Doctor, no me encuentro muy bien…

Tamara Puerto RodrigoResidente 1er año MFyC

CONTEXTO CLÍNICO• Mujer de 31 años que acude a Urgencias por fiebre de 10 días

de evolución.

• No semiología infecciosa: no tos ni expectoración, no diarrea ni estreñimiento, no vómitos, no dolor abdominal, no dolor torácico…

ANAMNESIS• Mujer natural de Ghana

• No reacciones adversas medicamentosas conocidas

• No antecedentes familiares, patológicos, ni quirúrgicos de interés

• Niega hábitos tóxicos

• No tratamiento farmacológico habitual

• Nos cuenta que hace 1 semana que volvió de su país, en el que estuvo 3 meses.

• Nos explica que está embarazada, aunque desconoce la fecha exacta de gestación (cree que 8 meses…).

Pero… ¿cómo podemos saberlo?

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME FEBRIL

• Una buena historia clínica, donde se recoja no sólo el viaje, sino también su duración y trayecto, así como las actividades que se han llevado a cabo durante el mismo, dará una idea de los riesgos a que se ha visto expuesto el viajero: tipo de comidas, lugar donde se han adquirido, baños en agua dulce y en el mar, contacto con animales, picaduras de insectos, relaciones sexuales sin protección con pareja no habitual, entre otros.

• La historia clínica debería incluir las vacunas que tiene el viajero y la profilaxis efectuada, con la dosificación y el tiempo que mantuvo dicha medicación.

• Debe llevarse a cabo, además, una exploración física que tenga en cuenta los principales signos vitales: auscultación cardiorrespiratoria, palpación abdominal, inspección cutánea (que puede revelarnos exantemas y otras lesiones), exploración conjuntival, y descartar signos meníngeos.

• El patrón febril puede también ayudarnos en algunos casos. – Una fiebre continua es característica de la fiebre tifoidea o del tifus

exantemático. – La fiebre remitente (varianciones diarias de hasta 2 ºC) obliga a pensar en la

tuberculosis pulmonar, las septicemias y la tripanosomiasis.– La fiebre intermitente (los picos febriles coexisten diariamente con

temperaturas normales o por debajo de lo normal) debe hacer pensar en el paludismo, la tuberculosis militar y los abscesos piogénicos.

– La fiebre recurrente es característica de la borreliosis, el dengue y el paludismo por Plasmodium vivax o P. ovale.

• Hay que tener en cuenta además que el patrón febril puede estar alterado por antitérmicos o por la toma previa de antipalúdicos (profilaxis, autotratamiento o tratamiento empírico) o de antibióticos, por lo que el patrón febril por sí mismo aporta tan sólo una información limitada.

• Además de pensar en enfermedades estrictamente tropicales, es obligado contar con diagnósticos más usuales. En los países de renta baja, también hay gripe, neumonías, infecciones urinarias, etc. Ua fiebre iniciada después del viaje también puede reflejar el padecimiento de una enfermedad local.

EXPLORACIÓN FÍSICA• Durante su estancia en urgencias se le realiza Ecografía

ginecológica, dantando la gestación de aproximadamente 30 semanas.

Tª 38°C. TA 113/67 mmHg. FC 78 lpm. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar con mvc, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen de difícil valoración por el embarazo. No edemas en miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda…

EXPLORACIÓN FÍSICA• Durante su estancia en urgencias se le realiza Ecografía

ginecológica, dantando la gestación de aproximadamente 30 semanas.

Tª 38°C. TA 113/67 mmHg. FC 78 lpm. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar con mvc, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen de difícil valoración por el embarazo. No edemas en miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda…

Todo normal excepto la fiebre…

ACTITUD A TOMAR ANTE UN SÍNDROME FEBRIL

• Después de realizar la historia clínica y la exploración física, ante un síndrome febril sin foco es obligado hacer una gota gruesa + hemograma + hemocultivo.

• Si estos exámenes son negativos, se procederá a practicar una radiografía de tórax + bioquímica básica.

• La realización de otras pruebas complementarias dependerá de la historia clínica, y se practicarán si procede: rosa de Bengala y monotest.

• Más adelante podrán llevarse a cabo serologías específicas de otras enfermedades, que se realizarán con anterioridad en el caso de una fiebre con exantema (borreliosis, rickettsiosis y dengue).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Analítica sanguínea– Hb 8.2. VCM 85. – Leucos 7800/L (N 48%. L 32%)– Plaquetas 79000/L. Quick 100%. – Glucosa 86 mg/dL. Na 131 mEq/L. K 3.8 mEq/L. Cr 0.72

mg/dL. PCR 23 mg/dL.

• Analítica de orina– Sedimento + para proteínas, bilirrubina, urobilinógeno y

hemoglobina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Analítica sanguínea– Hb 8.2. VCM 85. – Leucos 7800/L (N 48%. L 32%)– Plaquetas 79000/L. Quick 100%. – Glucosa 86 mg/dL. Na 131 mEq/L. K 3.8 mEq/L. Cr 0.72

mg/dL. PCR 23 mg/dL.

• Analítica de orina– Sedimento + para proteínas, bilirrubina, urobilinógeno y

hemoglobina.

Anemia + Leucocitosis + parámetros inflamatorios + Sedimento patológico!

Y con las últimas pruebas complementarias…

(Segunda parte)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Gota gruesa– POSITIVA para P. Falciparum con parasitemia de 0.01 % – POSITIVA para P. Palplasmodial

• Serologías– VIH negativa. VHC negativa.– antiCore VHB POSITIVO– VHS IgG e IgM POSITIVO– Toxoplasma, Varicela, Sarampión, Rubeola, CMV e VHA IgG

POSITIVAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Gota gruesa– POSITIVA para P. Falciparum con parasitemia de 0.01 % – POSITIVA para P. Palplasmodial

• Serologías– VIH negativa. VHC negativa.– antiCore VHB POSITIVO– VHS IgG e IgM POSITIVO– Toxoplasma, Varicela, Sarampión, Rubeola, CMV e VHA IgG

POSITIVAS

¡Ya tenemos el diagnóstico principal!

MALARIA• Continúa siendo una de las infecciones humanas más prevalentes a escala mundial,

causa importante de morbimortalidad con enormes costes económicos y sociales, aunque en los países desarrollados ocurre fundamentalmente en viajeros que regresan de regiones endémicas, con una incidencia de 3,8 casos por 1.000 viajeros.

• La enfermedad es endémica en todo el trópico de forma que la mitad de la población mundial vive expuesta. Se estima que se producen 400 millones de casos anuales en todo el mundo, responsables de 2 millones de muertes al año.

• En España se declaró formalmente su erradicación en 1964, tres años después del último caso comunicado. Desde entonces todos los casos declarados son paludismo importado de zonas endémicas, con la excepción de algún caso de malaria de aeropuerto o de transmisión parenteral.

• En cuanto al origen geográfico de nuestros casos, la práctica totalidad de los enfermos procede de países africanos, siendo Guinea Ecuatorial el país que más casos envía (40%)18, aunque esta realidad está cambiando por el creciente flujo migratorio de subsaharianos procedentes de otros países del África Central. Dos terceras partes de los pacientes viajaron a África por motivos laborales o turísticos, el otro tercio eran inmigrantes.

MALARIA• Se conocen docenas de especies del género Plasmodium, pero sólo cuatro infectan

al hombre, a través de la picadura de la hembra del mosquito anopheles. – P. falciparum es el más frecuente (72% de los casos españoles), el 90% de las

infecciones se adquieren en el África subsahariana y, de los viajeros que las contraen, el 90% presenta síntomas antes de un mes desde la fecha de regreso.

– En contraste, el 70% de las infecciones por P. vivax se adquieren en Asia o América Latina y sólo el 50% presentan síntomas antes de un mes, incluso el 2% desarrolla fiebre después de un año.

• El síntoma principal es la fiebre, presente prácticamente siempre, aunque rara vez con su patrón clásico de tercianas o cuartanas. Otros síntomas (escalofríos, cefalea, náuseas y vómitos, dolor abdominal y mialgias) son igualmente inespecíficos, por lo que siempre hay que tener presente la posibilidad de malaria, independientemente de la clínica. La esplenomegalia es frecuente.

TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

• Nuestra paciente evolucionó de manera muy favorable.

• Se le realizó transfusión de 2 concentrados de hematíes (ante anemización hasta de 7.3 Hb), con buena tolerancia.

• Se trató de con Quinina y Clindamicina VO durante 7 días, produciéndose hipoglucemias no sintomáticas que revierten con el uso de suero glucosado.

REVISIÓN

• Al alta, se citó a la paciente a Consultas Externas del servicio de Enfermedades Infecciosas, previa realización de Analítica ordinaria con gota gruesa.

CONCLUSIONES• En África, cada año quedan embarazadas 30 millones de mujeres

residentes en zonas donde el paludismo (o malaria) es endémico. El paludismo es un riesgo tanto para las mujeres mismas como para sus hijos. Anualmente se producen hasta 200 000 muertes neonatales a consecuencia del paludismo en el embarazo.

• Las embarazadas son particularmente vulnerables al paludismo. La disminución de la inmunidad frente al paludismo causada por el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad, anemia grave y muerte.

• Para el feto, el paludismo materno incrementa el riesgo de aborto espontáneo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al nacer, una importante causa de mortalidad del lactante.