanitaris...• Dolor físic, emocional, espiritual.

Etapes moribund Kübler-Ross

• 1. Negació• 2. Ira• 3. Negociació• 3. Negociació• 4. Depressió• 5. Acceptació

Etapes moribund 1

• 1. Negació malaltia (!!! Terapeutes):“Quan vulgui parlar sobre això, pot cridar-me i vindré” cridar-me i vindré” 1. Preguntes directes2. Lleng. implícit “simbòlic” q hem d’entendre i respondre tb implícita/. Segueix la negació.

Etapes moribund 2

• 2. Ira i furor: Malalt difícil, gemegós, exigent, colèric amb l’entorn, indignat. amb l’entorn, indignat. No són insults personals. No evitar-los.Xq a mi? Xq ara?Ajudar a descarregar ira, expressar enuig → alleujament.

Etapes moribund 3

• 3. Negociació:Sembla en pau però està “negociant”.“Si, a mi, però...”.“Si, a mi, però...”.Pot afrontar-ho i demana + temps x posar en ordre les coses i acabar assumptes pendents.Mobilitza recursos interns x enfortir-se pel final.

Etapes moribund 4

• 4. Depressió: 1r d. activa on lamenta pèrdues anteriors. Després silenciosa on plora pèrdues Després silenciosa on plora pèrdues futures i es desprèn gradual/ de tot. No sociable, menjar i món exterior no importen, vol acomiadar-se 1 cop d tothom, estar sol. Dolor preparatori.“La mort fa plorar a tothom”.

Etapes moribund 5

• 5. Acceptació:S. pau i equanimitat, no por, amargor ni inquietud, contempla la mort d front.inquietud, contempla la mort d front.Nens + tranquils, adults + dificultats, adoles + difícils.♀ joves pels fills, ♂ x cedir el control, sustento fam. i acceptar el dolor.

Nen moribund

Nen molt petit no té por a morir (= dormir). Si té por és la dels seus pares i adults.

• Por al dolor.• Por al dolor.• Por a estar sol.• Por a causar pena als P quan es mori

(demana un germà...).Gran capacitat natural x acceptar la mort. Necessiten sinceritat i senzillesa.

Acompanyament 1

1. Q vol respecte al seu procés d separació, mort o gent q l’envolta?

2. Q li agradaria fer i no ha fet?2. Q li agradaria fer i no ha fet?3. Ha de resoldre o aclarir coses amb algú?4. Q vol fer amb les seves coses?5. Hi ha algun aspecte d la seva vida q

vulgui posar en ordre o acabar?

Acompanyament 2

6. Q seria important?7. Q vol q es faci amb el dolor i/o estar

lúcid?lúcid?8. Quins serveis fúnebres vol?9. Quines altres coses voldria?10. Vol gestionar-ho sol o vol ajuda?

Pautes metge moribund

• Metge en qui confiar i confiar-se.• Escolta.• Respon preguntes sincera/ sobre gravetat • Respon preguntes sincera/ sobre gravetat

malaltia.• Infon esperança.• Farà tot el q pugui en el moment d la

mort, no l’abandonarà.