“Doctora, doctora… me hedado un golpe en la cabeza ytomo sintrom”tomo sintrom”

TCE leve: manejo en Urgencias

Definiciones

Traumatismo craneoencefálico: lesiónencefálica de origen traumático.

No todos los golpes en la cabeza son TCEs.

Se considera TCE si hay participación encefálica:pérdida de conciencia, amnesia, focalidadnerológica…

90% de los casos en Urgencias son traumatismosde cráneo sin repercusión neurológica.

Clasificación

TCE abierto / cerrado: según si existe solución decontinuidad de la duramadre.

Según la puntuación en la Escala de Glasgow trasla resucitación inicial:la resucitación inicial:

Leve: 13 - 15.

Moderado: 9 - 12.

Severo: menor de 9.

Puntos importantes en la evaluación urgentede un TCE:

Determinar las lesiones que ya existen: lesionesprimarias.primarias.

Predecir las lesiones que pueden aparecer:lesiones secundarias, antes de que se produzcadeterioro clínico.

Lesiones TCE

Fracturas de cráneo.

Lesiones primarias:

Conmoción.

Contusión.

Laceración.

Daño axonal difuso.

Lesiones secundarias:

LEVE

Lesiones secundarias:

Intracraneales:

Hematoma.

Edema.

Congestión.

Infección.

Extracraneales: hipoxia,hipotensión…

Intérvalo libre

Fracturas de cráneo

Fracturas lineales.

Fracturas conminutas.

Fracturas hundimiento.

Fracturas de la base. Fracturas de la base.

Conmoción

Alteración transitoria del nivel deconciencia tras un TCE.

Duración variable y recuperaciónespontánea.

Alteración funcional, no estructural. Alteración funcional, no estructural.

Sin secuelas definitivas, aunque sipuede haber:

Amnesia postraumática.

Síndrome postconfusional.

Contusión cerebral

Alteración estructural con hemorragia, edema ydestrucción tisular.

Mecanismo: golpe o contragolpe.

Clínica: Clínica:

Alteración prolongada del nivel de conciencia.

Focalidad neurológica, epilepsia postraumática.

Hipertensión craneal.

Hematoma epidural Según el tiempo de evolución: agudo,

subagudo o crónico.

Localizado entre la duramadre y elcráneo.

Más frecuentemente por rotura de laarteria meníngea media.

Típico de jóvenes.

Clínica:

Pérdida de conciencia inicial (nosiempre),

Intérvalo lúcido.

Deterioro neurológico secundario porherniación uncal:

Disminución del nivel de conciencia.

Midriasis ipsilateral.

Hemiparesia.

Rigidez de descerebración.

Tratamiento: evacuación quirúrgica.

Hematoma subdural

Según el tiempo de evolución: agudo,subagudo o crónico.

Localizado entre la duramadre y elcerebro.

Más frecuentemente por rotura devasos venosos.vasos venosos.

Típico de ancianos.

Con frecuencia daño cerebralasociado.

Peor pronóstico.

Tratamiento: evacuación quirúrgica.

Manejo del TCE leve en Urgencias

Objetivo: identificar portadores de una“masa craneal relevante” antes deldeterioro clínico, principalmentehematomas epidurales.

Incidencia de deterioro clínico en pacientescon TCE leve:

Sin fractura de cráneo: 0’2 – 0’7%.

Con fractura de cráneo: 3’2 – 10%.

Manejo del TCE leve en Urgencias

Múltiples guías de actuación:

Sociedad Italiana de Neurocirugía.

Scandinavian guidelines.

Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Scotish Intercollegiate Guidelines Network.

The canadian CT head rule for patients with minor headinjury.

Etc,…

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Divide los pacientes con TCE leve en tres grupos:

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Grupo 0:

Alta tras al menos 6 horas en observación.

No necesitan pruebas de imagen.

Hoja de recomendaciones para controldomiciliario tras traumatismo craneal.

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Grupo 1:

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Grupo 2:

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía.

Al alta:

Siempre aportar hoja informativa de observaciónen domicilio al paciente y sus cuidadores.

Caso Clínico

Mujer de 70 años, sin AP de interés y totalmenteindependiente para las ABVD, que tras golpearse lacabeza al caerse accidentalmente de la cama,acude su Centro de Salud para sutura de herida enzona frontal.

No ha habido pérdida de conciencia ni vómitos.Recuerda perfectamente lo sucedido. Únicamentemanifiesta dolor en la zona de la herida.

Exploración neurológica completamente normal.

¿Qué hacemos?

Caso Clínico

Misma señora. Misma caída. Mismossíntomas y exploración.

En tratamiento con sintrom por ACxFA.

¿Qué hacemos?

Anticoagulación y TCE

Multiplica por 10 el riesgo de hemorragiaintracraneal postraumática.

Incluso tras traumatismos craneales mínimos(grupo 0) se ha evidenciado un pequeño riesgo(grupo 0) se ha evidenciado un pequeño riesgode hemorragia intracraneal.

Aumenta el riesgo de hemorragia tardía.

Se asocia a un peor pronóstico y aumenta la

mortalidad.

Anticoagulación y TCE

Ante todo paciente anticoagulado que hayasufrido un traumatismo craneal:

Se debe determinar el INR.

Si el INR está inapropiadamenta alto, debe Si el INR está inapropiadamenta alto, debecorregirse de forma rápida.

Parece razonable realizar TAC urgente.

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Factores que aumentan el riesgo tras TCE:

Coagulopatía o tratamiento anticoagulante.

Alcoholismo o intoxicación etílica aguda.

Abuso de drogas.

Epilepsia.

Antecedentes neuroquirúrgicos.

Pacientes ancianos incapacitados.

Guías de la Sociedad Italiana deNeurocirugía

Caso clínico

¿Qué hacemos con la señora?

Caso clínico

La señora vuelve al día siguiente a Urgenciaspor dolor de cabeza progresivo.

¿Qué hacemos?

Signos de deterioro neurológico

Agitación o comportamiento anormal.

Disminución del nivel de conciencia: un puntoen la respuesta motora o verbal, o dos en laapertura ocular.apertura ocular.

Cefalea persistente progresiva o vómitos derepetición.

Signos de focalidad neurológica.

TAC.

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

Bibliografía

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The Lancet; May 5, 2001; 357, 9266. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head The Lancet; May 5, 2001; 357, 9266. The Canadian CT Head Rule for patients with minor headinjury. Ian G Stiell; George A Wells; Katherine Vandemheen; Catherine Clement; et al.

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Jose Mª Gallego Sanchez. Hospital General Universitario de Valencia. Apuntes de Neurocirugía.Temas 3, 4 y 5 (accesibles vía internet).