Doc. evaluacion intermedia

Medicus Mundi

Informe de Evaluación Intermedia

"Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especia l

incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

Antonio Alemany López Jesús Navarro Bidegaín Maite Gamarra Rodríguez Eduardo Humberto Retes Marisela de la Cruz Marta Julia Ruiz

Madrid, noviembre 2010

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INDICE

Pág.

0. Acrónimos …………………………………………………………………………. 3 1. Introducción ………………………………………………… …………...........….. 5 2. Antecedentes y objetivos de la evaluación ……………… .....................…. 7 3. Preguntas principales y criterios de valor……………… ........................….... 8

4. Contexto en el que se desarrolla la intervención ……….............................. 9 5. Descripción resumida de la intervención Evaluada ………………………..… 11

Eficiencia ………………………………………………………………………………. 13

6. Metodología empleada en la evaluación..…........ .............………………...….. 19 7. Análisis y resultados de esta evaluación, Conclu siones, Lecciones Aprendidas y Recomendaciones por país ............ .....................……..………. 21

Preguntas clave ……………………………………………………………….. 21 Comentarios generales …………………………………………………… 26 7.1. El Salvador................................... ......................................................... 28 7.2. Guatemala..................................... ....................................................... 61 7.3. Honduras...................................... ........................................................ 88 7.4. Nicaragua..................................... ........................................................ 110 7.5. Regional...................................... .......................................................... 136

8. Resumen ejecutivo ………………………………………… .............…….……...... Anexos: ……………………………………………………………...…….…….………. 1. Términos de Referencia de esta Evaluación Interm edia. 2. Matriz de evaluación. 3. Indicadores. 4. Cuadro resumen de las Actividades realizadas. 5. Listados de documentación solicitada y analizada para esta Evaluación. 6. Agenda de Trabajo de Campo en España y en Centro américa y Consolidado

de Entrevistas. 7. Guiones de Entrevistas en España y Centroamérica .

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ACRONIMOS ACDES Asociación Comunitaria para el Desarrollo Sololateco Xocomil ACUDESBAL Asociación de Comunidades Unidas para el Desarrollo del Bajo Lempa ADESCO Asociación de Desarrollo Comunitario AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo APS Atención Primaria de Salud ASHONPLAFA Asociación Hondureña de Planificación Familiar CAI Centro de Atención Integral CAISA Centro de Atención Integral de Salud para Adolescentes CAP Centro de Atención Permanente CESAMOS Centros de Salud con Médico y Otros CESAR Centros de Salud Rural CIES-UNAN Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud de la Universidad Nacional

Autónoma de Nicaragua CMI Centro Materno Infantil COCODES Consejos Comunitarios de Desarrollo CODESAL Comisión Departamental de Salud COMUDES Consejos Municipales de Desarrollo CONE Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales CTDASS Consejo Técnico Departamental Área de Salud de Sololá CURLA Centro Universitario Regional del Litoral Atlántico DAS Departamento del Área de Salud ENDESA Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud ENMUNEH Enlace de Mujeres Negras de Honduras ETS Enfermedades de Transmisión Sexual FAMME Federación de Asociaciones de Medicus Mundi España FdW Fundación de Waal FNS Foro Nacional de Salud FONAPAZ Fondo Nacional para la Paz FV Fuentes de Verificación GCI Grupo Consultor de Infraestructuras, S.A. HEM Hogares de Espera Materna ISIS Instituto de Salud Incluyente ISSS Instituto Salvadoreño de la Seguridad Social ITS Infecciones de Transmisión Sexual. IOV Indicadores Objetivamente Verificables LAFS Letrinas Aboneras Secas Familiares MDS Mesa Departamental de Salud MEF Mujeres en edad fértil MINEDUC Ministerio de Educación MINSA Ministerio de Salud MIS Modelo Incluyente de Salud MM Medicus Mundi MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ODESAR Organización para el Desarrollo Municipal ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud OTC Oficina Técnica de Cooperación

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PAC Plan Anual Convenio PFM Policlínico Francisco Morazán RAAN Región Autónoma del Atlántico Norte RAAS Región Autónoma del Atlántico Sur RAMNI Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez SIAS Sistema Integral de Atención en Salud SIBASI Sistema Básico de Salud Integral SILAIS Sistema Local de Atención Integral en Salud SIS Sistema de Información Sanitaria SSR Salud Sexual y Reproductiva TSA Técnico de Salud Ambiental TCS Trabajadoras Comerciales del Sexo UG Unidad de Gestión UGSE Unidad de Gestión y Seguimiento en España UGST Unidad de Gestión y Seguimiento en el Terreno UNICEF Fondos de Naciones Unidas para la Infancia VG Violencia de Género

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1.- INTRODUCCIÓN La normativa de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID) (Orden AECID/1303/2005, de 27 de abril) establece que los Convenios llevarán a cabo una evaluación intermedia externa. Por tanto, la realización de esta Evaluación Intermedia Externa es, en este caso, una exigencia del donante y está planteada desde el propio diseño del Convenio. Pero más allá de esta obligación legal, las evaluaciones intermedias externas sirven como instrumentos de aprendizaje y herramientas para el control objetivo de las contrapartes en el terreno, para saber lo que realmente ha sucedido, y conocer el grado de ejecución y desempeño que ha tenido lugar por parte de las entidades locales ejecutoras. Además permiten visualizar el papel de los distintos actores involucrados, y los impactos de todo tipo que han surgido a raíz de la intervención del Convenio de desarrollo que se esté evaluando. En nuestro caso, esta Evaluación Intermedia Externa está orientada, fundamentalmente, hacia una finalidad didáctica, y consecuentemente las conclusiones, enseñanzas aprendidas y recomendaciones obtenidas podrán ser difundidas entre todas las instituciones participantes españolas y centroamericanas, de manera que puedan ser utilizadas por los responsables de Medicus Mundi (MM) y sus socios locales para mejorar la implementación del propio Convenio. De esta Evaluación, se espera:

• Obtener recomendaciones respecto a elementos clave de la intervención. • Valorar fortalezas y debilidades tanto de las ONGs españolas como de los socios locales y

los beneficiarios en el desarrollo de los primeros años de ejecución del Convenio. • Ofrecer orientación para la implementación del Convenio en los próximos dos años así

como definir estrategias para corto y mediano plazo y para la planificación de próximas intervenciones.

Para ello el presente Informe, comenzará por definir los antecedentes y objetivos de la evaluación, seguido de la definición de las preguntas y criterios de evaluación. Posteriormente, se describe el Convenio ahora evaluado de forma resumida y el contexto en el que se esta ejecutando. Posteriormente se describe la metodología de trabajo utilizada, junto con el calendario y cronograma llevado a cabo, que incluye los trabajos realizados en España y en Centroamérica. Esta información metodológica se completa con un conjunto de Anexos específicos, entre los que destaca el correspondiente listado de documentos estudiados, las entrevistas y visitas realizadas a los distintos actores involucrados en este Convenio. En el cuerpo central de este Informe se presenta el análisis de la información recopilada Acción por Acción así como las conclusiones derivadas de la evaluación desde la perspectiva proporcionada por los criterios de valor definidos. Se dedica un especial interés al enfoque de género y la participación comunitaria puesta en práctica por el Convenio, por considerar que este componente merece especial atención y profundidad de análisis. Se incluye un capítulo final dedicado a las lecciones aprendidas y recomendaciones generales que de las primeras se desprenden, las cuales se añaden a las muchas conclusiones y recomendaciones temáticas que se han ido intercalando al hilo de los análisis en cada capítulo y apartado. Este documento se completa con una serie de Anexos que permiten comprobar y ampliar la información del cuerpo del Informe, cuando así se considere necesario. No queremos terminar esta Introducción sin hacer explícito nuestro agradecimiento a las entidades, actores y beneficiarios de este Convenio por su colaboración para poder llevar a término esta Evaluación Intermedia Externa. El enfoque institucional ante esta Evaluación, tanto de MM como de los Socios Locales, ha sido la de aprovechar la utilidad de aprendizaje trascendiendo la exigencia normativa del principal financiador, AECID, al respecto.

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En este sentido, una oportunidad como ésta, en la que es posible acceder a información imparcial, externa y de primera mano sobre el devenir de un Convenio en ejecución, constituye para las entidades co-ejecutoras una ocasión óptima para identificar herramientas y procedimientos de control y verificación objetiva de su trabajo que puedan ser utilizados en futuras ocasiones. El personal de MM, especialmente a través de la Unidad de Gestión (UG) del Convenio, tanto en España como en el terreno, ha colaborado sustantivamente para la realización de esta Evaluación, tanto en lo que se refiere a la entrega de documentación como a la transmisión de información y reflexiones desde su conocimiento del Convenio. Por su parte, los socios locales han dado facilidades, contactos y medios logísticos necesarios para poder visitar en el terreno a los actores y beneficiarios del Convenio donde se desarrolló el mismo. Por ello hacemos explícito aquí nuestro sincero reconocimiento y gratitud a todos ellos.

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2.- ANTECEDENTES Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN De acuerdo a los Términos de Referencia, se trata de una Evaluación: • Intermedia, ya que se realiza a la mitad de la ejecución del Convenio (30 de abril de 2010). El

Convenio contempla una duración total de cuatro años, comenzó en mayo de 2008 y se estima su finalización el 30 de abril de 2012.

• Externa, llevada a cabo por expertos externos a las organizaciones implicadas en su gestión y

ejecución. • De resultados, cuyo objetivo principal será valorar el grado de avance en el cumplimiento de

resultados esperados por el Convenio y por cada Acción, los más inmediatos y directos establecidos (eficacia).

• De diseño, valora la coherencia, racionalidad y pertinencia de la intervención.

• De los procesos, se pregunta sobre el proceso de puesta en práctica, la gestión y el

funcionamiento de la intervención para mejorar la calidad de los procesos en marcha. Se centra en el proceso que ha sido necesario para la generación de resultados en cada Acción y en el Convenio.

• De la estructura, se analizará y valorará la estructura de cada Acción entendida como la

organización relativamente estable de distintos tipos de recursos para alcanzar los objetivos de cada Acción, en ella se distinguen los recursos y la organización. La evaluación de estructura también se centrara en analizar el Convenio como el proceso de comunicación y coordinación y de toma de decisiones.

• Formativa, para mejorar sobre la marcha el diseño y la ejecución del Convenio. Esta Evaluación responde a los siguientes Objetivos: Objetivo Principal: Valorar críticamente de la validez de la intervención para obtener conclusiones en forma de lecciones aprendidas y propuestas que posibiliten mejorar los procesos del Convenio, garantizar el cumplimiento de los logros esperados y mejorar la identificación y formulación de eventuales intervenciones futuras que amplíen o profundicen en los mismos. Objetivos Específicos: - La valoración de los aspectos más críticos del diseño del Convenio. - La medición y valoración de niveles de alcance por los resultados considerados en las diferentes

acciones del Convenio, y - El análisis de los procesos que facilita o promueve el Convenio. Se evaluarán todas las Acciones del Convenio excepto la Acción 8 (Sensibilización en España), ya que se trata de un componente singular con un peso limitado en el conjunto del Convenio y que requeriría una metodología específica y dado que además se prioriza la elección de un equipo evaluador local. En cuanto a las Acciones 10 y 11, ambas en Guatemala, no se contemplarán en los aspectos específicos de evaluación de Resultados, dado que comenzaron a lo largo de 2009 y no se prevé que los hallazgos que pueda haber en el momento de realizar la evaluación intermedia tengan excesiva relevancia. En cuanto a la acción 5 de Honduras, finalizada en el 2010, no se contempla pues una vez concluida esta, no tiene sentido una evaluación intermedia, además por las circunstancias del país y la relación con los actores locales, no se encontraron interlocutores como informantes clave. MM en sus informes anuales, dará cuenta de los avances de esta acción, así como de la evaluación final del Convenio.

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El planteamiento, desarrollo y profundidad de esta Evaluación han estado beneficiados por la explícita inclusión del mismo en la Formulación del Convenio. Se encuentra planteada desde el propio diseño del Convenio y en el contexto de la Acción de ámbito regional que dicho Convenio tiene (Acción 9), concretamente dentro de su Resultado 3 (Convenio oportunamente identificado, monitoreado y evaluado), con número de Actividad 3.5 (Selección y contratación de consultoría y desarrollo de Evaluaciones Intermedias). 3.- PREGUNTAS PRINCIPALES Y CRITERIOS DE VALOR

En el Anexo 1, Términos de referencia, elaborado por MM, en su capítulo 5, vienen reflejadas las preguntas y su matriz de clasificación, con las que se pretende dar respuesta a esta evaluación.

Criterio Diseño Proceso Resultados Eficacia xxx xxx

Eficiencia xxx

Pertinencia xxx xxx xxx

Viabilidad xxx xxx xxx

Coherencia xxx xxx

Apropiación xxx

Participación xxx

Cobertura xxx

Género xxx xxx

Desarrollo Comunitario xxx Se han considerado todas ellas y se han añadido algunas que nos han parecido interesantes, en concreto en Género y Desarrollo Comunitario sobre el Diseño, los Procesos y Resultados. En el Anexo 2, presentamos la Matriz de Evaluación (Criterio, dimensión, alcance, pregunta, indicador, fuente de información, elección de la herramienta y comentario), en la que se han incorporado todas las preguntas con su correspondiente indicador. También se aporta un breve comentario en los casos que se ha considerado conveniente. En el Anexo 3, se recoge una reflexión sobre los diferentes indicadores utilizados, que complementa lo expuesto en la matriz de evaluación, pues entendemos que requiere un apartado especial, por la importancia que tiene para la organización en general.

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4.- CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLA LA INTERVENCIÓ N Las deficientes condiciones de salud en la región que implican elevados índices de morbimortalidad en materia de salud sexual y reproductiva, vienen determinados por multitud de factores, entre los que se ha identificado la debilidad del sistema sanitario público, que es el que podría atender a la población más empobrecida y que es inaccesible y carente de pertinencia. El fortalecimiento del sistema sanitario efectivamente presenta un buen nivel de especificidad para influir en el problema planteado y una intervención a este nivel resulta viable y oportuna. Uno de los factores que condicionan la debilidad del sistema, es la accesibilidad cultural, sobretodo donde hay población indígena o minorías, la capacitación de los recursos humanos, la mejora de equipamientos e infraestructuras, la coordinación de los diversos prestadores de servicios y actores y la participación de la comunidad en los sistemas públicos sanitarios, se han identificado como líneas de intervención a favor del fortalecimiento del sistema. El énfasis en la Salud Sexual y Reproductiva (SSR) se justifica en los indicadores epidemiológicos en éste ámbito y resulta pertinente abordar el fortalecimiento del sistema centrándose más específicamente en uno de sus ámbitos. Su alcance es muy amplio ya que la problemática asociada a la deficiente SSR excede del ámbito sanitario y, máxime en la realidad de la zona de intervención, se hace imprescindible su tratamiento desde un enfoque de derechos y la consideración transversal de la equidad de género. De este modo se facilita poder incidir en una gravísima problemática como es la violencia de género, que requiere un tratamiento integral en el que intervienen otros ámbitos y no solo el sanitario como se ha comentado. MM es una Federación de 17 Asociaciones autónomas, pero que comparten un ideario y estrategias comunes. Trabaja para lograr que la salud sea un derecho al alcance de todas las personas y asume como estrategia para lograrlo la Atención Primaria de Salud (APS) y la defensa de los Sistemas Sanitarios Públicos. Su trabajo en Centroamérica se remonta a más de una década y se ha desplegado en Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. Para el desarrollo del Convenio cuenta con financiamiento de la AECID, fondos propios de MM y cofinanciamiento de gobiernos autonómicos y entidades locales españolas, así como diversos financiadores privados y cada asociación autónoma asume la ejecución de una o varias de las Acciones, ya que las Acciones 5 (Yoro, Honduras) y 8 (Sensibilización) son ejecutadas conjuntamente por varias Asociaciones. MM mantiene una presencia consolidada en la región desde 1995 y hasta 2004 había ejecutado 105 proyectos que movilizaron 11.389.000 € de aporte externo a los 4 países. Respecto a las áreas y sectores específicos relacionados con la presente intervención:

• El Salvador. En el Occidente de este país, MM viene trabajando en Sonsonate desde 1995 con un proyecto de salud materno infantil y otros de reconstrucción, agua y saneamiento, seguridad alimentaria, desarrollo integral; y en Ahuachapán trabaja con el Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) y la AECID desde 2003, habiéndose ejecutado también algunos proyectos con OGN locales en componentes como agua potable y seguridad alimentaria. En Usulután se trabaja con el SIBASI desde 1999 en acciones de APS, emergencia o participación ciudadana en salud.

• Honduras. En el departamento de Cortés, concretamente en el municipio de Omoa, MM viene trabajando desde 1997 en proyectos de APS, rehabilitación de infraestructuras y asistencia técnica en salud. En Yoro se trabaja desde 2001 en Salud Materno Infantil, fortalecimiento de la APS, construcción y equipamiento de infraestructuras sanitarias, acceso a medicamentos esenciales, formación de parteras o agua potable y letrinización.

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• Guatemala.

MM está presente en los departamentos de Sololá y Quezaltenango desde 1998, pero es desde 2003 que está desarrollando un trabajo más intenso en implementación de un modelo de atención en salud accesible a la población indígena, así como diversos proyectos en salud intercultural, salud materna, agua y saneamiento o vivienda tras la tormenta tropical Stan. En el periodo 1998-2001 ejecutó con financiamiento AECID un proyecto de extensión de cobertura y fortalecimiento del Área de Salud en Petén Norte.

• Nicaragua.

En Matagalpa se viene trabajando desde 1996 con la ejecución de varios proyectos en sectores como la salud materno-infantil, agua potable y saneamiento, reconstrucción o el desarrollo integral. En Acahualinca y sectores aledaños (Managua) se viene trabajando desde 1997 en varios proyectos de apoyo al sistema de salud, VIH-SIDA, Fortalecimiento de la salud con enfoque de género y Atención comunitaria en salud.

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5.- DESCRIPCIÓN RESUMIDA DE LA INTERVENCIÓN EVALUAD A Y EXPECTATIVAS DE CUMPLIMIENTO El Convenio está integrado por 11 Acciones, 10 de ellas son intervenciones de cooperación al desarrollo que se identifican por su ámbito geográfico. Cada acción tiene su especificidad en cuanto a la naturaleza del/los socio/s local/es, población directamente beneficiaria, actividades a ejecutar y resultados a alcanzar, pero todos comparten su inserción en las prioridades AECID y se han articulado hacia un objetivo específico común, coincidente con la denominación del convenio. De esta forma se pretende garantizar la convergencia del conjunto de las acciones hacia la mejora de la SSR a través del fortalecimiento del sistema sanitario público, prioridad estratégica para MM. Además, el convenio se completa con una acción de ámbito regional (Proyecto Regional) que incluye componentes comunes (Identificación, auditoría y evaluación) y la UG (Con sedes en Zaragoza y San Salvador) responsable de la coordinación general, seguimiento y gestión, además de garantizar la coherencia interna de las acciones del convenio y promover la calidad de las mismas y del conjunto de la intervención, así como su proyección. En este sentido, el proyecto regional atenderá específicamente, con voluntad de garantizar su transversalidad, los componentes de Equidad de género y Participación comunitaria en salud. También se integra una acción en España de Sensibilización de la sociedad española sobre la temática que aborda el Convenio.

TABLA Nº 1: FICHA RESUMEN DE IDENTIFICACION DEL CONVENIO.

Entidad/des españolas solicitantes: Federación de Asociaciones de Medicus Mundi España (FAMME). Denominación del convenio: "Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR" (07-CO1-66) Duración prevista programa: 48 meses. Fecha de identificación: Noviembre de 2007 a marzo de 2008. Fecha de inicio real: 1 de mayo de 2008. Fecha finalización prevista: 31 de abril de 2012 Socio/s local/es. • El Salvador. SIBASI de Ahuachapán / SIBASI de Sonsonete / SIBASI de Santa Ana / SIBASI de

Usulután / Región Occidental de Salud /Región Oriental de Salud • Guatemala. Dirección de Área de Salud de Sololá / Hospital Nacional de Sololá / Municipalidad

de Sololá / Instituto de Salud Incluyente (ISIS) / Centro de Salud No. 10 de Guineales, Boca Costa de Sololá / Asociación Nuevos Horizontes / Asociación de Comadronas Vida de Sololá / Asociación Comunitaria para el Desarrollo Sololateco Xocomil (ACDES)

• Honduras. Enlace de Mujeres Negras de Honduras (ENMUNEH) / Casa Refugio Ixchel / Región

Departamental de Salud de Yoro / Región Departamental de Salud de Atlántida / Región Departamental de Cortés

• Nicaragua. Asociación Promoción y Desarrollo de la Mujer Nicaraguense Acahual / Organización

para el Desarrollo Municipal (ODESAR) / Sistema Local de Atención Integral en Salud (SILAIS) Matagalpa

Ámbito geográfico de actuación: El Salvador, Honduras, Guatemala y Nicaragua. Presupuesto del convenio: 8.361.427 Euros (AECID 6.000.000 Euros, FAMME 175.138 Euros y Otras aportaciones 2.186.289,16 Euros).

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Ámbito de actuación (Sector principal/Subsector/es Código CAD): • Sectores: Salud básica (CAD 122) / Programas/políticas sobre población y salud reproductiva

(CAD 130) y Abastecimiento y depuración de agua (CAD 140). • Subsector/es: Atención sanitaria básica (CAD 12220) / Infraestructura sanitaria básica (CAD

12230) / Educación sanitaria (CAD 12261) / Formación de personal sanitario (CAD 12281) / Atención salud reproductiva (CAD 13020) / Planificación familiar (CAD 13030) / Lucha contra las ETS incluido el SIDA (CAD 13040) / Formación de personal para población y salud reproductiva (13081) y Abastecimiento agua potable y saneamiento básico-sistemas menores (CAD 14030).

Otros Actores implicados en la intervención según la formulación: • En El Salvador, instancias centrales del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)

como unidades o gerencias en Salud de adolescentes, unidad de la mujer y el niño, Salud medioambiental y de Salud Comunitaria.

• En Guatemala: Comisión de Salud de Sololá, Ministerio de Educación (MINEDUC), Municipalidades de Sololá, Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS) del Ministerio de Salud (MINSA), Mesa Multisectorial de Salud, grupos organizados de mujeres, comadronas comunitarias, jóvenes escolarizados y mujeres víctimas de la violencia intrafamiliar, Consejos Comunitarios y Municipales de Desarrollo (COCODES y COMUDES), Municipalidades de Santa Catarina Ixtahuacán y Nahualá, Auxiliatura de la Municipalidad de Guineales, Área de Salud de Suchiquetepez, Pastoral de Salud/Diócesis de Suchiquetepez/Retalhuleu

• En Honduras: Comités de Salud, Centros Educativos y Asociaciones de gays y lesbianas de Yoro; Regiones de Salud del Litoral Atlántico y Cortés; Instituto Nacional de la Mujer, Asociación Hondureña de Planificación Familiar (ASHONPLAFA), Movimiento de Mujeres por la Paz “Visitación Padilla”.

• d) En Nicaragua: Ministerio de Salud de Nicaragua, Comisaría de la Mujer-Policía Nacional de Nicaragua, Servicio Evangélico de Cooperación Alemana.

En el Anexo 4 presentamos un cuadro resumen de todos los resultados y actividades realizadas por país, con el objetivo de tener una visión completa del Convenio y poder apreciar de forma sencilla las posibles sinergias que pueden darse entre actividades y países, la lógica del diseño conjunto y establecer vínculos entre los diferentes miembros de la FAMME para futuras intervenciones. Consideramos que para las asociaciones puede ser positivo un intercambio de experiencias y aprendizajes propiciados por la participación conjunta en el Convenio. Se han establecido cinco tipos de actividad (Construcción y equipamiento, Formación y recursos humanos, Procedimientos técnicos y administrativos, Articulación de actores y Sensibilización), tres áreas de actividad (Salud Pública, Servicio Sanitario y SSR) y tres tipos de Actores (Sociedad civil en general Sociedad civil organizada e Instituciones sanitarias). Construcción y equipamiento. Casi toda la actividad se centra en El Salvador, con actuaciones de equipamiento sanitario en Guatemala y Nicaragua (43% del presupuesto total). La construcción en Honduras se debe a la reformulación de actividades. Formación y recursos humanos. Toda la capacitación en Guatemala, Honduras y Nicaragua se centra en SSR. El Salvador en las tres áreas de actividad. En esta categoría si que se pueden establecer sinergias y colaboraciones entre las diferentes asociaciones de MM para el futuro. Procedimientos técnicos y administrativos. Como en el apartado anterior, Guatemala, Honduras y Nicaragua tienen actividad común en SSR, con la posibilidad de compartir experiencias y aprendizajes. Articulación de actores y Sensibilización. Los cuatro países tienen actividades más o menos similares.

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Eficiencia. Presentamos un análisis de eficiencia a nivel general del Convenio que nos permite comparar y analizar la programación presupuestaria con la ejecución presupuestaria propiamente dicha para tener una visión de las expectativas de cumplimiento en el momento intermedio en el que se realiza la evaluación. Analizamos la eficiencia del proyecto entendida como medida de logro de los resultados en relación con los recursos que se utilizan a través de la combinación optima de los recursos financieros, materiales, técnicos y humanos para maximizar los resultados, en términos de grado de ejecución presupuestaria y ratios de coste-eficacia de los servicios prestados. Se plantean principalmente dos preguntas de resultado sobre la marcha del Convenio, ya que estamos a mitad de ejecución. • ¿Se están gastando correctamente según lo previsto los fondos y recursos del Convenio? • ¿Se está haciendo un uso eficiente de los fondos y recursos movilizados por el Convenio? Se aborda en este apartado el análisis de la EFICIENCIA del Convenio profundizando en su implementación desde la consideración de tres elementos sustantivos del mismo: el presupuesto disponible y el ejecutado, el personal empleado para su ejecución, y el tiempo utilizado para su desarrollo. Es interesante conocer en primer lugar el presupuesto de cada acción, considerándolo desde distintos puntos de análisis. Se empieza aquí por analizar la programación presupuestaria para posteriormente compararla con la ejecución presupuestaria propiamente dicha. Todo el análisis se hace basándonos en los datos contables de cierre de los ejercicios 2008 y 2009, que aunque no corresponde con la fecha de cierre de la evaluación, 30 de abril de 2010, nos da una idea bastante ajustada de este criterio. Presupuesto disponible y el ejecutado. Las tablas 1 y 2 corresponden al comparativo del % del presupuesto ejecutado en los años 2008 y 2009, frente al presupuesto total, comparando por una parte el desglose en costes directos e indirectos y por otra parte el desglose por país y por acción. Si consideramos solamente lo correspondiente a la AECID, al final del año 2009 se lleva ejecutado el 31,68% del presupuesto total. Teniendo en cuenta que el tiempo considerado solo corresponde al 41,67% del tiempo y no al 50% total de ejecución, y debido a los retrasos y problemas en el arranque del proyecto, podemos considerar que la respuesta a la primera pregunta es positiva y que todo hace prever que si se cumpla y se ejecute el presupuesto tal y como fue diseñado. Si consideramos también las aportaciones de otras contribuciones externas, las contribuciones locales y las valorizaciones, el porcentaje de ejecución sube ligeramente al 36,53%.

Tabla 1, Presupuesto del Convenio con cargo a AECID y total ejecutado hasta el 31 de diciembre de 2009 . Presupuesto Ejecutado % Formulación 2008 2009 08 + 09 Ejec / Pres PARTIDAS A. GASTOS DIRECTOS A.I. Identificación 29.376,45 29.408,00 29.408,00 100,11 A.II. Evaluación/es 40.000,00 0,00 0,00 A.III. Auditorias 14.848,00 2.323,00 2.323,00 15,65 A.IV Terrenos y/o inmuebles 0,00 A.IV.1 Terrenos y/o inmuebles 22.719,47 3.468,00 2.584,00 6.052,00 26,64 A.IV.2 Vivienda Expatriado 30.120,12 5.060,00 5.060,00 16,80 A.V. Construcción / reforma 514.233,53 35.292,00 124.305,00 159.597,00 31,04 A.VI. Equipos, material y suministros 1.455.993,70 200.555,00 282.818,00 483.373,00 33,20 A.VII. Personal 0,00 A.VII.1 Personal local 1.881.715,32 160.644,00 410.247,00 570.891,00 30,34 A.VII.2 Personal expatriado 303.903,69 23.511,00 39.840,00 63.351,00 20,85 A.VII.3 Personal en sede 74.682,07 15.478,00 19.022,00 34.500,00 46,20 A.VIII. Servicios técnicos 412.955,22 17.159,00 56.967,00 74.126,00 17,95 A.IX. Fondos rotatorios 0,00 0,00 A.X. Funcionamiento en el terreno 41.649,05 2.486,00 15.637,00 18.123,00 43,51 A.XI. Viajes, alojamientos y dietas 526.403,38 55.847,00 198.666,00 254.513,00 48,35 A.XII. Gastos financieros 4.400,00 1.244,00 1.621,00 2.865,00 65,11 A.XIII. Educación y Sensibilización España 0,00 A.XIII. 1 Seminarios, Talleres …….. 12.000,00 0,00 0,00 A.XIII. 2 Publicidad, página web …….. 20.000,00 10.000,00 966,00 10.966,00 54,83 TOTAL COSTES DIRECTOS 5.385.000,00 555.092,00 1.160.056,00 1.715.148,00 B. GASTOS INDIRECTOS B.I. ONGD Española 615.000,00 66.625,00 118.906,00 185.531,00 30,17 B.II Socio/s Local/es 0,00 TOTAL GASTOS INDIRECTOS <=(9-12%) 615.000,00 66.625,00 118.906,00 185.531,00 TOTALES 6.000.000,00 621.717,00 1.278.962,00 1.900.679,00 31,68

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Tabla 2. Presupuesto del Convenio con cargo a AECID y total ejecutado hasta el 31 de diciembre de 2009 , por países y acciones. Presupuesto Ejecutado %

Formulación 2008 2009 08 + 09 Eje / Pre

Acción 1 77.611,00 263.400,00 341.011,00

Acción 2 59.086,00 116.425,00 175.511,00

El Salvador 1+2 1.428.982,54 36,15

Acción 3 35.414,00 122.356,00 157.770,00

Acción 10 36.882,00 36.882,00

Acción 11 59.296,00 59.296,00

Guatemala 3+10+11 1.744.579,12 14,56

Acción 4 29.674,00 72.539,00 102.213,00

Acción 5 68.735,00 121.371,00 190.106,00

Honduras 4+5 1.363.791,08 21,43

Acción 6 105.650,00 147.577,00 253.227,00

Acción 7 33.419,00 74.086,00 107.505,00

Nicaragua 6+7 815.647,26 44,23

Acción 8 32.000,00 10.000,00 966,00 10.966,00

Acción 9 58.144,00 69.356,00 127.500,00

General 615.000,00 143.984,00 194,706,00 338.690,00 50,29

Total 6.000.000,00 621.717,00 1.278.960,00 1.900.677,00 31,68

En cuanto al uso eficiente y homogéneo de los fondos, debemos resaltar la elaboración de un Manual de Funcionamiento Administrativo que regula el gasto y la forma de justificarlo. Los documentos que sirven de justificante del gasto deben cumplir unos requisitos perfectamente especificados. Quedan definidos:

� Recibos. � Facturas. � Requerimientos de las facturas. � Cotización de ofertas. � Construcciones. � Reformulación presupuestaria. � Cuentas bancarias. � Intereses. � Previsiones de tesorería. � Modelo de acta de transferencia y afectación. � Viajes, alojamientos y dietas. � Etc.

Además la creación y utilización de los Comités de Compras que ha sido un elemento clave para el buen funcionamiento y rigurosidad de la actuación de MM.

� Acta de Comité de Compra con solicitud de tres cotizaciones, la cotización seleccionada y observaciones.

� Cheque voucher con los datos identificativos de fecha, cuenta, cantidad, receptor, concepto, etc.

Personal empleado para su ejecución . Sobre la EFICIENCIA del Convenio, uno de los elementos sustantivos a considerar es el personal dedicado a su implementación. En este caso, el personal empleado en la ejecución del Convenio está organizado de la siguiente manera: Una coordinación técnica y administrativa en Zaragoza, España, cuyo personal dedica 1/3 de la jornada al convenio.

• Un Director y Responsable de proyectos. • Un Administrador General.

Una Unidad Gestora con sede en El Salvador.

• Un Coordinador convenio en terreno, como coordinador de MM en El Salvador. Un coordinador en cada uno de los países con dedicación parcial al Convenio y cedido por las Asociaciones, es decir no están financiados directamente por el Convenio.

• Una coordinadora en Guatemala • Un coordinador en Honduras • Una coordinadora en El Salvador • Una coordinadora en Nicaragua

Apoyo del equipo técnico de España por cada acción:

• Acciones 1, 9 y 10, Aragón. • Acción 2, Andalucía. • Acciones 3 y 4, Bizkaia. • Acción 5, Asturias y Madrid. • Acciones 6 y 11, Navarra. • Acción 7, Asturias.

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En cuanto a la partida de personal vemos que del presupuesto inicial en la formulación del Convenio supone un 37,67% del total de la subvención AECID y un 37,00% del Coste total de la intervención. Del apartado V.4 Relación de personal de los años 2008 y 2009, podemos comprobar que hay un aumento importante en la contratación en todos los países, pero que como veremos en las tablas 3 y 4, en porcentaje con respecto a lo ejecutado, se ajusta a lo inicialmente previsto.

Nº Personas contratadas 2008 2009 El Salvador 13 12 Guatemala 14 34 Honduras 12 19 Nicaragua 7 24 Total personal contratado 46 89

En las tablas 3 y 4 vemos el % que representa el coste de personal frente al presupuesto ejecutado en los años 2008 y 2009. Tabla 3.- Coste del Personal año 2008.

2008 Coste personal Ejecutado % Pers / Ejec El Salvador 57.762,40 136.697,00 42,26 Guatemala 23.587,28 35.414,00 66,60 Honduras 47.422,67 98.409,00 48,19 Nicaragua 13.469,55 139.069,00 9,69 Subtotal 142.241,90 409.589,00 General 28.199,96 212.128,00 13,29 Total 170.441,86 621.717,00 27,41

Tabla 4.- Coste del Personal año 2009.

2009 Coste personal Ejecutado % Pers / Ejec El Salvador 111.723,45 379.826,00 29,41 Guatemala 144.170,28 218.534,00 65,97 Honduras 64.361,46 193.911,00 33,19 Nicaragua 60.752,35 221.663,00 27,41 Subtotal 381.007,54 1.013.934,12 General 37.999,95 265.029,04 14,34 Total 419.007,49 1.278.963,16 32,76

Comprobamos que el total es inferior al 37% inicialmente previsto, pero que Guatemala mantiene un % más elevado. Cabe destacar que Honduras mantiene el %, a pesar de que a inicios de 2009 el gobierno hondureño estableció un nuevo salario mínimo lo que implicó, en cumplimiento de esta ley nacional, un sobregiro en la partida de personal (con cargo a la AECID) de 29,99%. Calendario de implementación. Otro de los elementos involucrados en la EFICIENCIA tiene que ver con la relación tiempo- resultados. El Proyecto se identificó entre Noviembre de 2007 a marzo de 2008, dio inicio el 1 de mayo de 2008 y tiene fecha finalización prevista el 31 de abril de 2012. Hay que destacar que en el periodo estudiado se han producido unas circunstancias que han comprometido el cumplimiento del cronograma inicialmente previsto y que podemos resumir en:

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• Arranque del proyecto. Hubo que adaptarse la situación real de fortalecer a los socios locales de los diferentes países y la complejidad del conjunto de acciones del Convenio. Además, la coordinación entre todos los actores vinculados directamente al Convenio.

• El Salvador. El contexto socio político durante el proceso de elecciones y los brotes epidémicos

acaecidos como el dengue y la Influencia de H1N1, que vino a constituir una verdadera emergencia sanitaria.

• Honduras. El golpe de Estado sufrido por el país en junio de 2009 y que generó un alto grado de

inestabilidad casi hasta finales de año, el terremoto del mes de mayo y la influenza H1N1. • Nicaragua. Afectó también la epidemia de H1N1. A pesar de esto la organización ha respondido convenientemente y en el momento actual podemos prever que se cumplirá con los plazos previstos.

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6.- METODOLOGÍA EMPLEADA EN LA EVALUACIÓN La ejecución de esta Evaluación Intermedia Externa se ha desarrollado en tres fases, concatenadas lógica y cronológicamente entre sí:

1. Trabajo de Gabinete preliminar. 2. Trabajo de Campo. 3. Trabajo de gabinete posterior y elaboración del Informe final. 4. Presentación de los resultados.

6.1. TRABAJO DE GABINETE PRELIMINAR EN MADRID:

En esta primera fase de la evaluación, se han utilizando básicamente tres técnicas de información:

• Revisión de documentación secundaria: recopilando, analizando y sistematizando la información estudiada. Se ha estudiado en profundidad la cuantiosa información generada por el Convenio (documentación escrita, fotografías y demás elementos audiovisuales). En el Anexo 5 consta el listado exhaustivo de los documentos analizados. Esta primera fase ha corrido a cargo del Director de Evaluación y el equipo de Grupo Consultor de Infraestructuras, S.A. (GCI).

• Reuniones de trabajo, coordinación, y entrega de documentación: mantenidas entre GCI y las

personas responsables de la UG del Convenio en San Salvador (El Salvador) y Zaragoza (España), con la finalidad de disponer de la información secundaria, las coordenadas de contacto de las personas y entidades a entrevistar en Centroamérica, y coordinar las agendas y logísticas de trabajo.

6.2. TRABAJO DE CAMPO EN CENTROAMÉRICA:

A medida que se avanzaba en la primera fase de Trabajo de Gabinete en Madrid, se procedió al diseño y organización del Trabajo de Campo en Centroamérica y España, con el objetivo de contrastar ciertas informaciones obtenidas documentalmente, completarlas cuando era necesario, y, fundamentalmente, obtener información primaria que sólo puede ser relevada en el terreno. Desde Madrid se ha llevado a cabo la dirección y coordinación sistemática del desarrollo del Trabajo de Campo, a fin de garantizar la calidad del mismo. Posteriormente se sistematizó la información recaba en Campo, se analizó e incorporó en el proceso de elaboración del Informe. El ámbito geográfico de aplicación del Trabajo de Campo se ha correspondido plenamente con el ámbito de intervención del Convenio, es decir los cuatro países donde se han realizado Actividades. La metodología aplicada por la Misión de Evaluación en Terreno ha sido una combinación de análisis de los principales documentos del Proyecto, junto con la aplicación de técnicas de investigación primaria a las fuentes de información que representan los distintos actores involucrados en el Proyecto: Fundamentalmente el Trabajo de Campo ha estado conformado por dos etapas de trabajo:

1ª: Enfocada a obtener la visión de los beneficiarios y actores involucrados en la intervención y así conocer cuáles fueron las actividades implementadas, la pertinencia de éstas frente a su realidad cotidiana, los resultados alcanzados, y la valoración de estos agentes sobre el desarrollo, los impactos y la sostenibilidad del Convenio.

Las Visitas, Observaciones Directas y Entrevistas en profundidad a los beneficiarios en Centroamérica ascienden se incluye información detallada de estas Entrevistas (Agenda de campo consolidada). Para ello se han diseñado Guiones de Entrevistas, que también se anexan.

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En el Anexo 6 de este Informe se detalla la Agenda de Trabajo en el terreno, incluyendo España y Centroamérica, lo que permite conocer cuántas y cuáles han sido las Entrevistas llevadas a cabo, y las instituciones y roles que cada persona representa en el conjunto.

2da: Esta fase se ha dirigido a conocer la visión institucional, el sistema administrativo y operativo de las entidades co-gestoras: cada una de las asociaciones de MM en España y sus contrapartes en relación a la identificación, formulación, ejecución y seguimiento del Convenio. Ello ha permitido conocer cómo se han desarrollado las fases iniciales del Ciclo de Gestión de una intervención.

En las oficinas correspondientes de MM, se realizaron las siguientes: 1. Fran Vega de MM Madrid. 2. Martina Castaing de MM Navarra. 3. Nacho Sánchez de MM Navarra. 4. Lucia González de MM Asturias. 5. Ricardo Fernández de MM Bizkaia.

En el Trabajo de Campo se han utilizado las siguientes técnicas de investigación:

• Entrevistas en Profundidad, individuales y Grupales: se han llevado a cabo entrevistas en profundidad, estructuradas en base a un guión de temas estratégicos definidos según el análisis sistemático de la documentación, a los que se han añadido los que el evaluador en el terreno consideraba pertinentes a la luz de los hallazgos in situ.

• Observaciones Directas con visitas de campo: visitas a terreno.

6.3. TRABAJO DE GABINETE POSTERIOR Y ELABORACIÓN DEL INFO RME. Una vez obtenida la información necesaria mediante el conjunto de técnicas utilizadas en las dos fases previas, el equipo ha procedido a organizar, estructurar y analizar la información, y a comparar y agregar datos, en función de lo cual se han elaborado los análisis pertinentes que ha llevado a la redacción del Informe. En esta fase han participado conjuntamente los tres expertos que componen el equipo de trabajo en Madrid para esta evaluación. A continuación se ha entregado este Borrador del Informe de Evaluación Intermedia al Comité de Seguimiento, órgano complejo que incluye a la UG del Convenio y los Coordinadores Técnicos de MM así como a representantes de socios locales, para que haga sus aportaciones. Tras ello, GCI ha procedido a elaborar el Informe Final de la Evaluación Intermedia.

6.4. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS. La presentación del Informe Final de la Evaluación Intermedia se llevará a cabo en el marco del “Tercer Encuentro Regional de Socios Locales del Convenio” que se celebrará en Matagalpa (Nicaragua) del 16 al 18 de noviembre. Dicho evento cuenta, entre otros, con la participación de todos los socios locales que participan en el convenio.

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7.- ANÁLISIS Y RESULTADOS DE ESTA EVALUACIÓN, CONCLUSION ES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES POR PAÍS Preguntas clave . A continuación, tratamos de hacer una síntesis de las preguntas propuestas de forma general en el conjunto del convenio con la intención de aproximarnos a una visión general del funcionamiento y desarrollo del mismo. A continuación, profundizamos en el análisis de cada acción donde ampliamos esta información. Las preguntas que se pretenden responder con la evaluación intermedia, agrupadas por criterios, son: Eficacia. • Proceso.

18. ¿Qué elementos de los procesos clave del convenio son identificados como debilidades para el desarrollo adecuado de la intervención? 23. ¿Qué problemas de coordinación existen en este convenio y como se pueden mejorar?

En el arranque del Convenio se vio cierta debilidad en las contrapartes locales y se tuvo que dedicar mucho tiempo y esfuerzo a fortalecerlas. Actualmente está bastante corregida y ha pasado a ser una fortaleza de los socios locales que están mejor preparados para futuras intervenciones. Al ser un convenio grande y complejo, se tenía prevista desde el principio, una UG, para la coordinación de todo el Convenio. Esta unidad está funcionando excepcionalmente y se ha conseguido un alto grado de coordinación entre todos los interlocutores. Si bien ha faltado mas comunicación y coordinación con las delegaciones de MM en las diferentes CCAA. Esta coordinación ha sido reforzada con la figura de Coordinador país que mantiene una comunicación fluida y constante con las autoridades, socios locales y beneficiarios. • Resultado.

1. ¿Que % de avance hemos logrado en el cumplimiento de los resultados considerados por el conjunto de las acciones del convenio?, ¿Cómo se valora este avance? 2. ¿Que % hemos alcanzado en cada Acción? 3. ¿Algún resultado o elemento clave (incluida la integración de los ejes transversales) está retrasado?, ¿Por qué? 4. De mantenerse en el actual nivel de avance, ¿se lograría cumplir con la totalidad de los resultados esperados? 11. ¿Está siendo eficaz el conjunto de la intervención? ¿Es uniforme este nivel de eficacia o varía de acuerdo a Acciones?, ¿Por qué?

En general la ejecución del proyecto se está ajustando a lo planificado y tanto los resultados esperados como las actividades para lograrlos van cumpliendo el programa previsto. En el documento correspondiente a cada acción se analiza la eficacia de cada una de las actividades. Podemos concluir que el conjunto de la intervención está siendo eficaz y que es bastante uniforme en los cuatro países. Si que se espera conseguir todos los resultados previstos, aunque alguno de ellos ha tenido que ser reformulado, por circunstancias ajenas al propio convenio, incluso se ha incorporado alguno nuevo. Eficiencia. • Resultado.

12. ¿Se están gastando correctamente según lo previsto los fondos y recursos del Convenio? 13. ¿Se está haciendo un uso eficiente de los fondos y recursos movilizados por el Convenio?

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Tras el análisis de la documentación facilitada, podemos concluir que efectivamente los fondos y recursos previsto, se están gastando correctamente y se está haciendo un uso eficiente de los mismos. Proponemos profundizar en el análisis de los gastos generados por la falta de previsión sobre la función y necesidades reales de la UG y también sobre los costes de personal en Guatemala. El control económico y presupuestario se lleva de forma rigurosa y controlada. Pertinencia. • Diseño.

25. ¿Los supuestos considerados en el diseño original del Convenio han sido los adecuados? El diseño original del Convenio se centraba en El Salvador y Guatemala, y no contemplaba el énfasis en SSR, e iba dirigido a contribuir a mejorar la salud de la población más empobrecida a través del fortalecimiento del sistema sanitario público en el nivel descentralizado, la mayor integración y cooperación de ONG con el sistema público y la atención a programas prioritarios. Posteriormente y tras conversaciones con AECID, se completó con la intervención en Honduras y Nicaragua con el mismo objetivo pero introduciendo el énfasis en SSR. Los supuestos iniciales han sido adecuados. Hay que considerar que MM lleva años trabajando en estos países y alguna de las actividades de este Convenio puede considerarse como continuación de otras ya ejecutadas anteriormente. • Proceso.

27. ¿La capacitación que han recibido los socios locales ha sido adecuada? 28. ¿Ha resultado útil para los socios locales?

La capacitación a los socios locales fue necesaria para el arranque del proyecto, se han fortalecido las debilidades encontradas, enfocadas a conseguir una buena gestión del Convenio. Los socios locales han manifestado en diversas ocasiones que la formación recibida y la que están recibiendo es útil y práctica. • Resultado.

8. ¿Qué grado de integración existe de los elementos transversales (género y participación comunitaria) en las Acciones del Convenio?

Estos dos elementos se han tenido presentes desde el diseño del Convenio. La incorporación de la mujer en diferentes acciones ha sido desigual como puede verse a lo largo de Convenio. En cuanto a la participación comunitaria se esta haciendo un esfuerzo considerable al trabajar con asociaciones de la sociedad civil. Hay países en los que por las características de las actividades a desarrollar, se ha hecho mas visible un aspecto que otro, por ejemplo en Nicaragua se ha trabajado más los aspectos de derechos y violencia de género y en Guatemala se está desarrollando con más intensidad todo lo relativo a la participación comunitaria. También depende de la base legal que haya en cada país y la política instaurada en cada uno de ellos, pues hay países que tienen estructurados foros de participación (Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES), Consejos Municipales de Desarrollo (COMUDEs), etc.), lo que facilita la implantación de acciones en este sentido. Viabilidad. • Diseño.

33. ¿Las acciones del Convenio han asumido en su génesis y desarrollo las culturas locales?

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35. ¿Se han tenido en cuenta la capacidad tecnológica y técnica local en la génesis y desarrollo de las acciones del Convenio?

Uno de los éxitos del Convenio es que desde su inicio ha incorporado a los agentes locales y ha conseguido un alto grado de implicación de autoridades, socios locales y beneficiarios. Los ha involucrado en la toma de decisiones y ha conseguido aprobación y consenso para la definición de actividades. Además, en el ámbito de la SSR se han tenido en cuenta las prácticas locales. El Convenio actúa bajo el paraguas del MSPAS y sus entidades descentralizadas, con todas las dificultades que esto implica, sobre todo por tratarse de 4 países diferentes. De hecho se han firmado dos convenios (El Salvador y Guatemala) y otro está muy avanzado (Nicaragua). Todo esto hace aumentar de forma importante la viabilidad del Convenio. La capacidad tecnológica y técnica local no ha sido bien valorada y esto generó algunos problemas en el arranque del Convenio, pero se reaccionó a tiempo incrementando las capacitaciones. • Proceso.

26. ¿Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del Convenio? ¿Ha sido adecuada la capacidad de respuesta del Convenio ante dichos imprevistos? 34. ¿Hay en alguno de los proyectos algún problema de viabilidad geográfica?

Si que han existido imprevistos no considerados inicialmente, pero la organización ha reaccionado adecuadamente para resolver los posibles problemas generados. Imprevistos políticos, epidemiológicos, capacidades de los socios locales, rotación de interlocutores, coordinación entre los actores involucrados, etc. En la Acción 5, surgió un problema específico al detectarse irregularidades en la ejecución presupuestaria, que obligó a realizar una auditoria que detectó gastos indebidos. Este problema asociado a otros graves que afectaba la seguridad del coordinador en Honduras, obligó a realizar cambios en la coordinación y a reformular la acción. No ha existido ningún problema geográfico, tan solo las relacionadas con cambios estructurales por inclemencias metereológicas. • Resultado.

29. ¿Se han establecido acuerdos/compromisos que se han firmado para la continuidad de los proyectos por parte de instituciones locales? 30. ¿Se va a afectar en algún grado el medio ambiente a largo plazo con los proyectos? 31. ¿Existen capacidades en las contrapartes que continuarán los proyectos para mantener los resultados? 32. ¿Los costes que implique mantener los logros podrán ser asumidos a nivel local?

Hay establecidos diversos acuerdos y compromisos en todos los países y con diferentes interlocutores: Ministerio, Municipalidades, Alcaldías, Departamentos de Salud, Organizaciones locales, Comités, Agrupaciones, etc. Hay que destacar los dos convenios firmados en El Salvador y Guatemala, cuyo objetivo es Formalizar con el MSPAS el conjunto de las acciones de cooperación que la FAMME y sus deferentes integrantes en el país desarrollan y desarrollarán en el futuro en El Salvador y en Guatemala, garantizando adecuados niveles de articulación a los marcos legales y de políticas públicas que el MSPAS defina para el caso de la cooperación sanitaria: • “Convenio marco de Cooperación técnica y funcionamiento entre el Ministerio de Salud Pública y

Asistencia Social y la Federación de Asociaciones de Medicus Mundi España para la ejecución del conjunto de intervenciones de Cooperación Sanitaria Internacional en El Salvador”.

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• “Convenio marco de Cooperación técnica y funcionamiento entre el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala y la Federación de Asociaciones de Medicus Mundi España para la ejecución del conjunto de intervenciones de Cooperación Sanitaria Internacional en Guatemala”

El medio ambiente se verá beneficiado, pues se está haciendo un gran esfuerzo en formación y fortalecimiento comunitario, lo que redundará en un mejor uso del espacio en que viven. Uno de los problemas iniciales del arranque del Convenio fue la debilidad encontrada en las contrapartes locales y por esos se ha dedicado mucho tiempo y esfuerzo en su fortalecimiento, para dotarlas de herramientas y conocimientos adecuados. Para asegurar la viabilidad debemos contemplar un buen sistema de transferencia en el que se contemplen la capacidad de gestión técnica y económica. Actualmente, muchas de las contrapartes ya están aportando recursos técnicos y económicos al Convenio. Coherencia • Diseño.

5. Las modificaciones en Indicadores Objetivamente Verificables (IOV) y Fuentes de Verificación (FV) introducidas en los informes de seguimiento ¿Han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados? 14. Con las actividades previstas, ¿Se pueden alcanzar los resultados? 16. Con los resultados previstos, ¿Se pueden alcanzar los objetivos? 24. ¿Con los recursos contemplados por el Convenio se pueden ejecutar las actividades previstas?

Si se han introducido mejoras en los diferentes documentos de planificación operativa (Informes de Seguimiento y Planes Operativos) adecuando su alcance y capacidad para medir los logros. En general el convenio esta bien programado, las actividades y resultados bien articulados. Alguno de los objetivos específicos, consideramos que deberían ser motivo una redacción más concreta, acotando nivel de intervención. En cuanto a los recursos, hemos podido comprobar que hasta el momento son adecuados para las actividades realizadas y previstas. • Resultado.

6. ¿Siguen existiendo dificultades para medir los logros de los resultados? En caso de que las haya, ¿Qué cambios deberían hacerse para poder medir los logros de todos los resultados? 7. Y en cuanto a los objetivos, ¿Son válidos los IOV y FV propuestos? ¿Qué cambios deberían hacerse? 15. Si la respuesta es negativa, ¿Qué otras actividades podrían hacerse para alcanzar los resultados? 17. Si la respuesta es negativa, ¿Qué otros resultados podrían contemplarse para lograr los objetivos?

En términos generales entendemos que los indicadores del convenio están redactados de forma precisa en la planificación operativa. En el Anexo 3 se incluye un análisis detallado de los IOV y FV. Apropiación • Resultado.

20. ¿En qué grado los socios locales participan de los procedimientos, metodologías y logros? 21. ¿En qué grado los sistemas de salud fortalecidos participan de los procedimientos, metodologías y logros? 22. ¿En qué grado las poblaciones beneficiarias participan de los procedimientos, metodologías y logros?

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En general y a lo largo de todo el Convenio se ha mantenido una actitud de participación y colaboración activa entre todos los actores implicados. A esto ha contribuido en gran manera las actividades de formación realizadas en todos los países. Formación consensuada y adaptada a las necesidades reales en cada caso. También ha sido muy positiva la implicación de autoridades institucionales, usuarios y beneficiarios, en el diseño y en la ejecución de las diferentes actividades. Integración y funcionamiento de Comités Comunitarios, Foros de sensibilización, Participación activa de grupos de jóvenes y mujeres, Mesas de salud, Comités de consulta social, etc. En el arranque del Convenio hubo que fortalecer a los socios locales, pues se partió de organizaciones con diferentes capacidades. Participación • Resultado

19. ¿Cómo se valoran los niveles de participación de los socios locales dentro del Convenio? Como ya hemos comentado, la participación de los socios locales ha sido activa y adecuada en general. Cobertura • Resultado.

9. ¿Se están alcanzando las coberturas que cada acción proponía en las matrices de planificación? 10. ¿Hay alguna población-segmento de población excluida que fue identificada como priorizada?

La intervención se esta dirigiendo a los beneficiarios inicialmente contemplados aumentando el acceso a los servicios de salud. Se está cubriendo la cobertura inicialmente prevista para los beneficiarios directos, incluso en algunas actividades se ha superado. En líneas generales no hemos detectado durante la evaluación ninguna exclusión relacionada por motivos étnicos, culturales, educativos, de género, etc.

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Comentarios generales. Como conclusión general del Convenio nos gustaría hacer unos comentarios sobre el diseño, los resultados y la ejecución del mismo:

a) Diseño. En primer lugar, cabe destacar la elaboración de líneas de base para cada una de las intervenciones durante el primer semestre de la PAC 1 de la acción regional del Convenio. Este primer paso ha permitido que el diseño se haya adecuado a las necesidades de la población y se fundamente sobre este análisis de la realidad local. Además, se ha tenido en cuenta el contexto que rodea la intervención, permitiendo la alineación con las políticas públicas nacionales y locales. En este sentido, destacamos la adecuada pertinencia en las alianzas establecidas con los actores locales con los que se ejecuta el Convenio, contemplando tanto actores sociales como institucionales. La estrategia de promoción de la participación comunitaria y de la socialización de las actividades que se están realizando, viene a dar soporte a las propias intervenciones ya que motiva a las comunidades a adoptar actitudes y prácticas para apoyar el cambio o afrontar la problemática con una visión constructiva. Este elemento será fundamental para la viabilidad de las acciones emprendidas. La adecuación del diseño se manifiesta a nivel de Resultados y Actividades ya que la definición de los objetivos generales y específicos es común para todas las Acciones del Convenio respondiendo estas a contextos diferentes, es decir, Resultados y Actividades de diversa índole están contemplados bajo el mismo marco. El objetivo específico está definido de forma concreta en El Salvador y Nicaragua y de forma general en Honduras y Guatemala donde hacen referencia al sistema descentralizado sin especificar donde. No obstante en estos dos países, se concreta cuando se especifican los resultados esperados. Inicialmente la intervención estaba diseñada únicamente en El Salvador y Guatemala, añadiendo posteriormente los otros dos países. Aunque todo el Convenio se define bajo un mismo objetivo general, podemos comprobar que cada uno tiene un desarrollo metodológico y de ejecución diferente, según el contexto local y la experiencia previa de MM en cada país. Esto ha supuesto que el Convenio ha asumido una intervención con un mayor alcance y complejidad por la diversidad de socios, contrapartes, actores que intervienen, etc. Todo ello ha provocado un esfuerzo adicional de coordinación, por una parte de las propias Asociaciones de MM y por otra con todos los organismos e instituciones locales. Ante esta ampliación de la intervención, se estableció un flujo de comunicación y un organigrama general de funcionamiento. Además se estableció una UG en El Salvador para, que junto con Zaragoza, pudiese hacer un seguimiento general del Convenio. Esta UG ha tenido un papel muy importante en lo que va de Convenio. La intervención responde a la filosofía de MM ya que apoya y promueve el fortalecimiento de los sistemas públicos de salud en Centroamérica, la potenciación de la estrategia de la APS, fundamentalmente en lo referente a las actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y participación comunitaria, haciendo hincapié particularmente en este Convenio en actividades dirigidas a la mujer. El propio Convenio sirve como punto de encuentro a nivel centroamericano. El reconocimiento que tiene MM en Centroamérica, facilita la puesta en marcha de proyectos de esta envergadura y además hay que resaltar que el diseño se ha enriquecido con la participación e implicación de ONGs, Instituciones públicas y de los propios beneficiarios.

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b) Procesos. Los plazos de ejecución son adecuados, de hecho al ser una intervención a cuatro años, esta permitiendo una planificación a medio plazo y flexible, a la vez que ofrece más posibilidades a las contrapartes en términos de recursos. Las actividades se están llevando en términos adecuados para lograr los efectos deseados. Se está llevando un seguimiento muy riguroso en cuanto al grado de avance de las actividades y cumplimiento de cronogramas y también de la ejecución del presupuesto. Se generan informes de seguimiento en los que se detallan todos estos avances. Destacamos el desempeño de la UG del Convenio con el apoyo de los coordinadores país y de la organización en general, por su capacidad de reacción frente a imprevistos y ajustes, todo sobre el terreno donde se lleva a cabo la intervención. Las circunstancias sobrevenidas y la complejidad de este Convenio, ha hecho posible que se incorporen lecciones aprendidas en torno a la gestión, coordinación, comunicación y adaptación en la implantación de herramientas internas de seguimiento por parte de MM. Por otro lado, consideramos que se podría obtener un mayor aprovechamiento de las sinergias propias en la ejecución de las acciones de forma generalizada, más allá de los congresos regionales no se están promoviendo espacios de retroalimentación y buenas prácticas. Respecto a la comunicación entre las personas de MM que de una forma u otra han trabajado en el convenio y a pesar de considerar una fortaleza del mismo la existencia de la página web, creemos que ha sido infrautilizada y nos consta que poco visitada por diferentes intervinientes del convenio. La potencialidad de la página web se podría haber explotado como una verdadera vía de comunicación descendente, horizontal y ascendente, así como el vehículo donde unificar criterios de actuación y de elaboración de informes para los coordinadores de las acciones. Otro aspecto que nos gustaría resaltar es el del nivel de toma de decisiones, que consideramos se ha producido en el ámbito de la UG, quedando muy limitada para los coordinadores de las acciones. Esta cuestión tiene sus aspectos positivos y negativos. Entre los positivos está la homogeneidad y disminución de la variabilidad de las cuestiones que se han ido planteando a lo largo del Convenio y que requerían tomar decisiones conductuales y de realización de actividades, además de unificar los criterios de decisión y de enfoque tanto en reuniones como en el momento de llevar a la práctica lo acordado en esas reuniones, por otra parte hubiera sido ilógico incorporar en la toma de decisiones el componente ideológico de cada uno de los coordinadores. Sin embargo la no descentralización en determinados aspectos de decisión ha hecho que se ralentizasen procesos a la espera de la decisión de la UG, este y la perdida de oportunidad en el enriquecimiento en la toma de decisiones, son las debilidades de haber mantenido este aspecto tan importante en la gestión del Convenio, en un ámbito de decisión centralizado y de nivel superior.

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Medicus Mundi




EL SALVADOR - ACCIONES 1 y 2

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7.1- ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOPILADA, CONCLUS IONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES En este capítulo se aborda el análisis concluyente de las Acciones 1 y 2, así como las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones que se desprenden del mismo. En El Salvador se encuentra la oficina regional de MM, quien se encarga del sistema administrativo y contable de todas las acciones así como de la gestión y seguimiento técnico global del Convenio. El nivel de decisión está en España a nivel del Consejo de Asociaciones y del Consejo Ejecutivo de la FAMME; hay una UG en Zaragoza y otra en El Salvador. En el nivel operativo están las coordinaciones de país, la oficina técnica y los proyectos con sus respectivos socios locales. Socios Locales Los principales socios en esta acción son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y los SIBASI, como entes descentralizados. Administrativamente. En El Salvador hay 5 Regiones de Salud, integradas por 17 SIBASI. Desde la Acción 1 se está trabajando con 3 SIBASI de la Región Occidental (Santa Ana, Ahuachapán y Sonsonate) y en la Región Oriental, Acción 2, con un SIBASI (Usulután). Bajo los SIBASI están las Unidades de Salud, los Hogares de Espera Materna (HEM), las Casas de Salud y el Centro Rural de Nutrición. Asimismo, destaca la colaboración directa con la Fundación de Waal (FdW) para el desarrollo de los programas de formación y capacitación. Esta institución tiene una tradición de fortalecimiento de las capacidades del personal sanitario que inició en los años 90 y, actualmente, cuenta con un prestigio académico en esta área. La colaboración con el Convenio se ha formalizado a través de un contrato entre MM, MSPAS y la propia FdW. Objetivo para El Salvador Contribuir a mejorar la salud de la población más empobrecida en las áreas geográficas seleccionadas a través del fortalecimiento del sistema sanitario público en el nivel descentralizado, la mayor integración y cooperación de ONG con el sistema público y la atención a programas prioritarios, con especial atención a la SSR. Objetivo Específico para El Salvador Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR, en el SIBASI de Usulután y los 3 SIBASI de la Región Occidental de Salud, Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Criterios Se realiza un análisis de la eficacia acción por acción y del resto de criterios de forma conjunta para El Salvador.

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ACCIÓN 1 Acción 1. Región Occidental. La Acción 1 se ejecuta en la región occidental de El Salvador e involucra a los SIBASI de Ahuachapán, Sonsonate y Santa Ana. Tiene como propósito fundamental la mejora del estado de salud en estos tres departamentos, específicamente en lo que se refiere a SSR, Salud Pública y Medioambiental, así como la Participación Ciudadana con enfoque de derechos en materia de salud. Para ello se organizan diferentes actividades orientadas a favorecer la participación de mujeres y adolescentes, preferentemente, y a toda la población en general de estos tres departamentos. Existe una buena relación de coordinación entre el equipo de MM y el del MSPAS. En la región, hay 73 Unidades de Salud (Santa Ana 32; Sonsonate 20 y Ahuachapán 21) y 3 HEM; cabe destacar, que MM ha construido una más en el marco del Convenio. El equipo de MM cuenta con un Coordinador, un Técnico de Salud para Ahuachapán y Santa Ana y una Técnico de Salud para Sonsonate. Para el componente de Participación Comunitaria está una persona cuya formación es de Ingeniero Industrial, y, por último, para Saneamiento Básico cuentan con una Licenciada en Salud Materno-Infantil.

Equipo del MSPAS y MM Región Occidental

EFICACIA Se ha evaluado la eficacia del objetivo específico y de los resultados esperados del proyecto. Para realizar la evaluación hemos analizado los indicadores propuestos para los resultados y objetivos previstos según MM, sin considerar los costes en los que se incurre para obtenerlos y teniendo en cuenta que es una evaluación intermedia y que por lo tanto hay acciones y actividades en los que su cumplimiento se encuentra en un porcentaje mayor o menor de ejecución. También hemos valorado la eficacia en la forma de trabajo con actores locales y la flexibilidad y capacidad de adaptación del proyecto a los cambios en el contexto. Hemos valorado la eficacia de las actividades que se ha planteado MM para lograr los objetivos en El Salvador y que han sido las siguientes:

• Mejora de infraestructuras. o Construcción. o Equipamiento biomédico. o Equipamiento informático y mobiliario.

• Fortalecimiento de capacidades de trabajadores de la salud para mejorar: o La atención de la mujer en edad fértil en general, o La atención al adolescente, buscando disminuir la incidencia de embarazos precoces

y las infecciones de transmisión sexual y de VIH/SIDA.

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• Mejora del saneamiento básico reforzando las infraestructuras como: o Letrinización. o Celdas de seguridad intermedia para desechos bio-infecciosos de las Unidades de

Salud. o Capacitación del personal comunitario.

• Fortalecer las estructuras sociales comunitarias de apoyo a la salud del departamento. • Vincular a los grupos organizados de mujeres y jóvenes a las mesas departamentales de

salud ya existentes. Estos espacios aglutinan a organizaciones sociales que velan por la vigencia del derecho humano a la salud en El Salvador.

• Desarrollar una experiencia piloto para implantar un sistema de monitoreo a la calidad de

atención de los servicios de SSR que ofrece el SIBASI a la población. Resultados Esperados Región Occidental de Salud (SIBASI Santa Ana, Ahuachapán y Sonsonete).

Resultado esperado 1Resultado esperado 1Resultado esperado 1Resultado esperado 1 (RS1):(RS1):(RS1):(RS1): Se ha fortalecido la prestación integral de servicios de salud a la familia, particularmente en la SSR, en los establecimientos de los SIBASI Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Actividades realizadas para conseguir el resultado 1 han sido las siguientes: Actividad 1: Aumentar la existencia de equipo biomédico comunitario para la atención de salud familiar y reproductiva al 70% de Unidades de Salud de la Región Occidental. Efectivamente se han dotado de equipo biomédico 51 Unidades de Salud, de las 73 existentes entre los tres SIBASI, lo que supone un 70% de las Unidades. La distribución ha sido la siguiente: 20 en Sonsonate, 20 en Santa Ana y 11 en Ahuachapán. En esta actividad ha habido periodos de ralentización en su ejecución que no ha permitido avanzar tal y como se tenía originalmente planteado. Se tenía programado la entrega de los equipos biomédicos para el segundo año, pero no se compraron. Entre las causas que han influido en el retraso podemos destacar que no se tenía información actualizada sobre la existencia y calidad de los equipos en la región, ya que en algunos SIBASI habían incorporado algún tipo de equipo biomédico sin el conocimiento ni el respectivo registro de la Dirección Regional. Otro factor a tener en cuenta, son los cambios de coordinadores/as de Región y SIBASI. Para evitar más retrasos se planificó, en conjunto con la Regional del MSPAS en Occidente, hacer un solo proceso de selección y compra para el equipo biomédico considerado para los 3 SIBASI. Se mantuvieron reuniones bilaterales con los SIBASI de Sonsonate y Ahuachapán, para ir depurando los listados de los equipos a comprar en el marco del convenio y, una vez que se tenían claras las necesidades en equipos biomédicos, se inició el proceso de compra. Los equipos adquiridos fueron entregados en el almacén regional donde se les registró como un bien nacional y luego se distribuyó a las Unidades de Salud, correspondientes. El proceso de la compra y provisión de los equipos biomédicos se ha hecho en base a las necesidades de las Unidades de Salud, definido por un comité formado por personas del SIBASI y de la Dirección Regional, con la participación de MM. Hemos podido verificar mediante facturas, albaranes y actas de entrega tanto la compra como la entrada de los equipos en el almacén central de la región, así como el alta en inventario del MSPAS como bien nacional. Asimismo, está documentada la entrega a las Unidades de Salud. En definitiva, se ha realizado un buen sistema de compra y adquisición con la implicación de los beneficiarios directos que serán los profesionales de las Unidades de Salud.

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La Directora Regional reconoció que se han paliado muchas deficiencias gracias a las actividades del Convenio: “Teníamos muchas deficiencias y hay cosas que no se tenían ni se podían comprar y las obtuvimos con el proyecto. La región manifestó sus necesidades, vimos lo más inmediato y lo que no podíamos cubrir……..El equipo biomédico lo trabajan los técnicos regionales, se analizan las necesidades, hay aportes de los coordinadores de SIBASI: MSPAS apoya con las cotizaciones y luego se decide en una mesa MSPAS-MM la selección a quien comprar y estamos como MSPAS apoyando a MM para que haya una entrega y revisión de recepción de lo que se solicitó…ya hubo un proveedor que quiso entregar un producto de menor calidad y especificaciones; se detectó y será sancionado. La lección aprendida es que de ahora en adelante hay que establecer contratos con cláusulas específicas, el MSPAS apoyará a MM”.

Reunión del equipo del MSPAS y MM Región Occidental

En relación a la coordinación entre instituciones, la Directora Regional resaltó: “Hay muy buena coordinación desde el inicio de las acciones. Hay una planificación técnica – financiera entre MSPAS – MM, con reuniones técnicas a nivel de los SIBASI y se elabora un cronograma de trabajo conjunto…….Lo que queremos lograr queda plasmado”. “Hay reuniones mensuales y a veces más frecuentemente”. Actividad 2: Desarrollar capacitación informática y dotar con equipo de cómputo básico al 50% de Unidades de Salud de la Región Occidental del MSPAS. Esta actividad se desarrolló en el 2º año de ejecución del proyecto y ha seguido un procedimiento similar, que el realizado para los equipos biomédicos. Cuentan con un número de inventario y están registrados como un bien nacional. Se formó el equipo de selección y compra del equipo informático, quien realizó la selección de la empresa y adquisición de las computadoras. Se ha comprobado que los equipos informáticos se encuentran funcionando a buen rendimiento en los SIBASI. Se han entregado 50 computadoras, 22 de ellas con servicio de internet. Parte de esta compra se ha ejecutado en colaboración directa con el proyecto que bilateralmente desarrolla la AECID en El Salvador, con el objetivo de apoyar el trabajo informativo, epidemiológico y de capacitación de las Unidades de Salud de referencia para la Acción 1 a través del montaje de salas de cómputo. Para ello se seleccionó las redes de Metapán y Candelaria de la Frontera en el SIBASI de Santa Ana, Izalco y Sonzacate en el SIBASI de Sonsonate, y Cara Sucia en el SIBASI de Ahuachapán, haciendo un total de 5 Salas de Cómputo, a nivel periférico. Esta actividad ha conllevado también un proceso de capacitación a personal específico de esta área en 3 aspectos fundamentales: el diseño, la instalación y la administración de las salas informáticas, cubriendo a un promedio de 3 personas por cada una de las 5 salas informáticas locales y 3 de la sede regional, haciendo un total de 18 personas. El programa de capacitación tenía una duración de 10 días de estudio teórico y 10 días de prácticas. El avance total en esta actividad se ha logrado pues es un 135% de lo planificado. A nivel de la Región, hay otra sala que consta de 10 terminales y 1 servidor. En total se compraron 35 computadoras y 6 servidores. Todas las salas de cómputo están configuradas con el sistema operativo LINUX, que no requiere licencia. Las salas se han diseñado y montado con el apoyo técnico directo de la Oficina Técnica de Cooperación (OTC) El Salvador / AECID, y en su montaje participaron técnicos informáticos regionales quienes fueron capacitados para su diseño y configuración. Actualmente, son los encargados de su funcionamiento y mantenimiento.

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La persona encargada del sistema informático de la red de Izalco nos manifestó durante la entrevista mantenida con ella lo siguiente: “Esto ha sido un logro porque tenía un año de retraso de digitar la consulta. Hoy estoy digitando el 28 de Agosto. En mis 26 años no creí que iba a tener un sistema como este, estoy feliz”. Actividad 3: Remodelación y equipamiento de 1 HEM, en San Isidro, Izalco, Sonsonte. El HEM, es un modelo para prestar asistencia que surgió en Estelí (Nicaragua) en 1985. Esta dirigido a la población mas pobre y con limitaciones para el acceso a los servicios sanitarios. El objetivo es proveer de un alojamiento temporal para poder garantizar el acceso a un parto institucional seguro. También se atienden a pacientes post-parto y post cesárea, se les atiende hasta que se les han retirado los puntos y están en condiciones para regresar a sus comunidades Esta actividad no se ha realizado en San Isidro Izalco, el HEM, se construyó y equipó en un terreno anexo a la Unidad de Salud de Atiquizaya. Hemos verificado la existencia de la solicitud oficial del cambio, emitida por la Región de Salud así como del visto bueno por parte de la OTC El Salvador /AECID. Para llegar al acuerdo de cambiar la ubicación del HEM intervinieron autoridades del nivel central del MINSA, la Regional de Salud Occidental, los SIBASI implicados, la OTC El Salvador/AECID y MM. Se debe tener en cuenta que Atiquizaya tiene 14 cantones de difícil acceso, cuenta con una Unidad de Salud adjunta y hay servicio de ambulancia las 24 horas. Asimismo se constituyó una comisión formada por la Unidad Regional de Salud, el SIBASI Ahuachapán y MM, para elegir la empresa constructora. La edificación se encuentra mas protegida al encontrarse en el mismo recinto que la Unidad de Salud de Atiquizaya. La obra se inició en el mes de julio de 2009 y se terminó en octubre de 2009, siendo inaugurada un mes después. La construcción del centro es de excelente calidad con espacios bien distribuidos, cuartos amplios y acogedores. Se ha equipado completamente y se encuentra en pleno funcionamiento con personal contratado por el MSPAS. El lugar está limpio y con un adecuado mantenimiento. Sin embargo, llama la atención que no hay tela metálica protectora en las ventanas, siendo una zona cálida donde hay mosquitos transmisores del dengue.

Fotos del Hogar de Espera Materna (HEM) de Atiquizaya.

Visitamos las instalaciones y se nos explicó el funcionamiento, los criterios de selección del personal, el reglamento interno de las pacientes y el FODA del HEM. Dentro de la clínica se nos mostró el mapa obstétrico, donde se han ubicado a todas las embarazadas de la zona y el grado de riesgo que tienen, es una excelente herramienta de monitoreo. Hemos verificado la alta satisfacción que los informantes clave entrevistados, tienen con esta actividad, tal y como nos lo relató la Directora Regional: “…en el caso del HEM de Atiquizaya, también hubo que entrar en discusión y producto de un análisis entre el MSPAS regional y MM se llegó a una conclusión consensuada; participó también la AECID y el nivel central del MSPAS…..Es el mejor de los 4 centros que tenemos, es el modelo a seguir de los que tenemos.” También una de las médicos de la unidad nos manifestó: “Hemos recibido el apoyo de MM. Deseo resaltar la oportunidad que nos dieron para recibir el apoyo. Nos llamaron para ver en que se nos podía apoyar. Ha habido buena comunicación, por correo electrónico o por teléfono, que ha permitido coordinar. No me puedo quejar, hemos salido adelante gracias al apoyo de MM. La casa espera materna está funcionando bien”.

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Actividad 4: Construcción y equipamiento de 1 Centro de Atención Integral de Salud para Adolescentes (CAISA) y oficinas del SIBASI Sonsonate, para dar servicio a nivel departamental. Esta obra se inició en el segundo año de ejecución del Convenio, si bien la selección del terreno se hizo en el prime año. El CAISA está construido y equipado tal y como se contemplaba en el diseño original. Hemos podido comprobar que la obra es de buena calidad y, lo que es mas importante, se encuentra funcionando satisfactoriamente tanto para el MSPAS a nivel central y regional como para los profesionales del SIBASI.

Fotos del Centro de Atención Integral de Salud para Adolescentes (CAISA).

Respecto a esta actividad y las de capacitación, la Directora de Primer Nivel de Atención manifestó: “MM es de los principales cooperantes. La coordinación con MM es especialmente facilitadora...”, “…lo que he podido percibir es que ha habido un buen proceso, muchas veces ha habido la necesidad de capacitar y quien mejor que contar con el apoyo de MM porque conoce el terreno donde trabaja.”, “…ha habido una buena coordinación a todo nivel, es un beneficio que la gente ve.”, “Estuvimos en el CAISA y en la construcción de la casa de espera materna, MM siempre le da el carácter técnico y se hicieron en el lugar que se necesitaba. Ha habido construcción de los SIBASI y el equipamiento de los establecimientos”. Actividad 5: Capacitación a 4.050 jóvenes y 2.430 mujeres en 73 Unidades de Salud para el trabajo en SSR con enfoque de salud familiar, en los departamentos de Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Creemos importante destacar el trabajo previo realizado antes de iniciarse la capacitación y que ha favorecido el resultado positivo y la eficacia que ha tenido esta actividad. Este trabajo previo consistió en la creación de talleres donde se discutieron, socializaron y aprobaron los contenidos de las futuras capacitaciones. Los talleres fueron liderados por el personal técnico de la región y participaron educadores, responsables de áreas de mujeres y jóvenes, coordinadores de SIBASI y responsables de áreas de Saneamiento de los SIBASI Ahuachapán, Sonsonate y Santa Ana. En este sentido, la actividad destaca no solo por el alcance en la cobertura alcanzada, sino por la aplicación de lo aprendido en la vida diaria de los jóvenes y mujeres capacitadas. En relación a la capacitación de los jóvenes, hasta el momento actual, se ha llegado al 39,3% de la meta global (4.050). En las capacitaciones dirigidas a las mujeres se ha llegado a un total de 1.372, lo que representa un avance de 56,46% de alcance global. Se ha acordado que, sin dejar sin cobertura ciertas Unidades de Salud, se priorizará sobre todo la meta de población capacitada, independientemente del número de Unidades de Salud a la cual pertenezcan. Sin embargo, la cobertura por unidades de salud, se mantiene en 16 en Ahuachapán y 13 en Sonsonate lo que representa 29 de 73 Unidades de Salud en las que se esperaba capacitar. En estas capacitaciones participa la población próxima a las Unidades de Salud pero no está definido el objetivo de las mismas, si en cambio los temas que giran en torno a la SSR y enfermedades de transmisión sexual. Los formadores son los técnicos de los SIBASI y han utilizado un manual específico para mujeres en el que destaca el enfoque hacia los derechos sexuales.

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Actividad 6: Cuatro cursos de capacitación sobre emergencias obstétricas y salud familiar (2 a médicos y 2 a enfermeras), en Sonsonete y Ahuachapán. Capacitación de al menos un 35% de médicos y enfermeras en emergencias obstétricas y en Salud Familiar y 35% de los promotores en Salud Familiar y atención de embarazo, parto y puerperio, en los SIBASI Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Las capacitaciones se han llevado a cabo en alianza con la FdW y con apoyo de la Universidad de El Salvador mediante la firma de un contrato con MM que finalizará en febrero de 2012. Por razones derivadas de las emergencias de salud (dengue, AH1N1,…etc.), ha habido bastantes ausencias a las capacitaciones y se han tenido que reprogramar algunas actividades formativas. La estructura de los módulos está programada y teniendo en cuenta la horas lectivas para adquirir los conocimientos.

� Capacitación a médicos y enfermeras.

CURSO DIPLOMADO ACCION 1

N° GRUPOS INSCRITOS DESERTADOS

Y/O REPROBADOS

GRADUADOS

1 AHUACHAPAN MEDICOS(AS) 22 2 20

3 SANTA ANA MEDICOS(AS) 20 6 14

5 SONSONATE MEDICOS(AS) 18 0 18

TOTAL MEDICOS 60 8 52

2 AHUACHAPAN ENFERMERIA 20 0 20

4 SANTA ANA ENFERMERIA 18 3 15

6 SONSONATE ENFERMERIA 25 2 23

TOTAL ENFERMERAS 63 5 58 La FdW nos proporcionó los datos sobre los graduados hasta Agosto 2010. Se han impartido 6 cursos de diplomados para médicos y para enfermeras que representa un total de 156 graduados (79 médicos y 77 enfermeras) de 188 inscritos (88 médicos y 100 enfermeras). Estos cursos se encuentran en período de finalización del proceso de formación y en la elaboración de la propuesta final, podemos decir que el proceso se encuentra ejecutado en un 90 % y que la deserción a la fecha ha sido de un 10 % aproximadamente.

En nuestra visita a Izalco, pudimos profundizar en la metodología utilizada en el curso para médicos directores de unidades de salud y médicos consultantes. Son 6 módulos y se reúnen cada 15 días y se les entregó un libro de texto, un cuaderno y las herramientas para aplicar los conocimientos adquiridos en sus centros de trabajo. Los estudiantes deben realizar un trabajo de investigación relacionado con la comunidad. En este caso escogieron una población meta y una Unidad de Salud para hacer su investigación como grupo, que consistirá en hacer una propuesta de solución ante un problema social previamente detectado. Se realizó una encuesta a la población que se presentó en las clases para analizarla y detectar los problemas. Se ha trabajado con el colectivo de mujeres en edad fértil y se ha detectado déficit de conocimientos en las Enfermedades de transmisión Sexual (ETS) en las adolescentes. Se ha iniciado un periodo de capacitación con el conocimiento previo de los padres y familias. El Director de la Unidad de Salud Izalco nos comenta que él vivió la oportunidad de la capacitación como un beneficio profesional y como una ayuda para darle mejor atención a la población “…antes no se daba una atención integral, ahora ayudaremos en la promoción y prevención de enfermedades”. “Ganamos más con este conocimiento que con lo curativo. Fuimos al campo, encuestamos a la

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población para ver qué es lo que sabían y les repercute en la salud. Las mujeres se embarazan sin aconsejarse, hay muy poca información”. “Se realizó un sondeo de conocimientos de cómo educar a la población”. “Todos saldremos de aquí con otro tipo de mentalidad para lograr un cambio de actitud. El médico es el que sabe…habrá más comunicación y mayor empatía. Se podrá expresar uno mejor para la solución de los problemas. El conocimiento no es para todos los médicos que laboran en la unidad, por lo que lo primero que hay que hacer es replicar esto en la unidad de salud”. Un aspecto a mejorar en la capacitación para los diplomados, es la selección del alumnado, ya que se ha realizado de forma dirigida sin tener en cuenta la voluntariedad de los médicos y enfermeras, lo que ha ayudado al aumento de las deserciones junto con las causas antes expuestas. Además está demostrado que la capacitación impuesta es menos aprovechada por el alumno que aquella que se recibe voluntariamente. Por otra parte, el horario escogido no ha sido del todo adecuado, ya que era difícil compatibilizar la asistencia a las clases y talleres con la actividad laboral. Es recomendable, y así parece ser que se hará en las siguientes capacitaciones, que se consulte a los posibles alumnos el interés que tienen para asistir a la diplomatura.

� Capacitación a promotores en Salud Familiar. Para la capacitación de los promotores de salud se han realizado 2 cursos con un total de 59 egresados, se encuentran en trámite de graduación. El nivel de abandono del curso fue de un 8 %. En la actualidad, se encuentran en proceso de inicio dos cursos especializados de promotores/as en el occidente del país, uno en Sonsonate y otro en Ahuachapán Sur. Los estudiantes nos indican que reciben el curso cada 15 días, son 6 módulos y en la actualidad han cursado 3. Nos han transmitido su satisfacción con el curso que reciben: “Nos ha parecido excelente, nos han venido a reforzar nuestros conocimientos; ahora está bien sistemático. Pudimos haber cometido errores por omisión. La consejería de embarazo se limitaba a lo que teníamos, ahora les hablamos de otras cosas. Hay material más explicado. Les hablamos del embarazo de 12 meses: 3+9 meses. Los tres meses previos al embarazo son importantes para tener un buen embarazo y prevenir discapacidades. El hierro y el ácido fólico son importantes; el tipo de sangre, los exámenes para poder descartar problemas y para estar seguro que no va a estar enferma”. Entre los promotores capacitados, hay una gran variedad etaria, así como diversa formación académica y experiencia. Para los jóvenes, algunos de ellos recién casados, es una tarea difícil pues deben trabajar y estudiar, además de realizar el trabajo de campo como parte de la capacitación. El horario de las clases es de 13 a 17 horas, y normalmente salen de trabajar a las 15 horas, por lo que tienen que invertir dos horas de tiempo propio. Mientras unos se quejan de que no tienen material para la comunidad ni rotafolios, los más experimentados nos dicen que ellos han procedido a comprar papelógrafo y han puesto a sus hijos a que les ayuden con los dibujos, con eso han dado las charlas en las comunidades los domingos y a veces hasta han puesto dinero para el refrigerio de los asistentes. El personal de MM nos informó que los rotafolios están listos en el SIBASI para que ellos los puedan solicitar para sus charlas.

� Sistema de seguimiento y monitoreo de la capacitación. El análisis cualitativo del aprovechamiento del proceso de formación en los cursos de diplomados es a través del siguiente promedio:

Promedio de entrada ( pre test ) Promedio de salida ( post test ) 19,03 22,40

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El promedio se construye en base al 100% lo cual se distribuye de la siguiente manera • 25% asistencia y participación. • 25% llenado de cuaderno de trabajo. • 25% trabajo de herramienta que incluye acciones en servicio. • 25% post-test.

La nota máxima se expresa como 25, que es el promedio de los cuatro aspectos. Es importante mencionar que en la escala de valoración del sistema de monitoreo y evaluación el promedio mayor es de 25 puntos para el post test y este análisis justamente nos permite hacer una observación cualitativa del proceso. Al analizar el promedio de entrada versus el promedio de salida, podemos notar un incremento de más de 3 puntos porcentuales lo que refleja el nivel de aprovechamiento del proceso de manera global. El análisis se desagrega por módulos de la siguiente forma:

Nombre del modulo Promedio de entrada

Promedio de salida

I.- Discapacidad y sus causas, enfoque de salud familiar 19.5 21.8

II.- Agresiones al bebé por nacer 18.1 21.6

III.- Salud Sexual y Reproductiva 20.6 22.2

IV.- Ecología fetal 17.7 22.8

V.- Atención prenatal y los servicios de salud 20.0 23.0

VI.- Parto y puerperio 18.3 23.0

Promedio 19.03 22.40 Gráfica promedio de notas 1

Este cuadro nos permite analizar cuales han sido los contenidos modulares mejor aprovechados y por lo tanto conocer en cuales módulos los mediadores han mejorado sus capacidades, por otro lado identifica en cuales aéreas temáticas los participantes se han encontrado mas reforzados en sus conocimientos. Además puede notarse que justamente el modulo donde se aborda el tema de emergencias obstétricas (módulo 6) fue uno de los módulos en donde se produce uno de los mayores incrementos en el post test. En el caso del curso especializado de los promotores de Ahuachapán se promedió bajo los mismo criterios completos del sistema de monitoreo y evaluación en donde se obtuvo una nota general del curso de 83.2.

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Promedio de nota promotores Usulután (Acción 2)

Promedio de nota promotores Ahuachapán

77,0 83,2 En todos los casos se puede concluir que los participantes de cada proceso de formación han reforzado y adquirido nuevos conocimientos, han desarrollado herramientas que seguramente han mejorado las relaciones con los usuarios de los servicios de salud. Además de reforzar las acciones extramurales con la comunidad, siendo estas fortalecidas con el desarrollo de los talleres en el caso de los cursos especializados con promotores y promotoras y las acciones en servicio con las enfermeras y médicos. En la capacitación a los promotores, hemos presenciado el final del módulo impartido en el día de nuestra visita, que trataba de SSR. El profesor nos indicó que se había hablado de tres aspectos:

• Empoderamiento. • Conocer que es SSR para el hombre y para la mujer. • Importancia del autoconocimiento para que haya SSR.

Se nos mostraron los cuadernos con los que los estudiantes siguen las clases y donde deben de llenar la información acorde a lo que entendieron y lo que replicaron en sus comunidades. Resultado 2 (RS2 ): Se ha fortalecido el componente de saneamiento ambiental de los SIBASI Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Las actividades realizadas para conseguir el resultado 2 han sido las siguientes: Actividad 1: Construidas 250 letrinas aboneras secas familiares (LAFS) en los municipios priorizados por el SIBASI Sonsonate, de acuerdo con las necesidades presentadas en los establecimientos de salud. Esta acción se planificó para el segundo año de ejecución del convenio. Bajo el marco de la misma, se han construido 219 letrinas de las 250 para un 87,60% de la meta global Hay participación activa de los beneficiarios y las personas encargadas en MM supervisan las construcciones junto con los promotores. La experiencia en este ámbito y el conocimiento técnico de MM ha ayudado a la elección de las letrinas mas idóneas y eficaces tal y como lo reconoce la Directora Regional: “Hemos tenido discusiones técnicas, como fue el caso de las letrinas aboneras, en las cuales MM nos demostró técnicamente que era lo correcto”, “El no cerrarse a posiciones permite que nos demos a la población y ofrecerles un buen servicio”. Se visitó la comunidad de San Pedro con los Promotores de Salud, así como con el equipo de la Unidad de Salud de Cuisnahuat. Llegamos donde el líder comunitario quien nos mostró su letrina indicándonos: “…que se siente orgulloso porque está bien diseñada de forma que los niños no se caen de las gradas, tienen su asiento especial y me puedo sentar tranquilo pues hay espacio para las piernas...”

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Gradas para los niños Espacio para las rodillas Asiento para adultos y niños El promotor de salud nos indicó que él ingresó a trabajar justo cuando se iniciaba el programa de construcción de letrinas de MM, al respecto comenta: “Según he oído ha bajado el nivel de diarreas. Las diarreas han disminuido en el área rural, al igual que el parasitismo”. Por otra parte, la Alcaldesa se ha mostrado entusiasmada con el proyecto de MM, y así lo reflejó en la entrevista que mantuvimos con ella: “Al inspector de saneamiento se le está exigiendo que venga una vez por mes al casco urbano y que haga una visita integral”, “Espero que el seguimiento siga igual o mejor con todo lo que se nos está apoyando. El esfuerzo y el valor de lo que se está haciendo es muy grande. Esta gente antes defecaba dentro de la casa, metía las heces en una bolsa, la guardaba debajo de la cama y al día siguiente la botaban en el monte. Con MM se ha podido realizar el cambio, solos no lo vamos a lograr”. Actividad 2: Capacitados 250 representantes de grupos familiares en construcción, uso y mantenimiento de LASF. Previamente al proceso de construcción de las letrinas se ha capacitado, al menos, a un representante de cada familia beneficiada. La capacitación ha contemplado dos aspectos:

� Construcción de letrinas, con un total de 137 personas capacitadas. � Uso y manejo adecuado de letrinas, contando con un total de 220 personas capacitadas.

Los materiales de apoyo a la capacitación consisten en un “Manual sobre uso y mantenimiento de la letrina abonera seca familiar” y el afiche “Letrina Abonera Seca Familiar ¿Cómo mantenerla y usarla correctamente? Para su difusión, se entregó un manual y un afiche por familia.

Portada del “Manual sobre uso y mantenimiento de la letrina abonera seca familiar”.

� Tipo de letrinas.

El personal de MM nos indicó que se le han hecho algunas modificaciones a la letrina para mejorarla. Entre ellas, se ha tapado el tubo de ventilación con malla para evitar el ingreso de animales; las compuertas para el abono están en los laterales y no atrás, de tal manera que permite localizar mejor la letrina en el terreno y, por último, se ha modificado internamente la tubería que conecta el urinario para que no haya líquido en la cámara. Las letrinas se mantienen secas por medio de una mezcla de cal y cenizas. La cal se compra y las cenizas se utilizan de los fogones o cocinas de las casas.

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Las letrinas utilizadas son de tipo abonera con tubo de ventilación, que es la opción más recomendada particularmente en comunidades con capacidad limitada de agua para su limpieza y mantenimiento, el material para la construcción es proporcionado por el convenio y consiste en la loza sanitaria reforzada que cubre la parte superior del agujero excavado, la taza sanitaria que tiene incorporada una tapadera, con adaptador para niños y para evitar el ingreso de insectos, tubo PVC y accesorio de 4” de diámetro para garantizar la ventilación de los gases, los cuales son producto de la descomposición orgánica de los desechos humanos. Este efecto se logra neutralizar al agregar un material secante, normalmente cal o cenizas, productos que están al alcance de la mayoría de los beneficiarios. La metodología utilizada en la capacitación, es la aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que ha demostrado buenos resultados en otras experiencias formativas de otros países. Nuestra opinión de la eficacia de estas actividades y su sostenibilidad en el tiempo queda reforzada por la metodología utilizada y por el convencimiento y decisión de cambiar sus hábitos que demuestra la población. Actividad 3: Diseñar y poner en funcionamiento un sistema de información del monitoreo conjunto con los SIBASI para el seguimiento de LASF construidas en los departamentos de Ahuachapán y Sonsonate. Efectivamente, el sistema de información se encuentra funcionando y hemos podido comprobar su utilidad. Para poder saber el grado de adecuación en el uso de las letrinas, nos hemos basado en entrevistas con beneficiarios, la observación y el análisis del sistema de información. El sistema de monitoreo y seguimiento se lleva a cabo a través de un mapa de cada comunidad, donde están ubicadas las letrinas, donde los promotores de salud hacen visitas quincenales y determinan si la letrina está en uso y si está limpia. Como ejemplo se han revisado los de la comunidad de San Pedro de Cuisnahuat en la Región occidental y en la región oriental de la Isla de Pirraya. Todas las comunidades tienen el mapeo para la identificación y seguimiento.

Mapa de la Comunidad para monitoreo El desarrollo, cumplimentación y acciones asociadas al sistema de monitoreo hace que, además de evaluar y monitorizar, se aporte una formación continúa y acompañamiento en el uso y mantenimiento a los beneficiarios. Se realizan al menos 3 visitas secuenciales cada 15 días a cada familia, verificando parámetros como: uso de la letrina, taza tapada, limpieza general, presencia de insectos, mal olor, papel regado, palo removedor dentro de la letrina, existencia de material secante (Cal o ceniza) y humedad. Como hemos comentado, en estas visitas también se aprovechan para la formación familiar sobre temas de salud medioambiental, equidad de género y salud en general. Se lleva un registro en cada caserío, como el que se muestra a continuación:

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Caserío el Regadillo (Comunidad de la Región Occidental) Feb-09 total % May-09 total % 61

La usan 36 59 La usan 39 64

No la usan 18 29.5 No la usan 15 24.5

Destruidas 7 11.5

100

Destruidas 7 11.5

100

Buen uso 17 47 Buen uso 20 51.3

Mal uso 19 53 100

61

Mal uso 19 48.7 100

Actividad 4: Construir y equipar 2 Centros de Capacitación para Promotores/as de Salud en zona priorizada por los SIBASI Sonsonate y Ahuachapán.

Centros de Capacitación para Promotores/as de Salud en zona priorizada por los SIBASI Sonsonate y Ahuachapán.

Los dos centros están ya construidos con una buena calidad de los materiales utilizados y de los acabados. Además hemos podido verificar que están perfectamente equipados y en funcionamiento, realizándose en ellos capacitaciones para los promotores de salud. Actividad 5: Completar el equipamiento básico del Centro de Capacitación Multidisciplinar de la Región Occidental de Salud. El edificio lo realizó AECID y se terminó antes de lo previsto, por lo que a solicitud de la Dirección Regional de Salud de Occidente, se adelantaron los fondos para poder complementar el equipamiento. En la entrevista realizada con la Directora Regional, se destacó la gran satisfacción de las instituciones con el equipamiento, que por otra parte hemos podido verificar.

En el Centro se están realizando capacitaciones programadas y tiene una gran actividad docente. Son capacitaciones de todo tipo, en materia de salud y reuniones de planificación de los equipos regionales. Antes estas reuniones se hacían en hoteles o en sitios alquilados. Hoy tienen su local propio. Es un ahorro para el sistema de salud. Actividad 6: Capacitar en saneamiento básico a diversos grupos comunitarios de apoyo a la salud de los departamentos de Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana (Juntas administradoras de agua, Brigadas juveniles de saneamiento, comités de salud, etc.).

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Se ha coordinado, por un lado, con el SIBASI de Sonsonate para realizar la capacitando a 60 representantes de las comunidades, y, por otro, con el SIBASI de Ahuachapán, donde se han capacitado a 55, llegando un total de 115. Ha funcionado bien el sistema de réplicas, ya que, en Sonsonate se capacitaron 195 y luego replicaron la capacitación recibida a 737 personas. En Ahuachapán se capacitaron 121 personas y replicaron a un total de 189. Esto hace un total de 932 en Sonsonate y 310 en Ahuachapán, lo que sumado a los 115 del primer año es un total de 1.357 que se habían programado. Asimismo, se han publicado 250 manuales de “La Casa del Agua Saludable”, 620 juegos de tarjetas SARAR y 6.000 afiches de higiene para apoyar la capacitación en saneamiento básico. Esta capacitación se dirige a los beneficiarios de las letrinas.

Manual “Casa del Agua Saludable” y tarjetas SARAR para promoción de la salud en la comunidad

En los PAC 1 y PAC 2 se capacitaron 431 personas y se había fijado un objetivo de 600, lo que equivale a un 71,83%. En el PAC 3 se iniciaron las réplicas, con lo que se ha superado la meta propuesta. Se plantearon capacitar a 600 personas y se ha llegado a 1.357, es decir un 226% de la meta. Esta estrategia se ha implementado especialmente en el Departamento de Sonsonate, dado que en Ahuachapán todavía no han finalizando las actividades del Convenio. El facilitador empezará a trabajar en el Departamento de Santa Ana, una vez que finalice en Ahuachapán. Actividad 7: Construir 15 celdas de seguridad intermedia para disposición temporal de desechos bio infecciosos en Unidades de Salud priorizadas por la Dirección de la Región Occidental de Salud. En Sonsonate, el coste de una de las celdas de bioseguridad se invirtió en colocar una malla perimetral con alambre de púas para protección del Centro de Atención para Adolescentes recién construido ya que estaba en una zona no muy segura y se ponía en riesgo no sólo el edificio sino el equipo que se había donado (computadoras y equipo de informática). Tras la negociación con la Regional de Salud y del SIBASI de Sonsonate por parte de MM y con la aprobación verbal de la OTC El Salvador/ AECID, se procedió a su construcción.

Cerca en SIBASI Sonsonate Celda para disposición intermedia de desechos bio infecciosos.

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Se han construido 4. Se hizo el proceso de licitación, elección de propuestas y construcción de 4 Celdas de bioseguridad intermedia, con la participación de la administración de la Regional de salud occidental, personal de saneamiento y MM. Posteriormente se inició el proceso de construcción. Estas infraestructuras se construyeron en las Unidades de Salud de Atiquizaya, Las Chinamas, Ahuachapán y Apaneca. Fueron terminadas a finales del año 2009 y fueron recibidas por la Regional el día 6 de enero de 2010. En el PAC 3 se tienen contempladas las otras 10 celdas. Resultado 3 (RS3 ): Se ha fortalecido el componente de participación ciudadana de los SIBASI de Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. Se han realizado las siguientes actividades para conseguir el resultado 3: Actividad 1: Promover la integración y funcionamiento de comités comunitarios de apoyo a la salud y de consulta social de los departamentos de Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana. En un primer momento, se han establecieron las bases de coordinación y logística y se trabajó en la edición de material de apoyo para los grupos comunitarios (Los grupos tienen 5 miembros mas o menos, así que serían alrededor de 30). Asimismo, se inició el fortalecimiento de participación ciudadana en la capacitación de 153 miembros comunitarios. Seguidamente, se puso mucho esfuerzo en la consolidación de las Mesas de Salud en los Departamentos de Sonsonate y Ahuachapán, espacios donde confluyen grupos e instituciones tanto gubernamentales como ONGs. Se trabajó con 4 grupos de consulta social de 12 Unidades de Salud, se integraron y conformaron los Comités Comunitarios en los tres departamentos. Durante la evaluación, se ha comprobado que hay 500 personas sensibilizadas y capacitadas en temas de participación social y de salud, que sobre la meta esperada supone un 136,9%. Los comités están conformados en los departamentos de Santa Ana, Sonsonate y Ahuachapán, con el fin de poder tener una voz de la sociedad civil en las actividades de salud que se planifican desde los SIBASI y las Unidades de Salud (participación social o comunitaria). Los temas tratados en las capacitaciones a los Comités de Consulta Social, han sido los siguientes:

1.- Organización y desarrollo comunitario. 2.- Marco legal y funciones. 3.- Plan de acción. 4.- Vigilancia epidemiológica. 5.- Talleres de Salud Mental.

Siguiendo las nuevas políticas del MINSA, en las cuales se perfila una apertura e interés en el fortalecimiento de la participación social y, siendo coherentes con el objetivo del programa, se han dedicado esfuerzos en la conformación y fortalecimiento de mesas intersectoriales y en grupos comunitarios que podrían conformar en el futuro los Consejos Locales de Salud, para tener Auditoría social y participar en las decisiones de los SIBASI y de las unidades de salud. Participar en los espacios que se han abierto para la participación ciudadana desde las estructuras normalizadas y en estructuras paralelas. Se debe considerar que los foros de participación que establece el MINSA, muchas veces no son verdaderos lugares donde la comunidad pueda intervenir libremente y tomar decisiones Otro esfuerzo importante ha sido el espacio del Foro Nacional de Salud (FNS) que busca hacer una consulta nacional, la cual se presentará a las autoridades de salud para que estas asuman sus correspondientes compromisos. El foro es una movilización comunitaria en apoyo a las iniciativas del MINSA y a la participación ciudadana.

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Actividad 2: Realizar un Foro de Sensibilización sobre la importancia de la corresponsabilidad comunitaria y el derecho humano a la salud con habitantes de los departamentos de Sonsonate, Ahuachapán y Santa Ana, por año. En total se planificaron ocho foros. Hasta la fecha, se han realizado cuatro foros: 1 en Ahuachapán, 1 en Santa Ana y 2 en Sonsonate. Al de Ahuachapán asistieron 67 personas y al de Sonsonate 131 personas (Personal de salud, grupos comunitarios de jóvenes, mujeres y MM). Actividad 3: Facilitar la participación activa de una representación de los grupos de jóvenes y mujeres que trabajan el tema de SSR del SIBASI en las reuniones de la Mesa Departamental de Salud (MDS), de Sonsonate y Ahuachapán. Se han realizado 4 reuniones con la Red de Municipios Saludables y la MDS en Sonsonate y Ahuachapán. Se hizo un sondeo con mujeres para que conozcan sus derechos, que sepan que hay espacios de participación para ellas y que finalmente participen en las MDS y los foros, para que puedan expresar sus necesidades y que consigan los proyectos de salud que sus comunidades necesitan. Más tarde, se incorporaron las Juntas de Agua, los Comités de Consulta Social y los jóvenes. Desde las MDS se lleva a cabo el monitoreo a la calidad de los servicios prestados, ya sea en el primer nivel de atención, como en los hospitales de la zona. Este es un espacio que se valora de forma muy positiva para la incidencia en la mejora de los servicios de salud a la población. Tal y como hemos comentado para la actividad anterior, quizás la MDS tenga poco eco para la opinión de los jóvenes y de las mujeres aunque haya presencia física de estos colectivos. Sin embargo, la participación en los Consejos es más próxima a la comunidad y estos puedan ser los lugares adecuados para elevar las demandas y opiniones a las correspondientes MDS. El equipo de MM admite que a la fecha no se ha logrado una incorporación significativa de grupos de mujeres y jóvenes específicamente capacitados en SSR, sino sólo la preparación y fortalecimiento de los espacios, para que durante el año 3 de la acción, se pueda dar el siguiente paso. También hay que considerar lo comentado anteriormente acerca de crear foros de participación legalmente establecidos pensando que tan solo con esto se va a producir la integración de la comunidad. Actividad 4: Establecer un Sistema de Monitoreo a la calidad de atención de los servicios de SSR que ofrece el SIBASI Ahuachapán. Esta actividad se encuentra en proceso de desarrollo y por lo tanto no se puede hacer una evaluación de su eficacia. Las encuestas de satisfacción requieren no solo que su contenido sea validado, sino que interviene en gran medida el trabajo de campo ya que hay que considerar el momento, el lugar y a quien se realiza la encuesta. El proceso está muy avanzado y tienen prevista la contratación de una consultoría externa, para comprobar el grado de satisfacción de usuarios en torno a la calidad de servicios prestados según norma en el SIBASI Ahuachapán. La monitorización, una vez realizada una encuesta de satisfacción con muestra estadísticamente significativa, se podría realizar con un muestreo por lotes de forma que con pocas encuestas aleatorias se puede hacer un seguimiento y detectar aquellas cuestiones que se salen de control. Actividad 5: Construir y equipar una infraestructura básica para el funcionamiento de la oficina de Coordinación del SIBASI Ahuachapán. La oficina está funcionando a pleno rendimiento en el edificio que se entregó a la Gerencia del SIBASI, el 18 de diciembre del 2008. MM había apoyado la construcción del edificio donde funciona el SIBASI.

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� Conclusiones finales sobre la eficacia de la intervención.

Podemos concluir que la eficacia demostrada en las actividades ejecutadas, se debe a diversos factores, entre los que hay que destacar la buena coordinación con las instituciones ministeriales. En relación a la coordinación entre MM-MSPAS el proceso se inicia con la percepción de la necesidad a nivel local, se valida la posibilidad de mejora a nivel regional y se lleva a nivel central. La comunicación entre los diferentes niveles es fluida y sin rigideces tanto en la ascendente como en la descendente. La comunicación horizontal dentro de cada nivel es mas operativa y también es fluida y con resultados tal y como hemos ido relatando en el documento, a través de los comités de compras, reuniones mensuales, comités de infraestructuras, etc. Se ha logrado evitar la duplicidad de los apoyos. La asistente de la asesora de la Cooperación internacional en el Despacho Ministerial, que conoce a MM desde el año 2002-03, manifiesta lo siguiente: “MM nos ha ayudado a fortalecer el trabajo de la comunidad; hay empoderamiento, sistema de monitoreo de acuerdo a las normas y procesos del MSPAS, esto es una gran ventaja con MM”. “Hay instituciones que generan proyectos pero no se nota el beneficio para la gente”. “Para el equipo en la parte biomédica hay un record de cada equipo en el establecimiento, se revisa la tecnología, la disponibilidad de repuestos, la complejidad del centro y el perfil epidemiológico para definir el equipo que se necesita, y en base a eso se decide. El proceso es bien estricto. El equipo que se compró con MM está consensuado y priorizado de acuerdo a las necesidades más apremiantes. Hay un comité de selección y compra mixto (MM-MSPAS). Luego de la compra se hace un monitoreo para que sea asignado como activo fijo del gobierno y se procede a su registro”, “Podemos ratificar la buena relación en este año y medio que llevamos, es excelente. El trabajo en territorio es lo que le da más credibilidad a MM. Los hemos incluido en el proceso de reforma y vamos a trabajar apoyándonos del personal. Hay áreas en los que se ha especializado en las cuales ellos nos pueden apoyar a capacitar en la zona donde estén, focalizados. El beneficio lo hemos visto en las unidades de salud”. En el SIBASI de Sonsonate. El médico de la unidad nos manifestó: “Es bueno y bonito el estar en familia; estar con todos los sectores sociales y sacar avante al país. El Coordinador de MM ha estado de cerca y es un buen momento para agradecerle”. “El SIBASI se ha apoyado con infraestructura, un local para los jóvenes, apoyo en capacitaciones, brindándoles más herramientas para la SSR. Es un aporte grande que no puede dejarse de lado”. “Hay 7 Unidades de Salud del SIBASI que tienen servicio informático con internet lo que apoya el área de estadística. Se ha apoyado en saneamiento ambiental lo que ayudará a la disminución de las enfermedades diarreicas. Se ha recibido apoyo para aquellas estructuras que ya estaban deficientes con techos etc. Se han establecido prioridades, MM ha escuchado y ha apoyado”.

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ACCIÓN 2 Acción 2. Región Oriental. La acción 2 se ejecuta en el SIBASI de Usulután. La acción tiene como población diana a las mujeres y jóvenes que habitan en los 24 municipios que están bajo la jurisdicción de este SIBASI, pero de manera prioritaria en 5 de esos municipios (San Dionisio, Concepción Batres y Jiquilisco del departamento de Usulután y los municipios de El Tránsito y San Jorge del departamento de San Miguel). El equipo de MM para esta acción, ha mantenido una buena coordinación y relación con la Dirección Regional de salud así como con la Dirección del SIBASI de Usulután. A través del análisis de las actividades se detecta la estrecha coordinación y relación con el MSPAS. Objetivo específico de la Acción 2: Fortalecimiento del sistema público de salud, con especial incidencia en materia de SSR, en 6 Unidades de Salud del SIBASI Usulután de El Salvador. EFICACIA Resultado esperado 4 (RS4) : Se ha fortalecido el enfoque de salud familiar en el primer nivel de salud, particularmente en la SSR, en seis establecimientos de salud priorizados por el SIBASI Usulután. Se han fortalecido 9 Unidades de Salud (tres más de las propuestas) en vista de la relación de MM con el MSPAS en el departamento de Usulután. Para alcanzar el resultado esperado se han realizado las siguientes actividades: Actividad 1: Capacitar a grupos juveniles (300 jóvenes) y de mujeres (150 mujeres) para el trabajo en SSR, en 6 unidades de salud del SIBASI Usulután. Para esta actividad se planificó capacitar a 600 jóvenes en los cuatro años, 300 en los primeros dos años y 300 en los años 3 y 4 de ejecución del Convenio. Para esta capacitación se utiliza el manual de educación para la vida diseñado por el MSPAS. Charlas de conocimiento general de los aspectos de SSR para los jóvenes, las mujeres y en esta zona se han incorporado los compañeros de hogar o cónyuges. Se planificó capacitar a 300 mujeres a lo largo de los 4 años de ejecución del Convenio. Se elaboró el manual de trabajo para la formación de mujeres en SSR Lo coordinó el equipo de trabajo de MM y el SIBASI. Es una compilación de material educativo que existía en el MSPAS. Se ha fortalecido al personal sanitario (el proyecto tiene como objetivo el fortalecimiento de los sistemas públicos de salud, por lo que a través de la capacitación del personal de salud se fortalece el sistema; una vez que este personal está capacitado se procede al efecto multiplicador a través de réplicas de la capacitación a los grupos de las comunidades) y se trabaja con mujeres organizadas en las comunidades. Debemos destacar como positivo que se convocan a las parejas para recibir la capacitación, de modo que los hombres acompañan a sus compañeras de hogar y son recibidos conjuntamente. Se está trabajando en 9 Unidades de Salud, utilizando el Manual de trabajo para la formación de mujeres en SSR.

Manuales de capacitación.

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El avance de la actividad es adecuado y hemos podido valorar la percepción que de la actividad tienen los beneficiarios mediante entrevistas: “Está bien bonito y va a haber una graduación. Nos están enseñando sobre nuestros derechos, de ambos sexos y es de gran ayuda. A veces uno está oprimida por el esposo y estas capacitaciones nos han ayudado a ambos; se aprende a reconocer las agresiones físicas”.

Grupo de mujeres recibiendo capacitación Los temas que son tratados en las capacitaciones versan sobre género y violencia, enfermedades diversas de la mujer, los derechos de la mujer y SSR. Interviene en las capacitaciones ADESCO (Asociación de Desarrollo Comunitario) que apoya a la comunidad y les ayuda a gestionar proyectos con la alcaldía u otros organismos. Hasta el momento de la evaluación, han acudido 516 jóvenes a los talleres, de 28 grupos en 9 Unidades de Salud. Además a diciembre de 2009 habían acudido 404 y en el 2010, 112, es decir en total han participado 1.032 jóvenes. En los Talleres con mujeres, ha habido 135 Participantes en 7 Unidades de Salud y 266 de ACUDESBAL (Asociación de Comunidades Unidas para el Desarrollo del Bajo Lempa), a diciembre de 2009, en el 2010 acudieron 40 (31 mujeres y 9 hombres), lo que hace un total de 432 mujeres Se realizaron talleres a 18 promotores, en 3 Unidades de Salud además 2 Talleres con personal responsable del programa de mujeres y 2 con lideresas de ACUDESBAL. En San Dionisio se ha trabajado con un grupo de 80 a 90 jóvenes apoyando al grupo de adolescentes de la parte vieja y de las islas. Actividad 2: Construidos y equipados 2 Centros de Atención Integral de Salud de Adolescentes (CAISA) y de Capacitación Multidisciplinaria, para dar servicio en la zona priorizada por el SIBASI Usulután. Sólo se ha construido una CAISA en la Unidad de Salud de Tierra Blanca, habiéndose remodelado de un edificio que tenía el MSPAS junto a la unidad de salud. La construcción se ha realizado con materiales de buena calidad y buenos acabados.

Edificio viejo MSPAS Edificio nuevo CAISA Tierra Blanca

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Asimismo está dotado de equipamiento adecuado en relación a instrumental para exploración y ultrasonidos. El ambiente creado en el centro es adecuado para que los adolescentes se encuentren seguros y tranquilos. El edificio cuenta con consulta médica, sala de exploración, psicólogo, biblioteca, sala de ordenadores y una sala de usos múltiples que está equipado con proyector, equipo de sonido y grabadora. El modelo de centro está copiado del de Lourdes, que se realizó con financiación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los centros de atención integral a los adolescentes forma parte de una estrategia de la adolescencia que surgió de la OPS, siendo el primer centro en el Barrio de Lourdes (San Salvador) , Sirviendo este de pilotaje para replicar el modelo al resto del país . Para la segunda construcción, en estos momentos se está gestionando la cesión de un terreno de la municipalidad de Concepción Batres, en el Cantón Buena Vista, que ya tiene una edificación. Se logró el compromiso del Señor Alcalde de Concepción Batres, durante nuestra visita. El edificio tiene suficiente terreno y tiene una buena distribución. Esta planificada para el PAC 3, segundo trimestre. Actividad 3: Capacitar al 100% de médicos y el 50% de enfermeras en Emergencias Obstétricas y Salud Familiar; y a un 10% de los promotores en Salud Familiar y Atención de embarazo, parto y puerperio del SIBASI Usulután. Esta formación se ha llevado por la FdW en los mismos términos que hemos comentado anteriormente en la Acción 1.

� Capacitación a médicos y enfermeras. El Curso se inició y se encuentra en pleno desarrollo, esta promoción se graduará en octubre 2010. Han finalizado 46 de 61. En la actualidad, se encuentran en proceso de inicio dos cursos de diplomado de personal médico y de enfermería de la Unidad de Salud del SIBASI de Usulután.

CURSO DIPLOMADO-Fundación de Waal

N° GRUPOS ACCIÓN 2 INSCRITOS DESERTADOS

Y/O REPROBADOS

GRADUADOS

7 USULUTAN 1 28 1 27

8 USULUTAN 2 37 18 19

TOTAL ACCION 2 65 19 46

� Capacitación a promotores en Salud Familiar. Para la capacitación de los promotores de salud se han realizado 2 cursos con un total de 45 promotores de Usulután, ambos procesos concluidos en un 100%, los alumnos ya han recibido la graduación. El nivel de abandono del curso fue de un 10%.

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En el caso de los cursos especializados para promotores es importante mencionar que el sistema de monitoreo y evaluación no comprende la realización de pre test y post test, sin embargo, en este caso sí se realizó el ejercicio con el grupo de promotores de Usulután obteniendo el aprovechamiento que se desglosa de la siguiente manera:

Promedio de entrada ( pre test ) Promedio de salida ( post test ) 5,52 7,62

El promedio de nota del curso especializado de los promotores de Usulután fue de 77 en una escala de 1 a 100. Actividad 4: Desarrollar la capacitación en informática y dotar de equipo de cómputo básico en 6 unidades de salud y en el SIBASI Usulután. Se ha logrado entregar el equipamiento informático básico en 6 Unidades de Salud y el SIBASI de Usulután, sin embargo no se ha podido capacitar a los usuarios ya que se tuvo que atender emergencias por dengue y otras enfermedades. Está pendiente de programar la finalización de la actividad. Actividad 5: Refuerzo al equipamiento biomédico comunitario para atención de salud familiar y reproductiva a 6 Unidades de Salud y al SIBASI Usulután. Se entregó en Febrero 2010 a 10 Unidades de Salud (6 propuestas más 4 del Bajo Lempa). Ha habido problemas en la entrega de los equipos ya que algunos proveedores no tenían en existencia los equipos solicitados. La compra se hizo acorde a las necesidades de cada unidad de salud, definiéndose estas con la participación de todos los agentes interesados. Para la unidad de Tránsito se compró un esterilizador para material de cirugía menor. El equipamiento es acorde a los estándares de equipo del MSPAS; el mantenimiento lo dará el MSPAS y la sostenibilidad es que los aparatos son de buena calidad y el MSPAS tendrá que programar reponerlos cuando se deterioren o dañen.

Entrega de equipo a través del SIBASI Autoclave que se entregó a US Tránsito Resultado esperado 5 : Se ha fortalecido el componente de saneamiento ambiental del SIBASI de Usulután. En este componente MM ha hecho una contribución importante, ya que ha aportado modificaciones al diseño en función de la experiencia que tiene en este campo. Las actividades realizadas para la consecución de este resultado han sido las siguientes: Actividad 1: Construidas 200 letrinas aboneras secas familiares en los municipios priorizados por el SIBASI Usulután, de acuerdo con las necesidades presentadas en 6 establecimientos de salud.

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Las letrinas se destinaron por prioridad del MSPAS y la Municipalidad a una isla con lo que se cubrió al 100% de los habitantes de la isla, luego los recursos para esta se han concentrado en saneamiento. La Directora de la Unidad de Salud demostró que con las 200 letrinas que se ofrecían se podría cubrir el 100%, así que el alcalde accedió a que se llevaran a la isla y ofreció el apoyo con el transporte marítimo de los materiales el cual no estaba contemplado en el proyecto. En el momento de la evaluación se habían construido 160 letrinas, lo que representa el 80% de las que se espera construir (200). Hay un convenio firmado entre la Alcaldía-MSPAS-MM para proveer el transporte de los materiales a la isla y para que las 200 letrinas se destinen a la isla de San Sebastián ya que estaban contempladas para servir a otras comunidades. En principio, estaba planificada la construcción de 200 letrinas aboneras simples familiares para cuatro municipios.

Fotos de la isla de San Sebastián

La letrina abonera seca familiar (LASF) es una tecnología apropiada para el mejoramiento de las condiciones de salud a través de la prevención de enfermedades gastrointestinales vinculadas a la defecación al aire libre y consiste en la construcción de una infraestructura de concreto reforzada con hierro (constricción de tipo mixto), que separa los desechos sólidos de los líquidos con lo cual se retardada la putrefacción de los sólidos, que tras un periodo de 6 a ocho meses puede utilizarse como abono orgánico. La LASF se construye sobre una base de mampostería en el nivel del suelo con dos recámaras paralelas sobre las cuales se pone una plancha de concreto en las cuales se colocan las tazas que tienen un diseño especial para separar los líquidos de los sólidos, luego se construye una casita para protección de los usuarios y evitar la entrada de humedad por lluvia o rocío nocturno. Actividad 2 : Construir 100 Bio Filtros con trampa de grasa para Tratamiento de Aguas grises familiares en lugares priorizados por el SIBASI Usulután dentro de la zona de cobertura de 6 Unidades de Salud. Esta actividad no se ha iniciado y se encuentra en fase de gestión del presupuesto necesario. Actividad 3: Capacitar a 300 representantes de grupos familiares en construcción, uso y mantenimiento de LASF y Bio Filtros para tratamiento de aguas grises. Los representantes de las 160 familias beneficiarias han sido sensibilizadas en los temas del proceso constructivo con letrinas, Saneamiento Básico (caminos y barreras de las enfermedades con las tarjetas SARAR) y en el uso y mantenimiento adecuado. Para las capacitaciones se utilizo el “Manual sobre uso y mantenimiento de la letrina abonera seca familiar”, que se ha elaborado como parte del convenio y el Manual de la Casa del Agua Saludable, tal y como hemos destacado en los comentarios de la acción 1.

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Capacitación en la construcción de LASF y la entrega del manual

Actividad 4: Diseñado y funcionando un sistema de información del monitoreo conjunto con el SIBASI Usulután para el seguimiento de LASF y Bio Filtros construidos en la zona priorizada por el SIBASI Usulután. Se está utilizando un sistema de monitoreo a nivel local de seguimiento de LASF. Los Biofiltros ya hemos comentado que no se ha iniciado su construcción. Para el monitoreo se ha capacitado a un grupo de la ADESCO una vez que están preparados se eligen 25 familias a las que se le hacen 7 visitas: Las primeras cuatro visitas se hacen cada semana, luego dos visitas más cada quince días y una última de seguimiento. Grupo de 25 por ser un número manejable, sobre el total de casas de la comunidad (Isla Pirraya 238 y en San Sebastián 277). Se cuenta con una hoja de implementación que se entrega al promotor que tiene el mapeo. Sonia Rivera de MM es muy activa y tiene bastante conocimiento del tema, además de la facilidad de comunicación con los promotores y la población beneficiaria. La información recogida sirve para introducir medidas correctoras y tomar decisiones, por lo tanto podemos afirmar que el sistema de monitoreo es adecuado.

Monitoreo realizado por el promotor y anotado en hoja en la puerta de la letrina

Actividad 5: Capacitar en saneamiento básico a diversos grupos comunitarios de apoyo a la salud (Juntas administradoras de agua, Brigadas juveniles de saneamiento, Comités de salud, etc.) y beneficiarios de LASF y Bio Filtros. Los Comités de Apoyo ya han sido capacitados. Se han capacitado 366 representantes de grupos comunitarios. Esta actividad está siendo realizada por los promotores de salud a los que se les dotó de material educativo impreso, posteriormente cada promotor reprodujo los contenidos con grupos comunitarios: comités de jóvenes, juntas directivas y brigadas de salud. Resultado Esperado 6 (RS6): Se ha visibilizado la participación ciudadana en el SIBASI de Usulután. Para conseguir este resultado se han implantado las siguientes actividades: Actividad 1: Se ha facilitado la participación proactiva de representantes del SIBASI Usulután en las reuniones mensuales de la Mesa de Salud del departamento de Usulután. Las Mesas de Salud es un espacio donde las organizaciones sociales e instituciones que trabajan en pro de la salud se reúnen. Se han organizado las comunidades en comités de salud para integrarse a coordinar los esfuerzos y evitar duplicidad. Una vez estructurada la organización se tomó la iniciativa

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de hacer los diagnósticos de salud en Usulután, a través de talleres y se conformó un comité de seguimiento para presentárselos al SIBASI. El SIBASI se ha integrado en las reuniones mensuales de la mesa de salud que se realizan para coordinar acciones de campo entre las ONGs y el MSPAS; se establecen mecanismos de coordinación e interlocución entre la población y el MSPAS, abriendo espacios de diálogo e intercambio entre la sociedad civil organizada y las autoridades de salud, que posibilite la puesta en marcha de las nuevas políticas, sobre todo en materia de participación social y comunitaria en salud, derivadas de la estrategia del MSPAS “Construyendo la esperanza”. Actividad 2: Promover la conformación y funcionamiento de comités comunitarios de salud y comités de consulta social, según la filosofía del modelo SIBASI, en 6 Unidades de Salud del SIBASI de Usulután.

Con la Procuraduría de los Derechos Humanos se coordinaron las mesas de consulta ciudadana en salud en cada departamento siguiendo el proceso de reforma del sector salud. Las mesas de salud y el SIBASI formaban parte de la MDS. De los comités de consulta social surgen los Consejos Locales de Salud que tienen como referente a los promotores comunitarios y personas voluntarias. El esquema es el mismo a lo propuesto para la actividad 3 del resultado esperado 3 de la Acción 1.

Se han realizado cinco foros regionales de consulta en todo el país, MM organizó el de la región oriental. Este foro se inscribe en un proceso más amplio denominado FNS orientado a proponer las pautas para reformar el actual sistema nacional de salud e implantar uno nuevo con mayores niveles de participación social.

Actividad 3: Establecer un Sistema de Monitoreo a la calidad de atención de los servicios de SSR que ofrecen las 6 Unidades de Salud del SIBASI Usulután. Esta actividad está en la misma situación que la de la Acción 1. Actividad 4: Desarrollada una actividad de intercambio por año entre los distintos grupos de jóvenes que trabajan en materia de SSR en 6 Unidades de Salud, combinando actividades educativas con actividades de sano esparcimiento. Se han realizado dos encuentros con jóvenes. El primero con 102 jóvenes y el segundo con 355 jóvenes, de 25 grupos.

PERTINENCIA DE LAS ACCIONES 1 y 2 Pretendemos evaluar el diseño de la intervención en relación al contexto, comprobando que se hayan incluido todas las acciones necesarias o si por el contrario, en el diseño se deberían haber propuesto acciones alternativas en base al contexto. Los objetivos de las acciones 1 y 2 del convenio están bien definidos como resultados del diagnóstico de la región en relación a la situación en SSR y de agua y saneamiento, y los componentes se han definido a través de talleres participativos de identificación de problemas, los que se han priorizado y se les ha buscado solución.

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MM apoya al sector salud en las estrategias de calidad, cobertura universal y participación. Apoya la validación del programa de formación de promotores de salud, al cual se le pidió su participación por el conocimiento, respeto y el lineamiento de objetivos de MM, en este aspecto, con las instituciones y políticas actuales del país. Podemos considerar un punto fuerte del convenio en El Salvador la magnífica coordinación entre MM y los niveles locales de salud y la estructura rectora del MINSA, tal y como se puede deducir a lo largo de este documento. Como prueba de los lineamientos de objetivos y la pertinencia de las acciones elegidas, podemos transcribir las opiniones de la Directora Regional: “MM ha encajado en la política del MSPAS construyendo la esperanza, el eje del proyecto es la SSR a través de diplomados, capacitación, asesoría técnica y oportunidades para los promotores de salud”, “Para el MSPAS es fundamental la infraestructura y equipamiento, hemos obtenido el aporte del equipo biomédico, que de otra forma no lo podríamos obtener. Eso nos ha habilitado a poder brindar respuesta inmediata”. MM ha brindado un gran apoyo en los diagnósticos de salud. Hay todo un proceso de reforma, basado en el aumento de promotores de salud, en tener una red coordinada de promotores de salud con la Unidad de Salud, el equipo local y el hospital de referencia. Se está desarrollando un modelo de atención con enfoque de medicina familiar con énfasis en participación comunitaria y contraloría social. La reforma del sector salud se basa en un cambio sustancial de la cobertura, coordinar con el Instituto Salvadoreño de la Seguridad Social para tener un sistema nacional integrado de salud y regular el sector privado. El MSPAS resume sus estrategias y recomendaciones en salud en el documento “Construyendo La Esperanza 2009-2014” ( www.salud.gob.sv ). Primero se piensa construir la rectoría, la etapa del empoderamiento, la cogestión a través del FNS, donde MM tiene un espacio ganado. Se está trabajando en varios ejes:

1. Construcción de la red. 2. Desarrollo de los recursos humanos. 3. Aumento en la demanda de medicamentos y vacunas (quizá sea oferta). 4. Instauración del FNS; sociedad civil. 5. Construcción del sistema nacional de emergencias. 6. Desarrollo del sistema único de información. 7. Articulación progresiva. 8. Creación del Instituto Nacional de Salud.

• Desarrollo científico- técnico; Laboratorio de investigación básica. • Escuela de Gobierno (Apoyado por la Junta de Andalucía). • Formación de cuadros doctrinarios de la reforma. • Investigación de determinantes sociales y de políticas públicas.

Específicamente; con la puesta en marcha de las Acciones 1 y 2 se busca fortalecer a los SIBASI para que brinden un mejor servicio en tres componentes:

1. SSR. 2. Saneamiento básico. 3. Participación ciudadana.

Aún cuando como observadores externos, no logramos entender porqué se han realizado actividades relacionadas directamente con el saneamiento ambiental y prevención de enfermedades de origen hídrico que se apartan de lo definido en el propio título del convenio, sí debemos destacar que las actividades de construcción de letrinas y capacitación en relación a este tema, se han diseñado, programado y desarrollado en respuesta a una necesidad evidente de las comunidades donde se ha actuado. Por lo que la pertinencia no solo viene dada por la respuesta a una necesidad sino también por la forma de abordar el problema.

• Sobre la capacitación impartida por la Fundación de Waal.

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¿Existe esta necesidad de capacitación en el área local y regional? Si. Es una enseñanza de temas relacionados y en forma sistemática con el propósito de que se pueda capacitar en réplicas al resto del personal de salud y que se cambie de actitud para poder brindar una mejor atención a las personas en las unidades de salud. ¿Qué necesidad de la institución o de desempeño están vinculadas a la capacitación? Brindar un mejor servicio y capacitar al personal de las unidades de salud y los SIBASI. ¿El programa de formación es una prioridad para el grupo beneficiario? ¿Por qué? Respecto a las capacitaciones a profesionales sanitarios, es evidente que la repercusión de la formación continuada en medicina y enfermería es necesaria para mejorar, actualizando conocimientos, repercutiendo en la mejora de la calidad de los servicios sanitarios que se prestan. Por otra parte la capacitación a promotores, jóvenes y mujeres en SSR, busca un cambio de cultura y de situarse ante los problemas que la comunidad e individualmente tiene en relación a la SSR y Violencia de Género (VG). Con las capacitaciones para la letrinización se busca la implicación de los beneficiarios en la construcción y buen uso de las letrinas. El objeto fundamental del convenio en su abordaje de la SSR y en el fortalecimiento de los Sistemas públicos de salud, son pertinentes con la realidad en salud de El salvador así como con las estrategias que en esta materia tiene planteadas la AECID EFICIENCIA El equipo en El Salvador es eficiente, han logrado realizar las acciones con calidad, de acuerdo a las necesidades de las personas y haciendo un buen uso de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles. Las acciones se han llevado a cabo y se van obteniendo los resultados esperados. En el análisis general de eficiencia se ha podido comprobar que hasta finales del 2009 se ha ejecutado un 36,15% del presupuesto y que todo hace prever que si se cumpla y se ejecute el presupuesto tal y como fue diseñado. En cuanto al Personal empleado para su ejecución destacamos que la UG está en El Salvador, que cuenta con el apoyo de una Coordinadora País y la colaboración de las Asociaciones de Aragón y Andalucía. Hay que destacar el reconocimiento de la gran labor realizada por la UG desde que comenzó el proyecto, que ha sido reconocida y muy elogiada por todos los actores consultados.

2008 2009 % Eje / Pre

Personal contratado 13 12 Coste de Personal 57.762,40 111.723,45

Presupuesto ejecutado 136.697,00 379.826,00 Acumulado 2008 y 2009 32,81

El % de personal contratado con respecto al presupuesto ejecutado ha sido del 42,26% en 2008 y del 29,71% en el 2009. Hay que destacar que el primer año fue de puesta en marcha de la acción durante algunos meses lo que hizo que se retrasase el inicio de la ejecución que además se retrasó 4 meses, es decir el PAC 1, tuvo una duración final de 8 meses, lo que explica los porcentajes de ejecución durante el primer año. El cronograma de actuación también se está cumpliendo a pesar de que en El Salvador afectaron el contexto socio político durante el proceso de elecciones y las dos emergencias de brotes epidémicos acaecidos como el dengue y la Influencia de H1N1. Concluimos que El Salvador está gestionando eficientemente los recursos asignados. VIABILIDAD Se ha analizado la capacidad del sistema público y de los actores locales que permita la permanencia sostenible de las acciones desarrolladas durante la intervención y en términos de información,

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comunicación y educación a la población y grupos específicos, así como de la ampliación y progreso de la calidad, en la prestación de servicios de agua potable y saneamiento en la zona de intervención. Varios aspectos observados a lo largo de la evaluación apuntan a garantizar la sostenibilidad de la acción. En primer lugar, la formulación del Proyecto tuvo como base, la realización y socialización de los resultados de un diagnóstico de la región donde MM tiene presencia. En este diagnóstico hubo participación de las autoridades Ministeriales. Las acciones realizadas en el Salvador, tienen asegurada la viabilidad si una vez terminado el convenio la instancia central continúan implicadas en las actividades realizadas como ha ocurrido hasta el momento. Se realizan reuniones regularmente para consolidar los aciertos y orientar consensuadamente los mecanismos de viabilidad. En este sentido y para garantizar la sostenibilidad de las acciones se están concretando alguna previsión, como en el caso del HEM de Atiquizaya para el que se firmó un convenio con una ONG (APOCAM) quien se encargará de la construcción del huerto casero y se configuró un comité de apoyo para su gestión y financiación. La Directora regional nos informó de lo siguiente: “En cuanto a la infraestructura, el equipamiento biomédico y los sistemas de información se tiene garantizado por el MSPAS un 60-70% de la sostenibilidad”. “…“Construyendo la Esperanza” es un espacio grande para la participación social que ayude a la sostenibilidad y empoderamiento y empuja a que las estrategias se conviertan en oportunidades”. Es importante destacar lo mencionado por la Asesora de Cooperación Internacional del Despacho Ministerial en el transcurso de la entrevista que mantuvimos con ella: “…el hecho de que venga de una ONG, me hace creer en los cambios que se pueden hacer…”, “como actor social lo valioso es el espíritu crítico y el mantenimiento de la autonomía financiera”, “…la política de la nueva administración es clara en abrazar a la comunidad y a las ONGs como actores sociales. Hay algunas con las que se simpatiza más, y MM es uno de ellos. Comparten la política de cambios, la dirección y el abordaje técnico…”, “…es un privilegio tener el grado de empatía, ver en el campo el reconocimiento, la constante coordinación, la participación transformadora, ver que los pasos son coherentes con la filosofía, política y tienen el cuidado de informar al nivel central de lo que se hace a nivel local. Nos sentimos cómodos trabajando y coordinando con MM.” En relación a la capacitación en el uso de letrinas y al monitoreo de su mantenimiento, buen uso, se conseguirá su sostenibilidad al transferir esta responsabilidad a las Unidades de Salud locales a través de sus promotores. En relación a la capacitación en el uso de letrinas y al monitoreo de su mantenimiento y buen uso, se ha contado con un sistema de seguimiento y monitoreo. Se conseguirá su sostenibilidad al transferir esta responsabilidad a las Unidades de Salud locales a través de sus promotores. HEM cuenta con tres enfermeras para prestar sus servicios y es el MSPAS quien se encarga del funcionamiento y mantenimiento. COBERTURA Hablamos de una población de 1.275.492 en la Región Occidental y de 343.154 en Usulután, según la línea de base. Los beneficiarios directos varían en su categorización de unas acciones a otras y se han seleccionado bien por ser los destinatarios directos de actividades de las distintas acciones (por ejemplo, formación), o bien por integrar un colectivo que vería beneficiadas directamente sus oportunidades de salud. Construcción y equipamiento podemos decir que en la Región Occidental y en Usulután se ha alcanzado la cobertura prevista, pues se ha terminado las construcciones planificadas, por lo que darán servicio a la población estimada. No se han detectado barreras de acceso ni sesgos a la hora de seleccionar a los beneficiarios. Formación, se ha priorizado en la aplicación de lo aprendido en la vida diaria de los jóvenes y mujeres capacitadas y no tanto en la cobertura alcanzada. Se ha priorizado sobre todo la meta de población capacitada, independientemente del número de Unidades de Salud a la cual pertenezcan. La

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cobertura por Unidades de Salud, se mantiene en 16 en Ahuachapán y 13 en Sonsonate lo que representa 29 de 73 Unidades de Salud en las que se esperaba capacitar. En Usulután se está trabajando en 9 Unidades de Salud. En relación a la capacitación de los jóvenes en la Región Occidental, hasta el momento actual, se ha llegado al 39,3% de la meta global (4.050). En las capacitaciones dirigidas a las mujeres se ha llegado a un total de 1.372, lo que representa un avance de 56,46% de alcance global. Puede haber una barrera de acceso, la distancia al centro, ya que en estas capacitaciones participa la población próxima a las Unidades de Salud. En la Región Oriental, hasta el momento de la evaluación, han acudido 516 jóvenes a los talleres, de 28 grupos en 9 Unidades de Salud. Además a diciembre de 2009 habían acudido 404 y en el 2010 112, es decir en total han participado 1.032 jóvenes. En los Talleres con mujeres, ha habido 135 Participantes en 7 Unidades de Salud y 266 de ACUDESBAL (Asociación de Comunidades Unidas para el Desarrollo del Bajo Lempa), a diciembre de 2009, en el 2010 acudieron 40 (31 mujeres y 9 hombres), lo que hace un total de 432 mujeres Se realizaron talleres a 18 promotores, en 3 Unidades de Salud ademas 2 Talleres con personal responsable del programa de mujeres y 2 con lideresas de ACUDESBAL. Construcción y capacitación sobre letrinas. Se alcanzará la cobertura prevista pues en el momento actual cubre un 88% aproximadamente. ENFOQUE DE GÉNERO El proyecto busca involucrar a las mujeres y abrirles espacio en todas las organizaciones comunitarias tales como los comités ambientales, las capacitaciones para la construcción de letrinas y tanques y muy importante en las actividades de promoción de la salud, prevención de enfermedades y conservación del medio ambiente. Hay buena disposición en las mujeres de las comunidades a participar en las actividades. Se debe de incentivar a que ocupen cargos de responsabilidad. Sobre la capacitación impartida por la FdW. (R1, Actividad 6): Ha habido una buena participación de mujeres (50%) a los cursos de médicos y enfermeras, evidentemente facilitado por el perfil de estos profesionales que suelen ser de sexo femenino. Sin embargo la presencia de mujeres es muy baja en el caso de los promotores en los que predominan los varones. Se debería captar e invitar a un mayor número de mujeres para que asistiesen como invitadas a las capacitaciones aunque no sean promotoras y así implicarlas en esta tarea comunitaria.

Se ha dado formación específica a las mujeres en temas sobre género y violencia, enfermedades diversas de la mujer, los derechos de la mujer y SSR. En las entrevistas han destacado “Nos están enseñando sobre nuestros derechos, de ambos sexos y es de gran ayuda. A veces uno está oprimida por el esposo y estas capacitaciones nos han ayudado a ambos; se aprende a reconocer las agresiones físicas” Lo cierto es que el diseño de las acciones 1 y 2 tenían un escaso enfoque de derecho y género, lo que se expresó en actividades que podríamos definir como de atención en SSR pura y dura, apoyando programas que le son propios al MSPAS; es importante destacar que en el tiempo transcurrido por ambas acciones, los intercambios con otros países, especialmente en los encuentros regionales propulsados por este convenio, han generado en los equipos la necesidad de integrar con más fuerza el enfoque de derechos sexuales y reproductivos, en sus actividades; incluyendo contenidos específicos de género en manuales y programas de capacitación y articulando esfuerzos con organizaciones feministas de El Salvador (Las Melidas) APROPIACIÓN El proceso de formulación se ha sustentado en diversos talleres de consulta y priorización de problemas con representantes de Unidades de Salud, personal sanitario, promotores de salud comunitaria, personal de las Direcciones Regionales de Salud y líderes comunitarios, cuyos aportes han sido integrados en la formulación por un equipo identificador.

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El trabajo de cooperación que desde hace unos años viene realizando MM en la región ha promovido instancias de participación de la población beneficiaria. Los proyectos de este convenio recogen propuestas y necesidades expresadas en esas instancias, que aunque no se han celebrado de forma específica para este convenio siguen siendo válidas. Para la compra de los Equipos biomédicos, se ha implicado a los profesionales de las Unidades de Salud, ellos serán los beneficiarios directos ya que son los que utilizarán los equipos como herramientas de trabajo, y lo harán de manera más efectiva al sentirse participes de la elección. El MSPAS se encuentra perfectamente informado de los avances de las acciones, Asimismo se está implicando asistiendo sus directores a las reuniones y jornadas de trabajo para ver el programa técnico. Las autoridades ministeriales esperan poder continuar trabajando con MM no solo hasta la finalización del convenio sino también para proyectos posteriores y así lo manifestó la Directora Regional: “Esperamos poder seguir trabajando con MM en futuros proyectos porque su política es la política del MSPAS y aunque todo ha ido bien, esperamos poder jugar un segundo mejor tiempo y que todo lo que se haga sea para el bien de la gente y que se continúe siempre tomados de la mano…”. También destaca la rapidez en la resolución de los problemas planteados durante el desarrollo del Convenio: “…ha habido algunos problemas de comunicación por la serie de actividades en que se ven involucrados, pero no les ha impedido tener una relación estrecha. Los problemas se han resuelto en familia. “Sentémonos, analicémoslo y resolvámoslo” ha sido la política…”. MM ha mantenido una actitud de participación y colaboración activa entre todos los actores implicados, contando con su participación en las fases de diseño y ejecución. También ha sido muy positiva la implicación de autoridades institucionales, usuarios y beneficiarios. Ejemplo de ello ha sido el intercambio técnico mantenido a la hora de decidir el tipo de letrina a utilizar. FORTALECIMIENTO A NIVEL COMUNITARIO

El HEM cuenta con tres enfermeras para prestar sus servicios y es el MSPAS quien se encarga del funcionamiento y mantenimiento. La gestión se lleva a cabo desde el Comité de Consulta Social, quién a su vez se encarga de coordinar con el resto de autoridades a través del Comité Interinstitucional.

MM ha mantenido una actitud de participación y colaboración activa entre todos los actores implicados, contando con su participación en las fases de diseño y ejecución. También ha sido muy positiva la implicación de autoridades institucionales, usuarios y beneficiarios. Ejemplo de ello ha sido el intercambio técnico mantenido a la hora de decidir el tipo de letrina a utilizar. Implicación en la formación, participando en talleres previos a la misma, para entre otras cuestiones, aprobar las materias a impartir.

Comité de Consulta Social Atiquizaya

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El Presidente del Comité de Consulta Social, en el que hay 8 mujeres y 4 varones. El Presidente nos expone como debe funcionar el comité y su filosofía de vida. “La pobreza necesita de solidaridad y organización. La comunidad debe de adquirir conciencia de que necesita organizarse para luego poder ver en su conjunto el antes-ahora-después. La prevención se hace con los promotores de salud y las personas ya vienen conscientes de lo que tienen que hacer. Ha habido un cambio en la unidad de salud también. El personal ha adquirido conciencia y a veces hasta pone de su bolsillo, pues hay muchas carencias.” CONCLUSIONES El Convenio está funcionando bien y ha superado los problemas iniciales en el arranque del mismo y ha ido adaptándose al contexto en cada momento. Las actividades de compra de material y equipos, aunque han sufrido algunos retrasos en sus inicios, estos han podido ser superados y han dado pie a organizar las futuras compras mediante contratos ad hoc para cada caso. HEM de Atiquizaya. La construcción del centro es de excelente calidad y su funcionamiento excelente. Ha contribuido de forma decisiva la creación de una comisión formada por la Unidad Regional de Salud, el SIBASI Ahuachapán y MM y en algunos casos contando con la participó de la AECID y el nivel central del MSPAS. La construcción y equipamiento del CAISA y oficinas del SIBASI Sonsonate, también han sido adecuadas y se encuentra funcionando satisfactoriamente tanto para el MSPAS a nivel central y regional como para los profesionales del SIBASI. Hay un CAISA en Tierra Blanca que fue remodelado, con buena construcción y equipamiento, pero no está funcionando aún. Se sigue brindando atención en la Unidad de Salud que está ubicada junto a ella. Las capacitaciones a médicos y enfermeras y a promotores de salud familiar, han sido muy provechosas gracias a la labor previa realizada para sensibilizar de la importancia de la misma y para aprobar las materias a impartir. También ha sido positivo el sistema de seguimiento y evaluación de los alumnos. Saneamiento ambiental de los SIBASI Sonsonate, Ahuachapán, Santa Ana y Usulután. Es una experiencia que hay que documentar bien para que sirva de política en el área de saneamiento básico y de las letrinas aboneras. Se ha cumplido el cronograma, se han alcanzado los resultados esperados; hay una concatenación cronológica y buena secuencia en la ejecución. Se hace trabajo previo a la construcción, se capacita a los beneficiarios y se monitorea el buen uso. Se ha mejorado la construcción en respuesta a las necesidades de la gente y de las observaciones de los técnicos, algo no previsto. Como resumen podemos concluir:

� En cuanto a SSR se ha logrado la capacitación del personal y éstos están replicando los conocimientos entre sus pares en el centro de salud.

� Se ha comprado equipo biomédico, con lo que se tiene conocimiento, herramientas y actitud de promover la SSR.

� Se ha brindado equipo de informática para que se puedan documentar las acciones y se pueda reportar adecuadamente.

� En saneamiento básico se ha logrado mejorar la estructura de la letrina, para adaptarla a las necesidades de las personas y está cumpliendo con su función de que no haya heces fecales en los solares.

� En la participación ciudadana se han abierto los espacios para que las personas puedan participar en las discusiones y decisiones en cuanto a los servicios de salud. Habrá que poner un indicador que ayude a medir el impacto a largo plazo.

El Convenio está bien diseñado, con los problemas ya reseñados a lo largo del documento y en los planteados en los inicios del diseño del convenio. Consideramos que los resultados indican una

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buena ejecución, además de la satisfacción del usuario del servicio. Es difícil hacer una comparación entre lo planeado con lo ejecutado por año ya que los cronogramas no son tan específicos. Un punto fuerte de las acciones en El Salvador, como en el conjunto del convenio, ha sido la participación, coordinación y buena relación con el MSPAS y la OTC/AECID, así como el tener elaborado a priori procedimientos administrativos que hacen disminuir la variabilidad a la hora de ejecutar actividades en cada País y entre los diferentes países, en aspectos como compras de insumos o ejecución de infraestructuras. RECOMENDACIONES En la capacitación de médicos y enfermeras se han detectado bajas de alumnos debida a dos razones fundamentalmente: • La selección de alumnos que ha sido de forma dirigida y no por participación voluntaria

(Abandonos de un 24%, algo con lo que no estaba previsto). No hay ningún documento que vincule al médico con el centro de salud. Actualmente no hay ningún compromiso por parte del alumno para continuar en su trabajo y aplicar la formación adquirida.

• El horario escogido no ha sido del todo adecuado, ya que era difícil compatibilizar la asistencia a

las clases y talleres con la actividad laboral. Este segundo punto también ha influido en la capacitación de promotores de salud. Para futuras capacitaciones deberá tenerse esto en cuenta.

Elaborar un manual con el proceso completo sobre las letrinas, selección de la más adecuada, construcción, formación, seguimiento y control, que pueda servir de guía para futuras intervenciones. El proceso en general funciona bien y es completo. El sistema de réplicas no está bien estructurado ya que no hay pautas específicas, es más un ejercicio práctico del curso que consiste en la revisión del cuaderno de trabajo. Hay que establecer un indicador de proceso y uno de impacto en términos del efecto multiplicador de las réplicas en las Unidades de Salud; así como, el nivel de la capacitación a través de las réplicas y un indicador de atención de calidad brindada por las personas capacitadas o que han recibido réplicas. Fortalecimiento a nivel comunitario. La medición del grado de sensibilización de la población sobre la importancia de la corresponsabilidad comunitaria y el derecho humano a la salud, únicamente puede realizarse en una evaluación final y tras haber transcurrido el tiempo suficiente como para dar tiempo al asociacionismo comunitario y la repercusión que en la toma de decisiones tienen las diferentes asociaciones. Por otra parte, movilizar a la población para asistir a este tipo de foros es difícil y solo se consigue con aquellas personas ya sensibilizadas con los temas a tratar. Creemos más pertinente crear foros más minoritarios y numerosos del tipo de Consejos de Salud por Unidades en los que la participación ciudadana se hace más atractiva al tocar temas sanitarios más concretos e introducir en ese contexto puntos para discutir y mensajes de política sanitaria.

Es necesario poner tela metálica protectora en las ventanas del HEM, en San Isidro, Izalco, Sonsonate, pues es una zona cálida donde hay mosquitos transmisores del dengue. No tenemos constancia de que las capacitaciones y en los foros de decisión en relación a la actividad de letrinización se haya implicado a las mujeres, cuestión fundamental pues son ellas las que mejor pueden liderar la educación en salud frente a enfermedades hídricas en las familias. Se les debe empoderar para informar y formar al resto de la familia. Recomendamos realizar une selección por perfiles o plantear una capacitación previa para los profesionales que deben atender a los adolescentes en las CAISAS, ya que la ausencia de personal específico para el funcionamiento de estos centros, es decir, personal que tenga experiencia en el trabajo con adolescencia o en animación socio cultural, puede provocar que los jóvenes dejen de acudir y estos centros sean a la larga fagocitados por otros servicios de un personal que suele adolecer de sobrecarga de funciones.

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Los foros regionales de consulta que se han realizado en todo el país, han dado como resultado la propuesta de reformar el actual sistema nacional de salud e implantar uno nuevo con mayores niveles de participación social, en la línea de implantar las Redes integrales e integradas de Salud, con lo que se recomienda iniciar el cambio de cultura en la unidades periféricas con actividades que vayan reconvirtiendo el sistema basado en SIBASI al modelo de RIIS, dando de este modo la respuesta adecuada a lo planteado en los foros.

LECCIONES APRENDIDAS Antes de iniciar un proceso de compras hay que tener bien definidas las necesidades reales y tener información actualizada sobre la existencia y calidad de los equipos existentes. Definir bien las características técnicas que se necesitan y aplicar el protocolo de compras establecido. Tener en consideración las compras necesarias de todas las actividades, para poder negociar de forma favorable el coste de las mismas. Consideramos muy acertada la implicación de los usuarios en la definición y compra del material. La Directora Regional reconoció como lección aprendida “... que de ahora en adelante hay que establecer contratos con cláusulas específicas, el MSPAS apoyará a MM....”. También resaltó la importancia de una coordinación y comunicación fluida y constante. Antes de iniciar un ciclo de capacitaciones es importante desarrollar un trabajo previo de análisis, discusión, sensibilización y acuerdo sobre el contenido de la misma. En este caso se realizó en base a talleres liderados por el personal técnico de la región y participación de todos los actores involucrados. Esto ha sido determinante para llegar a los buenos resultados obtenidos. También ha sido importante la realización de pre test y pos test, para conocer el grado de avance en los conocimientos impartidos. Para que funcione adecuadamente y se mejore la higiene de la población, no basta con construir letrinas, sino que es necesario contemplar el proceso completo. Primero elección de la letrina adecuada (fue motivo de discusión previa con las autoridades), formación en la construcción, uso y mantenimiento de las mismas y un sistema de monitoreo y seguimiento que, además de evaluar y monitorizar, aporta una formación continúa y acompañamiento en el uso y mantenimiento a los beneficiarios. También se ha contemplado que la formación recibida pueda replicarse a otros beneficiarios. Las sugerencias por parte de los Socios locales, en el cambio del diseño del Convenio, como es el caso de las actividades de letrinización, se puede transformar en un punto fuerte por la adecuación del cambio en el desarrollo del proyecto demostrándose, además, la facilidad en el desarrollo de este tipo de actividades que tiene MM, por su experiencia en este campo. El éxito de esta intervención se basa en haber conseguido la coordinación, implicación y participación conjunta de agentes muy heterogéneos trabajando para un objetivo común. Esto se ha quedado demostrado en los documentos, actas y entrevistas realizadas.

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Medicus Mundi




GUATEMALA - ACCIONES 3, 10 y 11

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7.2- ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOPILADA, CONCLUS IONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES En este capítulo se aborda el análisis concluyente de las Acciones 3, 10 y 11, así como las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones que se desprenden del mismo. GUATEMALA El convenio “Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR”, se desarrolla en los Países siguientes: Honduras, El Salvador, Guatemala y Nicaragua. Las acciones que se implantan en Guatemala son la acciones 3, 10 y 11, a ejecutar con los sistemas públicos de salud y sus instancias descentralizadas o en estrecha colaboración con los mismos; si bien habrá entre los socios locales también otras administraciones públicas con competencias en salud (Municipalidad de Sololá) y ONGs (Asociación de Comadronas VIDA, Asociación Xocomil y Asociación Nuevos Horizontes), particularmente en zonas de trabajo específico con determinados colectivos poblacionales o para el abordaje de temáticas más específicas que superan el ámbito sanitario, como la violencia de género. Además se desarrollan 2 acciones transversales y comunes para todos los países y que son los componentes de equidad de género y participación comunitaria. Se ha intervenido en el departamento de Sololá, habitado por más de 386.000 personas en su mayoría de origen maya (96%), con 92.512 mujeres en edad fértil. Se trata de una zona fuertemente afectada por el conflicto armado y por los recientes desastres naturales, particularmente por la tormenta tropical Stan en 2005. Junto con Alta Verapaz, este departamento presenta la mayor razón de mortalidad materna del país, con 265 muertes por 100.000 nacidos vivos, frente a las 153 de toda Guatemala. El proyecto interviene en el Hospital Nacional de Mazatenango (Departamento de Suchiquetepez), que atiende la Boca Costa de Sololá. El 53% de las altas dadas en el hospital en 2007 fueron mujeres atendidas en su sala de ginecología y obstetricia. En su sala de maternidad se atendieron 41.406 partos procedentes de los distritos de salud 9 y 10 de la Boca Costa, el 20% de los cuales fueron distócicos. Se han desarrollado acciones en 6 municipios del oriente de Sololá (Municipios de Panajachel, San Andrés, Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán) y 3 de Quezaltenango (Municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango), que cuentan en conjunto con más de 165.000 habitantes. • Acciones en Área de Salud/Departamento de Sololá: Coordinación Municipio-Dirección de Área;

Mejora de la calidad en atención SSR; Desarrolladas competencias en recursos humanos. • Acciones en la Boca Costa de Sololá: Mejorada capacidad resolutiva de primer nivel; Fortalecida

capacidad resolutiva de segundo nivel; Sistema de vigilancia epidemiológica. • Acciones en los municipios del departamento de Quezaltenango: Información actualizada sobre

SSR; Promoción de la SSR; Red de apoyo a organizaciones que atienden SSR. Objetivo de desarrollo para Guatemala: Contribuir a mejorar la salud de la población más empobrecida en las áreas geográficas seleccionadas a través del fortalecimiento del sistema sanitario público en el nivel descentralizado, la mayor integración y cooperación de ONG con el sistema público y la atención a programas prioritarios, con especial atención a la SSR. Objetivo específico del proyecto. Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR.

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ACCIÓN 3

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA. Mediremos el grado en que el Convenio está consiguiendo su objetivo, o si puede esperarse que lo consiga a la vista de los resultados intermedios. Para evaluar si las actuaciones derivadas del Convenio han resultado eficaces, mediremos el grado de cumplimiento de los resultados esperados mediante indicadores de proceso y de resultado, cruzando la medida del indicador con la opinión y el resultado de las entrevistas y grupos focales. Resultado esperado 1 (RG1): Se ha actualizado la información sobre SSR en 6 municipios de Sololá y 3 de Quetzaltenango y se ha mejorado la información, comunicación y sensibilización de la población sobre los Derechos Sexuales y Reproductivos. Para la consecución de este resultado, se han realizado las siguientes actividades: Actividad 1: Reclutamiento, inducción y capacitación de personal para realizar el Diagnóstico de la situación SSR en los municipios de Panajachel, San Andrés, Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán del Departamento de Sololá y en los servicios de salud de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. El equipo estuvo formado por cinco personas, entre las que se encontraba el coordinador actual del proyecto en Xocomil. El perfil académico de los que recolectaron la información fue muy diverso y con experiencia previa en temas de salud y en el trabajo de recolección de información. Utilizaron metodología cualitativa y cuantitativa, a través de grupos focales, entrevistas a profundidad y encuestas de hogares. Para la recolección de la información cualitativa se juntaron los equipos de VIDA y Xocomil, un total de 10 personas. En lo cuantitativo cada organización la hizo por separado, o sea en equipos de 5 personas. Para coordinar y asesorar las actividades del diagnóstico, estas organizaciones en coordinación con MM, contrataron un consultor, con amplia experiencia en procesos de investigación, de acuerdo a lo referido por los entrevistados (los coordinadores interinstitucionales), su papel fue clave en la realización del diagnóstico. Respecto al avance de la actividad, podemos decir que el 80% de actores sociales conocen los resultados del diagnóstico realizado en 6 municipios de Sololá y 3 de Quetzaltenango. Es importante señalar que en Sololá los coordinadores de Xocomil y VIDA refieren que este diagnóstico fue netamente participativo, desde la definición de los indicadores, el desarrollo de los instrumentos, validación, recolección de la información hasta la socialización de los resultados. Cada organización reclutó a los miembros de su equipo. En el caso de Xocomil, como ya se ha comentado, el equipo estuvo conformado por 5 personas. Uno de ellos, el coordinador actual del proyecto. El resto de integrantes del equipo que recolectó la información poseían estudios diversificados y/o estudios en áreas sociales a nivel universitario. En VIDA, se formó un equipo de 7 facilitadoras con amplio apoyo de la coordinadora de la organización. Tres tenían nivel medio (Enfermera, Maestra y Perito contador) y cuatro eran comadronas que conocían el área. Todos con experiencia previa en el tema de salud y en la recolección de información. Las dos organizaciones, utilizaron metodologías cualitativas y cuantitativas, por ejemplo: grupos focales, entrevistas a profundidad y encuestas de hogares. Los equipos de las dos organizaciones, antes de iniciar la recolección de información para el diagnóstico, recibieron 6 talleres sobre temas esenciales como SSR, pertinencia cultural y lo relacionado a estudios diagnósticos como técnicas y prácticas para realizar grupos focales y para el

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desarrollo del trabajo de campo. Los talleres fueron impartidos por una facilitadora de la ONG Alas de Guatemala, una persona de MM y el Consultor del diagnóstico. Alas de Guatemala, pertenece a una ONG internacional llamada “Wings” que se especializa en salud reproductiva y ha trabajado en el país con diversos grupos incluyendo poblaciones indígenas y hombres. Consideramos que la capacitación no solo fue útil para el diagnóstico, sino también para la formación del recurso humano ya que algunos integrantes de los equipos continuaron trabajando en el Convenio, por lo que fue de utilidad para los procesos posteriores. El diagnóstico tuvo una duración de 7 meses aproximadamente, desde el inicio hasta que se finalizó el informe. Según la perspectiva de los coordinadores entrevistados, el número de integrantes del equipo era suficiente. En Quetzaltenango, el proceso de elaboración del diagnóstico en Violencia de Género y Derechos Sexuales y Reproductivos, tomó una modalidad distinta a la de Sololá porque la coordinación estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario contratado para coordinar y asesorar el proceso. Al igual que en Sololá, fue una experiencia que además de generar la información sobre el diagnóstico, fortaleció a la organización y dejo la capacidad instalada para procesos similares y para la ejecución del proyecto mismo. La Directora participó activamente en todo el diagnóstico. Se tardaron 8 meses en el proceso. Actividad 2: Inducción y acompañamiento en la ejecución del diagnóstico participativo de la situación SSR en los Municipios de Panajachel, San Andrés, Sta. Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán del Departamento de Sololá y en los Servicios de Salud de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. En Sololá, tanto Xocomil como VIDA, presentaron el proyecto de investigación en los COMUDEs de los seis municipios donde se desarrolla el proyecto. Los COMUDEs dieron algunas sugerencias que fueron consideradas en la realización del estudio. El MSPAS, los líderes y autoridades y las comunidades participaron también como parte de la población estudiada. En el caso de Sololá, para la recolección de la información cualitativa se juntaron los equipos de VIDA y Xocomil, un total de 10 personas. En lo cuantitativo cada organización la hizo por separado, o sea en equipos de 5 personas con la supervisión y acompañamiento directo del consultor y la persona de MM. En Quetzaltenango, Nuevos Horizontes presentó el proyecto de investigación al Director de Área, a los tres distritos (Almolonga, San Carlos Sija y el Distrito de Quetzaltenango cabecera), incluidos en el proyecto y a los líderes y lideresas de los mismos. Los planes, guías e instrumentos fueron desarrollados con el apoyo y asesoría técnica de MM. Es importante señalar que las tres organizaciones poseen los informes finales de los diagnósticos. Nuevos Horizontes además tienen versiones de imprenta del Diagnóstico sobre el Abordaje de la Violencia contra las Mujeres por los servicios de salud y de un estudio realizado por MM y la Red de la No Violencia Contra las Mujeres en el marco de las investigaciones regionales promovidas desde el propio Convenio. En general, los coordinadores de las tres organizaciones, Xocomil, VIDA y Nuevos Horizontes, refirieron que el papel de MM fue de asesoría, acompañamiento, validación y monitoreo del proceso en el terreno. Los resultados sirvieron de base para los contenidos de la capacitación con los jóvenes y los grupos organizados a nivel comunitario y servidores/as de los servicios públicos de salud. Actividad 3 : Socialización del diagnostico a grupos meta y a población en general mediante talleres en los Municipios de Panajachel, San Andrés, Sta. Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán del Departamento de Sololá y en los Servicios de Salud de los municipios de Almolonga y San Carlos.

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Los coordinadores de Xocomil y VIDA, refirieron que para socializar el diagnóstico, primero revisaron la lista de actores clave a nivel Municipal y Departamental. En el nivel Municipal, mencionaron a los COMUDEs, COCODEs, Comadronas, Autoridades municipales y ONG. A nivel departamental, mencionaron a la Dirección de Área de Salud del MSPAS, los distritos de salud, la Dirección Departamental de Educación, Consejos Técnicos, Gobernación, CODESAL y Hospital Nacional entre otros. A este nivel hicieron una presentación conjuntamente Xocomil y VIDA. En los municipios y comunidades cada organización hizo las presentaciones por cuenta propia. En el caso de VIDA, la coordinadora indicó que el resultado de 80% de población meta como originalmente estaba planteado en el proyecto, cambió a 92% porque el diagnóstico se compartió con más actores e instituciones de las que estaban planificadas. El coordinador de Xocomil, cree que se cumplió con la actividad y con el 80% planificado. Sin embargo, expresa dudas porque en algunas actividades no asistieron todas las organizaciones invitadas y esperadas. Para socializar el diagnóstico se realizaron asambleas donde se dio tiempo para discutir los resultados. No se realizaron talleres, entendidos como una actividad con más tiempo, trabajo en grupos, ejercicios y plenarias, porque no tenían suficientes recursos para hacerlo en esa modalidad. Hicieron un ejercicio en equipo antes de presentar en las asambleas y fueron los facilitadores con el coordinador, es decir el equipo de cada organización, quienes facilitaron la asamblea. Durante las asambleas se presentaron los resultados, se discutieron y surgieron algunas propuestas de los agentes comunitarios para responder a estas necesidades. A nivel comunitario no se entregó ningún material sobre el diagnóstico. Solamente a nivel municipal, del MSPAS y otras organizaciones, se entregó una copia del informe del diagnóstico. Los coordinadores expresaron que muchos de los participantes tenían la idea de la situación de la salud en las comunidades, pero el diagnóstico sirvió de evidencia para hacerles ver, especialmente a algunos líderes, la necesidad de abordar los temas relacionados con SSR con los jóvenes. Una observación del coordinador de Xocomil es que por la situación de pobreza, los comunitarios siempre piden que se les apoye con los gastos que implica la participación en el seguimiento a las propuestas. En Quetzaltenango, Nuevos Horizontes ha realizado 8 de 13 asambleas para presentación programadas, es decir, le faltan 5. Entre los actores clave, se encuentra el personal de los tres Distritos de Salud, DAS, grupos comunitarios y las lideresas. Una observación importante para los proveedores es que con los resultados se dieron cuenta que no contaban con los instrumentos para el registro y referencia de los casos de violencia. Así mismo no conocían los mecanismos e instituciones receptoras de las denuncias. A nivel comunitario los líderes ya conocían el problema y durante las presentaciones ellos sugirieron varias soluciones. En las presentaciones de los resultados utilizaron la técnica: Donde más nos duele. Con la DAS, presentaron los resultados y tienen una relación constante con el programa de salud reproductiva quienes han participado en los talleres, han planificado acciones conjuntamente, como talleres y campañas, además la presentación del protocolo de atención la hicieron conjuntamente con el programa de salud reproductiva. También el Epidemiólogo ha participado en los diferentes talleres y en la socialización del diagnóstico. Las tres organizaciones se sintieron satisfechas de presentar los resultados del diagnóstico a los diferentes socios de MM y de la AECID. Resultado esperado 2 (RG2): Se ha promovido la salud sexual y reproductiva con énfasis en la Salud Materna, Violencia contra la Mujer y Derechos Sexuales y Reproductivos, con pertinencia cultural y participación activa familiar, de actores sociales y comunitarios en 6 municipios de Sololá y 3 de Quetzaltenango.

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El indicador para medir el grado de consecución del resultado 2 es: 60 maestros y maestras, 1.200 estudiantes de 10 establecimientos escolares y 60 líderes comunitarios son capaces de identificar los derechos sexuales y reproductivos y violencia contra la mujer, en los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango De acuerdo a lo indicado por la Directora de Nuevos Horizontes en Quetzaltenango y verificado posteriormente, la actividad con maestros ha sido alcanzada en un 100%. En los establecimientos escolares de los tres municipios, han desarrollado entre 4-5 temas, una o dos veces a la semana. Dependiendo del espacio que tengan en los establecimientos. Comienzan con autoestima, género, derechos humanos para llegar a los temas de SSR. Las facilitadoras están capacitadas para dar la mayoría de los temas. Para el abordaje de Violencia y/o femicidio acude personal de Nuevos Horizontes y la abogada. A final de año hacen una “pequeña” evaluación de lo aprendido por los estudiantes. Este año están documentado y sistematizando el proceso de evaluación. Durante el 2009, realizaron 8 foros sobre temas de SSR con jóvenes, aunque tenían planificados solamente tres pero existe una gran demanda por parte de los establecimientos educativos. Por ejemplo, en uno sobre paternidad y maternidad responsables hubo más de 100 participantes y que se realizó dentro del marco de la campaña del 28 de mayo. En relación a los 60 líderes y lideresas, están capacitando en violencia intrafamiliar, violencia contra la mujer, autoestima y género, liderazgo, llenado de boleta y el Protocolo de atención. Se ha comenzado a replicar los temas con 14 grupos organizados en los municipios y se reúnen dos veces al mes de promedio. También coordinaron con los tres municipios un concurso de murales sobre los temas de violencia y SSR, desde un abordaje preventivo. Esta actividad fue un esfuerzo colaborativo entre DAS, escuelas y Nuevos Horizontes a nivel municipal. Y a solicitud de los socios incluyeron San Juan Ostuncalco. Reconocen que a través de este convenio con MM, iniciaron el trabajo con la población joven, y un valor agregado es que han surgido demandas en otros municipios, por ejemplo en Zunil, San Martin Sacatepéquez, Cantel, Cajolá, San Juan Ostuncalco y La Esperanza. Para dar respuesta a las demandas, se han expandido la temática de SSR con fondos de otros proyectos y la SSR y Violencia se han vuelto transversales en su trabajo. Para la consecución de este resultado, se han realizado las siguientes actividades: Actividad 1: Planificación implementación, monitoreo y evaluación, de capacitación sobre SSR en los Municipios de Panajachel, San Andrés, Sta. Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán del Departamento de Sololá y en los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. En Sololá, las actividades relacionadas a la capacitación sobre SSR están en marcha. Xocomil ha capacitado a maestros de 9 institutos de nivel básico en los 5 municipios que cubre. Al mismo tiempo ha realizado sesiones de capacitación con los y las jóvenes de esos institutos. Desde el punto de vista del Director del Instituto María del Carmen de San Andrés Semetabaj, entrevistado durante esta evaluación, estas capacitaciones son útiles para los maestros porque han ayudado a reforzar los contenidos de la currícula escolar y a aumentar sus conocimientos especialmente en SSR y para los alumnos, porque los temas como autoestima, reconocimiento de sus derechos sexuales y su ejercicio responsable, los ayuda a visualizar su potencial y a plantearse el futuro de otra manera. El profesor comenta que ha estado muy involucrado en las actividades que realiza Xocomil. Ha participado en el 99% de las capacitaciones y solicita hacer las actividades con los jóvenes porque los jóvenes necesitan la información y las actividades. Como maestro se siente con más confianza para hablar sobre los temas de sexualidad, por lo que se benefician ellos y los alumnos. Según lo que ha visto usan una metodología activa tanto para alumnos como para maestros.

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El Director del Instituto comentó que un padre de familia le dijo un día: “La satisfacción más grande que tengo es que ustedes [los maestros] están haciendo algo muy bueno, porque están preparando a los jóvenes no solo intelectualmente sino también para la vida, porque muchos jóvenes no saben ni lo que están haciendo”. Agradecen a la asociación Xocomil y a los financiadores todo el esfuerzo por influir en la vida de los estudiantes. Al finalizar el 2009, habían realizado los siguientes talleres:

Participantes según sexo Nº de talleres Nº Institutos Básicos Hombres Mujeres

Total

15 9 695 530 1225 En cuanto al material de capacitación no tienen una currícula como tal. Como guía utilizan un Documento sobre metodología formativa, con la siguiente estructura:

• Introducción dirigida al facilitador.

• Objetivos.

• Grupos meta.

• Temas (colocan la referencia de los libros donde se encuentran los contenidos).

• Programas radiales.

• Cronograma.

El documento no plantea hacer pre-test o pos-test. Se preguntó al respecto y la respuesta fue que no se realiza, si bien Xocomil afirma que sí establece un sistema evaluativo adaptado a la población –audiencia, en cuanto a metodologías evaluativas de tipo popular y participativa. Algunas dificultades que han tenido en relación a los temas de SSR con jóvenes son: en San Andrés Semetabaj tuvieron que presentar la currícula a los líderes para que los padres permitieran que se abordara el tema. Acordaron trabajarlo con la comisión de salud y COCODES. El tema abordado produjo reticencias en algunas comunidades, casi siempre por motivos relacionados con la religión, pero generalmente cuando se les traslada la experiencia de otras comunidades solicitan la actividad. Algo que ayudó mucho fue abordar los temas en otro proyecto relacionado con medio ambiente (combinar temas). Las comunidades han pedido que la actividad por la que se dan a conocer los diferentes temas sobre salud reproductiva, se realice también a través de asambleas con las comunidades. En el caso de VIDA, tienen planificados 3 talleres con 20 jóvenes cada uno, en los municipios de Panajachel, Santa Catarina Palopó y Sololá. En el momento de la evaluación habían realizado dos de estos talleres con la participación de 30-35 jóvenes cada uno y planificaban ejecutar el tercero en septiembre de este año. La temática de los talleres incluyó: Autoestima, conocer el cuerpo, paternidad y maternidad responsables, Ley de PF, métodos de PF, ITS, Sexualidad. Se verificaron los listados de los dos talleres de jóvenes en cada uno de los 3 municipios. Se verificó la guía metodológica de capacitación, que debería incluir los mensajes clave de cada tema, para asegurar que los facilitadores transmiten la misma información en cada sesión y grupo abordado. Así como la elaboración de herramientas para evaluar el nivel de conocimientos adquiridos. En algunas oportunidades, se ha variado la metodología y se han realizado foros dirigidos a los jóvenes del municipio.

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Actividad 2: Planificación implementación, monitoreo y evaluación de actividades de información, sensibilización y divulgación sobre SSR en Medios de Comunicación en los Municipios de Panajachel, San Andrés, Sta. Catarina Palopó San Antonio Palopó y San Lucas Tolimán del Departamento de Sololá y en los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. Lo referido por los coordinadores de VIDA y Xocomil es que estos materiales son planeados y desarrollados utilizando metodología participativa con la DAS y con VIVAMOS MEJOR. Xocomil nos proporcionó una copia de las cuñas de radio en español, kiché y kaqchikel, sobre paternidad y maternidad responsables. Según el coordinador fue una adaptación de mensajes contenidos en el plan de comunicación del MSPAS y se tradujo al Kaqchikel y Kiché. Estos mensajes van dirigidos a jóvenes, hombres y mujeres y hacen referencia a la responsabilidad que implica ser padres y madres. Los mensajes, han sido difundidos en Radio Sololá, con cobertura en el departamento. Lo difundieron el año pasado, por seis meses, 5 menciones diarias. El contrato incluyó la edición, traducción y grabación. Hemos escuchado los mensajes y consideramos que el contenido es adecuado, pertinente y claro para la población a la que va dirigida. El coordinador mencionó que realizó un proceso de monitoreo con sus grupos meta sobre el nivel de difusión de las cuñas. La mayoría respondió que las habían escuchado. Sin embargo no presentó ningún plan de monitoreo ni estuvo incluido en el paquete acordado con la emisora. En sus planes para este 2010, quieren hacer 3 ó 4 programas radiales. En cuanto a material escrito, han elaborado dos trifoliares: uno sobre Embarazo en la Adolescencia, Paternidad y Maternidad Responsable y otro sobre SSR. Por ser la audiencia primaria el grupo juvenil escolarizado se considera que el material es útil, aunque no tanto para audiencias con poca práctica en lectura y conocimiento del idioma español. En el caso de la organización VIDA, difundieron cuñas radiales por radio Xocomil en español y kakchiquel. Las difundieron en el 2009. La Coordinadora, indicó que realizaron un monitoreo de las cuñas con la audiencia, para explorar su comprensión. Este monitoreo mostró que tenían una duración muy larga y cambiaron el formato a spots radiales. Los temas de las cuñas eran prevención de cáncer de cérvix, derechos de la mujer, embarazo, atención prenatal, prevención de VIH y trabajo de comadronas. No tienen instrumentos de monitoreo. Se hizo un contrato con radio Xocomil para la transmisión de las cuñas y se coordinaron con la Asociación Xocomil para distribuirse las áreas de difusión y no duplicar los esfuerzos. Al preguntarle si tienen un plan de comunicación o por lo menos de las cuñas radiales y otros materiales, indicó que utilizan como base la estrategia de comunicación del MSPAS. También desarrollan diversos materiales como trifoliares de las señales de peligro, carteles sobre el mismo tema y sobre los métodos de PF. El proceso para la elaboración de los materiales se inicia con la revisión del material existente, su validación en las comunidades de cobertura y luego se realizan las adaptaciones necesarias. En el caso de Nuevos Horizontes, las actividades de IEC planeadas han sido realizadas en un 100%. Poseen un plan de comunicación que elaboró una estudiante en prácticas de Ciencias de la Comunicación. Una estrategia que han utilizado es la coordinación directa de la campaña del 28 de mayo con la DAS, la red de apoyo, red de mujeres contra la violencia y el MSPAS. Han realizado Campañas sobre los temas de VIH, 28 de mayo del 2009 y 2010. Además de otros materiales de divulgación. El material es en español ya que en los municipios de San Carlos Sija y la cabecera de Quetzaltenango, la mayoría de la población habla español. En Almolonga, hay un porcentaje de población que habla solamente el kiché. Por otro lado, tienen un programa televisivo que transmiten los viernes en la noche a través de dos canales. Uno de los canales lo retransmite 4 veces durante la semana.

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También participan en programas de radio en directo con tres emisoras, en una deben pagar por la emisión del programa pero las otras dos ceden gratuitamente el espacio, tras varias gestiones realizadas por la red. La comunicadora de Nuevos Horizontes realiza el monitoreo de los programas de radio. La médica que está contratada medio tiempo, también conduce programas sobre diversos temas relacionados a SSR. Se está desarrollando una campaña llamada “No me vendo”. Esta campaña, tiene como objetivo reivindicar los derechos de la mujer en SSR. Saldrá en noviembre del presente año. Se está estudiando que los fondos destinados al pago de la comunicadora, que en este caso es la estudiante, se van a utilizar para reproducir los materiales. Actividad 3 : Elaboración, socialización, validación y aplicación de la boleta de registro y el protocolo de atención por el RH de Servicio de Salud generando y fortaleciendo espacios de orientación y atención médica con énfasis en SSR en coordinación con MSPAS. Durante el año 2009 se elaboraron, validaron e imprimieron las boletas de registro y referencia de casos de Víctimas de violencia, se elaboró el protocolo de Atención y existe la intención y el compromiso por parte de los profesionales que trabajan en los Servicios de Salud para implementar la boleta de registro y referencia para la atención de las mujeres sobrevivientes de violencia que acuden al servicio. Queda pendiente para el próximo periodo (2010) consolidar la aplicación de la boleta y terminar el protocolo de atención. Resultado esperado 3 (RG3): Existe una red de apoyo de las organizaciones de atención a la SSR que logra acuerdos con autoridades municipales y de salud en materia de Violencia contra la Mujer y Derechos Sexuales y Reproductivos en 6 municipios de Sololá y 3 de Quetzaltenango. El indicador para medir el grado de cumplimiento del resultado 3 es el siguiente: Existe un mapeo organizacional de las instituciones que brindan atención en Violencia contra las mujeres y SSR y es conocido por los actores involucrados en el proceso en el departamento de Quetzaltenango. El mapeo se realizó según lo planificado. Existe un documento sobre este mapeo de organizaciones y el directorio de líderes y lideresas Además en la reunión que mantuvimos con integrantes de la Red de apoyo, estos manifestaron que participaron en el desarrollo del mismo y conocen sus resultados. Durante la visita se proporcionó una copia física del mapeo. La Red de apoyo está organizada y hay inscritas 22 organizaciones, sin embargo 9 son las que participan constantemente. En el momento de la evaluación, Nuevos Horizontes es quien lidera la Red de la que hay un Plan Operativo. Se reúnen una vez al mes desde el mes de febrero de este año. Según lo indicado en la reunión con integrantes de la Red, comenzaron con la realización de un FODA y capacitando a los integrantes sobre el marco legal, incluyendo la ley contra la violencia de género y analizando los diferentes tipos de violencia contra las mujeres, entre otros. A la fecha, sus funciones han sido la sensibilización de los miembros, discusión del protocolo de atención, de las boletas de registro y la búsqueda de los mecanismos para la implementación de los mismos en los servicios de salud. De acuerdo a lo referido por la Directora de Nuevos Horizontes, aún no han hecho monitoreo de las acciones. Desde el punto de vista de los integrantes de la Red, algunos beneficios obtenidos son: Al recibir las capacitaciones se han convertido en agentes multiplicadores, han desarrollado vínculos para las referencias y contrarreferencias de casos, y en grupo pueden lograr mayor presencia y potencialidad en los temas tratados, lo que se traduce en un mayor impacto y aprovechamiento de recursos. Nuevos Horizontes desarrolló una ficha de registro de atención de casos de violencia contra las mujeres y una ficha de referencia para los casos que lo ameriten. Estas fichas fueron aprobadas por la Dirección de Salud del Ministerio de Salud (DAS). En el momento de la evaluación estaban iniciando su aplicación en los municipios donde trabaja el proyecto.

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La boleta es bastante controvertida para los distritos. Tres distritos son su grupo meta y el de Almolonga es el que ha puesto más problemas hasta la llegada de un médico que estaba participando con Nuevos Horizontes y eso les facilitó la apertura para trabajar en ese lugar. Nuevos Horizontes revisó el protocolo de estrategias de atención de las mujeres sobrevivientes de violencia y lo socializó con los integrantes de la Red para darle un insumo al personal de salud y fortalecerlos en su aplicación. No está reproducido, aunque ya está validado y nos entregaron una copia. Se han realizado talleres para ponerlo en común con apoyo de Salud Reproductiva de la DAS. Los proveedores de servicios ya tienen un protocolo de violencia sexual aunque éste es considerado insuficiente en cuanto a sus estrategias de abordaje por Nuevos Horizontes y las redes de organizaciones de mujeres fortalecidas por la acción. En la entrevista que se realizó con el Síndico Primero de la Municipalidad de Sololá, nos declaró: “Un punto fuerte es que MM ha sido facilitadora en todo el proceso y la inclusión de la promoción y sensibilización en el tema de SSR, su inclusión en las políticas públicas y el involucramiento de la municipalidad en estos temas”. “La sociedad civil se ha integrado a este proceso. Desde mi punto de vista, esta experiencia de coordinación interinstitucional en Sololá puede replicarse en otros departamentos, así que las lecciones aprendidas de este proceso son muy valiosas”. Las actividades planteadas para la consecución del resultado 3 han sido las siguientes: Actividad 1 : Generar propuestas de prioridades en SSR en el sistema de Consejos de Desarrollo vinculados al sistema de salud. Con los COMUDE, Xocomil se ha coordinado para que los facilitadores den el acompañamiento y la capacitación a las comisiones de salud. Además de promover el involucramiento del COMUDE en general para apoyar las propuestas de las comisiones de salud. Se han realizado talleres de capacitación a los integrantes de los COMUDEs. En San Lucas Tolimán y Panajachel el proceso ha sido difícil, porque los Alcaldes no tienen la misma visión de la participación comunitaria que otras municipalidades. Por ejemplo, en Santa Catarina Palopó, San Antonio Palopó y San Andrés Semetabaj se ha conformado una red de organizaciones comunitarias para velar por la salud en general pero también la salud materna. Por el contrario, en Panajachel, incluso la parte de capacitación a las comisiones de salud va atrasada, por dificultades a nivel comunitario. Según refirió el coordinador, la ONG prestadora del Programa de Extensión de Cobertura, les proporciona un incentivo de Q50 a las personas de la comunidad que participan en los talleres, además del almuerzo. Las actividades del Convenio, no ofrecen estas condiciones y esto se convierte en una dificultad para que las personas participen. El proyecto ha creado o fortalecido comisiones de salud en al menos 52 comunidades de los cinco municipios donde interviene, tal y como se puede apreciar en la siguiente tabla:

Municipios Nº de comunidades con COCODES y Comisiones de Salud

San Andrés Semetabaj. 18 Panajachel 2 Santa Catarina Palopó 2 San Antonio Palopo 14 San Lucas Toliman 16 Total 52

En cada municipio, los COCODEs y Comisiones de Salud, se han organizado para hacer gestiones conjuntas. Un logro mencionado por algunos de los miembros de las Comisiones de Salud, fue la asignación de Q40.000 por parte de la Municipalidad de San Antonio Palopó, que sirvió para mobiliario y equipo básico de los centros de convergencia de las comunidades. Xocomil ha desarrollado talleres con comisiones de salud para fortalecer las habilidades de estos grupos, para elaborar los planes de emergencia, reconocimiento de las señales de peligro, rutas de referencia y promoción de derechos sexuales y reproductivos. Utilizan el manual del MSPAS para el plan de emergencia comunitario y los mismos formatos de plan de emergencia comunitario y familiar.

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Comisión de Salud de Xocomil

Aunque en el convenio original dice que el trabajo sería con comités, en realidad lo están haciendo a través de las comisiones de salud de los COCODE. (Cuando se le preguntó al Coordinador de Xocomil, la diferencia entre comisiones y comités refirió que, una comisión de salud vela por la salud en general de la comunidad y realiza las gestiones necesarias para responder a las necesidades, mientras que la función del comité son las referencias de los casos de emergencia). Además, hacer las actividades a través de las comisiones fue por sugerencia de la comunidad. Las comisiones son integradas por la Comadrona, Facilitador Comunitario de Extensión de Cobertura y Líderes de la comunidad. Las comisiones actualmente están haciendo su papel en la gestión de las propuestas de las necesidades de salud de la población. Identificar las necesidades, priorizarlas y socializarlas a nivel municipal. El 24 de agosto van a presentar una propuesta de necesidades a la gobernadora departamental. Una de las actividades fundamentales que desarrollan las comisiones es el monitoreo de muertes maternas. Cuando sucede una muerte materna, conjuntamente con el representante de la comisión, visitan a la familia y hacen una primera inspección con preguntas a los familiares utilizando el formato del MSPAS. Coordinan con el trabajador social de la DAS. Su apreciación es que ellos facilitan la entrevista y coordinan con la autoridad para que los acompañe. Luego levantan una memoria y la presentan en CODESAL (básicamente para ir auditando el proceso). Cada vez que hay muerte materna ellos hacen este análisis. Pudimos tener acceso a una memoria de visita a la familia sobre una muerte materna en Santa Catarina Palopó. ACDES-Xocomil y la Asociación VIDA participan en la comisión CODESAL y forman parte de la subcomisión de auditoría social. Actualmente están haciendo una evaluación del desempeño y de la calidad de la atención. CODESAL está integrada por la sociedad civil/ONG (MM, Vivamos Mejor, Proyecto Payaso, entre otros.), la municipalidad de Sololá, el hospital, la PDH y es liderada por el Director del Área. Algunas de sus funciones prioritarias son las reuniones con los alcaldes tanto comunitarios como municipales, para que participen en el monitoreo de algunas acciones específicas y para retroalimentar sobre la calidad de los Servicios de Salud. Dada la situación de los servicios de salud en lo que a medicamentos se refiere, durante este año, específicamente en esta comisión han velado por el abastecimiento. Con relación a la reducción de la mortalidad materna, a través de la CODESAL, Vivamos Mejor y las comunidades se coordinan diversas iniciativas, tal es el caso del simulacro de las 4 demoras desde la comunidad hasta el hospital, que se hizo con la finalidad de identificar cuellos de botella, buscar soluciones y sobre todo, a través de esta práctica, habilitar a los proveedores de servicios y a las comunidades a visualizar alternativas de soluciones a las demoras. Otra actividad que realizan en la

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CODESAL es la implementación de Carnets para la identificación y que sirva de autorización para los acompañantes de las pacientes en el hospital. La CODESAL se divide en las siguientes sub-comisiones:

� Comisión materna neonatal. Cuyo objetivo principal es la búsqueda y puesta en marcha de acciones para la reducción de la mortalidad materna. En esta Subcomisión se encuentra la Directora del Hospital y la representación de MM.

� Subcomisión del medio ambiente. � La comisión de Seguridad Alimentaria y Nutricional. � Comisión de fiscalización, integrada por sociedad civil, que surgió este año. Están haciendo

una evaluación del desempeño de los proveedores de servicios y la calidad de la atención del personal del hospital. También, MM está en esta comisión.

CODESAL también está participando en la implantación del proceso de referencia y contrarreferencia en coordinación con el MSPAS. Otra actividad que han realizado es la entrega a los integrantes de las comisiones de un carnet con el que identificarse en los servicios de salud y que les da acceso a información sobre el estado de salud de los pacientes que han referido, etc. Por no tener un fundamento legal, solo es avalado por MSPAS y la correspondiente municipalidad. Las acciones de la comisión en cada comunidad es la visita a la familia de la mujer embarazada para presentarse e informar a la familia sobre el plan de emergencia comunitario y elaborar el plan familiar. También se está implementando una base de datos para documentar el nivel de participación de los integrantes de las comisiones de salud a nivel comunitario. Dado que hay relevo de personal debido a los cambios de autoridades, se están planteando que la comisión no cambie totalmente cada año, si una comisión de salud tiene 6 integrantes, que se puedan ir rotando 3 cada año, con el fin de ir apoyando a los que se incorporan de nuevo en el proceso de capacitación y función de la misma. En relación a las Salas situacionales en las comunidades, las comisiones de salud tienen acceso a ellas y las conocen, sin embargo han detectado que no siempre se toman las acciones necesarias. Actividad 2 : Reconocimiento por el MSPAS del papel y contribución de las comadronas en la SSR y acreditación oficial de su competencia. Durante la entrevista con la Coordinadora de VIDA, esta indicó que en Sololá hay entre 1.200 y 1.300 comadronas de las cuales un 10% están capacitadas.

Comadronas de VIDA

Se desarrolló y validó el curriculum de formación de las comadronas, la cual desde el punto de vista de la coordinadora, fusiona la parte clínica con la cultural. Este curriculum, fue avalado por el MSPAS, pero no significaba la acreditación de las comadronas.

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El proceso de acreditación se inició con la identificación de 25 comadronas no registradas, estableciéndose un perfil de entrada en el que se consideraba el reconocimiento que de ellas tenían en la comunidad o la actitud demostrada para apoyar a su comunidad. Se promovió el vínculo directo de las comadronas con los distritos de salud. Los fondos para esta actividad salieron de los mismos talleres que tenían con las comadronas. Inicialmente se planteó hacer este proceso en San Lucas Tolimán, en la escuela de formación de comadronas de este distrito, pero por diferencias conceptuales con el director no se realizó allí, ya que el director del distrito quería incluir dentro del perfil, la edad y la escolaridad, situación que excluía a gran parte de las comadronas con reconocimiento comunitario que se iban a formar con el curso. El proceso de formación se ha realizado con la DAS y el Hospital, teniendo las 25 comadronas actualmente el reconocimiento y los carnets que las identifican como comadronas de la DAS. Respecto al tema de las referencias que hacen las comadronas, han tenido dificultades en documentarlas o cuantificarlas debido a que el personal de salud no entrega la contrarreferencia. Con el fin de tener evidencia de las referencias se están estudiando dos vías: que las comadronas porten una nota para que les firmen en el servicio cuando lleven a sus pacientes o a través de las mismas comadronas, preguntándoles cuántas pacientes refieren al mes. Una actividad realizada para facilitar la presencia de las comadronas en el hospital, es proporcionarles a las comadronas un carnet para que en el servicio las dejen entrar y permanecer acompañando a la paciente. Nos entregaron ejemplar de carnet verde.

Carnet de Comadrona

Se realizaron los 4 talleres con comadronas en 6 municipios que tenían planeados, han alcanzado a 237 en total, por lo que la actividad ha sido realizada en el 100%. Documentos revisados:

• Listado 25 de marzo 2009 del foro sobre 4 demoras en muertes maternas (130 participantes en listado general).

• Boletas de registro de referencia y contra referencia. • Ejemplares de carnets. • Memoria del taller con comadronas de febrero 2009 que versó sobre el Cáncer de mama, 35

participantes. La Directora del Hospital de Sololá nos comentó en relación a las comadronas lo siguiente: “En el caso del hospital, existen 10 comadronas haciendo turnos cada 24 horas. Lo lamentable es que los fondos provenientes de Canadá terminan este año, entonces ya no tendremos para darles el incentivo de Q200 al mes. El aporte de MM, son las capacitaciones que dan a las comadronas a través de la ONG socia. El rol de las comadronas es aprender y acompañar a las usuarias, prepararles el té entre otras cosas”. Actividad 3: Existe una red de apoyo de organizaciones de atención a VCM Y DSR en el Departamento de Quetzaltenango funcionando adecuadamente.

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Durante el año 2009 se ha realizado el mapeo institucional para la conformación de la red. Realizándose el proceso de organización y funcionamiento de la red contando con Diagnóstico y un plan operativo 2010, participando en el colectivo de organizaciones para la conmemoración del 25 de noviembre. Se realizaron talleres con la Red de apoyo incluyendo el de la ley de trata de personas, VIF, VCM, y ruta crítica de la denuncia y nueva masculinidad para varones de las Instituciones que forman parte. Los talleres de intercambio de experiencias que se realizaron con Xocomil y Vida fueron con los talleres de Auto cuidado y la Nueva Masculinidad. Actividad 4: Participación comunitaria en Comités de Emergencia vinculados a los COCODES. Se trabaja con 50 COCODES y 50 Comisiones de Salud de los 6 Municipios y se han realizado 30 planes de emergencia comunitarios en 40 comunidades, 10 talleres de capacitación a nivel de comisiones de salud y COCODE en los 6 Municipios, sobre SSR participando 71 hombres y 189 mujeres, lideres y lideresas. Por otra parte en los Municipios de San Andrés Semetabaj, Santa Catarina, San Antonio y San Lucas Toliman, a petición de los grupos meta, se dio consejerías enfocadas a la planificación familiar y la orientación a los derechos sexuales y reproductivos, en estas jornadas apoyaron las comisiones/comités de salud y los COCODES, en este proceso se logro la sensibilización y la atención a 682 personas. PERTINENCIA DE LA ACCION 3 Pretendemos evaluar el diseño de la intervención en relación al contexto, comprobando que se hayan incluido todas las acciones necesarias o si por el contrario, en el diseño se deberían haber propuesto acciones alternativas en base al contexto. La alta experiencia de MM en la zona y en los problemas abordados facilita que los objetivos planteados en el convenio para Guatemala sean oportunos y pertinentes, si bien durante la formulación se debería haber realizado un mejor análisis de la situación y de los actores presentes en las áreas de intervención, ya que en ciertas comunidades se ha producido una coincidencia de intervenciones con otros proyectos y con prácticamente las mismas acciones que planificaba ejecutar MM, lo que obligó en algunos casos al traslado a otras comunidades para evitar duplicidades en las actividades y en otros a la articulación con las otras ONGs que iban a trabajar en la zona, de todo el proceso de capacitación comunitaria. Este problema también ha sido destacado por el Responsable Programa de Cohesión Social, AECID en Guatemala, sin embargo resaltó durante la entrevista que MM demostró una buena disposición y transparencia lo que permitió que el problema se solucionara. Las acciones en Guatemala abordan problemas graves de salud en las comunidades y aunque estos se deben a múltiples factores y que no pueden ser solucionados con un solo proyecto, sí se puede lograr mejorar la situación de salud de las comunidades donde se interviene para reducir algunos indicadores como la mortalidad materna y la violencia de género. Las acciones están alienadas con los objetivos de AECID de fortalecer las instituciones públicas, algo que es fundamental para países como Guatemala. MM Bizkaia, ha mantenido reuniones con el MSPAS desde el nivel central hasta las Áreas de Salud de Sololá y Quetzaltenango, para poner en común, integrar y alienar los objetivos del convenio desde el principio. También ha participado la AECID en estas reuniones. En cuanto al proceso de monitoreo ha sido, el darle continuidad a las acciones planificadas, así mismo el fortalecimiento de los procedimientos administrativos del proyecto. Dicho monitoreo se concreta a nivel personal, de equipo y de instituciones.

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Para el equipo de trabajo de la asociación Xocomil, de VIDA y NH ha sido una experiencia de aprendizaje y progreso en el desarrollo del trabajo que realizan, siendo el acompañamiento de la coordinadora de MM en los distintos procesos de fortalecimiento a las asociaciones. Con esto hay que destacar el impacto, empoderamiento y ganancia institucional de los Socios Locales a través del Convenio. Por otra parte algunas actividades muy precisas como la creación de trifoliares, el diagnostico y programas radiales han tenido asesoramiento directo de MMB. Se monitorea el proceso de capacitación por parte del equipo local de MMB a las tres contrapartes del Convenio. El acceso a la SSR es una necesidad para la población de Sololá, especialmente para las mujeres indígenas y del área rural. La situación nutricional de las mujeres, los embarazos muy seguidos y los partos atendidos por personal comunitario fuera de un ambiente habilitante representan un alto riesgo de morir para las mujeres en edad reproductiva, para los recién nacidos y para los niños/as menores de un año. Por ello, el énfasis del proyecto en aumentar el acceso de las comunidades indígenas y rurales a los Servicios de Salud, la identificación oportuna de las emergencias obstétricas y la información para toda la población se considera pertinente y adecuada para el contexto en el que se desarrolla. Los criterios utilizados para elegir a las 36 comunidades donde se ha intervenido, tienen en cuenta cuestiones como la existencia de comisiones de salud operativas y con presencia de mujeres en ellas, comunidades en las que haya habido alguna muerte materna, comunidades sin cobertura del servicio de salud, que tengan difícil accesibilidad y que hayan apoyado al comité de emergencias. Al final se han descartado 7 de las 36 seleccionadas. El Convenio se demuestra pertinente en esta acción al estar alineado con las estrategias definidas por la AECID en relación a la SSR, implicación de la Comunidad y el fortalecimiento de las instituciones sanitarias del estado. EFICIENCIA El equipo en Guatemala es eficiente, han logrado realizar las acciones con calidad, de acuerdo a las necesidades de las personas y haciendo un buen uso de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles. Las acciones se han llevado a cabo y se van obteniendo los resultados esperados. En el análisis general de eficiencia se ha podido comprobar que hasta finales del 2009 se ha ejecutado un 14,56% del presupuesto. Hay que tener en cuenta que las acciones 10 y 11 acaban de comenzar, por otra parte al año 2008 le corresponde a la acción 3 y que en el 2009 se incluyen las acciones 3, 10 y 11. En el año 2009, el personal se reparte de la siguiente forma: 18 de la acción 3 (7 de NH, 5 de Vida y 6 de Xocomil), 5 de la acción 10 y 16 de la acción 11. La acción 3 supone un 50,29% (19,46% NH, 16,07% Vida y 14,75% Xocomil), la acción 10 un 17,76% y la acción 11 un 31,95%.

2008 2009 % Eje / Pre Personal contratado 14 39 Coste de Personal 23.587,28 144.170,28 Presupuesto ejecutado 35.414,00 218.534,00 Acumulado 2008 y 2009 66,06

En Guatemala, la operatividad de las acciones se realiza a través de las/los coordinadoras/es de MMV, MMA y MMN.

Los recursos financieros son desembolsados trimestralmente a cada organización ejecutora según el plan de actividades para cada período. Las oficinas están equipadas con mobiliario y equipo como computadoras, teléfono, servicio de internet, materiales de oficina que permiten a las organizaciones ejecutoras, trabajar en buenas condiciones.

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Las personas cuentan con recursos para movilizarse en el terreno y en general se encuentran satisfechas con las condiciones de trabajo ya que reciben todas las prestaciones establecidas en la Ley guatemalteca. El cronograma de actuación también se está cumpliendo y podemos concluir que Guatemala está gestionando eficientemente los recursos asignados. VIABILIDAD La sostenibilidad de las acciones realizadas, depende en gran medida de la implicación de las estructuras comunitarias e instituciones. Tras la entrevista mantenida con la facilitadora de ACDES-Xocomil, hemos podido constatar como las Municipalidades se han involucrado y han adoptado medidas que consolidad las actividades. A continuación desarrollamos algunas de estas medidas: Municipio de Santa Catarina Palopó: La Municipalidad ha puesto Q20.000 para la compra de medicamentos y la contratación de un auxiliar de enfermería para un puesto de salud. Desde febrero de este año se están manteniendo reuniones para solicitar un inspector para el municipio de Santa Catarina. Xepec y Pacamán Santa Catarina son áreas de cobertura del SIAS y en ellos se ha gestionado que hubiera medicamentos, cuando normalmente no hay provisión de medicamentos en cada comunidad, por lo que los facilitadores comunitarios no pueden resolver ningún caso, solamente cuando el equipo básico llega a la comunidad y llevan los medicamentos. En San Antonio Palopó, a nivel municipal con las 14 comunidades, el año pasado se consiguieron 250 sillas y 11 mesas para los centros de convergencia y el puesto de salud al que se le donó por parte de la Municipalidad un depósito de agua grande. A los centros de convergencia se les dotó de botes de basura y esperan que les den las camillas. También se apoye al plan de emergencia comprando gasolina para la ambulancia y contratando al conductor de la misma. La buena relación de MM con las comunidades e instituciones favorecen la sostenibilidad de las acciones del convenio. El énfasis en el fortalecimiento de las instituciones públicas y la sostenibilidad de las intervenciones que se realizan es un desafío para el Convenio. Especialmente en una ambiente político en que el cambio de autoridades es frecuente, así como la limitación de presupuesto para los asuntos prioritarios de salud. En este sentido, una opción es que la sociedad civil fortalecida vigile y abogue porque los cambios alcanzados se mantengan. Por ello, la alianza con organizaciones locales y el fortalecimiento de sus estructuras administrativas, organizaciones y operativas durante la ejecución del proyecto contribuye a la sostenibilidad de las acciones del proyecto. Estas organizaciones, se han integrado además a diferentes instancias departamentales de coordinación y de participación que permiten colocar las prioridades del proyecto en las agendas políticas e institucionales del departamento. Es recomendable ampliar el potencial de estas organizaciones, para identificar nuevas fuentes de financiamiento y continuar las acciones iniciadas a través del Convenio. Especialmente aquellas relacionadas con las Comisiones de Salud y las relacionadas con procesos de información, educación y comunicación que tienen menos asignación de recursos en las instituciones públicas y que sin embargo, son indispensables para mejorar la situación de la salud reproductiva en el departamento. El Síndico Primero, Municipalidad de Sololá, nos refiere en torno a la sostenibilidad del Convenio: “Para asegurar la sostenibilidad social de este proceso, como municipalidad estamos trabajando un plan estratégico municipal 2010 y 2018 donde han integrado los programas de salud, además de incluirlo en la CODESAL. A nivel local, estamos dirigiendo nuestros esfuerzos para asegurar que todos los comités de emergencia sean vistos y se apropien de ellos desde lo comunitario. Que sean avalados por los COCODEs, para asegurar su sostenibilidad y los beneficios de los comités en la reducción de la mortalidad materna”. Uno de los aspectos que han provocado algunos retrasos en los procesos ha sido el cambio continuo (hasta 3 veces en los últimos 3 años) en la Dirección del Departamento. La interlocución con el nivel

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descentralizado del ministerio es fundamental y en este caso la alta rotación en la dirección suponía tener que reiniciar conversaciones con cada cambio. Cada cambio de director supone un reacomodo de la gestión de la Dirección del Área de Salud y de sus funcionarios. Además el MSPAS sufrió un recorte presupuestario importante que seguramente afectará los presupuestos de todo el sistema. La sostenibilidad puede verse comprometida desde el punto de vista ministerial en estas condiciones, aunque se ha aprobado en Guatemala, una Ley de Maternidad Saludable que entre otros asuntos importantes, establece el derecho de las mujeres a recibir atención durante el embarazo y el parto, la obligación de los servicios de atenderla y de ofrecer servicios culturalmente adaptados. Así mismo, establece que el presupuesto del MSPAS debe tener una partida específica para la compra de anticonceptivos con lo que se fortalecen y respaldan las acciones del proyecto. Por otra parte las constantes lluvias han afectado las comunidades rurales y la infraestructura vial de todo el país, pero especialmente en el occidente donde se ubica Sololá y Quetzaltenango. Esto sin duda será un reto para las actividades del proyecto en los próximos meses, sobre todo en las actividades que requieren la participación del personal comunitario. COBERTURA Analizaremos la tasa de cobertura en función del número total de beneficiarios o de personas vulnerables en esa comunidad. Trataremos de establecer quiénes han sido los receptores de la ayuda y por qué. Consiste en evaluar hasta que punto el proyecto llega a la población beneficiaria del mismo. Comprobar la existencia de barreras de algún tipo: geográfica, cultural, social, etc. En el departamento de Sololá conviven cuatro culturas: los mestizos, los Kaqchikeles, los Tzutuhiles y los Kichés, esta es un primer reto a resolver en todas las intervenciones que se desarrollen en este departamento. Luego, en todo el país hay poca cultura de participación y rendición de cuentas, esto sin duda dificulta el dialogo entre las autoridades de las instituciones y las comunidades para ponerse de acuerdo sobre las necesidades por atender y las prioridades para el bienestar de la población. Otra barrera a vencer es que las instituciones públicas cambian frecuentemente sus autoridades lo que limita establecer procesos de coordinación y dialogo más o menos estables. Además, es necesario mencionar el bajo presupuesto público en salud que limita las posibilidades de los servicios de ampliar sus coberturas y mejorar la calidad de su oferta. Así mismo, las condiciones de pobreza en que viven la mayoría de habitantes del departamento, el difícil acceso a las comunidades rurales constituyen una barrera a superar para el éxito de las intervenciones. ENFOQUE DE GÉNERO Por la naturaleza misma de los temas trabajados, se visualiza la participación de las mujeres en los diferentes niveles del Convenio. Tanto a nivel del desarrollo mismo de las actividades, como las audiencias. Por lo menos en los listados revisados y en la estructura de las organizaciones. Lo que habría que hacer es consolidar ese trabajo en lo que resta del proyecto, especialmente con las Comisiones de la Mujer y las participantes en los COMUDES. En la elaboración del diagnóstico en Violencia de Género y Derechos Sexuales y Reproductivos lo equipos creados por las asociaciones XOCOMIL, VIDA y Nuevos Horizontes cuentan con la participación de mujeres. En la capacitación que recibieron los equipos no se hacer una mención específica a los temas de género. En cuanto a la presentación de los resultados, cabe destacar que sólo Nuevos Horizontes tiene planificado hacer una presentación dirigida a mujeres líderes. Las actividades de sensibilización sobre SSR y violencia de género llevadas a cabo con los actores sociales y comunitarios, contempla la perspectiva de género, además la participación de las mujeres en los talleres ha sido casi del 50%. Los programas de radio contemplan temas como paternidad y maternidad responsable.

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Hemos podido comprobar que la red de apoyo de las organizaciones de atención a la SSR ha desarrollado, como una de sus primeras labores, la capacitación en temas jurídicos sobre violencia de género y ha analizando los diferentes tipos de violencia contra las mujeres. También conviene destacar como a través del Convenio se han creado o fortalecido componentes de derechos sexuales y reproductivos con enfoque de equidad de género, como la creación de la red de apoyo para combatir la violencia de género en Quezaltenango, la implicación de NH en la investigación sobre VG o la Red Nacional de Guatemala contra la violencia contra las mujeres, además de la elaboración y diseño del protocolo y boleta para el manejo y vigilancia epidemiológica de casos de violencia de género especialmente en Quezaltenango. APROPIACIÓN Los propios beneficiarios están interviniendo de manera activa haciendo suyas las actividades y resultados del convenio, tal y como ocurre en San Antonio Palopó, en donde junto con la Municipalidad, se ha hecho una propuesta para que en los puestos de salud se formen a tres personas en criterios de derivación y en poner inyectables. En San Andrés Semetabaj, las 18 comunidades han presentado propuestas en relación a la salud al COMUDE y posteriormente al MSPAS y a la prestadora del SIAS para el mejoramiento de las comunidades. Desde ACDES, se está realizando una campaña de sensibilización COCODES y municipalidad sobre el tema de SSR. Durante la evaluación, se mantuvieron reuniones con dos líderes de la iglesia católica, en relación a la información y capacitaciones a jóvenes, mostrando su satisfacción por el enfoque de las actividades al dar la información a dejarlos que ellos tomen la decisión de utilizarla o no (elección informada). El MSPAS, tanto a nivel central como en las áreas de salud se encuentra perfectamente informado de los avances de las acciones e implicado en determinadas actuaciones como es el caso de la utilización de la boleta y la asunción de determinados circuitos y procedimientos. FORTALECIMIENTO A NIVEL COMUNITARIO La participación que han logrado al momento de la evaluación se considera muy buena, dado que han participado en los proceso trabajados y se observa muy buena disposición de los mismos a participar en los proceso. Consideran a las ONG y a MM facilitadores de las gestiones entre las comunidades y las municipalidades. El proceso de elaboración del diagnóstico en Violencia de Género y Derechos Sexuales y Reproductivos ha venido a fortalecer a las asociaciones que han participado en el mismo además de establecer espacios de diálogo entre las instituciones públicas, asociaciones y las comunidades. Tras la elaboración, los resultados se presentaron a los COMUDEs, MSPAS, a los líderes y autoridades y a las propias comunidades. La presentación de los resultados se desarrolló en una dinámica abierta que permitió la discusión y que surgieran propuestas de los agentes comunitarios para responder a estas necesidades identificadas. Por el contrario, no se les entregó ningún material sobre el diagnóstico, sólo a las agentes institucionales. Se están utilizando metodologías participativas en lo relativo a la planificación, implementación, monitoreo y evaluación de actividades de información, sensibilización y divulgación sobre SSR en Medios de Comunicación contribuyendo así la implicación de los diferentes actores sociales. La constitución de una red de apoyo de las organizaciones de atención a la SSR y los acuerdos con autoridades municipales y de salud en materia de Violencia contra la Mujer y Derechos Sexuales y Reproductivos, es un importante elemento que muestra la contribución del Convenio a la articulación social y política. Asimismo, destaca la creación y/o fortalecimiento de Comisiones de Salud en al menos 52 comunidades de los cinco municipios donde interviene. Otro ejemplo del fortalecimiento comunitario es el proceso de acreditación y capacitación de comadronas.

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ACCION 10

Esta acción no se evaluó, lo que se hizo fue una visita para documentar y hacer una valoración del proceso de implementación. Tanto esta acción como la 11 se iniciaron en mayo del 2009. RG4. Establecida y consolidada la coordinación interinstitucional entre la municipalidad de Sololá y

la DAS (Dirección de Área de Salud): Para llegarse a esta coordinación, las actividades de fortalecimiento realizadas con la municipalidad están relacionadas a las competencias municipales en salud, al discurso municipal en salud y sensibilización en el tema de violencia de género. Para esto han utilizado metodologías como un monólogo abrupto, Fémina y los diversos talleres, todas ellas metodologías de educación popular y se ha contratado y contado con expertos colaboradores. Respecto a la coordinación interinstitucional entre la municipalidad de Sololá y la DAS se contrató a un consultor para elaborar el plan estratégico, desde el mes de abril se cuenta con el plan pero el 9 de septiembre no se tenía pensado realizar la validación del mismo. El proceso ha tenido algunos retrasos, entre otras razones por el motivo varias veces repetido en este documento de los cambios producidos en la DAS. Acerca de este plan el informante de la Municipalidad expresó, “El aspecto positivo de esto es que prácticamente tenemos el plan que define los compromisos más formales entre los socios” • Fortalecimiento de los Consejos Distritales de Salud en actividades pro reducción de mortalidad

materna. Las estrategias utilizadas para la parte de fortalecimiento de los Consejos Distritales de Salud son: apoyo a actividades para personal del Área y de los Distritos en pro de la reducción de la mortalidad materna, como por ejemplo capacitación del personal sobre Educación y Comunicación Popular. Los propios médicos solicitaron esta capacitación para mejorar en la transmisión de los mensajes a la comunidad. De esta actividad revisamos la memoria elaborada, que incluye fotografías de los participantes y los rotafolios trabajados en los grupos de trabajo. Otra estrategia son las reuniones con los jefes de Distrito, reuniones fundamentales para poner en común la sala situacional y el sistema de referencia y contrarreferencia. Uno de sus logros es la reunión de los 10 jefes de distritos y hospital, conformándose de esta forma dos de los éxitos fundamentales del proyecto, el establecimiento del primer jueves de cada mes para realizar el análisis conjunto Hospital -Jefes de Distrito, del sistema de referencia y contrarreferencia y el establecimiento del 7º día hábil de cada mes como fecha para la realización, en cada distrito, del análisis de sala situacional. Ambas fechas son recogidas en el cronograma mensual de la DAS, y mayormente respetadas en su realización, salvo causas de fuerza mayor. Otro éxito a destacar, es la sistemática presentación, a partir de estos hechos, de las salas situacionales distritales en el CTDASS (Consejo Técnico Departamental Área de Salud de Sololá), cuya realización es mensual. La tercera estrategia es la participación del proyecto en las reuniones de CTDASS, en donde participan desde abril del presente año. • Auditoría Social. El plan estratégico de la CODESAL contempla promover procesos de auditoría social. Esta actividad se inició con la contratación de una consultoría. En el momento de la evaluación, se había conformado la subcomisión de auditoría social, con su respectivo plan de trabajo. El tema que se está auditando es la vigilancia de las muertes maternas a nivel departamental. La presentación del informe a CODESAL, COMUDE, CODEDE y medios de comunicación se prevé entre octubre-noviembre del presente año conjuntamente con la comisión de mujer y/o la comisión de salud del COMUDE. • Fortalecimiento de acciones en salud sexual y reproductiva en el ámbito municipal.

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A través del COMUDE se han realizado actividades de sensibilización e incidencia. Un aspecto que vale la pena mencionar es la metodología que podría considerarse innovadora y vivencial a través de la cual realizan la sensibilización. Entre estos se puede mencionar los sociodramas, el monólogo Fémina, interpretado por un actor y que ha sido filmado para réplica, murales sobre casos de muertes, caminatas y foros. La obra de teatro es muy emotiva en torno a la muerte materna. Dado el nivel de analfabetismo de los integrantes de los comités, es una estrategia adecuada para hacer llegar los mensajes. También se aprovechan fechas conmemorativas como el 8 de marzo, 28 de mayo, 23 de septiembre día de la explotación sexual.25 de noviembre y 1 de diciembre, día de VIH, para realizar actividades de sensibilización e incidencia conjuntamente. • Desarrollo de redes locales para planes de emergencia comunitarios. En principio el proyecto contemplaba el abordaje en 36 comunidades se han descartado 7 comunidades, de las cuales 5 fueron descartadas por inasistencia a las 4 asambleas realizadas, otra comunidad por no manifestar interés en el proceso y otra por no cumplir con los criterios establecidos, de tal manera que quedan 28. Debemos destacar la buena base documental de las actividades realizadas para la conformación de los comités. Respecto a la capacitación han avanzado en la elaboración del plan de capacitación y contemplan realizar las capacitaciones entre abril-noviembre de 2010. Los materiales están siendo evaluados con el fin de decidir si se utilizan los ya existentes o se diseñan nuevos. Estos materiales deben servir para la estandarización del trabajo con los comités de emergencia. Se ha iniciado un proceso de coordinación con VIDA e Ixim Achí (prestadora de servicios) a través de visión Mundial, para el proceso de capacitación de los comités de emergencia y con el total involucramiento de la Municipalidad. La metodología para la implementación de los planes de emergencia ha sido revisada en coordinación con las organizaciones locales VIDA y XOCOMIL. Para la comunicación de los comités de emergencia se han comprado 41 radios y una radio planta y en este momento está pendiente la distribución y capacitación sobre su uso y mantenimiento a los comités de emergencias. • Actividades de divulgación. La divulgación se está llevando a cabo mediante boletines, los dos primeros salieron con el título de SSR en septiembre del 2009 y el segundo con motivo del Día Internacional de la No Violencia. Para el tercer boletín se ha contratado una empresa y el tema a tratar es la Ley de Planificación Familiar. El último boletín versará sobre muerte materna, sala situacional y sistema de referencia. Se ha cambiado el diseño, y el boletín cuenta con un nombre propio: Nuestra Salud. El tema central del tercer número es la sala situacional, y la del cuarto, el paso de la tormenta Aghata y la importancia de los comités de emergencia. Se realizan, así mismo, trifoliares, y se conciben como instrumentos de difusión de las leyes Guatemaltecas. Cada uno versa sobre una ley, así: planificación familiar, trata de personas y VIH-Sida. Los boletines y trifoliares tienen una periodicidad trimestral, y un tiraje de 1000 ejemplares cada instrumento. Dado que los principales receptores de estos boletines son las personas de instituciones públicas y de desarrollo, se están distribuyendo en COMUDE, CODESAL, Municipalidad, DAS, organizaciones orientadas a la atención de las mujeres como Defensoría de la Mujer Indígena, APROFAM y otras instituciones. Para la población de las comunidades se elaboran las cuñas radiales en los idiomas locales. Durante la visita revisamos las que han elaborado sobre abuso sexual, planificación familiar en español y 3 idiomas locales. Las cuñas contienen mensajes claros y pertinentes para la población.

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La difusión la realizan en una emisora con cobertura en el departamento, y el contrato incluye el monitoreo realizado por la misma emisora. A través de la coordinación con la Municipalidad, las cuñas también son difundidas en las radios comunitarias. • Dotar de insumos adecuados para salas situacionales en Distritos de Salud de Sololá. Se han realizado talleres en los se ha dado a conocer la experiencia del Modelo de Salud Incluyente e hicieron un análisis de los formatos que la DAS utilizaba para las salas situacionales. Esta información fue referida también por el Epidemiólogo. Una de las herramientas a utilizar para la transmisión de la información de la sala situacional a las comunidades son los rotafolios, los cuales fueron entregados entre febrero y marzo de 2010 y se encuentran en periodo de validación. Durante la evaluación se realizó una visita al Centro de Salud de Sololá verificándose la existencia del rotafolio y comprobamos que los datos estaban actualizados. Así mismo, se están elaborando rotafolios didácticos (material de educación popular), que se entregará al personal sanitario que debe trabajar en las comunidades, y con el cual se llevará a cabo un proceso de inducción para su correcto uso. Otro logro de esta actividad es el acuerdo de realizar una reunión en cada uno de los distritos el séptimo día de cada mes para análisis de la sala situacional y toma de decisiones pertinentes. Al respecto el epidemiólogo del área expresó: “Estas reuniones de vigilancia epidemiológica mensual sí las hacen. El sistema está montado desde hace tiempo. Tienen que levantar conocimiento o acta sobre esta actividad. Monitoreo diario aplica a todos los servicios, notificación intensificada, dependiendo del evento. Para esta parte el proyecto les ha dotado de internet a los distritos”. “Existe un Sistema de referencia y contrarreferencia, es una línea para mantener comunicación entre los tres niveles, para mantener la vigilancia”, “Antes de estas intervenciones tenían una tasa de 2% de respuesta del hospital y la mejoría ha sido de 46%. Las dificultades ahora se relacionan al seguimiento de la contrarreferencia. Entonces, en este sentido, el proyecto de MM ha sido catalizador del proceso al sistematizarlo de mejor manera. Dar un punto de vista crítico y mostrar otros modelos a través de las reuniones y capacitaciones”. Como aspecto importante que hemos verificado es la colocación de un Buzón de referencias en los servicios con capacidad de resolución. El buzón lo descarga una asistente del Epidemiólogo quien recoge las referencias, las digita, cuantifican y envía un reporte vía correo electrónico a todos los distritos. Les falta vigilar que los distritos den el seguimiento necesario a la contrarreferencia. Parte del fortalecimiento es que el Epidemiólogo tiene dos asistentes, un hombre y una mujer. La mujer recoge las boletas de referencia de los buzones instalados en todos los servicios de segundo y tercer nivel diariamente, alimenta una base de datos, notifica a todos los servicios vía email qué pacientes ingresaron y salieron y qué tratamiento debe dárseles. Refirió el Epidemiólogo que antes del Convenio entregaban el mismo reporte un mes después. La otra persona realiza actividades de asistencia más generales. • Monitoreo y evaluación a nivel local. Para la parte de monitoreo tienen previsto un plan de visitas con el epidemiólogo a los distritos. El esfuerzo se ha enfocado a preparar las condiciones para esta actividad. Esta es una de las actividades a las cuales deberán invertirle un mayor esfuerzo durante los siguientes años de consolidación del proyecto. En el momento de la evaluación todavía no se han revisado los indicadores ni las fuentes de verificación del Convenio ya que las fuentes actuales no reflejan lo que se está haciendo y se realizará. Esta tarea es fundamental para poder medir los avances de esta acción en el futuro. Desde la perspectiva de la evaluadora, y tras conversación mantenida con la Coordinadora de la acción, el próximo año será de consolidación de los procesos hasta ahora logrados. Se debe considerar que el próximo año es año electoral en las municipalidades.

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RG5. Se han desarrollado competencias en el recurso humano de los servicios de salud en materia de SSR y RMM que permiten fortalecer la capacidad resolutiva y la calidad de la atención a la población en el Área de Salud de Sololá.

El Diplomado en Gerencia planificado en la propuesta inicial se ha cambiado por la consultoría de las guías clínicas en atención materno neonatal. Dicha consultoría pretende llevar a cabo un proceso de sistematización de los procedimientos que deben llevarse a cabo en esta atención. Se pretende institucionalizar estos protocolos, y el uso de dichas guías. Esta consultoría ha sido una petición del director del Área de Salud de Sololá, con el aval del MSPAS. Para ello, se ha solicitado un cambio de actividad que no influye ni en los resultados ni en los indicadores previstos en el Convenio. Por otro lado, en noviembre realizarán una capacitación sobre las 4 demoras, indicando que cada distrito enviará a dos comadronas.

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ACCIÓN 11

Esta acción no se evaluó, lo que se hizo fue una visita para documentar y hacer una valoración del proceso de implementación. Tanto esta acción como la 10 se iniciaron en mayo del 2009. RG6. Se ha mejorado la capacidad resolutiva en salud sexual y reproductiva del área de influencia asignada en el primer nivel de atención de los centros de salud de Xejuyup y Guineales, de la Boca Costa del departamento de Sololá con base al modelo, al final del 2011. Con el cumplimiento de este resultado se espera generar las condiciones para desarrollar las acciones de salud sexual y reproductiva como parte del Modelo Incluyente de Salud (MIS). Se han logrado las negociaciones con las contrapartes locales, que han permitido realizar el proceso de reclutamiento, inducción y capacitación en el modelo a los equipos EAPAS y ECOS del Distrito 10 de Guineales. En este sentido y tras las entrevistas realizadas podemos concluir que se está en la fase final del proceso de formación. Para la capacitación se incluyen los tres grupos de estudiantes que están participando en el proceso: • Personas provenientes de las comunidades que quieren formarse como Auxiliares de Enfermería. • Personal como técnicos ya formados en procesos anteriores, pero que aún no están certificados

por el Ministerio. • Personal trabajador del distrito. Una observación importante de parte de la consultora para esta evaluación es el seguimiento a los estudiantes que han participado en el proceso de formación del modelo, para lograr el reconocimiento como Auxiliares de Enfermería de parte del Ministerio. Este seguimiento se está realizando con un grupo de estudiantes, quienes en un primer intento no logró conseguir la certificación y estarán en los servicios de salud, con tareas específicas para lograr adquirir las habilidades necesarias. Además rotarán en el hospital de Mazatenango en el mes de septiembre, a manera de preparación para someterse a las pruebas para la certificación nuevamente. Al momento de la visita, estaban haciendo turnos en Centro de Atención Permanente (CAP) de Guineales. En la entrevista con la responsable del CAP de Guineales, se señaló que este servicio fue convertido a Centro de Salud hace 8 años y hace dos a CAP; sin embargo no tiene ni la infraestructura ni el recurso humano adecuados de parte del MSPAS para funcionar como tal, pero con el proyecto se les ha proporcionado el soporte necesario para realizar determinadas actividades como la elaboración del Plan Operativo Anual de manera conjunta, como ejercicio para la institucionalización del MIS en Guineales. Específicamente en el Centro de Salud de Guineales, indicaron que existen 4 EAPAS. El modelo se desarrollará en este Distrito, que abarca 3 puestos de salud en las aldeas La Ceiba, Pacamché y Tzampoj. Según se ha podido verificar las referencias y contrarreferencias están funcionando satisfactoriamente y las comunidades se involucran específicamente en la referencia y seguimiento de los casos. Así mismo, en las reuniones de presentación de las salas situacionales se involucran y se organizan para plantear las acciones a tomar frente a las necesidades de su comunidad. Un ejemplo claro de este involucramiento es el intercambio de terapeutas mayas, quienes se reúnen semestralmente. Hemos verificado pues, un empoderamiento de las comunidades, puesto que han organizado los comités de emergencia y coordinan con los comités de MIFAPRO (programa gubernamental de transferencias condicionadas a familias pobres de áreas rurales), para la detección de casos que requieren referencia inmediata. RG7: Se ha fortalecido la capacidad resolutiva del segundo nivel de atención en SSR en los Distritos de Salud de Xejuyup y Guineales y del Hospital de Mazatenango.

• Reclutar, inducir y formar personal de los Centros de Salud. Como este resultado está dirigido a fortalecer el trabajo del segundo nivel desde el CAP de Guineales. La inducción y formación del personal para este nivel (EAPAS-ECOS) ya se finalizó.

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ISIS utiliza los materiales y los contenidos validados e implementándose desde hace mas de 5 años, y hemos verificado que se tiene un control documentado del monitoreo de las capacitaciones y evaluaciones de los participantes. No se revisaron en la visita, pero el modelo tiene un programa definido de capacitaciones.

• Fortalecer el sistema de referencia y contra referencia. Al momento de la visita, el equipo comentó que han estado participando en reuniones de coordinación con el director del hospital de Mazatenango y la DAS, para la gestión del carnet para las comadronas y las comisiones de salud para que puedan realizar las referencias. Estos carnets cuentan con dos firmas, una del coordinador del servicio y otra del hospital. El plan contempla la capacitación del personal de intendencia para recibir a la usuaria de una manera respetuosa. Una observación importante en este sentido es contemplar la inclusión de las referencias y contra referencias en el sistema de información, del personal comunitario, tanto para el seguimiento de los casos como para medir el impacto de las acciones a nivel comunitario.

• Remodelar y equipar los 2 centros de salud y hospital de Mazatenango, así como la re categorización de los centros de salud con base a normas nacionales.

Para le ejecución de las obras físicas, la coordinación entre las contrapartes ha sido estrecha, se ha ido avanzando a través de reuniones conjuntas entre el Distrito-Convenio-hospital. En junio de 2010, se hizo entrega de un lote de medicamentos al CAP de Guineales, para la atención de emergencias obstétricas (Oxitocina, ceftriaxona, material médico quirúrgico). Para realizar estas compras se siguen los procedimientos de compra del MSPAS y tienen actas y fotografías de la entrega. En relación a las infraestructuras, la primera fase de remodelación de la casa de salud comunitaria del distrito 9 de Pacanal, la realizó FONAPAZ (Fondo Nacional para la Paz, entidad gubernamental). Esta obra incluyó arreglos en el techo y la pintura. La segunda fase está por iniciar e incluye las puertas, la circulación del terreno, la puerta de acceso y los huertos de plantas medicinales. En relación a la ejecución de la obra para fortalecer el distrito 10 de Guineales y el hospital de Mazatenango, se han revisado los planos de la ampliación del CAP de Guineales, aprobados previa revisión de las especificaciones técnicas. La municipalidad donó más espacio para la construcción de un área de laboratorios y una parte de la consulta externa. También en este CAP se construirá una sala de partos tradicional (posiciones verticales) muy cerca de la sala de partos convencional. Las bases de la licitación están listas por lo que el siguiente paso es publicarlas. El coste de la obra es de Q 1.296.100,70 En relación al hospital de Mazatenango, en el mes de julio se realizó la primera fase del equipamiento programado para la maternidad, con un coste de Q25.000. Se adquirieron tres doppler, esfigmomanómetros, estetoscopios y atriles, que fueron entregados al hospital. En lo referente a la obra, se pretende remodelar la zona de emergencia del Área Materno Infantil y la ampliación de la Sala de Maternidad, aunque no se puede iniciar ya que el edificio es considerado patrimonio del departamento de Suchitepéquez, y es requisito imprescindible obtener un dictamen del ministerio de cultura y deportes para iniciar cualquier cambio o mejora. Dada esta situación, se propone iniciar los trabajos en el hospital para 2011. RG8: Se ha consolidado un sistema de vigilancia epidemiológica sociocultural que vincula de manera efectiva el primer y segundo nivel de atención en los dos distritos y hospital donde opera el proyecto.

• Equipar, sistematizar y automatizar el Sistema de Información Sanitario (SIS), en los centros de salud de Xejuyup y Guineales.

En el mes de marzo se entregaron los dos equipos de cómputo al Distrito de Guineales para la realización de las actividades 1 y 2. Hemos verificado su utilización por los profesionales del centro.

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• Realizar investigación y vigilancia epidemiológica semanal y mensual, con base a información e indicadores priorizados, enfermedades de notificación obligatoria y otras, en el centro de salud de Guineales.

Se está en la fase de diseño del sistema de información automatizado como parte del MIS Las actividades que han realizado en esta parte es el ingreso de boletas de línea de base y los datos del Croquis. Debemos resaltar que el sistema de información existente es adecuado para el seguimiento epidemiológico y de casos, si bien la informatización ayudará a mejorar la fiabilidad y rapidez del sistema. A partir del segundo semestre de 2010 se implementará un sistema automatizado de información, realizándose reuniones semanales con el Distrito para presentación y análisis de los datos. Estas reuniones son importantes para conocer qué está pasando en las comunidades. Durante la visita de valoración de los avances de las actividades, el equipo a cargo de este componente (ingeniero en sistemas y dos asistentes), hicieron una presentación sobre el SIMIS y una demostración de los datos que el sistema genera. Así como la explicación de la sala situacional y los croquis que han desarrollado en el servicio de salud de Guineales.

• Realizar análisis de la información sanitaria con líderes de COCODEs u otras organizaciones comunitarias con base a información pertinente para las comunidades en Guineales.

En relación a las reuniones para presentación y análisis de la sala situacional entre el Convenio y la DAS de Mazatenango, el acuerdo había sido alternar la presentación, una vez en la DAS, otra vez en la sede de ISIS o en la casa de salud. Pero esta actividad se ha retrasado por múltiples razones, entre ellas la salud del director de área, etc. A nivel local se han realizado estas reuniones a partir del mes de febrero de 2010 conjuntamente con distrito de Guineales, también se realizan reuniones de sala situacional con el hospital de Mazatenango. Otra actividad importante que se está realizando con el Hospital de Mazatenango es la Coordinación para el análisis de las muertes maternas. El equipo de ISIS y el Distrito realizan reuniones con las comadronas, promotores y miembros de COCODEs del área de influencia. Las reuniones son mensuales, una reunión cada lunes con cada grupo. En el caso de las comadronas, son 35 las que atienden en esa área.

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CONCLUSIONES

Respecto a la pertinencia de las acciones 10 y 11 en relación a la ubicación geográfica debemos destacar que se ha actuado en un área geográfica con difícil acceso; además de ser una población con otros factores de vulnerabilidad, como la etnia, la pobreza y el acceso dificultoso a los servicios de salud. En este punto el componente de adecuación cultural de los servicios es muy importante, sobre todo si incluye las acciones preventivas como en este caso. El énfasis en el fortalecimiento de las instituciones públicas y la sostenibilidad de las intervenciones que se realizan es un desafío para el Convenio. Especialmente en una ambiente político en que el cambio de autoridades es frecuente, así como la limitación de presupuesto para los asuntos prioritarios de salud. En este sentido, una opción es que la sociedad civil fortalecida vigile y abogue porque los cambios alcanzados se mantengan. En Quetzaltenango, el proceso de elaboración del diagnóstico en Violencia de Género y Derechos Sexuales y Reproductivos, tomó una modalidad distinta a la de Sololá porque la coordinación estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario contratado para coordinar y asesorar el proceso. Al igual que en Sololá, fue una experiencia que además de generar la información sobre el diagnóstico, fortaleció a la organización y dejo la capacidad instalada para procesos similares y para la ejecución del proyecto mismo. En las acciones 10 y 11, Se está ejecutando lo planificado en aquellos aspectos propios del modelo en salud incluyente e incluso en alguna remodelación de los centros, sin embargo en la actividad de la obra del Hospital ha tenido que ser retrasada para el siguiente año. Los profesionales del Área de Salud de Mazatenango están muy involucrados y debe aprovecharse esta actitud para la consolidación de las acciones. Además también favorece la viabilidad de las mismas el hecho de que en las capacitaciones se hayan formado profesionales del MSPAS que se supone seguirán trabajando en las unidades y en la zona. La rotación de los profesionales dificulta siempre la viabilidad de cualquier proyecto. El propio MIS busca romper con las barreras culturales, de pobreza y accesibilidad, haciendo los servicios accesibles e integrales a la población. Además el modelo tiene como ejes transversales la participación comunitaria y el enfoque de género y son líneas estratégicas en las que se fundamenta el propio modelo. LECCIONES APRENDIDAS

Siguiendo con la línea general del Convenio, se ha potenciado mucho la capacitación de los participantes en el proyecto, lo que ha fortalecido a la organización, ya que parte del personal formado se incorporó a la propia organización, y dejo la capacidad instalada para procesos similares y para la ejecución del proyecto mismo. También se ha implicado a las autoridades, el MSPAS, los líderes y las comunidades que participaron como parte de la población estudiada. Esto garantiza la pertinencia de las acciones, pero sobre todo la viabilidad. MM ha jugado un papel muy importante de asesoría, acompañamiento, validación y monitoreo del proceso en el terreno. Destacamos la capacidad de MM de coordinación, pero también sus dificultades entre todos los actores que intervienen, que son muchos y muy heterogéneos. Sin ello el Convenio no funcionaría. Las capacitaciones y talleres sobre SSR realizados a los integrantes de los COMUDEs en las diferentes ha puesto de manifiesto que existen distintas formas de entender la participación comunitaria. De la experiencia de diagnóstico y de las actividades de sensibilización sobre SSR y violencia de género llevadas a cabo con los actores sociales y comunitarios, cabe destacar que las comunidades han pedido que las actividades de sensibilización y capacitación sobre salud reproductiva, se realice también a través de asambleas con las comunidades.

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Como resumen de la participación de MM queremos destacar algún comentario: • “Un punto fuerte es que MM ha sido facilitadora en todo el proceso y la inclusión de la promoción

y sensibilización en el tema de SSR, su inclusión en las políticas públicas y el involucramiento de la municipalidad en estos temas”

• “La sociedad civil se ha integrado a este proceso. Desde su punto de vista, esta experiencia de

coordinación interinstitucional en Sololá puede replicarse en otros departamentos, así que las lecciones aprendidas de este proceso son muy valiosas”.

RECOMENDACIONES En relación al diagnóstico realizado, recomendamos editar un documento a modo de resumen para repartirlo a nivel comunitario. Recomendamos incluir en el documento de capacitación los mensajes clave de cada tema, para asegurar que los facilitadores transmiten la misma información en cada sesión y grupo abordado. Así como la elaboración de herramientas para evaluar el nivel de conocimientos adquiridos. En las capacitaciones hay que realizar siempre pre test y pos test, para poder medir la eficacia de la actividad y saber los conocimientos previos del alumno y así poder adecuar mejor el contenido del programa de capacitación. También respecto a la capacitación de maestros y alumnos, se deben utilizar materiales más resistentes para que se queden en la comunidad, además de dotar de materiales para los maestros, para que los mismos sigan capacitando a los nuevos alumnos, con lo que favorecería la viabilidad de las acciones con los alumnos y la comunidad. El seguimiento de las acciones en Guatemala tiene un gran número de indicadores, sin embargo hay que diseñar algún indicador de impacto que reflejase el resultado de las actividades en relación al objetivo del Convenio, como por ejemplo indicadores de mortalidad materna, disminución de embarazos en jóvenes, etc. Recomendamos ampliar el potencial de las organizaciones locales y el fortalecimiento de sus estructuras administrativas, para identificar nuevas fuentes de financiamiento y continuar las acciones iniciadas a través del proyecto. Especialmente aquellas relacionadas con las Comisiones de Salud y las relacionadas con procesos de información, educación y comunicación que tienen menos asignación de recursos en las instituciones públicas y que sin embargo, son indispensables para mejorar la situación de la salud reproductiva en el departamento. Hay que consolidar la participación de las mujeres en los diferentes niveles del proyecto especialmente con las Comisiones de la Mujer y las participantes en los COMUDES. Recomendamos analizar las causas por las que el MIS no se ha extendido a otras comunidades, dado que presenta resultados eficaces y de gran satisfacción a la población. Recomendamos realizar estudios sobre la replicabilidad de la intervención. Una observación importante de parte de la consultora para esta evaluación es el seguimiento a los estudiantes que han participado en el proceso de formación del modelo MIS, para lograr el reconocimiento como Auxiliares de Enfermería de parte del Ministerio.

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Medicus Mundi




HONDURAS - ACCIONES 4 y 5

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7.3- ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOPILADA, CONCLUS IONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES En este capítulo se aborda el análisis concluyente de las Acciones 4 y 5, así como las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones que se desprenden del mismo. Socios Locales La Secretaría de Salud del MINSA en Honduras está estructurada en 20 Regiones Sanitarias Departamentales, como entes descentralizados. A su vez, las Regiones Sanitarias están conformadas por Redes Municipales de Salud cuya jurisdicción es coincidente con cada municipio. Las Redes Municipales de Salud se dividen en Unidades de Salud, de donde dependen los diferentes Centros de Salud y Hospitales. Las acciones 4 y 5 cuentan, como socios locales, con las Regiones Departamentales de Salud de Atlántida, Cortés y Yoro. Estos departamentos bañados por el mar Caribe, Cortés y Atlántida, presentan altos índices de pobreza y desarrollo desfavorables. En estos departamentos el convenio pretende ser más específico en prevención del SIDA, Violencia de Género y SSR. Por un lado, con la Región Sanitaria de Atlántida se han llevado a cabo actividades en la Acción 4 en las Redes Municipales de La Ceiba y Tela. En primer lugar, la Red Municipal La Ceiba esta compuesta por 7 Unidades de Salud con las que se articula la mencionada acción:

• Hospital Departamental de la Atlántida y su Centro de Atención Integral (CAI), que es una Unidad Médica sobre Infecciones y ETS.

• 4 Centros de Salud con Médico y Otros (CESAMOS) en las siguientes comunidades: Sambo Creek, La Pizzati, Corozal, Confite

• 2 Centros de Salud Rural (CESARes) en la cuenca del Río Cangrejal, CESAR (CSR) Yaruca y CSR Pital.

En segundo lugar la Red Municipal de Tela está compuesta por 8 Unidades de Salud, y de ellas, la Acción 4 se articula con todas y viene a corresponder con las comunidades garífunas de la zona. Por otro lado, la Acción 4 se ha coordinado con la Región Departamental de Cortés y su Red Municipal de Salud de Cortés y la de Omoa. Con la Red Municipal de Salud de Cortes, se trabaja con el CESAMO y con los Centros de Bajamar y Travesía, que son las comunidades garifunas. Con la Red Municipal de Salud de Omoa, se trabaja con todas las Unidades de Salud, directamente con las Unidades de Salud de Cuyamel y Unidades de Salud El Paraíso y, en alianza con otras agencias, las Unidades de Salud de Omoa, Tegucigalpita, Cuyamelito y Jalisco. En el departamento de Atlántida se ha trabajado en las Comunidades de Sambo Creek, El Pino, La Ensenada, Tornabé, Triunfo de la Cruz, San Juan , Río Viejo, Yaruca, Corozal, El Porvenir Jutiapa y La Ceiba comprendidas en los municipios de Tela, La Ceiba, El Porvenir y Jutiapa. En el de Cortés: comunidades de Masca, Travesía y Bajamar, en los términos municipales de Cortés y Omoa. (Las comunidades resaltadas en negrita son garífunas). Asimismo, se cuenta con La Casa Refugio Ixchel (Diosa de la Luna), que tiene como objetivo prestar apoyo y cobertura a mujeres que hayan sido victimas de violencia de género, especialmente la violencia doméstica, intrafamiliar, sexual, física y psicológica. Depende del Municipio de La Ceiba y, en su creación y constitución en el año 2008, ha participado MM desde el marco del presente Convenio, AECID y la Agencia Canadiense de Cooperación. La Municipalidad de La Ceiba se articula a través de un Comité Interinstitucional con el objetivo de dar seguimiento a las actividades bajo el marco de la Acción 4. El mencionado Comité Interinstitucional esta compuesto, por un lado, por el Área de Recursos Humanos y la División de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad, y, por otro, por la coordinadora y la administradora de esta Acción del Convenio y el responsable de MM.

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Por último, el ENMUNEH, es una asociación cuyo ámbito de actuación es de empoderamiento de comunidades garífunas desde un enfoque de género y VIH-SIDA. La participación en el Convenio se inicia por contactos y mediación MM Bizkaia, con quien a la vez se lleva a cabo la identificación de la Acción 4 del Convenio en cuestión, durante el año 2007. Desde de la Acción 5, se esta colaborando con el Centro de Salud de Santa Rita y con el de Morazán, Yoro. Tras la reformulación en Abril de 2010, la modalidad de ejecución recae de forma directa por MM, sin la participación de los socios locales previstos inicialmente. Por su parte, las actividades requieren de una intervención mínima de instituciones locales para la ejecución de la acción, sin embargo se contemplan sus requerimientos y se cumple con los trámites administrativos pertinentes. Además, se mantiene comunicación institucional con el MINSA tanto a nivel central (y siempre dentro de los requerimientos de AECID con respecto a las relaciones con el gobierno hondureño), como departamental. Objetivo de Desarrollo para Honduras Contribuir a mejorar la salud de la población más empobrecida en las áreas geográficas seleccionadas a través del fortalecimiento del sistema sanitario público en el nivel descentralizado, la mayor integración y cooperación de ONG con el sistema público y la atención a programas prioritarios, con especial atención a la salud sexual y reproductiva. Objetivo específico del convenio para Honduras: Fortalecimiento de sistemas públicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR en comunidades de Cortés y Atlántida. Indicador 1: Aumentada el 5% la cobertura de atención a adolescentes en SSR en las comunidades y municipios de actuación. Existe la forma de calcular este indicador a través de las variables recopiladas para la línea basal, pues se tienen los datos de la cantidad de atenciones nuevas a adolescentes y las subsiguientes por cada una de las unidades de salud en las que se está interviniendo. Por otro lado las unidades de salud están informando de sus actividades, por lo que es fácil saber el numerador en cada caso, teniendo el denominador en la línea basal. Existen también datos a nivel de las redes municipales y la regional de salud a nivel global. Ni Casa Ixchel ni ENMUNEH están recopilando esta información para monitorear el cumplimiento de este indicador. No hay datos sobre cumplimiento de normas o calidad de atención. Recomendamos que para el PAC 4 que se elaborará en los meses de Noviembre y Diciembre la oficina regional de MM en El Salvador gire las directrices para que se informe sobre estas acciones y que se monitoree el cumplimiento del indicador por unidad de salud y luego por el promedio de la acción en sí. Hay un instrumento de recolección de datos propuesto y los datos del primer semestre del 2008. Los datos que se pueden obtener de las regiones son anuales y es factible la desagregación mensual. Indicador 2: Aumentada el 5% la cobertura de atención a mujeres en el período de embarazo, parto y puerperio en la zona de actuación. Entre las variables de la línea basal se recoge la información sobre las atenciones a las mujeres embarazadas nuevas y en control, las atenciones puerperales y la atención al parto. A nivel de las Unidades de Salud esta misma información se recoge en el formato ATA (Hoja de atenciones diarias) la cual se reporta en el formato AT2R que se envía a la red intermunicipal y ésta a su vez a la regional departamental. Los socios ejecutores del convenio no están recolectando esta información, ni monitoreando el indicador, por lo que recomendamos que se den instrucciones precisas para lo que resta del convenio con el fin de que se utilice esta herramienta de registro.

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Existen los insumos para monitorear el cumplimiento de este indicador, habría que planteárselo para la elaboración del PAC 4. Indicador 3: Incrementado un 3% el número de mujeres en edad de fecundar que utilizan un método de planificación familiar. En la línea basal se tienen datos sobre los diferentes métodos de planificación familiar: ACO, condones, Depoprovera y DIU, así que es factible recopilar la información y tabularla aunque no se está haciendo, por lo que en este caso cabe la misma recomendación realizada para el indicador anterior. Indicador 4: El 100% de las Unidades de Salud seleccionadas en los Departamentos de Atlántida y Cortés han desarrollado un programa de educación, información y comunicación y cuentan con una base de datos exhaustiva sobre SSR y Violencia de género. Se tienen las 15 líneas basales sobre SSR en las cuales ha participado personal de las Unidades de Salud, de los socios locales y de voluntarios. En la acción del convenio hasta ahora se está trabajando en la capacitación del personal de las Unidades de Salud y los voluntarios. Se espera que cada Unidades de Salud pueda desarrollar un programa de información, educación y comunicación, ara lo cual se está diseñando el rotafolio y se tiene contemplado el uso de sociodramas, cuñas de radio y murales. Meta para el PAC 4.

ACCION 4 - Resultados esperados en Atlántida y Cortés Resultado 1 : Se ha consolidado dentro de las Unidades de Salud seleccionadas de Atlántida y Cortés, el sistema de base de datos en lo referente a la SSR, a través del levantamiento de una línea basal, de manera que el Sistema Público de Salud cuenten con información estadística para la ejecución de acciones más efectivas. Indicador 1: Se cuenta con 15 informes que reflejan la situación actual de las comunidades en materia de SSR. Se tiene una línea basal con una gama de datos que cubren los indicadores de SSR tales como atenciones a adolescentes, atenciones prenatales, atención puerperal y atención al parto, métodos de PF (ACO, Condones, DIU, Depoprovera), así como una serie de variables de las unidades de salud seleccionadas, existencia de programas de IEC, personal capacitado en SSR etc. Para la elaboración de la línea basal se planteó la necesidad de elaborar un diagnóstico de las comunidades a intervenir, para lo que se llevó a cabo un censo/encuesta aleatoria de las comunidades garífunas en los departamentos de Atlántida y Cortés, con el fin de documentar sus actitudes, conocimientos y prácticas. Se elaboró una línea basal en las comunidades que intervendría ENMUNEH y las que haría Casa Ixchel. Para ello se contrató a la consultoría de la Licenciada en Enfermería, conocedora del tema por su experiencia en SSR a nivel nacional con la División Materno-Infantil de la Secretaría de Salud y de la raza garífuna, además de ser una profesional de la salud competente. También se cuenta con un informe de las actitudes, conocimientos y prácticas en SSR y violencia de género en 8 comunidades en el área de Tela, Cortés y Omoa, así como de 7 comunidades en La Ceiba y El Porvenir, en el Departamento de Atlántida. Información de las 15 comunidades donde está interviniendo el convenio. Indicador 2 : Se establecen convenios y acuerdos de trabajo en base a necesidades detectadas como prioritarias en SSR en el estudio realizado, durante 4 años. Se ha verificado la existencia de cartas dirigidas entre MM, Región Departamental de Salud de Atlántida y las organizaciones ejecutoras de la acción del Convenio. Hay convenios firmados con la Regional Departamental de Salud, con la Cruz Roja Hondureña, Marie Stopes Honduras y con el Comité de Mujeres Visitación Padilla.

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También hemos confirmado la existencia de intercambio de cartas con las Unidades de Salud en las que se está trabajando, con los patronatos pro mejoramiento de las comunidades de Travesía, Bajamar, Masca, la Municipalidad de La Ceiba, Escuela de Enfermería del CURLA (Centro Universitario Regional del Litoral Atlántico) y COCSIDA. Han establecido acuerdos y coordinaciones con las entidades más importantes. Actividades realizadas para la consecución del resultado 1: Actividad 1: Selección y contratación de un equipo interdisciplinario para el desarrollo de actividades propias del Convenio. Los dos socios ejecutores han contratado a licenciadas en enfermería para la coordinación de los proyectos, con el perfil adecuado para cada caso (Casa Ixchel y ENMUNEH). Tienen facilitadores con personas que conocen el terreno y un administrador en cada socio local. Ha habido problemas de rotación de personal al inicio del proyecto, debido en parte a un proceso de selección no muy claro. Las últimas contrataciones han sido producto de una decisión tripartita entre MM, el socio ejecutor y los coordinadores del Convenio. La oficina regional de MM ha dado un gran apoyo a los administradores, quienes ya están familiarizados con los procesos y garantizan la consecución de las actividades. Actividad 2 : Desarrollo de reuniones de coordinaciones con los diferentes niveles de decisión de la secretaria de salud publica en el departamento de Atlántida, y con autoridades municipales y ONGs afines. Hay muy buena coordinación con la región departamental de salud, las coordinaciones municipales de salud, las personas encargadas de SSR, tanto local como del nivel central y en las unidades de salud. En ambas localidades hay mucha afinidad y liderazgo por parte de las coordinadoras de los socios locales ejecutores de MM. Hay también buena comunicación con las Municipalidades, ONGs conocedores de la problemática, tales como Visitación Padilla, Oficina Municipal de la Mujer y los patronatos. A nivel de las unidades de salud se reúnen con el Médico Jefe, la licenciada en enfermería, los facilitadores y los coordinadores de las actividades. A nivel municipal se tiene reuniones el último viernes de cada mes con los encargados de Desarrollo Social, con el departamento de recursos humanos, con la Oficina Municipal de la Mujer y MM. Actividad 3: Elaboración y levantamiento del instrumento de recolección de información, para la elaboración de la línea base en cada comunidad beneficiada. La línea basal se ha hecho con la participación de todas las Unidades de Salud y con los voluntarios de los socios locales (Casa Ixchel y ENMUNEH), además del trabajo de la consultora contratada que realizó la investigación sobre las actitudes, conocimientos y prácticas de la población de las 15 comunidades. El instrumento de recolección es adecuado y adaptado a la comunidad. La consultora conoce muy bien la población. Fue difícil al principio encontrar consultoras en la zona, se tuvo que hacer una contratación de alguien de la capital. La encuesta fue validada por la Secretaría de Salud y por ENMUNEH. Entre diciembre 2008 y enero2009 se hizo el levantamiento de la encuesta en Tela y Cortés (8 comunidades garífunas) y en La Ceiba (7 comunidades garífunas). Para las encuestas del sector garífuna participaron el equipo de ENMUNEH, las auxiliares de enfermería de las Unidades de Salud y los maestros de educación primaria. Actividad 4 : Procesamiento, análisis y preparación del trabajo en presentación electrónica y papel, y la socialización a nivel comunitario e institucional de la línea de base. Esta actividad se ha realizado totalmente. Hay actas de las reuniones con las comunidades y se hizo una revisión de las 513 encuestas tabulándose y analizándose 464.

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El documento final se presentó en el Mes de Abril “MES DE LA HERENCIA AFRICANA EN HONDURAS”. Se hizo la presentación de la línea de base a 40 comunidades de los departamentos de Atlántida, Cortés e Islas de la Bahía, como validación de los resultados a la comunidad. Las personas expresaban “LO QUE AHÍ DICE ASÍ ES”. Con lo que concluimos que es un excelente trabajo. Se debe destacar que es la primera vez que se hace un trabajo de este tipo para identificar la Calidad percibida de una comunidad (Raza negra de Honduras). Se elaboró un informe del lanzamiento y de la socialización. Actividad 5 : Establecimiento de un banco de datos, para la recopilación de información en lo referente a la problemática Actual de la SSR y violencia ligada al género. La misma consultora a la que hemos hecho referencia anteriormente se encargó de recopilar la información ligada a SSR y violencia de género en todas las comunidades. Se estableció un banco de datos que sirve de línea basal y se diseñó un instrumento para la recolección de datos en cada Unidad de Salud. Resultado 2 : Se han fortalecido los programas de SSR en las diferentes Unidades de Salud de las 7 comunidades garífunas en Cortes y Atlántida y 8 comunidades con alto índice de pobreza de Atlántida y sus hospitales de referencia, con apoyo técnico y logístico para el desarrollo de actividades en el marco del proyecto. Indicadores del resultado 2: Indicador 1: 15 Unidades de Salud cuentan con programas de SSR enriquecidas con información que nos detalla la línea de base para cada comunidad. La misma consultora que apoyo en el diagnóstico (R1) facilitó el proceso consultivo con las Unidades de Salud de referencia para la acción 4, de tal manera que, como resultado de dichos talleres se elaboró una estrategia de promoción de SSR, en la cual y como apartado esencial, se conformaron procesos formativos dirigidos a tres grupos esenciales: personal de las Unidades de Salud de referencia, formación de voluntariado en salud y capacitaciones a usuarios/as de estos servicios públicos. Dicha estrategia fue avalada (consta en el documento estrategia localizable también en la página web del convenio), por escrito por el propio nivel regional de salud; en cuanto a la formación del personal de salud se propuso un curso de expertos/as en SSR con enfoque de género y multiculturalidad, curso que incluyó los siguientes contenidos:

• Metodología de Capacitación. • Metodología educativa para educación de adultos. • Conceptos y generalidades de la salud sexual y reproductiva y la sexualidad. • Bases teóricas de los principales problemas de la SSR y determinantes sociales. • El análisis de la SSR con enfoque de género. • Masculinidad. • La violencia de género como problema de salud. • La salud materna. • SSR de los (as) adolescentes. • Identidad e interculturalidad. • Comunicación para el cambio de comportamiento. • El trabajo en redes. • La planificación y la metodología para el análisis del FODA. • Gestión de proyecto.

El curso consta de 13 módulos y se inició el 28 de Mayo del 2010 y se está desarrollando con normalidad. Las clases son cada 15 días y tras de cada módulo se hacen réplicas con los voluntarios de salud en las Unidades de Salud respectivas. Los voluntarios a su vez compartirán esta información con los grupos de las comunidades, pero no se ha iniciado el proceso, pues se está aún definiendo la estrategia.

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Mantuvimos entrevistas con profesionales del CESAMO Sambo Creek, la Doctora que está al cargo de la Unidad de Salud, lleva en ella hace 10 años y desde hace tres años comenzaron con el personal comunitario a hacer la encuesta sobre SSR y género, se les dio la capacitación y se socializó con el personal. El proyecto fue presentado y aprobado. La Doctora encargada del CESAMO nos indicó: “En La Ceiba estoy participando, en el Diplomado de Expertos en SSR. El taller está interesante. Se apoyó para la socialización con el personal voluntario.”, “Existe la necesidad de hacer un trabajo directo con adolescentes (talleres, encuentros, intercambios), se necesita el personal y el perfil para atenderlos. El objetivo es que puedan demorar la edad del inicio de las relaciones sexuales.” La Licenciada que también participa en el Diplomado nos comenta que hace 6 meses se inició en La Ceiba el curso sobre SSR con enfoque de género. Es un diplomado donde hay 20 personas entre médicos, enfermeras y técnicos, con sesiones 1-2 por mes. Hay compromiso de replicar los conocimientos con personal voluntario 2 veces al mes, y estos adquieren el compromiso de informar a la comunidad. El quipo de MM corre con los gastos de la comida: “El centro de salud tiene una buena relación con la comunidad, hay un grupo de voluntarios bien activo, excelente, con un alto grado de compromiso. En la zona el VIH tiene alta incidencia; hay influencia de alcoholismo, drogadicción y promiscuidad. En la comunidad no hay oportunidades o son muy pocas para superarse, hay un conformismo en la población que vive de las remesas familiares.” Indicador 2: Personal de las Unidades de Salud y de las ONGs formadas con el programa de capacitación en SSR. El personal de las 15 Unidades de Salud está recibiendo el curso especializado anteriormente señalado. Asisten personal médico y de enfermería de cada Unidad de Salud. Dos recursos de cada centro, las coordinadoras y facilitadoras de los socios ejecutores de la acción, otras representantes de socios locales y de ONGs. Hay un plan de capacitación estructurado producto de la consultoría del curso de expertos del que ya hemos hecho mención. (Propuesta técnica para organización de curso de expertos) Indicador 3: Las actividades del proyecto de SSR plasmadas en el plan de acción de las 15 Unidades de Salud, reflejan mayor impacto en el cumplimiento de metas y cobertura. No se puede medir impacto aún, pues hasta este momento se está capacitando al personal de las Unidades de Salud y casi simultáneamente se está capacitando a los voluntarios de salud. Los planes de acción de las Unidades de Salud reflejan las actividades que se tienen con los voluntarios y a nivel de la Unidad de Salud y las áreas geográficas de influencia. Hay informes de las auxiliares de enfermería que reportan las actividades y hacen referencia al cumplimiento de las metas. En este sentido en la entrevista con la Auxiliar de enfermería de la Unidad de Salud El Paraíso de Omoa, se nos refirió lo siguiente: “El proyecto nos ha venido a ayudar a todos los programas. Se ha capacitado al personal comunitario en SSR y éstos involucrados en el tema van a ayudar a todos. Yo al principio no quería involucrarme, pero ahora veo que es un apoyo. La facilitadora de ENMUNEH nos ayuda, viendo su actitud como ayudante, me motivó. Hay tanta limitante, pero viendo el propósito me decidí a ayudarle”, “Diariamente vemos 30 pacientes, pero tenemos mucha ayuda del personal llevamos un cuadro de actividades de apoyo y estadísticas que reportamos a ENMUNEH”. En esta Unidad de Salud hay un TSA (Técnico de Salud Ambiental) y dos auxiliares de enfermería. Se tienen de 12-14 voluntarios en el área geográfica de influencia: Montañoso 6 aldeas y en plano 8 aldeas. La población es de 4.969 habitantes. Actividades a realizar para conseguir el resultado 2: Actividad 1 : Desarrollo de talleres sobre la SSR y violencia de género al personal de las Unidades de Salud de 15 comunidades del departamento de Atlántida y Cortes. En ambos lugares se han iniciado los talleres desde mayo 2010 y se planea terminar en diciembre. Hay detalle e información de cada módulo, con objetivos, participantes y metodología a seguir,

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producto de la consultoría. Para el desarrollo de estos talleres se están elaborando rotafolios dirigidos a personal comunitario (promotores/as y personal voluntario) en cuanto a ser un instrumento que facilite sus procesos de capacitación en el ámbito de la comunidad, estos rotafolios se complementarán con un manual que se realizará en el primer trimestre de 2011. En los rotafolios se les indica como deben de transmitir lo aprendido, el traslado de la información a la población se hará a través del rotafolio y de actividades tipo sociodrama, cuñas radiales, etc. Actividad 2 : Apoyo técnico y logístico en el desarrollo de actividades en el marco de la SSR y la violencia de género. Tanto Casa Ixchel como ENMUNEH están brindando todo el apoyo para que estos cursos, que aglutinan la mayoría de proceso formativo que propone la acción 4, se lleven a cabo, habiendo apoyo financiero para la fotocopia de materiales formativos así como para refrigerios y transporte de participantes (CMO Sambo Creek, Equipo de Omoa, Equipo de Cortés y Tela). Un módulo se imparte en Tela y otro en Cortés. En La Ceiba es un solo grupo. Han recibido apoyo para la Feria de Salud (Unidad de Salud El Paraíso), acompañamiento técnico para la vacunación, para la captación de las MEF y aplicación de toxoide tetánico, para la captación de embarazadas, actualización de listados de embarazadas, consolidación de los voluntarios de salud. Las personas que están recibiendo el curso están satisfechas con la metodología, con los temas tratados, con los expositores y motivados con los conocimientos adquiridos y la estrategia de réplicas en su Unidad de Salud. Actividad 3 : Elaboración de una estrategia sostenible de trabajo que oriente dentro de cada comunidad a la atención de la SSR. Esta actividad se realizó a través de la consultoría. La estrategia tiene un buen diseño y hay un documento de Estrategia de Promoción de SSR avalada, en nota escrita y anexada al documento, por autoridades de la Secretaría de Salud. Actividad 4 : Elaboración de Afiches y material divulgativo con mensajes e información del ministerio de salud en materia de SSR y dotar a las Unidad de Salud y MM de material divulgativo en lo referente a la salud sexual y violencia de género. Se han elaborado tres banners (2 en SSR y 1 en violencia de género), afiches calendario, camisetas para el personal institucional y voluntario, material informativo sobre la Casa Ixchel. Los banners se utilizan en cada actividad que se realiza en el marco del Convenio, cumpliendo con los requisitos de visibilidad que plantea la AECID para sus intervenciones de cooperación. Los materiales son distribuidos a nivel municipal, especialmente en La Ceiba con Casa Ixchel. Sin embargo, en las Unidades de Salud no hay murales ni información que indique que se está trabajando en la acción del Convenio.

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Actividad 5 : Supervisión y seguimiento de las actividades de campo. MM Honduras tiene reuniones con los socios ejecutores (Casa Ixchel y ENMUNEH) una vez por mes. El coordinador de MM Bizkaia es quien supervisa técnica y administrativamente la acción del Convenio. La supervisión a nivel local es constante, ya sea en forma directa o a través de las informaciones indirectas de los facilitadores de los socios locales. Hay reuniones frecuentes con las autoridades de salud y autoridades municipales y un constante contacto con las Unidades de Salud y las comunidades. En las entrevistas y reuniones realizadas con las comunidades y algunos informadores clave nos han referido un adecuado acompañamiento. El personal que está a nivel de las redes municipales de salud refiere que hay reuniones frecuentes (una o dos veces al mes) y que las coordinadoras del convenio siempre los mantiene informados. Las actividades de la 6 a la 11 fueron reformuladas en Abril 2010, a partir de fondos reformulados y de la acción 5 del convenio y previo visto bueno de solicitud de parte de AECID, y con ello se pretende que el fortalecimiento incluya al conjunto de su red de servicios de nivel primario y a sus hospitales de referencia (Cortés, Atlántida y Tela), mediante su equipamiento biomédico para la atención en SSR (Actividades 6 y 7), en este sentido las Unidades de Salud están haciendo ya los listados de necesidades de equipos para que la coordinación y MM pueda decidir la compra. Se equipará también a tres hospitales: Atlántida, Cortés y Tela que son los centros de referencia. Respecto a la Actividad 10 consistente en el mejoramiento del sistema informático para la mejora de la vigilancia epidemiológica se plantea dotar de una computadora e impresora para fortalecer el sistema de información. Se debería tomar en cuenta la experiencia en El Salvador con las acciones 1 y 2, que se han realizado de forma exitosa, especialmente en el uso de sistema operativo LINUX que no requiere licencia para el paquete de programas ni antivirus. Deben de analizar el acceso a internet y su costo. Para la Actividad 11, consistente en realizar talleres de formación sobre el manejo de casos de violencia de género al recurso humano del Hospital regional de Atlántida y a otros actores sociales, se plantea tras la recomendación de una consultoría sobre el sistema de información, tras haber detectado déficit de conocimientos sobre la atención, el manejo y el reporte de los casos de violencia de género. Por último, se pretende fortalecer la red intersectorial con la que interactúa la atención pública de salud, mediante el fortalecimiento de la infraestructura y el equipamiento de la Casa Refugio Ixchel (Actividad 8), a la que el sistema de salud refiere los casos de violencia de género. También se formará al recurso humano sobre el manejo de los casos de violencia de género (RH11), como se recoge en el documento de reformulación. Resultado 3 : La población de las 15 comunidades beneficiarias en Atlántida y Cortés cuentan con voluntarios de salud capacitados en temas de SSR y coordinan acciones con las diferentes Unidades de Salud, Casa Refugio y otras ONGs afines. Indicadores del resultado 3: Indicador 1: El 100% de las comunidades beneficiarias del proyecto cuentan con personal voluntarios y parteras tradicionales para el desarrollo de su trabajo en la comunidad. Hemos verificado que las 15 comunidades tienen voluntarios de salud en un promedio de 10 por unidad. Dentro del personal voluntario están las parteras. Están recibiendo el curso de voluntarios que cuenta con su manual propio y es producto de la línea basal. Hemos mantenido varias entrevistas con voluntarios y parteras, de las que destacaríamos las realizadas a G. G. (75 años), A. G. (73 años) y C. P. (26 años): G. G. es voluntario desde el año 2003 y ex Presidente de la Junta de Agua. Fue invitado por la Doctora de la Unidad para que atendiera a las charlas. Nos explica que son charlas sobre enfermedades venéreas y sexo. Estas las están recibiendo cada mes desde hace un año: “Escucho las charlas para mí como para la aldea y para los vecinos, es bueno, lástima que el pueblo es duro. Les interesa más a los jóvenes (depravación, droga). Hay que concienciarlos. Se nos da suficiente tiempo y se habla a calzón quitado”.

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A. G. es partera desde el año 1963. Ha participado en varias reuniones de parteras a nivel nacional e internacional. Ha estado en Trinidad y Tobago, Costa Rica y otros países. Ahora trabaja con la doctora aconsejando a las jóvenes. Recibió bastantes charlas con Médicos sin Fronteras. En el centro le enseñan como es el virus del VIH y le enseñan la parte clínica. Hay charlas sobre masculinidad, VIH, ITS, gonorrea y otras ETS. Las charlas se las imparten cada quince días. Se hace trabajo comunitario y se convence a la gente para que se haga la prueba de VIH. Hay un cuartito donde se les aconseja, pues hay gente que no quiere darse a conocer, esta habitación se construyó gracias a la médico con apoyo de la comunidad. Nos dice que hay muchas ITS y VIH. Los jóvenes se drogan y tienen que hacer algo porque…: “Imagínese que ya no buscan casa ni hotel para hacer el sexo; bailan con luz apagada, hay algunas niñas o cipotes que no saben y que no creen en los consejos”. La partera también chequea a las embarazadas, las explora y las remite al centro de salud. Las prepara para el momento del parto y a veces los atiende cuando no les queda tiempo de llegar a La Ceiba. La distancia de Sambo Creek a La Ceiba es de 30 minutos. El costo es de L13.00 en bus y de L25.00 en taxi. En coche rápido de emergencia L300.00 C P. de 26 años, es madre de 5 niños y desearía ser voluntaria. La doctora la invitó a la reunión que hacen cada mes y para cada reunión las manda a llamar. La doctora recibió las charlas y se las está dando al personal comunitario para que se lo puedan pasar a los voluntarios, a las escuelas y a los colegios: “Se aprenden muchas cosas. Las partes del hombre y la mujer. Las ETS. Hay cosas que yo nunca había visto. Tenemos unos folletos. La Xiomara nos pidió que trajéramos más gente para hacer esto mucho más grande”.

Nuestra percepción como evaluadores, es que los ciudadanos confían en el personal del centro de salud. La doctora ha conseguido atraer a muchas personas haciendo una verdadera labor de Educación para la Salud y participación ciudadana. Es algo novedoso en esta comunidad ya que los ciudadanos solo sentían la necesidad de acudir a la Unidad de Salud para recoger las medicinas y ahora acuden en busca de aumentar sus conocimientos y por lo tanto su capacidad de decidir frente determinados aspectos de su salud y de la comunidad a través del voluntariado. Indicador 2: Elaborados documentos de informe que permitan una mejor coordinación y acceso a la información fortaleciendo la producción de la Unidad de Salud, a través de los voluntarios de salud de cada comunidad. Hasta este momento se está capacitando a los voluntarios y recaptando a algunos que habían abandonado el voluntariado. Dentro de los talleres de capacitación debe de enfatizarse en la elaboración de los documentos de informe y proporcionar un instrumento para su elaboración. Hasta el momento no hemos verificado la existencia de ningún informe ni la herramienta para elaborarlo. Debe ser diseñado en conjunto por las coordinadoras de la acción, el personal de las Unidades de Salud y las autoridades de salud a nivel de red municipal y departamental. Consideramos que la Licenciada que ha realizado la consultoría puede facilitar el proceso de diseño y elaboración. Actividades a realizar para conseguir el resultado 3: Actividad 1 : Elaboración, ejecución y seguimiento de un programa de formación de voluntarios de salud dirigidos por la Unidad de Salud correspondiente. Se ha elaborado un manual para la capacitación de voluntarios. Los voluntarios son capacitados por el personal de la Unidad de Salud a través de una réplica de lo aprendido en el curso de expertos. Los voluntarios se concentran por municipios y se les pide un curriculum para participar en el curso de voluntario. Se identifican sus fortalezas y se escoge al candidato que más maneja el tema y el que se considera más idóneo y provechoso. En la entrevista con la Licenciada que ha realizado la consultoría de capacitación nos expresaba su preocupación porque no se siguieran los lineamientos del manual para la capacitación de voluntarios.

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Hemos verificado que los materiales son los mismos que se utilizan para el personal de las Unidades de Salud. Recomendamos que los materiales se unifiquen tal y como se hizo con los del curso de expertos. También consideramos que hay profundizar en el seguimiento de estas capacitaciones. Hemos comprobado la existencia del registro de asistentes. Los voluntarios que acuden a la capacitación son de perfil muy heterogéneo, de forma que tienen diferentes formaciones, capacidades y disponibilidad de tiempo. Hay variabilidad en las edades, ya que mientras en Sambo Creek, Doña A. y Don G. tienen alrededor de 70 años, en Omoa el personal voluntario es joven y estudia o trabaja. En San Juan son madres de familia preocupadas por la salud de la comunidad. Actividad 2 : Equipamiento de los voluntarios de salud con los materiales necesarios para la promoción de la SSR. Al final del curso se les dotará de mochila, camiseta, carnet, talonario de referencias (para analizar el nivel de referencia). En esta actividad participará el personal del hospital. La idea es que “se valore el trabajo del voluntario y que no se vea la referencia con indiferencia”. Evidentemente hasta la finalización del curso no se realiza esta actividad. Actividad 3 : Acompañamiento técnico y apoyo en dietas y alojamiento en actividades propias del proyecto en cada comunidad a los voluntarios de salud. El acompañamiento técnico es el curso para los voluntarios. Se les da el refrigerio y a algunos se les apoya con el transporte para que asistan (esto es en condiciones especiales e individualizado). Hay que tener en cuenta que cuando los voluntarios tengan que hacer las réplicas en sus comunidades van a necesitar más acompañamiento técnico, dietas y materiales, que como ya se ha comentado en este informe se deberán contemplar en el PAC 4, tras la adecuada planificación de las réplicas. Consideramos este aspecto clave para la sostenibilidad de la acción. Actividad 4 : Elaboración de un plan de acción por parte de los voluntarios en cada comunidad para la ejecución de actividades en SSR. Mediante la participación de ENMUNEH Y CASA IXCHEL se han realizado planes de acción con voluntarios, allí donde todavía no se han realizado se debe contemplar la elaboración de planes, como parte de la capacitación que están recibiendo los voluntarios en este momento. Para captar las percepciones de los voluntarios, además de las entrevistas personales, se organizó un grupo con el personal voluntario del CESAR San Juan de las Uvas, en Tela, departamento de Atlántida, (esta es una comunidad garifuna). En este grupo participaron:

1. Una Auxiliar de Enfermería con experiencia de 2 años de trabajar en el centro. 2. Una Partera con experiencia desde 1981. Voluntaria. 3. Una Colaboradora voluntaria desde hace 4 años. 4. Una. Promotora de Salud. Voluntaria. 24 diplomas. Coordina auto apoyo desde el año 2000.

PVVS. 5. Un Voluntario de Salud desde hace 2 años. 6. La Presidenta con 5-6 años de ser voluntaria.

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Destacamos a continuación lo más interesante de las contestaciones a algunas de las preguntas que se fueron planteando ¿Qué es lo que más destacarían de este Convenio? 1: “Nosotros antes de formarnos estábamos en gestión. Lusy nos presenta el proyecto de capacitaciones, diplomado avalado por MM, ENMUNEH y salud. Gracias al ánimo que nos han dado, hemos decidido levantar nuestro centro de salud, para que el médico nos pueda traer los antirretrovirales, que los tenemos limitados. Vamos a tener el medicamento bien protegido y equipos nuevos en el centro”. “Con SSR hablamos de casi todo y debemos de empezar por la unidad de salud. Malaria, TB, VIH, aseo personal, limpieza de predios, nutrición, vivienda digna, todo esto es SSR; como hacemos los hijos, como crecen, educación etc.”, “Hay que mejorar la congregación de voluntarios que habíamos perdido”. 5: “Vamos a aumentarle a la Unidad de Salud o trasladarlo más al centro para el médico”. 4: “Hay que dar gracias a Dios por todo, cuando abrimos nuestra mente y corazón, aprendemos. Está en nosotros y saber que va a suceder. Con la fuerza y estar juntos sabemos que ella (la enfermera) tendrá fuerza, en que la ayudamos. Soy monitora de la comunidad para el AIN-C, pesando niños para ver cómo están. Les digo de mi voluntad que lleven a los niños al hospital”. ¿Qué hicieron desde el Convenio? 5: “Socializaron el proyecto, sabían que teníamos un grupo de auto apoyo, amas de casa etc. Se forma la directiva y se conciencia de la importancia de ayudar al centro de salud. Antes mirábamos al centro y no nos importaba. Queremos seguir fortaleciéndonos con el Convenio. La forma en que nos brinda la información me gusta”. “He observado que después de la capacitación hay cambios en su comportamiento de los hombres, ya no beben, ya no se drogan, venden donas; antes sólo bebiendo y ahora están haciendo algo por ellos. La radio está transmitiendo también. Están cocinando”. 6: “Estamos en el taller de SSR y nos sirve bastante para el trabajo con la comunidad, a mi en particular para atender mejor. Dura seis meses y cada quince días hacemos un módulo, llevamos seis. Me ha servido para animar y formar al grupo, que hacía falta. Los módulos del curso de SSR son la comunicación con las personas, trabajo social con la comunidad, género y sexo. Me dieron ánimo. Con el apoyo de ellos puedo más; buscar personas y poder trabajar”. 2: “Se da el tema de la homosexualidad. Nos estamos reuniendo entre nosotros para pasarnos los temas. Es parte del respeto a las personas, queremos que se nos respete la cultura y la tradición”. ¿Qué sucedió en el encuentro de los voluntarios? 1: “La gente está organizada, las organizaciones están apoyando a Triunfo y Tornabé. Lo he intentado con el patronato y no lo lograba, ahora parece que se consigue mas”, “…pusimos en común muchos temas, la población que nos dicen que tenemos es de 1.435 habitantes. Tendríamos que hacer un censo. Nosotras lo vamos a hacer. Hay escuela, kínder y no colegio”. 3: “Me llamó la atención que se trataba de mi comunidad, no sé cómo me enseñaron comunicación. Se me dio la oportunidad y eligieron la junta directiva y yo digo, esto es lo mío. Apenas estamos empezando”.

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1: “Este trabajo lo venimos haciendo desde hace uuuu!!. Lo que más me llama la atención fue el encuentro. Pudimos evaluar que el centro está en el último lugar. Eso parte de la comunidad. No es de otro lado que tienen que venir a barrer, somos nosotros. La enfermera se está capacitando y nos da la oportunidad de llegar a ella y voy a dar todo lo mío para sí, tenemos que tener un edifico. Observé que muchos recogen sus medicamentos ahí y el centro está guauuu!!!!. En Tornabé hay médicos y licenciadas ahora, y aquí ¿por qué no podemos hacer lo mismo? Gracias a la enfermera, al proyecto. Si MM nos deja se que vendrá alguien a apoyarnos”. 6: “El taller estuvo muy bonito. Estoy aprendiendo lo que no sabía, de partera sé, en otras cosas no sé, ando en la luna. Me gusta el taller y voy a seguir asistiendo. Me ha gustado esto de apoyar a las parteras. Vamos a tener que formar un comité para poder salir adelante. Me gustaría que nos apoyaran con un botiquín, porque cuando ella está de vacaciones y los niños y otros llegan a mi casa con los problemas, acuden a mí. Consideramos que la comunidad y los agentes que participan en ella de una manera u otra, conocen las acciones del Convenio que les afecta, si bien las expectativas son altas. Hay un gran reconocimiento y valoración de lo realizado y MM es transparente a los ciudadanos que están involucrados en el proyecto y así lo comunican en sus réplicas y reuniones. Hay sensación de pertenencia y alineamiento con los objetivos y actividades y se sienten parte del proyecto. Creemos que se ha conseguido el sentimiento de apropiación de la población de referencia de la acción 4. Resultado 4 : Se ha desarrollado un programa de comunicación, en las 15 comunidades del departamento de Atlántida y Cortes coordinando con los diferentes actores públicos y privados, con incidencia en SSR y violencia de género. Indicadores del resultado 4: Indicador 1: La población de las 15 comunidades han sido capacitadas e informadas en temas de SSR y violencia de género. Pendiente. Aún se está capacitando el personal de la Unidad de Salud y los voluntarios. En el PAC 4 debe definirse claramente cuanta población se va a capacitar e informar sobre SSR/VG y el apoyo que se requerirá del Convenio. Por otra parte el indicador debe reformularse o bien para medir el porcentaje de de personas de cada comunidad que haya sido capacitada e informada en temas de SSR y violencia de género, o bien medirlo de forma indirecta por el número de talleres o sesiones de capacitación que se hayan realizado en cada comunidad en función del tamaño de la comunidad y del nivel de asistencia, de tal manera que el indicador sería con base a las comunidades y no con base poblacional. Están pensadas las actividades con sociodramas, las cuñas de radio, murales, rotafolios. Las cuñas de radio deberán de ser bien elaborados y de acuerdo a la audiencia, cuidando los mensajes que deben de estar enmarcados en los hallazgos de la línea de base y en sintonía con lo que se está capacitando al personal de las Unidad de Salud y los voluntarios. Debería de escogerse tres mensajes claves por zona o comunidad y elaborar planes en base a ello. Recomendamos que cada Unidad de Salud evalúe los medios de comunicación social que tiene a su disposición en el ámbito de influencia. Indicador 2: Se han equipado las 15 Unidades de Salud en el área de intervención con material didáctico (Rotafolios permanentes, manuales y guías) para la educación en las comunidades en materia de SSR. Hasta el momento de la evaluación, solo hemos podido verificar la elaboración del rotafolio, que está siendo revisado entre la consultora y MM a nivel del Convenio regional. Indicador 3: Plan educativo elaborado en base a datos recopilados en instrumento de línea de base. Está sin realizar la actividad, en este momento se está capacitando al personal y los voluntarios.

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Consideramos muy importante para el éxito de las capacitaciones tener elaborado el Plan educativo que deberá incorporarse al PAC 4 y ser revisado por MM antes de aprobar el PAC. No se deberían iniciar las capacitaciones sin tener el Plan previamente aprobado y validado. Indicador 4: Se distribuyo y discutió material educativo en materia de SSR en cada una de las comunidades con información avalada por la Secretaria de Salud y Educación en los niveles existentes. No se ha elaborado el material. Habrá que hacer una lista de escuelas e institutos de las comunidades, así como de grupos de jóvenes organizados para conocer las necesidades de material educativo. Actividades a realizar para conseguir el resultado esperado 4: Actividad 1 : Talleres de coordinación y concertación de temas y técnicas para la promoción de la SSR en las comunidades seleccionadas. Se llevó a cabo un taller de encuentro de voluntarios de ENMUNEH el 25 de Mayo del 2010. Participaron 60 personas de Tela, San Juan, Tornabé y Triunfo de la Cruz, tal y como hemos podido verificar en el Informe de actividades desarrolladas en el encuentro de voluntarios de SSR en las comunidades garífunas del Municipio de Tela, Atlántida). Ha habido varios encuentros en ENMUNEH (30). En La Ceiba en el primer encuentro de voluntarios participaron 88 personas. Actividad 2 : Desarrollar talleres, charlas, encuentros, ferias de salud, con temas relacionados con la SSR y VG a nivel comunitario e instituciones educativas. Se han dado 6 charlas a los Centros de Educación Básica y ha habido 1 encuentro de voluntario en Tela y 1 feria de salud el 12 de marzo de 2010, siguiendo los planes que se han verificado durante la evaluación. Hay informes con los objetivos, participantes y el material utilizado que nos parecen adecuados al nivel de los participantes y al mensaje que se quiere difundir. Actividad 3 : Preparación de un manual, Rotafolio permanente y de material didáctico para la enseñanza y orientación de la SSR y violencia de género en las comunidades. En el momento de la evaluación se encuentra en fase de elaboración, según nos han comunicado se pretende que esté terminado para el finales del 2010. Actividad 4 : Diseño y ejecución de un programa de Formación a la población que asiste a los CESAMOs, CESAR, Centros de atención integral (CAI) y a la casa de la mujer Ixchel. No se ha realizado esta actividad. Creemos que deberían planificarse y diseñarse utilizando los foros de participación y talleres de voluntarios. Sin embargo se ha trabajado en la unificación de las propuestas de capacitación dentro de la estrategia consensuada con las Unidades de Salud y avalado por la propia Secretaría de Salud. Además junto con la consultora que desarrolló esta capacitación se ha diseñado la formación del personal de las Unidades de Salud, del voluntariado y de la población que acude a los servicios. Actividad 5 : Presentación de un programa radial con temas relacionados con la SSR y la violencia de género en emisoras de la ciudad de la Ceiba y Cortes. ENMUNEH contrató un técnico asesor en la elaboración de spots publicitarios. Casa Ixchel tiene varios (ver el documento Promo Ixchel), para promocionar la Casa Ixchel y dar un mensaje sobre violencia de género en general. Actividad 6 : Equipamiento y asistencia técnica a la organización de mujeres Visitación Padilla, como actor social relevante en incidencia de género y cogestor del socio local Casa Ixchel. Esta actividad se reformuló en abril de 2010 y con ella se pretende dotar a la organización de mujeres Visitación Padilla de la logística necesaria para apoyar sus acciones de incidencia social encaminada a lograr mayores niveles de equidad de género.

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Esta actividad se encuentra agregada tras la reformulación de la acción 4 en el resultado 9 (RH9) , que dice: Se ha fortalecido la pertinencia intercultural de las acciones de promoción de la SSR dirigida a la población garífuna. Actividades a realizar para conseguir el resultado 9: Actividad 1 : Realizar y divulgar una Investigación encaminada a definir estrategias de promoción y atención en SSR acordes a la cosmovisión garifunas. Se contrató una consultoría por medio de la oficina regional del convenio de MM en El Salvador. Mientras se realizaba el trabajo de campo de la evaluación intermedia se nos informó que se estaba haciendo la investigación de campo con la Directora de ENMUNEH, por lo que esta actividad se encuentra en pleno desarrollo. Actividad 2 : Elaboración y distribución de material educativo en SSR dirigido a centros escolares de comunidades con presencia de población garífuna, así como a Unidades de Salud, Secretarías y Hospitales de referencia. Pendiente de elaboración de material y que resultará del proceso de investigación que en la actualidad desarrolla ENMUNEH, es decir se llevará a cabo en la PAC 4. Tema ya comentado al mencionar los indicadores 3 y 4 del resultado 4.

ACCIÓN 5 Resultado esperado 5 : Fortalecido el marco institucional en salud en el departamento de Yoro. Los acontecimientos ocurridos durante la ejecución de esta acción obligaron a reformularla y se decidió seguir la línea de obra y equipamiento y no la línea general de Formación y SSR. Esta evaluación se ha centrado en las actividades que se están ejecutando tras la reprogramación y no contempla las que se han llevado a cabo antes por la ausencia de interlocutores locales. La reformulación se llevó a cabo en Abril de 2010 y fue comunicada y aceptada por la AECID. El equipo de MM cuenta con un coordinador de la Acción 5, que se ha incorporado tras la reprogramación. Actividad 1 : Implementar los programas de SSR (Construcción y equipamiento de Centro de Salud Municipal y Centro Materno Infantil (CMI) de Santa Rita y CMI de Morazán). Según la información recabada, en el momento de la evaluación, las construcciones de los CMI de Santa Rita y Morazán se encuentran avanzadas. En Morazán, está al 50% de su construcción, lo que indica que se puede finalizar antes de lo previsto. En Santa Rita se está ejecutando la obra según lo previsto. La actividad también contempla dotar las construcciones con equipamiento biomédico, pero en el caso de Santa Rita, la Jefa de salud de este Municipio no nos pudo concretar que tipo de material ni cuando lo recibiría. Se constituyó para ambas obras un Comité de Seguimiento formado por la Alcaldía, las Autoridades de Salud, la Sociedad Civil y MM. También en ambos casos, se ha firmado un convenio entre MM y la Municipalidad, donde se explicitan los derechos y deberes de ambas instituciones en tormo a la construcción de la obra y su futura sostenibilidad. El diseño se realizó con la participación del MINSA, las demandas expuestas por la población diana, interviniendo así la Alcaldía, el departamento de salud, el representante de la comunidad y el representante de MM. El centro de salud de Santa Rita donde estaban operando, tenía más de 46 años y se estaba cayendo, por lo que se hizo la gestión ante MM para su construcción. Inicialmente iba a ser una reforma de la maternidad y de la sala de partos pero acabó siendo la construcción de un Centro de Salud de atención salud materno infantil y adultos.

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Se está construyendo el centro de salud y la clínica materno infantil con una capacidad mucho mayor de la que tenían. La población a atender es de 20.000 y el promedio de consultas es de 90 -100 por día. La Municipalidad ha gestionado los recursos humanos y la Secretaría de Salud ha promovido las regulaciones para que se pudieran hacer los planos y la construcción acorde a ello. Ha estado 8 meses parado y se está iniciando su construcción y esperan tenerlo listo en Abril del 2011. Comentario de la Dra. del Centro de Santa Rita acerca del apoyo de MM fue: "El apoyo de MM es excelente; nos apoyan en salud, en educación y equipo. El centro y la clínica es un gran apoyo a la población y a la calidad del servicio". Las necesidades de equipamiento se han realizado atendiendo la legislación hondureña. Para asegurar la ejecución correcta de estos procesos se ha contratado un expatriado español que vive en Honduras por su experiencia y conocimiento de la realidad local. Se ha seguido el protocolo previsto por AECID para contratación. La municipalidad ha apoyado cediendo el terreno y financiando parte del equipamiento. Ejecutan directamente sin socio local y en terreno su única relación con el MINSA es a través de la Dirección Departamental de Salud. Esto genera problemas debido a la alta rotación de sus responsables. Los mecanismos de transferencia y mantenimiento de las construcciones y equipamiento que resulten se negocian con la dirección departamental así como la contratación de personal complementario. En estas negociaciones interviene la UG de El Salvador. En base a los protocolos contemplados en el manual de procedimientos del convenio se establecieron los Comités de Compras. Estos comités se hicieron extensivos a cualquier tipo de compra y a cualquier institución que tuviese necesidad de realizarla. Fue una situación difícil, especialmente cuando se trataba de compras a realizar por parte de las municipalidades acostumbradas a no dar cuentas en este tipo de cosas. Los socios locales también se sintieron “controlados” pero los equipos locales de MM hicieron saber que el Convenio era financiado por fondos públicos y estaban obligados a ese tipo de control y para la transparencia de resultados. Resultado esperado 7 : Reducida la incidencia y prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual con especial incidencia en VIH/SIDA en Yoro. Actividad 1 : Fortalecer el plan de lucha contra el VIH/SIDA, orientado a reducir el riesgo de transmisión y mejorar la atención a las personas afectada (Campaña de sensibilización mediante radiodifusión). Esta actividad se mantuvo y se cumplió el contrato firmado para su desarrollo. La actividad de sensibilización terminó en Junio de 2010 y ha consistido en la emisión de cuñas radiales en Radio Progreso en colaboración con la Secretaria de Salud, radionovelas y programas de radio con la población y el personal de salud en coordinación con UNICEF.

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PERTINENCIA DE LAS ACCIONES 4 y 5 Pretendemos evaluar el diseño de la intervención en relación al contexto, comprobando que se hayan incluido todas las acciones necesarias o si por el contrario, en el diseño se deberían haber propuesto acciones alternativas en base al contexto. Hay que tener en cuenta la situación particularmente desfavorable en cuanto al VIH/SIDA de Honduras respecto a los demás países del entorno y su especial importancia en la franja caribeña y en la población garífuna, con una tasa de prevalencia de infección por el VIH de casi el 14%. Además el 55% de la población son mujeres y el 24 % adolescentes. Los embarazos adolescentes llegan a suponer el 33% del total en algunas zonas del departamento de Yoro. El convenio aborda con intenciones holísticas, la SSR que es un término amplio, pues abarca la salud materna (embarazo, parto y puerperio), Planificación familiar, derechos sexuales y reproductivos, salud mental y enfoque de género y multiculturalidad. Por otra parte la Secretaría de Salud tiene la Estrategia de SSR, Políticas de SSR y SSR en adolescentes/VIH, el CONE y el RAMNI (Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez). Para conseguir el necesario fortalecimiento de los servicios de salud y foros de participación se ha diseñado y se está implantando el programa de capacitación en materia de SSR dirigido al personal institucional responsable de la Unidad de Salud de referencia. El establecimiento de una base de datos para la recopilación de información en lo referente a la problemática actual de la SSR y VG, está perfectamente alineado con la necesidad derivada de que todo fenómeno ligado a la salud que no son recogidos por los sistemas de vigilancia epidemiológica carecen de un análisis integral y, como consecuencia inmediata sufre de debilidades a la hora de plantear estrategias para su abordaje. Las construcciones de la actividad 5.1 responden a una demanda de las autoridades sanitarias. La Dra. de Santa Rita, Jefa de salud de este Municipio, nos comentó que el antiguo Centro de Salud donde realizaban operaciones tenía más de 46 años y estaba en mal estado, por lo que se hizo la gestión ante MM para su construcción. Sobre los programas de radio, son programas pregrabados y validados por la Secretaría de Salud que se transmiten a través de Radio Progreso, que cuenta con una amplia cobertura en el Departamento de Yoro. EFICIENCIA En el análisis general de eficiencia se ha podido comprobar que hasta finales del 2009 se ha ejecutado un 36,15% del presupuesto y que todo hace prever que si se cumpla y se ejecute el presupuesto tal y como fue diseñado. 2008 2009 % Eje / Pre Personal contratado 12 19 Coste de Personal 47.422,67 64.361,46 Presupuesto ejecutado 98.409,00 193.911,00 Acumulado 2008 y 2009 38,24 El % de personal contratado con respecto al presupuesto ejecutado ha sido del 48,19% en 2008 y del 33,19% en el 2009. VIABILIDAD Para la construcción de la CMI, ya se tiene contratada a la doctora, las dos licenciadas, las dos auxiliares de enfermería y dos estudiantes. Para cubrir las 24 horas se necesitan dos auxiliares de enfermería. Se cuenta con el apoyo de la comunidad de Corinto.

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La buena relación de MM con las comunidades e instituciones favorecen la sostenibilidad de las acciones del convenio. El proyecto de SSR de ENMUNEH y Casa Ixchel ha venido a fortalecer a la Secretaría de Salud, quien es la responsable de su sostenibilidad, aunque además y para favorecer esta se esta involucrando a los voluntarios y líderes comunitarios y el equipo local se siente parte del proceso. El diseño de la estrategia es dar un diplomado a personal de las Unidades de Salud, los que a su vez van a capacitar voluntarios. Se está elaborando un Manual de Voluntarios, para que estos una vez formados capaciten a las redes sociales, a los socios locales y a los usuarios, lo que se hará a través de sociodramas, cuñas de radio, murales y trifolios. Además, la municipalidad tiene un enlace municipal con el representante de la Casa Ixchel. Existe rendición de cuentas que los técnicos de los proyectos deben hacer cada seis meses y que se incorpora al informe para la Corporación Municipal. El Ingeniero encargado de la División de Desarrollo Comunitario (de la Municipalidad de la Ceiba) de donde depende la Oficina Municipal de la Mujer, conoce el perfil de la Casa Ixchel y participó en la elaboración de los términos de referencia para la elección de una persona con experiencia, de donde se contrató a una Licenciada como coordinadora del Convenio. A su vez, las Unidades de Salud trabajan en la sostenibilidad y hacen actividades para recaudar fondos. COBERTURA La población de las aldeas del Municipio de La Ceiba y El Porvenir que acuden a 8 Unidades de Salud, estimadas en 1.600 personas beneficiarias de las comunidades y 20 voluntario/as de salud. Personal de las Unidades de Salud estimadas en 16 personas. De acuerdo a datos de la Región de Salud de Tela, las Mujeres en Edad Fértil (MEF) son: Triunfo de la Cruz 890 San Juan 551 Río Tinto 424 No se tienen datos en la Región de Salud de Cortes sólo aproximados; éstos son: Masca 80 Travesía 350 Bajamar 400 También serán beneficiarios directos, con fortalecimiento de equipos, infraestructuras y formación de su recurso humano, la red pública de referencia para las comunidades consideradas; concretamente 15 centros de salud del gobierno y los Hospitales Públicos de Tela, Atlántida y Cortés. Las actividades de capacitación en SSR y Violencia de género no solo van dirigidas a beneficiar al colectivo de mujeres, sino que se benefician también de forma directa los hombres adultos, los jóvenes de ambos sexos, la unidad familiar y la comunidad en su conjunto. Con el tipo de capacitación utilizado no se pueden considerar como beneficiarios directos únicamente a profesionales de las Unidades de Salud y las mujeres. ENFOQUE DE GÉNERO Se ha buscado profundizar en el modelo de atención intercultural en Salud cuyas acciones integran un decidido enfoque de género operativizado, en los últimos años, por las acciones propuestas con ONG como socios locales y se han identificado a organizaciones con una marcada orientación sectorial hacia la mujer, la equidad y la lucha contra la violencia de género. En Atlántida y Cortés se ha integrado como actor al Movimiento de mujeres por la Paz “Visitación Padilla” y al Instituto Nacional de la Mujer.

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La relación y el trabajo conjunto con la ONG “Visitación Padilla” debería ir acompañado de una labor de dirección y tutela para diversificar su objetivo, ya que está centrado últimamente en los aspectos de violencia de género sin abordar, como creemos que debería ser, desde una perspectiva más amplia, los problemas de la mujer Hondureña incorporando aspectos de SSR, pobreza y liderazgo dentro de la comunidad. La dependencia de los fondos de cooperación internacional, entre otros factores, ha hecho que el movimiento Visitación Padilla haya ido perdiendo sus motivos fundacionales limitando su campo de acción en una problemática en la que puede ofrecer toda su experiencia. Se está integrando de manera definitiva la mujer garifuna en el liderazgo comunitario, con su presencia activa y numerosa como comadronas y voluntarias. Los programas de radio van dirigidos a la población general con lo que los mensajes los reciben tanto hombres como mujeres, haciendo extensiva la estrategia de comunicación sobre género a todos los integrantes de la comunidad. APROPIACIÓN En Honduras, en los departamentos de Cortés y Atlántida, los propios socios locales han llevado el peso de la identificación bajo las directrices de MM, partiendo de reuniones con grupos comunitarios organizados y con las Unidades de Salud y autoridades departamentales. La Línea de Base se levantó con cada uno de los socios locales para poder mantener el seguimiento del proyecto y aunque a todos se les apoyó, en el caso de los garifunas hubo que intensificar mucho el apoyo brindad, pues su interés era bien escaso, aun sabiendo que esto les permitiría avanzar y progresar como comunidad. Se ha conseguido el sentimiento de apropiación con los beneficiarios del proyecto. La comunidad y los agentes que participan en ella de una manera u otra, conocen las acciones del convenio que les afecta. Hay un gran reconocimiento y valoración de lo realizado y MM es transparente a los ciudadanos que están involucrados en el proyecto y así lo comunican en sus réplicas y reuniones. Hay sensación de pertenencia y alineamiento con los objetivos y actividades y se sienten parte del proyecto. En el caso de la construcción en Santa Rita, la Municipalidad ha gestionado los recursos humanos y la Secretaría de Salud ha proveído las regulaciones para que se pudieran hacer los planos y la construcción acorde a ello, asumiendo en todo momento su responsabilidad de apropiación en el funcionamiento tras la intervención. FORTALECIMIENTO A NIVEL COMUNITARIO Las acciones 4 y 5 cuentan, como socios locales, con las Regiones Departamentales de Salud de Atlántida, Cortés y Yoro, lo que supone un fortalecimiento importante. Otro aspecto a considerar es la formación de voluntarios que se está desarrollando con normalidad. La importancia de que las enseñanzas adquiridas las repliquen y compartan con los grupos de las comunidades. Hay compromiso de replicar los conocimientos con personal voluntario 2 veces al mes, y estos adquieren el compromiso de informar a la comunidad En las entrevistas y reuniones realizadas con las comunidades y algunos informadores clave nos han referido un adecuado acompañamiento, ya que hay reuniones frecuentes con las autoridades de salud y autoridades municipales y un constante contacto con las Unidades de Salud y las comunidades.

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CONCLUSIONES Continúa siendo un problema la contrarreferencia del segundo y tercer nivel de atención hacia el nivel primario, pues el profesional de la Unidad de Salud sigue sin recibir una información de sus pacientes, cuestión necesaria para completar con calidad el servicio asistencial. La ejecución del Convenio en este país ha estado sometida a múltiples y variados imprevistos de enorme impacto para la ejecución normal de las acciones (golpe de estado, toques de queda, ruptura de relaciones entre España y Honduras, inundaciones y amenazas de muerte a un cooperante expatriado), que han generado retrasos en el desarrollo esperable por la acción y ha sido necesaria la reformulación de una de las acciones. A pesar de ello, MM ha reaccionado bien y gracias a un seguimiento muy de cerca y apoyo continuo de los socios locales ha conseguido seguir adelante y recuperar el tiempo perdido, de tal manera que la acción 4 se encuentra con altos niveles de alcance en la totalidad de los resultados comprometidos y la acción 5 reformulada /reducida, tiene avances que permite ser optimistas en su conclusión final adecuada. La resolución de estos problemas ha servido para fortalecer a la propia organización que ha salido reforzada frente a las autoridades y sobre todo ha fortalecido a los socios locales. El buen hacer de la Consultoría contratada para las capacitaciones, así como la labor que se ha realizado de integración de los procesos formativos en una única estrategia en la que han participado la Secretaria de Salud, las Unidades de Salud y MM, consideramos que es uno de los puntos fuertes de la Acción 4. La elaboración previa de procedimientos administrativos es otro punto fuerte de las acciones desarrolladas en honduras y en el conjunto del convenio, ya que disminuye la variabilidad en las maneras de hacer las cosas en cada momento y lugar. RECOMENDACIONES En el trabajo con jóvenes es necesario inculcar valores claros y en consonancia con la cultura y creencias de la región, afrontar los temas relacionados con el machismo y la promiscuidad. Hay que realizar trabajos específicos de información y formación con los hombres. En las capacitaciones, para las réplicas con los voluntarios, recomendamos ajustar los contenidos de las clases y los materiales a su nivel cultural, ya que hemos observado que los contenidos son demasiado técnicos y utilizan las mismas presentaciones que se utilizan en el curso para expertos. Consideramos muy importante para el éxito de las capacitaciones tener elaborado el Plan educativo que deberá incorporarse al PAC 4 y ser revisado por MM antes de aprobar el PAC. No se deben iniciar las capacitaciones sin tener el Plan previamente aprobado y validado. Habrá que hacer una lista de escuelas e institutos de las comunidades, así como de grupos de jóvenes organizados para conocer las necesidades de material educativo. En los PAC, hay que hacer mención a la cuantificación de las actividades del Convenio y que se reflejen las metas de los indicadores propuestos y que en los planes de cada unidad se incluya. En la línea basal está el instrumento de recolección propuesto; con esto, si se recopila sistemáticamente podrían monitorear el cumplimiento y reportarlo cada mes a Casa Ixchel y ENMUNEH, para que éstos a sus vez tengan el monitoreo y puedan informar por lo menos trimestralmente de los avances, ya que el sistema de informes de seguimiento es cada semestre. Los informes trimestrales tienen datos de las actividades realizadas, en forma general, sin hacer referencia a la meta propuesta. Esto serviría para monitorear estas acciones una vez terminado el proyecto, lo cual se puede hacer perfectamente desde la regional de salud ya que la información se recoge en sus Unidades de Salud. Recomendamos que para incrementar la asistencia a las capacitaciones y sesiones informativas y por lo tanto captar más voluntarios, parteras y ciudadanos de la comunidad, utilizar carteles anunciadores, ofertando las charlas. Para el Plan educativo del resultado 4 de la Acción 4, consideramos muy importante para el éxito de las capacitaciones tener elaborado el Plan e incorporarlo al PAC 4 y ser revisado por MM antes de

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aprobar el PAC. No se deberían iniciar las capacitaciones sin tener el Plan previamente aprobado y validado. Existen también datos a nivel de las redes municipales y la regional de salud a nivel global. Ni Casa Ixchel ni ENMUNEH están recopilando esta información para monitorear el cumplimiento de este indicador. No hay datos sobre cumplimiento de normas o calidad de atención. Recomendamos que para el PAC 4 la oficina regional de MM en El Salvador gire las directrices para que se informe sobre estas acciones y que se monitoree el cumplimiento del indicador por Unidad de Salud y luego por el promedio de la acción en sí. Hay un instrumento de recolección de datos propuesto y los datos del primer semestre del 2008. Los datos que se pueden obtener de las regiones son anuales y es factible la desagregación mensual. Para el apoyo técnico y logístico de las actividades de SSR y violencia de género hay que definir mejor las necesidades de materiales, refrigerios, apoyo a facilitadotes, etc. Ya que para el PAC 4 se esperan réplicas aun número mayor de grupos. Es importante que se defina el número de voluntarios, redes sociales, usuarios y personas de la comunidad a los que se les va a realizar la réplica. Aunque se ha trabajado el sistema de referencia y contrarreferencia desde el ámbito de la Atención Primaria, recomendamos realizar actuaciones para introducir la cultura en los hospitales de la necesidad de compartir información clínica entre profesionales de los dos niveles de atención con el fin fundamental de beneficiar a los pacientes. Recomendamos diseñar e implementar un registro que ayude a monitorear la información sobre violencia de género, tal y como se ha realizado en la Acción 3 en Guatemala. La búsqueda de socios locales es un elemento clave para el buen funcionamiento del proyecto que se ponga en marcha. Antes de firmar un acuerdo de colaboración hay que conocerlo bien, sus capacidades, objetivos, actitud, etc. Por eso recomendamos un estudio previo profundo de cada organización candidata a ser socio local en cualquier intervención. Sobre acciones de sensibilización a través de programas de radio, hay que revisar los spots o las cuñas radiales en su contenido, analizar a la audiencia que se pretende llegar y ver la transversalidad de género y la de participación comunitaria. Por otro lado recomendamos diseñar indicadores que permitan medir la cobertura y si el mensaje está llegando a la audiencia objetivo. Debería de escogerse tres mensajes claves por zona o comunidad y elaborar planes en base a ello. Recomendamos que cada Unidad de Salud evalúe los medios de comunicación social que tiene a su disposición en el ámbito de influencia. Recomendamos que para el PAC 4 la oficina regional de MM en El Salvador gire las directrices para que se informe sobre las acciones que están implicadas Unidades de salud y que se monitoree el cumplimiento del indicador por unidad de salud y luego por el promedio de la acción en sí. LECCIONES APRENDIDAS La aplicación de protocolos de actuación de forma sistemática ha reforzado la posición de MM en terreno ante los socios locales como organización seria y ha quedado legitimizada antes las municipalidades. En términos generales todos los socios locales han salido fortalecidos por su participación en el Convenio. Es necesario valorar a priori el perfil de los potenciales socios locales, capacidad acorde a la envergadura del proyecto a gestionar, actitud de adaptación y aprendizaje, estrategias de su organización, etc. La participación de diferentes Asociaciones en el Convenio crea sinergias que deben ser aprovechadas por la organización.

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La contratación de personal y el proceso inicial de capacitación en los procesos en los que van a intervenir son importantes para evitar rotaciones no deseadas que retrasan el normal desarrollo de las actividades y asegurar un correcto desempeño de sus responsabilidades. La contratación de una consultora externa para la elaboración de una línea de base completa y consensuada, con la participación de todas las partes y con la correspondiente socialización de la misma, garantiza la posibilidad de medición real de muchos de los indicadores.

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Medicus Mundi




NICARAGUA - ACCIONES 6 y 7

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7.4- ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOPILADA, CONCLUS IONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES En este capítulo se aborda el análisis concluyente de las Acciones 6 y 7, así como las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones que se desprenden del mismo. Socios locales. El SILAIS de Matagalpa, ente descentralizado del MINSA, es el socio local para llevar a cabo la Acción 6 desde la que se trabaja fundamentalmente con 4 municipios del Departamento de Matagalpa: Bocana de Paiwas, Mulukukú, La Dalia y Rancho Grande. El SILAIS en Matagalpa, atiende a 16 municipios, en los que se incluye a 2 municipios de la RAAN (Región Autónoma del Atlántico Norte: Waslala y Mulukuku) y 1 un municipio de la RAAS (Región Autónoma del Atlántico Sur, Municipio Paiwa). El SILAIS esta conformado por 17 centros de salud, 86 puestos de salud (primer nivel de atención) ,16 sectores nuevos creados, 1 laboratorio de referencia departamental y 1 hospital departamental (Hospital Cesar Amador Molina). Asimismo, la acción se ejecuta en alianza con ODESAR. Es una ONG dedicada al desarrollo Municipal, con experiencia en proyectos integrales con un enfoque de soberanía alimentaría y a sanitaria en colaboración con el MINSA. La Acción 7, que se desarrolla en el barrio de Acahualinca, en el distrito II de Managua, (Departamento de Managua), cuenta como socios locales con la Asociación de Promoción y Desarrollo de la mujer Nicaragüense Acahualt. Esta asociación lleva trabajando con MM desde hace 8 años. Es una asociación que ha realizado varias intervenciones de apoyo al sistema de salud, con especial atención en salud con enfoque de género, VIH-SIDA, desde 1997. Desde esta Acción también se colabora con el MINSA, la Red Pública de Salud de referencia en el barrio de Acahualinca se concentra en el Centro de Salud Miguel Aguilar y el PFM así como la Comisaría de la Mujer (Distrito ll - Managua), dependencia de la Policía Nacional de Nicaragua. Objetivo de desarrollo para Nicaragua. Contribuir a mejorar la salud de la población más empobrecida en las áreas geográficas seleccionadas a través del fortalecimiento del sistema sanitario público en el nivel descentralizado, la mayor integración y cooperación de ONG con el sistema público y la atención a programas prioritarios, con especial atención a la SSR. Criterios Se realiza un análisis de la eficacia acción por acción y del resto de criterios de forma conjunta para El Salvador.

ACCIÓN 6 EFICIENCIA Indicadores de cumplimiento del objetivo específico: Fortalecimiento del sistema público de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR en el Departamento de Matagalpa. Indicador 1: Incrementa en 1.000 el número de Mujeres en edad fértil (MEF) que por primera vez usan un método de planificación familiar, al cabo de dos años. En el año 2007 se levantó una Línea de Base, por lo que se cuentan con datos de referencia en tres municipios. En el caso de Mulukuku, al ser un municipio de reciente creación (2007), se asume el valor cero de basal. De cualquier forma, recomendamos que se diseñe un indicador porcentual, ya

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que en números absolutos no sabemos si son muchos o pocos en relación a la población total de MEF, máxime si tenemos una línea basal con la que poder crear el indicador con base poblacional. Tal y como se puede apreciar en la tabla, como grupo de municipios cumplen las metas pero individualmente sólo dos. San Ramón y La Dalia sobrepasaron el indicador de aumentar el número de MEF que planifican por primera vez. Mulukuku, siendo un municipio de reciente creación, puede tener personas que aún no asisten a los Centros de Salud; al igual que Paiwas, que está organizando sectores nuevos; ambos municipios pertenecen al SILAIS de Matagalpa pero están en otro departamento. Se nota un descenso en el segundo año, desconocemos el factor de migración.

Tabla 1.6 Planificación Familiar.

MEF que planifican por primera vez

Municipio Total MEF MEF 1a PF 2008 Incremento 2007-08 2009 Incremento

2008-09 Total

2 años

S. Ramón 8.545 1.134 4.140 3.006 4.330 190 3.196

La Dalia 18.554 2.813 3.104 291 4.364 1.260 1.551

Mulukuku 7.633 0 250 250 423 173 423

Paiwas 8.986 502 1.084 582 1.190 106 688 Fuente: SILAIS Matagalpa 2010

Los servicios de salud en el SILAIS de Matagalpa son gratuitos y, desde los Centros de Salud, se ofrecen tanto métodos naturales como artificiales (pastilla anticonceptiva (ACO), inyección trimestral, preservativo, DIU y esterilización quirúrgica).

Métodos PF ofrecidos en US Métodos PF ofrecidos en Casa Espera Materna Indicador 2: Incremento del 7% de partos atendidos en hospital, CS, PS o clínicas privadas, al cabo de dos años. Todos los municipios muestran un incremento mayor de la meta propuesta. Esto es el reflejo de la implementación en el país del Plan Parto, de las Casas de Espera Materna, además de la sectorización, que definitivamente les brinda todo el apoyo a las mujeres embarazadas para que puedan tener un parto institucional.

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Tabla 2.6 Partos Institucionales.

Municipio Línea basal

2007 2008 %

2007- 2008 2009 %

2008- 2009 %

total 2 años

San Ramón 844 833 -1,30 918 10,20 8,90%

La Dalia 1.099 1.246 13,38 1.424 14,29 27,66%

Mulukuku ND 185 ND 219 18,38 18,38%

Paiwas 165 302 83,03 312 3,31 86,34% Fuente: SILAIS Matagalpa 2010

En el modelo de atención de Casa de Espera Materna, Nicaragua es el país pionero y se concreta en la prestación de servicios a la mujer embarazada desde la 37ª semana hasta el momento del parto. Durante la estancia, la mujer embarazada recibe información sobre el parto, nutrición, planificación familiar, cuidados del niño, etc. El Plan Parto se esta implementando a nivel comunitario y esta implicando que se promueva, por un lado, el respeto cultural y, por otro, cierta adecuación del parto natural al institucional. Esta estrategia permite a la mujer dar a luz de acuerdo a sus costumbres (ya sea con partera, con enfermera, con médico y en la posición que más le convenga) a la vez que se incluyen algunas pautas institucionales que incrementan la aceptación de la mujer al parto institucional. Tanto es así que las mujeres embarazadas que entrevistamos prefieren y se planifican con el parto institucional. En este punto cabe destacar que hay mucho apoyo en la comunidad por parte de los voluntarios, en la zona donde se está actuando hay poco acceso a clínicas privadas y mucho menos los dos municipios de la RAAN. El incremento de cumplimiento de este indicador debe de ser pues compartido, pues en Nicaragua se tiene implantado como estrategia institucional desde hace años el Plan parto y son pioneros en la construcción de Casas de Espera Maternas. Indicador 3: Aumenta en un 9,5% la cobertura de control puerperal, con respecto al 2007. El control puerperal se hace mayoritariamente en la institución donde se atiende el parto y está asociado a la revisión del recién nacido según protocolo establecido por el MINSA. Se cuenta con el apoyo de las casas de espera materna. No es de extrañar que la cobertura sea bastante alta, dado que la mayoría son partos institucionales.

Tabla 3.6 Puerperio

Municipio Línea basal 2007 2008 % 2007- 2008 2009 % 2008- 2009 % total 2 años

San Ramón 772 850 10,10 1.011 18,94 29,04%

La Dalia 1.126 1.303 15,72 1.401 7,52 23,24%

Mulukuku ND 255 ND 307 20,39 20,39%

Paiwas 351 395 12,54 431 9,11 21,65%

Fuente: SILAIS Matagalpa 2010 Debemos destacar que no solo es importante el incremento de cobertura sino la aplicación de los protocolos de atención con la observación del cumplimiento de las normas de calidad mínimas establecidas en los protocolos.

Indicador 4: Se mantiene el 100% de pacientes VIH positivos, con tratamiento antirretroviral. Hay solamente 2 pacientes VIH positivos en los municipios intervenidos, de los 5 que hay en el Departamento. Ambas personas están recibiendo su tratamiento a través del SILAIS. Se hacen pruebas rápidas diagnósticas en los municipios durante las ferias de la salud.

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Tabla 4.6 Pacientes VIH Positivos recibiendo terapia ARV

Pacientes SIDA Con Antirretrovirales Pruebas rápidas realizadas

Municipio Línea basal 2007 2008 2009 Línea basal 2007 2008 2009

San Ramón 0 0 1 ND 283 403

La Dalia 0 0 1 ND 0 97

Mulukuku 0 0 0 ND 0 38

Paiwas 0 0 0 ND 53 225

VIH Positivo 0 2

Porcentaje de Diagnosticados vs Tratados: 2/2 = 100% Fuente: SILAIS Matagalpa 2010 En la elaboración de la línea de base, se debería haber detectado la baja incidencia de VIH en estos 4 municipios o la existencia de un infrarregistro, de cualquier manera lo realizado no tiene entidad suficiente como para considerarse una actividad como tal, aunque obviamente deba de realizarse. Resultado 1 : Extendida la cobertura de atención del sistema sanitario público en el Departamento de Matagalpa. Actividades a realizar para conseguir el resultado 1: Actividad 1 (I.1) : Crear y equipar 16 nuevos sectores de salud en las áreas prioritarias del Departamento. Se seleccionaron cuatros municipios, de acuerdo a los indicadores de mortalidad materna, mortalidad infantil, lucha VIH y por la brecha para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). En base a este análisis, se priorizaron los Municipios de Paiwas, La Dalia, Mulukuku y San Ramón. En la presente evaluación, hemos verificado que se han creado los 16 sectores nuevos de salud en los cuatro municipios tal y como sigue:

• Tuma – La Dalia: El Hular, Santa Luz El Coyolar y Kilile. • San Ramón: La Corona, El Roblar, San Pablo y Wabule. • Bocana de Paiwas: El Toro, Villa Sikia y Pueblo Nuevo, Wasayamba. • Mulukukú: Unikuas, Bacá 2, Bacá 5 y Sislao Pueblo Nuevo.

La secuencia lógica es la sectorización, el equipamiento y la asignación de los profesionales. En aquellos lugares donde no hay infraestructura, se han creado puestos de salud en casas de la comunidad, las cuales se irán convirtiendo en sectores. Los 16 sectores han sido creados y equipados por el convenio y cuentan con equipamiento básico: Camillas Ginecológicas, Estetoscopios, Tensiómetros, Equipo de Cirugía Menor, pesas pediátricas. Se instaló un radio comunicador en: El Toro, El Hular, La Corona y Unikuas. El MINSA cubre las necesidades de profesionales con médicos en servicio social y con enfermeras, que trabajan con expedientes clínicos y aplicando estrategias de gestión. La provisión de medicamentos se realiza en base a una lista básica, que ha aumentado de 107 a 285 productos.

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Se han donado 9 equipos de ultrasonidos, que ha venido a incrementar la capacidad diagnóstica de las unidades de salud, a brindar atención a las embarazadas y un ahorro significativo para la población. Nunca antes había habido ultrasonido en un municipio, con lo que se disminuyen las referencias al hospital.

Actividad 2 (I.2) : Efectuar 4 pasantías, 2 a médicos y 2 a enfermeras para mejora de la calidad en la prestación de servicios de SSR. El proyecto les ayudó a mejorar su relación con el CIES-UNAN (Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua) quienes les están apoyando con asistencia técnica y con dos talleres:

• Investigación operativa. • Redes en salud.

. El objetivo de las pasantías es contribuir al fortalecimiento del sistema público a través de la capacitación del recurso humano y de la armonización de la cooperación externa. Para las pasantías en Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales (CONE), los médicos realizan una estancia en el hospital de quince días, rotan por las salas de labor y parto, cuidados del recién nacidos y emergencia; asimismo, se les capacita en el manejo del censo de la embarazada y el manejo del expediente clínico.

Existe un programa para la pasantía CONE por el Hospital General César Amador Molina, del SILAIS Matagalpa, elaborado en Agosto del 2009.

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Unidad Horas presenciales en salas Hemorragia 1era mitad del embarazo 24 Hrs Hemorragia de la 2da mitad del embarazo 24 Hrs Síndrome Hipertensivo Gestacional 24 Hrs Hemorragia post parto 24 Hrs MATEP 24 Hrs Atención inmediata del RN sin asfixia 24 Hrs Atención inmediata del RN con asfixia 24 Hrs Asfixia y Reanimación Neonatal y su transporte 24 Hrs

Total horas 192 Horas

Con la capacitación del recurso humano en el uso del ultrasonido se operativiza un servicio que había estado reservado al que podía pagar. La clínica móvil tiene un aparato de ultrasonido.

Se efectuó pasantía de 15 días en Ultrasonido Obstétrico en el Hospital Primario de Matiguàs se capacitaron 4 médicos de los municipios priorizados. La primera pasantía en CONE se desarrolló en el mes de Agosto 2009 para 4 médicos y poco después se realizaron 2 pasantías más en las que participaron enfermeras y médicos de los demás municipios. En la entrevista realizada con una médico en servicio social nos comenta: “La pasantía es excelente, buena docencia. Lo malo es que solo son 15 días. La ganancia de conocimiento es mucho mejor; se tiene un protocolo. Esto mejora nuestra capacidad de expresarnos en el manejo y tratamiento.” Actividad 3 (I.3) : Implementar el Plan de Parto en las comunidades de los 16 municipios del Departamento. El Plan Parto es un programa del MINSA donde el personal voluntario de la comunidad colabora con la mujer embarazada para ayudarle a planificar desde sus controles hasta el momento en que nace el bebé. Y. M., en la comunidad La Corona nos explica: “A la embarazada se le llena una ficha, donde se indica los signos y síntomas de peligro del embarazo; el puerperio. Se le da seguimiento para ver si va a salir al hospital o a la casa de espera materna. Planificación Familiar, que está en todas las comunidades, se le aconseja y ella trae la tarjeta para que la llevemos al puesto de salud, le retiramos los métodos y se las aplicamos a las personas”. El responsable de ODESAR, nos completó el concepto: “Concientizamos a las madres para sus controles una vez al mes; hablamos con el marido para que se pueda decidir ¿Quién la atenderá? ¿Dónde? Que vaya preparando sus ahorros, decidiendo con quién va a dejar los hijos y ¿cómo se piensa salir de la comunidad? Se tiene listo un grupos de brigadista por si hay que llevarla en hamaca”.

Las 16 comunidades han adoptado el Plan de Parto, el cual es promovido por sus voluntarios.

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Se cuenta con 64 personas capacitadas para la estrategia Plan Parto, 16 líderes comunitarios de cada municipio de tal forma que se tomó en cuenta a 4 personas por sector. En el municipio de Paiwas se está implementando la estrategia en un total de 54 comunidades. En el Municipio de San Ramón se está implementando la estrategia en un total de 30 comunidades. Actividad 4 (I.4) : Contratación de personal sanitario para atender las áreas prioritarias. La sectorización contempla que se cuente con el personal sanitario suficiente para atender los servicios sanitarios. El equipo lo componen el médico, la enfermera profesional y la auxiliar de enfermería, por ello se contrataron 4 médicos y 4 enfermeras y se distribuyeron una en cada municipio. El objetivo era abrir 4 sectores nuevos, equiparlos y asignar personal para darle tiempo al SILAIS que contratara el recurso para seguir funcionando. Finalizado el proyecto por parte del SILAIS, se ha hecho una readecuación y ha nombrado más recursos para darle continuidad a las acciones, algunos de ellos en servicio social. A continuación detallamos el personal sanitario contratado en las áreas prioritarias: • Municipio Tuma-La Dalia. El médico contratado se ubicó en El Hular y la Licenciada en El

Coyolar. Actualmente se tiene los siguiente: o La Tronca / Quilile Licenciada en Obstetricia y Auxiliar de Enfermería (A/E) o Santa Luz A/E o El Hular Médico en Servicio Social (SS) o El Coyolar Licenciada en Enfermería.(E/P) Lo importante es que el sector sigue abierto y que tiene al menos un recurso. A medida que el sistema vaya creciendo se irán llenando las vacantes.

• Municipio de Paiwas. El médico y la enfermera fueron asignadas a El Toro. Actualmente se tiene lo siguiente:

o El Toro Una enfermera Profesional o Pueblo Nuevo Medico SS y E/P SS. o Villa Sikinia Medico SS y E/P SS o Guayayambar Medico SS

• Municipio de Mulukuku. Los cuatro sectores son Mulukuku, Guamalote, Sislao-Pueblo Nuevo y el cuarto es Mulukuku 2, que es donde está el ultrasonido. En este municipio hay 4 Médicos SS y 4 Enfermeras. Es una zona prioritaria para el Gobierno. Municipio nuevo.

• El Municipio de San Ramón, cuenta con una enfermera y el médico en La Corona, actualmente

hay un médico y una enfermera contratada por el SILAIS.

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Resultado 2: Mejorada la Gestión de los Servicios de Salud, de los 16 municipios de Matagalpa. Indicadores del Resultado 2: Indicador 3: 1 Camión comprado para la entrega de insumos médicos a los 16 municipios. Se hizo la compra de un camión y se le asignó un conductor en el SILAIS, que es quien le da mantenimiento y lo maneja. Es un vehículo Freightliner, diesel, adecuado para el terreno y con buena capacidad.

Indicador 4: 96 entregas de medicamentos a las unidades de salud. Los directores de los 4 Municipios refieren que han recibido sus medicamentos a tiempo. El medicamento el MINSA lo ha programado para tener mayor cobertura, pero se tenía el problema que había que irlo a recoger a Managua y no se contaba con el transporte. Hoy con el camión se va a traer al mismo día, se deja en la cabecera del Municipio y de ahí se reparte a los puestos de salud. El camión, de 4 toneladas, ha efectuado 16 viajes de distribución de insumos médicos a los municipios del proyecto, así como también a los demás municipios (36) como parte del fortalecimiento institucional. El indicador aquí es la parte logística, entrega de medicamentos en tiempo y forma, no la disponibilidad de medicamento, almacenamiento ni si hay fugas. Indicador 6: 16 sectores de salud creados en áreas prioritarias con radios de comunicación. Hay radios de comunicación con paneles solares desde el puesto de salud, al SILAIS, hasta el nivel central. Se priorizan las emergencias; hay ambulancias en cada municipio. La frecuencia de radio es del MINSA. Hay Radio en La Corona y para poder hablar con Matagalpa, en algunas ocasiones es necesario hablar a El Roblar. Les sirve para solicitar ayuda, transporte de ambulancias y consultas con los médicos.

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Radio con su conexión Panel solar y antena Actividades realizadas para conseguir el resultado 2: Actividad 1 (I.1) : Realizar 24 (6 en cada municipio prioritario) Consejos Técnicos ampliados en cada municipio prioritario. Se han desarrollado 12 Consejos Técnicos por cada municipio de intervención, así como en los demás municipios y SILAIS. En dichos consejos se han abordado temas como la producción de servicios de salud, avances del Modelo de Salud Familiar y Comunitario, principalmente el proceso de Dispensarización. La Dispensarización es un método de observación y evaluación permanente y dinámico a individuos, familias y comunidad con el objetivo de controlar riesgos y daños en la salud individual y comunitaria y poder intervenir de manera planificada con un enfoque clínico - epidemiológico y social del estado de salud de individuos, familias y otros grupos sociales. Actividad 2 (I.2) : Formación de 20 personas de los servicios públicos de salud, en maestría de salud pública. La Maestría en Salud Pública ha sido impartida por el CIES en SILAIS Matagalpa con un coste de US$ 27.500. En este proceso formativo, se está capacitando a directores y miembros de los equipos de dirección de los diferentes municipios del SILAIS Matagalpa. En el mes de enero 2010 los estudiantes de la maestría realizaron pre-defensas y defensas de Tesis. La clausura fue el 17 de Septiembre del 2010 y se graduaron 17 personas. Actividad 3 (I.4) : Realización de monitoreo, evaluaciones y supervisión. Para esta actividad, El SILAIS ha desarrollado reuniones con directores municipales para constatar el avance de las intervenciones, quienes han informado sobre las acciones que se están desarrollando en cada uno de los sectores. En este proceso de monitoreo, evaluación y supervisión, los directores municipales han efectuado visitas a las comunidades y han verificado la realización de actividades de cara al cumplimiento de los indicadores del proyecto. El Equipo de Dirección del SILAIS Matagalpa ha realizado 10 visitas de Monitoreo, supervisión y evaluación a cada municipio. Resultado 3 : Garantizada la Participación Ciudadana, del Departamento de Matagalpa, en Políticas de Salud Pública. La participación social está establecida en la Política de Salud del MINSA. La intención es que la gente sea partícipe de las decisiones y que velen porque se cumplan sus derechos. Actividades a realizar para conseguir el resultado 3: Actividad 1 (I.1) : Conformar y realizar reuniones de 16 Consejos de defensa de la Salud Pública gratuita. Los 4 municipios han realizado la conformación de los Consejos de Defensa de la Salud Pública Gratuita (La Dalia, San Ramón, Mulukuku y Bocana de Paiwas). Es importante mencionar que en

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esta actividad se ha abordado la satisfacción de la población en relación a los servicios de salud recibidos. Están muy pendientes del avance del Modelo de Salud Familiar y Comunitario, que se está implementando en el país. Hemos verificado la existencia de actas y documentos de formación de diferentes comités de participación comunitaria, si bien debemos destacar que los temas tratados en estas reuniones no están directamente relacionados con reivindicaciones sobre la salud pública gratuita, pues se han tocado temas de servicios de salud e incluso de mejora en resultados en salud y procesos asistenciales. Hemos verificado la existencia de un acta de conformación de un consejo de defensa de salud pública gratuita, pero que no contiene ni la misión ni los objetivos del consejo. Actividad 2 (I.2) : Realizar reuniones evaluativas con miembros de los consejos del poder ciudadano. Los consejos de participación ciudadana son estructuras del gabinete del poder ciudadano que velan por el cumplimiento de los derechos del ciudadano, no solo los de salud. Los 4 municipios de la acción efectuaron reuniones trimestrales con miembros de los Gabinetes del Poder Ciudadano, actividad en la que cada municipio abordó temáticas relacionadas al avance del Modelo de Salud Familiar y Comunitario, específicamente Dispensarización a nivel urbano y rural, además se presentó situación de salud y la realización de procesos de coordinación para la operativización de las principales acciones del proyecto. Se efectuó una Jornada de Análisis y Balance, en la que se presentó la situación de salud, situación administrativa – financiera, actividad en la que los miembros de los gabinetes del poder ciudadano expresaron sus inquietudes, aportes y soluciones acerca de las principales problemas de salud. Se han realizado 4 reuniones con miembros de los Gabinetes del Poder Ciudadano y 3 en el SILAIS Matagalpa. Actividad 3 (I.3) : Conformar y realizar reuniones de los 16 Comités de auditoría social. Los comités de auditoria social se conforman para velar por la calidad de la salud, el gobierno Nicaragüense es un gobierno con conciencia social que cree en el empoderamiento de la respuesta ciudadana. Debe gestionar para que ese sector de salud tenga lo que necesita a través de las comunidades que miden la satisfacción del usuario, la entrega de medicamentos gratuita, la atención oportuna, la realización de ferias de salud, etc. Avance del 62% a finales del 2010. Se fortalecerá en el PAC 3. Actividad 4 (I.4) : Fortalecimiento Administrativo-contable. Los fondos fueron operativizados por la propia acción:

� Pagos de salarios a la Coordinadora, Administradora y Contadora. � Pago de INSS e INATEC. � Gastos financieros. � Gastos de equipo y material de suministro.

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ACAHUALINCA - ACCIÓN 7

Objetivo Específico: Fortalecer el Sistema Público de Salud y Desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR en el Barrio de Acahualinca. Indicadores de cumplimiento del objetivo específico. Indicador 1 : Incremento del 50 % de la cobertura en todos los servicios que el Centro Acahualt ofrece. Se ha incrementado más del 50% de la línea base del 2007. Los servicios que se ofertan se han incrementado de tal manera que el Centro Acahual realizó de mayo de 2008 a diciembre de 2009 atención médica especializada a 4.711 mujeres del barrio Acahualinca y sectores aledaños, con énfasis en enfermedades ligadas a la SSR. Se detallan a continuación las siguientes atenciones acumuladas desde el inicio del convenio:

• 3.654 Diagnósticos y Tratamientos ITS (mujeres y hombres). • 2.928 Atenciones ginecológicas (del embarazo, puerperio y a demanda). • 2.276 Toma de citología (PAP). • 558 Atención psicológica a mujeres víctimas de la violencia de género. • 1.884 Asesorías legales a mujeres víctimas de la violencia de género. • 283 Actividades de planificación familiar.

A estas atenciones se suman las actividades realizadas por el Centro de Salud y PFM según convenio firmado por las partes:

• 13.789 Atenciones en Ginecología. • 4.836 Citologías PAP. • 403 Lecturas de biopsias. • 2.059 Pruebas de VIH realizadas. • 21 Diagnosticados como VIH positivos. • 8 Pacientes con tratamiento retroviral. • 6.300 Pruebas de RPR.

Indicador 2 : 100% de las personas con VIH captadas con tratamiento antirretroviral. La línea basal del 2007 es de 46,7%. Todas las personas con VIH son referidas al PFM y son tratadas en el Hospital Manolo Morales donde se les brinda su tratamiento ARV gratuito y el acompañamiento. Se le ha dado tratamiento al 100% de los referidos (13). El Dr. Harwin Esquivel Amaya, Director del PFM, nos indica que el servicio de Epidemiología de ese centro lleva el control de todos los pacientes, la referencia de los positivos, el seguimiento de los que están en el hospital llevando el tratamiento y las visitas en sus comunidades. Es una información confidencial. Los casos positivos se envían al epidemiólogo del PFM quien coordina el tratamiento con el Hospital Manolo Morales y les da el seguimiento. Esta evaluación ha comprobado que el medicamento está disponible y esta siendo financiado por el Estado. Como hemos comentado anteriormente, consideramos que se debe investigar la causa del infrarregistro de casos de VIH, o lo que sería peor, el porque hay tan pocos pacientes captados y referenciados (13). Indicador 3: 40% de los escolares, comunitarios y lideres, atendidos en las actividades de capacitación tendrán mayores conocimientos en prevención de las ITS, el VIH y que hacer, donde acudir en caso de Violencia intrafamiliar.

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Se cuenta con los reportes mensuales de capacitación que nos indican el número de personas que atienden en cuanto a capacitaciones. No tenemos por tanto la referencia para medir el indicador, tan solo saber en números absolutos los niños o jóvenes que reciben capacitación sobre temas relacionados con VIH, ITS y conocimientos en que hacer en caso de violencia intrafamiliar. Se recomienda rediseñar indicadores para medir la actividad, ya que se mezclan los escolares con los agentes comunitarios y con los líderes, de tal forma que habría que hacer un indicador para cada colectivo y conocer el denominador para saber el nivel de avance para cada medida. Por otra parte para medir este indicador hay que diseñar también las herramientas que nos midan el incremento de conocimientos. Logramos estar en la escuela JEB y observamos un curso de capacitación con lenguaje adecuado a los jóvenes y con dinámicas adecuadas, el programa docente y las técnicas de aprendizaje nos parecieron adecuadas.

Se ha brindado una serie de capacitaciones a los diversos grupos de la comunidad desde grupos de diversidad sexual, a escuelas, promotoras de salud, socios locales, etc. Se utilizan materiales diseñados por las promotoras. Hay informes separados por grupos de las capacitaciones, fotos y programaciones del trabajo por las educadoras. No hay cuestionario para evaluar a la población. Sería recomendable generalizar la aplicación de un pre y un post test, tal y como se realiza en Acahual.

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Indicador 4: 70% de las mujeres víctimas de violencia sensibilizadas sobre sus derechos humanos a través de charlas y capacitaciones. La línea basal del 2007 es de 273. El indicador debería referirse a los servicios que recibe la mujer víctima de violencia. Las mujeres víctimas de violencia doméstica o intrafamiliar acuden al Centro de Acahual o a la Comisaría de la mujer. En el centro Acahualt son atendidas en los aspectos médicos para el diagnóstico de algún problema o lesión y luego son enviadas a la psicóloga y por último al letrado. El asesoramiento jurídico, se inicia con la abogada de Acahualt que abre un expediente, tras escuchar el caso se le explican a la mujer sus derechos legales y se le apoya para que pueda hacer uso de los mismos. Si acude a la Comisaría hay un proceso similar, con la diferencia que están fuera del barrio y que esta comisaría atiende a una población mayor, lo que implica que las denuncias no se mueven con la celeridad con que se hace en Acahualt. El 100% de las mujeres que asisten al centro Acahualt tiene acceso a consulta médica y valoración psicológica, terapias grupales, acceso a información, asesoría legal y acompañamiento gratuito. Desde el inicio del Convenio hasta el primer cuatrimestre de 2010, se realizaron un total de 1.884 asesorias legales con 1.092 mujeres. También se hicieron 114 sesiones de terapias grupales, 558 consultas para valoración psicológica y 209 mediaciones extrajudiciales. Indicador 5 : 100 % de la información epidemiológica de ITS es referida según los acuerdos firmados en el convenio al Departamento de Vigilancia epidemiológica de las ITS del Centro de Salud Francisco Morazán. Se remite todas las atenciones médicas por mes al PFM a través de los informes mensuales. Indicador 6 : 300 mujeres que han sufrido violencia atendidas bajo el Sistema de referencia y contrarreferencia establecido con la Comisaría de la Mujer Distrito II. Las mujeres que sufren de violencia, en el barrio Acahualinca, normalmente acuden a Casa Acahulat en vista de que les queda más cerca. Para acceder a la Comisaría de La Mujer, dependencia de la Policía Nacional, sólo hay que llegar a poner la denuncia. La Comisaría se apoya en Acahual con los servicios jurídicos. Se trata de protegerlas dejándolas, en ocasiones, durmiendo en la comisaría, aunque hemos podido comprobar que esta no reúne las condiciones adecuadas. Los hijos se derivan a la custodia del Ministerio de La Familia por lo que quedan separados de la madre, que por otra parte para buscar protección se suele ir a vivir con algún familiar. Quizás se debería construir un hogar refugio para que puedan ir las madres con sus hijos o al menos articular el respaldo legal para no separar a los hijos de las madres. Resultado 4 : Servicios médicos, psicológicos, nutricionales, sociales, culturales, legales y de fortalecimiento organizacional a los pobladores y actores locales del barrio de Acahualinca y sectores aledaños. Indicador 1: Realizar 12.000 atenciones en el Centro Acahualt en el total de los cuatro años. Incluye las atenciones médicas, legales y psicológicas e implica una media de 3.000 en cada año de ejecución del convenio. Para el periodo que hemos evaluado de mayo 2008 a abril 2010 se tienen un total de 8.158 atenciones, por lo que superan la proporción esperada que debería se de 6.000 en dos años. La doctora lleva un buen registro de los datos, y se puede fácilmente comprobar en los expedientes ya que todo está bien archivado y se lleva también control de entrega de medicamentos por parte de la enfermera. Hay calidad y calidez en la atención.

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Indicador 2 : Realizar 18.000 Citologías y analizadas en anatomía patológica al cabo de los 4 años de convenio. Hasta la fecha de la evaluación se han realizado 6.988 citologías de las 18.000 comprometidas El proyecto apoya con insumos y las tomas de citología se realizan en la clínica donde la enfermera lleva todo el control. Una vez tomada la citología el proyecto la envía a ser leída por un patólogo, obteniéndose el resultado en 7-10 días. Debemos destacar la eficacia del circuito de lectura de las pruebas ya que el sistema público, en el Hospital Berta Calderón tarda 1-2 meses en devolver los resultados, habiendo detectado incluso la pérdida de resultados y muestras. La enfermera lleva un registro de las pruebas que se hacen en Acahualt y de las que se hacen en el policlínico. Hay un buen sistema de codificación. El patólogo le pone un código que la enfermera anota en un libro y por medio de este se puedo obtener el resultado en el caso que se perdiera o hubiese duda.

Puede crearse un indicador por cobertura, PFM y Centro Acahualt por separado, donde se incluyan las TCS y datos de las lesbianas, que son atendidas en el Centro Acahual solamente, ya que no van a los centros del MINSA porque no se les da un trato digno, se les molesta en el interrogatorio y se les deja por último en la consulta. Indicador 3 : Realizar 500 pruebas de VIH a grupos priorizados del Distrito II. El proyecto entregó reactivos al PFM para hacer 500 pruebas de VIH. En el periodo evaluado se realizaron 2.059 pruebas, utilizándose reactivos del MINSA. Los que se reciben del proyecto sirven fundamentalmente para evitar las roturas de stock que se puedan producir. Indicador 4 : El 100% de los casos positivos, sospechosos y/o con indicación para prueba de diagnóstico VIH detectados por Acahualt son derivados y acompañados al Sistema Público de Salud para su oportuno diagnóstico y/o tratamiento. Hay un acuerdo entre la Casa Acahualt y el PFM mediante el cual todo paciente que sea detectado por Acahualt será referido al epidemiólogo del policlínico para que éste le dé el seguimiento adecuado y le gestione su tratamiento ARV en el Hospital Manuel Morales, que es el referente nacional.

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Indicador 5 : El 100% de las mujeres que han sufrido violencia que acuden al Centro Acahualt son atendidas y acompañadas legalmente y referidas a las instituciones correspondientes. Tal y como hemos comentado anteriormente, el proyecto ha permitido que las mujeres y niños que han sufrido violencia de género tengan acceso (el 100% de las que asisten al centro Acahualt), a consulta médica y valoración psicológica, terapia grupales, acceso a información, asesoría legal y acompañamiento gratuito. De mayo de 2008 a abril 2010 se realizaron un total de 1.884 asesorías legales con 1.092 mujeres. También se hicieron 114 sesiones de terapias grupales y 558 consultas para valoración psicológica y 209 mediaciones extrajudiciales, sobretodo en el tema de la demanda de pensiones alimenticias, con esta actuación hemos podido comprobar que se facilitan los acuerdos legales en menor tiempo y costos. Se han fortalecidos los lazos de cooperación con la Comisaría de la Mujer distrito II de la policía con la firma del convenio dentro del cual se incluyen las actividades siguientes:

1. Referencia y contra referencia de las mujeres que han sufrido violencia. 2. Notariado de las Mediaciones para ser inscrita en los juzgados. 3. Atención psicológica en casos de mujeres que han sufrido abuso sexual. 4. Capacitación a promotoras de la comisaría. 5. Acompañamiento a las mediaciones.

El departamento legal del Centro Acahualt, a través de su abogada, le brinda asesoría técnica jurídica a los usuarios para que las mujeres puedan identificar no sólo la violencia física, que a veces es obvia, sino la emocional y la económica. Se trata de un empoderamiento de la mujer para que sepa que la violencia no es normal y que es un delito.

En las entrevistas realizadas se detecta que, por la experiencia adquirida, las mujeres que vienen a consulta son porque quieren salirse de la violencia. Se trabaja muy estrechamente con la Comisaría de la Mujer y se brindan servicios de mediación extrajudicial y el centro sirve de intermediario y consejero. Indicador 6 : Apoyar al MINSA-MORAZAN, a la Comisaría de la mujer y Biblioteca Infanto Juvenil de Acahulinca, mediante suministro de papelería, equipos médicos y medios de diagnóstico. Se equipó la Comisaría de la Mujer con aire acondicionado y con mobiliario, en el PFM se les construyeron salas para que se pudiesen hacer las extracciones de sangre y se colocó un aire acondicionado en el laboratorio.

Comisaría de la mujer Salas de extracción

Indicador 7 : Infraestructura del laboratorio mejorado. Se amplió el pasillo del laboratorio para convertirlo en oficina y se equipó totalmente, también se compró una nevera para los reactivos del laboratorio. Construcción de buena calidad y buenos acabados.

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Indicador 8: Los actores sociales del DII del municipio de Managua trabajan en coordinación para dar respuesta a las necesidades de atención de la población beneficiaria. Este indicador no es posible medirlo tal y como está formulado, creemos que teniendo el listado de comités y comisiones que participan y que relacionamos a continuación, podríamos saber si trabajan coordinadamente si registramos el número de reuniones de coordinación que han tenido y bajaríamos a un análisis mas detallado de las acciones que realizan con el estudio de las actas de las reuniones. Acahualt es una organización con mucha participación social, especialmente en la lucha de los derechos humanos de la mujer y de los grupos de diversidad sexual. Es una voz en los organismos de gobierno y ha hecho una gran labor de incidencia política, involucrándose con varios comités y comisiones: • Comité sectorial Lucha contra la violencia intrafamiliar. Coordina: Min. La Familia. • Comisión de Salud. Coordina: SILAIS, MINSA. • Comisión Sectorial Organización Social. Coordina: Alcaldía de Managua. • Comisión de Educación. Coordina: Delegación Municipal Min. Educación. Acahualt participa

apoyando a la Asociación de jóvenes adolescentes ALMA. • Comisión Sectorial de Formación Técnica. Coordina: Representante INATEC. Acahualt apoya a la

Casa Club de Jóvenes ALMA y Escuela-Taller Acahualinca. Otros socios importantes son:

• Comisaría de la Mujeres para las mediaciones en casos de violencia y pagos de pensión de alimentos.

• El MINSA. PFM, objeto de fortalecimiento en este proyecto. • Procuraduría de los Derechos Humanos. • Procuraduría de la Diversidad Sexual. • Grupos de Diversidad Sexual, a quienes dan capacitación y asesoría legal.

o Programa Girasol. Trabajadoras Comerciales del Sexo (TCS). o Grupo UNE (Una Nueva Esperanza). Gays. o ARTEMISA. Lesbianas. o Camena-Trans. Transexuales. o MOVFE. Movimiento Feminista de Diversidad Sexual. o Trans – Gay de Nicaragua.

Indicador 9 : 100% TCS que pertenecen al programa GIRASOL controladas con diagnóstico y tratamiento en Infecciones de transmisión sexual (ITS). El sistema de información basado en los registros de las atenciones médicas recibidas por las TCS, permite hacer seguimiento de los casos mediante visitas domiciliarias y en su centro de trabajo. Los indicadores de seguimiento van desde los clínicos por los médicos hasta el control de las capacitaciones que reciben. Con el Sistema de información se puede hacer seguimiento de la posible disminución de las ITS en las TCS por el uso de preservativo y mayor conocimiento de cuidados a través de las charlas. En el momento de la evaluación están controladas el 100% de las TCS que están en el programa GIRASOL.

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Indicador 10 : El 100% de los infantes del Centro Escolar JBE con seguimientos nutricionales. En la visita al Centro escolar JBE, tal y como hemos comentado, comprobamos la presencia de capacitación a jóvenes en ITS y comprobamos que se repartió una merienda (que se paga con fondos de la organización Fund Children), y se lleva control de peso y talla de los niños. El seguimiento de los percentiles de cada niño y el acceso a una merienda nutricionalmente equilibrada nos lleva a considerar que el indicador se está cumpliendo. Actividades a realizar para conseguir el resultado esperado 4: Actividad 1 : Oferta de servicios básicos de atención médica general, SSR, psicológica, laboratorio y farmacia a pobladores del barrio Acahualinca y sectores aledaños incluso el Programa GIRASOL. El programa Girasol se desarrolla para brindarles atención médica adecuada a las TCS. Estas viven en el barrio Acahualinca y ejercen su oficio cerca de la carretera principal donde son recogidas por los camioneros. Se inició el proyecto con 45 TCS brindándoles servicios de capacitación, talleres y charlas sobre ITS / VIH. Se hace trabajo de campo con ellas (visita domiciliaria). Se les brindan condones y lubricantes. Se les da atención médica, psicológica y legal. Se les dispensa los medicamentos para el manejo de las ITS y se les da información escrita. Del 2008-2010 el número ha aumentado a 65 TCS. Acahualinca las acompaña en las marchas y los plantones. Las visita, de noche, en sus sitios de trabajo (las promotoras y la coordinadora van debidamente identificadas), lo cual se ha ganado el respeto de ellas y les permite atenderles mejor. La información sobre ITS y las atenciones se reflejan en los informes de la Casa Acahual. Las promotoras y la coordinadora van debidamente identificadas al visitarlas de noche en sus sitios de trabajo. La información sobre ITS y las atenciones realizadas quedan reflejadas en los informes de la Casa Acahual tal y como hemos podido verificar. En vista de que se llevan registros adecuados de las atenciones médicas recibidas por las TCS, que se les hace visitas domiciliarias y en su centro de trabajo, uno de los indicadores: TCS en control mensual con la médico y asistiendo a las capacitaciones en el Centro Acahual. Disminución de las ITS en las TCS por el uso de preservativo y mayor conocimiento de cuidados a través de las charlas. Actividad 2 (I.5) : Mujeres, niños y niñas, víctimas de violencia cuentan con atención médica, psicológica, asesoría legal y acompañamiento en los procesos judiciales. Actividad 3 (I.6) : Organizaciones comunitarias e instituciones apoyadas en Fortalecimiento organizacional. Actividad 4 (I.7): Mejoramiento de la infraestructura del laboratorio. Estas actividades ya se han comentado en los puntos anteriores. Resultado 5 : Promoción de la salud sexual y reproductiva con enfoque de desarrollo humano. Indicador 1: Realizar 1 actividad de capacitación con actores locales, en liderazgo. Se ha creado la alianza de ONGs de Acahualinca, que son 10 Organizaciones presentes en el territorio conformadas, divididas en tres comisiones que son: Salud, Educación y Socioeconómica. Desde esta alianza se han coordinado actividades de suma importancia para los pobladores de Acahualinca tales como: • Campaña de información ante la alerta de la epidemia por influenza H1N1. • Educación. Fortalecimiento a las educadoras de Acahualinca con especial atención a las

maestras de preescolar y primaria. • Acceso a microcrédito para mejorar de la situación económica a mujeres de escasos recursos,

madres solteras. • Reuniones de presentación al proyecto macro de la alianza y Alcaldía de Managua con el fin de

visualización en el territorio y reconocimiento de la AECID. Al principio del convenio se realizó capacitación en liderazgo al personal de Acahual, para posteriormente realizar réplicas en la comunidad.

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Indicador 2: El 60% de las actividades de capacitación, campañas de sensibilización, atención y divulgación programadas por el Centro Acahualt. La mayoría de las actividades que se planifican en el Barrio Acahualinca se programan a través o en conjunto con el Centro Acahualt, ya que es una organización fuerte, de prestigio en el barrio y forma parte de la red que componen las 10 ONGs que como hemos comentado, están trabajando en la zona. Como indicador se podrían utilizar los mismos sugeridos en el Resultado 1 de esta acción, donde se medirá el número de capacitaciones a cada grupo específico y se medirá el impacto de las capacitaciones a través de una disminución en la incidencia de ITS, o aumento del número de citologías realizadas cada año. Acahualt cuenta con un excelente sistema de archivo de las atenciones médicas, citologías, cirugías, crioterapias que perfectamente se pueden diseñar indicadores clínicos pues existen los registros. Los indicadores podrían ser:

- Nº de citologías realizadas en 1 año a mujeres incluidas en el programa / Nº de mujeres incluidas en el programa a las que les corresponde realizar la citología.

- Nº de citologías con resultado patológico en un periodo determinado / Nº total de

citologías realizadas en ese periodo Indicador 3: Apoyar a las jornadas de prevención de dengue – Malaria realizadas por el departamento de higiene y epidemiología del Centro de Salud Morazán. Este tipo de actividades las están apoyando a través de las educadoras y las promotoras de salud, haciendo uso de los grupos organizados. Se hace a petición del epidemiólogo del PFM y en las acciones conjuntas de promoción de la salud que realizan en conjunto MINSA-Acahualt. Indicador 4: Un Estudio de Conocimientos y actitudes sexuales de los géneros en la Salud Reproductiva de los habitantes de Acahulinca y sectores aledaños. En el momento de la evaluación se está pendiente de contratar una Consultora que realice esta actividad. Las actividades a realizar para conseguir el resultado 5 de la Acción 7 son Actividad 1 : Promoción de la SSR con enfoque de desarrollo humano. En cuanto a la promoción de la SSR se han desarrollado actividades con los grupos vulnerables del barrio Acahualinca y centros escolares que han consistido en capacitaciones, talleres y charlas:

• 20 Talleres de promoción de salud en la comunidad a Promotores comunitarios (25 mujeres, dos hombres).

• 87 charlas sobre temas ligados a la SSR a 135 alumnos de dos centros escolares de referencia para el Barrio de Acahualinca.

• 6 docencias sobre ITS y CaCu a personal médico, pasantía y enfermería del Centro Morazán, con la participación de 60 personas.

• 6 Talleres a 60 promotoras sociales de la Comisaría de la Mujer D-II. • 3 charlas ITS, negociación de condón a miembros del grupo gays UNE, Mezcle, Artemisa. • 1 Feria educativa. • 12 Talleres a la Comunidad. • 20 Charlas Comunitarias en 9 sectores de Acahualinca. • 12 capacitaciones sobre autoestima, negociación del condón, VIH/SIDA, ITS y otros temas a

TCS del programa GIRASOL (20 mujeres). • 60 charlas de negociación de condón en prostíbulos del barrio Acahualinca.

Actividad 2 : Realizar un estudio de conocimientos actitudes y comportamientos de riesgo o discriminación con relación a la SSR a nivel del DII. En el momento de la evaluación se está pendiente de contratar una Consultora que realice esta actividad por la que se llevará a cabo un estudio de actitudes, conocimientos y prácticas el cual aunado a las capacitaciones que se tienen programados en el centro, dará origen al diseño de

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indicadores y de instrumentos para la recogida de información y los formatos de los informes en que se va a reportar. Esto debería ser parte de la información que se envíe en los reportes semestrales que sirvan para que los coordinadores y equipos hagan el respectivo monitoreo y evaluación interna. Actividad 3 : Incidencia política en beneficio de la salud de las mujeres y demás pobladores. Se han formado grupos y comités sectoriales de donde se hace incidencia política a favor de las mujeres y los grupos de diversidad sexual. Se han mantenido diversas reuniones en las que hemos podido verificar que el contenido de las mismas versa permanentemente en los mecanismos de potenciación de la presencia de la mujer en la sociedad. La fortaleza de Acahualt es la diversidad sexual, ya que tienen en el Barrio Acahualinca todo el abanico de diversidad sexual que existe. Acahualt es quien promovió la organización de los grupos gays, lesbianas y transexuales, así como se ha dado a la tarea de trabajar con TCS brindándoles atención médica y psicológica de calidad con un buen trato y de acuerdo a su orientación sexual.

Acahualt ha promovido los derechos de éstas personas durante una década y han logrado participar activamente en la emisión de algunas leyes de importancia para estos grupos (ley del VIH, ley contra discriminación por diversidad sexual) y el surgimiento de la Procuraduría de la Diversidad Sexual y además defenderlos ante la Procuraduría de Derechos Humanos. Con la llegada del Frente Sandinista se genera más fuerza en el Movimiento.

Acahualt es la organización adecuada para la promoción de SSR con enfoque de diversidad sexual, además de manejar muy bien los aspectos de violencia de género. Podemos concluir que para trabajar en el Distrito II es condición sine qua non contar con Acahualt.

Actividad 4 : Fortalecimiento administrativo y funcionamiento. Podríamos decir que Acahualt está bien organizada y conoce lo que hace. Hace falta conocimiento en la parte de gestión de proyectos y en el manejo administrativo de catálogo de cuentas, procedimientos administrativos y registros contables de acuerdo a la normativa de un cooperante o un ente financiador. Este es el proceso que se ha estado fortaleciendo, iniciando con la familiaridad de las normas por MM y seguimiento del manual de procedimientos que orienta sobre aspectos generales y específicos como presupuesto y su reformulación, informes económicos, requerimientos para facturas, recibos y cotizaciones; uso del sello, cuentas bancarias, transferencias, caja chica; documentación de gastos, transferencias, pagos de personal, entre otros. Los fondos fueron operativizados por la propia acción:

� Equipo material y suministro. � Construcción / Reforma. � Gastos financieros.

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PERTINENCIA DE LAS ACCIONES 6 y 7 De acuerdo a la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud (ENDESA) del año 2006, dentro de las causas de mortalidad infantil el 71% se deben a afecciones perinatales (distress respiratorio, mal formaciones congénitas, sepsis y prematurez), seguido en menor porcentaje por: las enfermedades diarreicas agudas 9%, Infecciones respiratorias agudas 7%, Desnutrición 4%, y otras causas 9%. Con respecto a los indicadores de SSR, el 58% de los varones y el 35% de mujeres de entre 15 y 19 años poseen actividad sexual, analizada por zona de residencia, el porcentaje tiende a equilibrarse para las zonas rurales donde las mujeres tienen un porcentaje mayor (41,2%) y los hombres uno menor (52,3%), y la brecha se profundiza en las zonas urbanas.

Otros de los problemas preocupantes son las ETS y el VIH‐SIDA. En 1999, se sancionó la Ley 238, sobre promoción, protección y defensa de los derechos humanos ante el SIDA, (decreto A.N. No. 2378, Aprobado el 20 de octubre de 1999 y Publicado en La Gaceta No.238 del 14 de diciembre de 1999). La ley reconoce derechos como no discriminación, confidencialidad y autonomía personal. Las actividades del convenio respetan la estrategia del gobierno en la implementación de la adecuación cultural del parto, lo que le permite a la mujer dar a luz de acuerdo a sus costumbres, ya sea con partera, con enfermera, con médico y en la posición que más le convenga. Nicaragua es pionero en el sistema de Casa de Espera Materna, que es un albergue donde la mujer embarazada puede acudir desde la 37ª semana hasta el momento del parto. Ahí recibe información sobre el parto, nutrición, planificación familiar, cuidados del niño, etc. Con motivo de mejorar el acceso a servicios de salud tanto asistencial como preventiva, el proyecto tiene como estrategia la defensa de los derechos Humanos con el acceso a medios de atención tanto legales como a la salud a las mujeres y el núcleo familiar, empoderamiento de la comunidad con educación, así como de sus organizaciones. Además se pretende contribuir al fortalecimiento de las instancias formales de coordinación con el MINSA y la policía y la Comisaría de la mujer, para la implementación de acciones conjuntas de fomento a la salud y la lucha por la erradicación de la pobreza indirectamente, así como la búsqueda de alternativas económicas en grupos vulnerables; con el fin de garantizar su máximo impacto en las condiciones de riesgo que definen el estado de la salud de la población beneficiaria directa e indirecta del proyecto. Hay sintonía con las políticas del gobierno ya que participan de forma activa instituciones como la Comisaría de las Mujeres, El MINSA. PFM, la Procuraduría de los Derechos Humanos, la Procuraduría de la Diversidad Sexual, etc. En este sentido, la participación social está establecida en la Política de Salud del MINSA. Además, el convenio dirige sus acciones a las zonas más deprimidas, en Acahualinca hay un elevadísimo índice de prostitución y en 2007, una campaña de prevención del Cáncer cervicouterino evidenció que el 100% de las mujeres analizadas tenían una ITS o alteraciones por papilomavirus. Asimismo, la selección de municipios para crear sectores de salud en Matagalpa, se realiza de acuerdo a los indicadores de mortalidad materna, mortalidad infantil, lucha VIH y por la brecha para el cumplimiento de los ODM. Matagalpa se encuentra en una región con una marcada inaccesibilidad geográfica a los SILAIS, como producto de su deficiente red vial, que sumado a las condiciones de pobreza (analfabetismo, tabúes), y limitado acceso a servicios de índole social (suministro de agua potable, letrinas, etc.), contribuye a la persistencia de las enfermedades infecciosas; así como a las enfermedades emergentes. Matagalpa dispone de 1,68 médicos general por cada 10.000 habitantes (en 1er y 2do

nivel); por debajo del nivel nacional que cuenta con una relación médico‐habitantes de 3,9 (cada 10.000), y con 1,11 enfermeras general por cada 10.000 Habitantes (en 1er y 2do nivel), también posicionándose por debajo del nivel nacional cuyo valor es 2,9. El barrio de Acahualinca, en el distrito II de Managua , cuenta con una población de aproximadamente 18.000 personas, sin que a la fecha exista un censo actualizado del total de habitantes que residen en el barrio (contaba con 16.500 habitantes en 2004); es uno de los más pobres de Managua y está conformado por nueve sectores en uno de los cuales, la Chureca, se encuentra el Basurero Municipal de la Ciudad Capital. Cuenta con 1.7 kilómetros de área adoquinada

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y el resto de sus calles se encuentran en su mayoría en mal estado por las fuertes corrientes que se deslizan en dirección al lago. En Acahualinca hay un elevadísimo índice de prostitución. En 2007, una campaña de prevención del Cáncer Cérvico-uterino evidenció que el 100% de las mujeres analizadas tenían una ITS o alteraciones por papiloma virus. EFICIENCIA En el análisis general de eficiencia se ha podido comprobar que hasta finales del 2009 se ha ejecutado un 44,23% del presupuesto y que todo hace prever que si se cumpla y se ejecute el presupuesto tal y como fue diseñado. 2008 2009 % Eje / Pre Personal contratado 7 24 Coste de Personal 13.469,55 60.752,35 Presupuesto ejecutado 139.069,00 221.663,00 Acumulado 2008 y 2009 20,58 El % de personal contratado con respecto al presupuesto ejecutado ha sido del 9,69% en 2008 y del 27,41% en el 2009. VIABILIDAD Acahualt es una organización con mucha participación social, con voz en los organismos de gobierno y ha conseguido involucrar a muchos comités, instituciones y grupos de diversidad sexual, lo que garantiza la estabilidad de la intervención. Como ya hemos analizado, en el marco del convenio se han creado 16 sectores de salud en Matagalpa, que vienen a cubrir las necesidades de mejora de la accesibilidad a los servicios. En este sentido, podemos constatar la implicación de las instituciones de salud que garantizan la viabilidad de la intervención, aunque el coste de la nueva estructura tenga que ser soportado en un futuro por el MINSA, cuestión que habría que analizar respecto a su posibilidad de sostenibilidad. Finalizado el proyecto por parte del SILAIS, se ha hecho una readecuación y ha nombrado más recursos para darle continuidad a las acciones, algunos de ellos en servicio social. El Plan Parto al que se esta apoyando desde el Convenio, es un programa del MINSA donde el personal voluntario de la comunidad colabora con la mujer embarazada para ayudarla a planificar desde sus controles hasta el momento en que nace el bebé. Por ello, esta iniciativa asegura la viabilidad de las acciones del Convenio. Otro ejemplo, de viabilidad es en la adquisición del camión para el reparto de medicinas e insumos médicos a los puestos de salud. Desde el convenio se asumieron los costes de compra pero el SILAIS ha asignado un conductor, que es quien le da mantenimiento y lo conduce. COBERTURA La intervención llevada a cabo en Nicaragua, gracias a las líneas de base que se levantaron al inicio del Convenio, permite identificar a la población a la que se esta llegando a través de estas acciones en cuanto a los servicios de las Casas de Espera Materna, planificación familiar, partos atendidos institucionales, control puerperal y pacientes VIH positivos, con tratamiento antirretroviral, la provisión de medicamentos que ha aumentado de 107 a 285 productos. Por otro lado, la creación y equitación de 16 nuevos sectores de salud en ciertas áreas del Departamento está ampliando claramente el acceso de la población a los servicios en SSR. Además, algunos elementos clave como las barreras para acceder a los servicios del Convenio, han sido tenidos en cuenta, por ejemplo en el hecho de los servicios de salud en el SILAIS de Matagalpa son gratuitos permitiendo que la población con menos recursos pueda acceder. Asimismo, se esta

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teniendo en cuenta el componente cultural en el desarrollo del Plan Parto que se esta implementando a nivel comunitario y esta implicando que se promueva el respeto cultural. Desde el Centro Acahualt se ofrecen servicios médicos, psicológicos, nutricionales, sociales, culturales, legales y de fortalecimiento organizacional a los pobladores y actores locales del barrio y sectores aledaños. Implica una media de 3.000 consultas en cada año de ejecución del convenio, concretamente, para el periodo que hemos evaluado de mayo 2008 a abril 2010 se tienen un total de 8.158 atenciones, por lo que superan la proporción esperada que debería se de 6.000 en dos años. Por otro lado, cabe destacar la contribución a la red Pública de Salud, que ofrece sus servicios a través del Centro de Salud Miguel Aguilar y el PFM, atiende un total de 19 barrios de Managua, sumando una población total de 74.980 habitantes. Sus servicios son diversos, cuentan para la policlínica con: 1 internista, 11 fisioterapeuta, 3 médicos ginecólogos, 3 pediatras, 1 cirujano, 2 nutricionistas, 2 psicólogos, 1 psiquiatra, 1 dermatólogo, 1 urólogo (dos veces por semana), 1 radiólogo (dos veces por semana), 3 odontólogos, y 1 ortopeda. La atención primaria se da a partir de 10 médicos familiares y un personal de enfermería que suman entre licenciados y auxiliares, un total de 30 personas. En definitiva, como ya hemos analizado anteriormente, el aumento de cobertura es considerable a través de estas acciones realizadas en coordinación con los socios locales. ENFOQUE DE GÉNERO Una intervención de la naturaleza planteada para las acciones 6 y 7 tiene en las mujeres su principal colectivo de población beneficiaria. Se está consiguiendo el cambio de cultura necesario para que la mujer tome conciencia de lo que supone la VG en la sociedad Nicaragüense, si bien el marco de actuación es muy limitado en el espacio pues la población beneficiaria pertenece a un barrio de Managua. Se realizan diversas actividades de acogida y acompañamiento a las mujeres víctimas de violencia. Además, reciben información sobre derechos humanos a través de charlas y capacitaciones en el Centro Acahualt. En este sentido también destaca, el Sistema de referencia y contrarreferencia establecido con la Comisaría de la Mujer Distrito II para las mujeres que han sufrido violencia, así como el trabajo realizado con las TCS y la lucha contra la discriminación. APROPIACIÓN El fortalecimiento del sistema público, al que el Convenio apoya, se articula con una visión social y solidaria del Gobierno de Nicaragua. En este sentido, a través del MINSA se lleva a cabo a la sectorización con el fin de lograr que la población tenga acceso a los servicios de salud. Para la mejora de la gestión se han formado los Consejos Técnicos formados por el personal de salud de los 16 municipios donde se esta trabajando, de los hospitales y el SILAIS, quienes se reúnen mensualmente para hacer seguimiento y monitoreo de las acciones con el equipo municipal y tener información para poder tomar decisiones. Por otro lado, el SILAIS ha desarrollado reuniones con los Directores Municipales para constatar el avance de las intervenciones e informar sobre las acciones que se están desarrollando en cada uno de los sectores. Para ello, los Directores Municipales han efectuado visitas a las comunidades y han verificado la realización de actividades de cara al cumplimiento de los indicadores del proyecto. El MINSA se fortalece y crece a través de los 16 sectores que se han abierto y de las atenciones que presta el centro Acahual. FORTALECIMIENTO A NIVEL COMUNITARIO En la labor de creación y equitación de 16 nuevos sectores de salud, en aquellos lugares donde no hay infraestructura, se han creado puestos de salud en casas de la propia comunidad, las cuales se irán convirtiendo en sectores.

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Además, se ha promovido la alianza de ONGs de Acahualinca, que son 10 Organizaciones presentes en el territorio y se han dividido en tres comisiones que son: Salud, Educación y Socioeconómica. Desde esta alianza se han coordinado actividades de suma importancia para los pobladores de Acahualinca. El Plan Parto se esta implementando a nivel comunitario con la colaboración activa por parte de los voluntarios de la comunidad. La posibilidad de acceso a los servicios que ofrece el Plan Parto es especialmente pertinente en la zona donde se está actuando ya que hay poco acceso a clínicas privadas y mucho menos los dos municipios de la RAAN. El camión, de 4 toneladas, ha efectuado 16 viajes de distribución de insumos médicos a los municipios del proyecto, así como también a los demás municipios (36) como parte del fortalecimiento institucional.

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RECOMENDACIONES Propuesta de Indicadores

• Atenciones médicas en el Barrio Acahualinca (población de escasos recursos). • Atención integral a mujeres víctimas de violencia de género (médica, psicol. y legal). • Atenciones médicas, legales y psicológicas a grupos diversos. • Manejo integral de casos legales de las víctimas de violencia y mediación. • Capacitaciones a grupos de riesgo en temática de SSR, ITS, Prevención de VIH. • Capacitaciones a grupos de jóvenes en prevención de ITS y VIH. • Capacitación a líderes comunitarios en SSR, prevención de ITS / VIH y embarazo en las

adolescentes. Hay suficiente material para que en conjunto con el personal de Acahualt pueda diseñarse indicadores de proceso y de impacto medibles. El costo es simbólico. Recomendamos un indicador por cobertura, PFM y Centro Acahualt por separado, donde se incluyan las TCS y datos de los grupos sociales que son discriminados por su sexualidad que son atendidas en el Centro Acahual solamente, ya que no van a los centros del MINSA porque no se les da un trato digno, se les molesta en el interrogatorio y se les deja por último en la consulta. En el año 2007 se levantó una Línea de Base, por lo que se cuentan con datos de referencia en tres municipios. En el caso de Mulukuku, al ser un municipio de reciente creación (2007), se asume el valor cero de basal. De cualquier forma, recomendamos que se diseñe un indicador porcentual, ya que en números absolutos no sabemos si son muchos o pocos en relación a la población total de MEF, máxime si tenemos una línea basal con la que poder crear el indicador con base poblacional. Consideramos que hay que investigar la causa del infrarregistro de casos de VIH, o lo que sería peor, el porqué hay tan pocos pacientes captados y referenciados (13). Recomendamos construir un hogar refugio para que puedan ir las madres con sus hijos o al menos articular el respaldo legal para no separar a los hijos de las madres. Consideramos importante establecer un buen sistema de transferencia, con protocolos de actuación y funcionamiento, dado el gran número de instituciones y organismos que participan en el Convenio. En la evaluación realizada, hemos constatado que hay aceptación diferente de los métodos anticonceptivos entre las mujeres en el área urbana que el área rural, por lo que las estrategias de planificación familiar deben contemplar esta diferencia. No hay cuestionario para evaluar la formación y sensibilización que han recibido escolares, comunitarios y líderes sobre prevención de las ITS, el VIH y violencia intrafamiliar. Hay que aplicar un pre y un post test o formas alternativas de evaluación participativa. CONCLUSIONES Con las acciones realizadas se ha fortalecido el sistema sanitario al crearse una estructura organizativa y funcional, que deberá asentarse con los consiguientes presupuestos del MINSA en los años sucesivos. La implantación previa del Plan parto en Nicaragua, ha facilitado el avance de determinadas actividades. Una capacitación que dure 2 años para personal de las direcciones municipales y de las unidades, es un riesgo por la tremenda rotación que tienen los trabajadores de cualquier nivel en este país. Sería más aconsejable abordar la capacitación en gestión por módulos de corta duración con los que se vaya sumando créditos y que el abandono del curso no alterase la incorporación de otro alumno.

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Se debe destacar la mejora en la accesibilidad a las tecnologías en el nivel primario que se ha conseguido, tanto aparataje como medicamentos. La revisión de las acciones las realizarán el Consejo Técnico de Dirección y el Consejo Técnico Ampliado. Se ha conseguido la participación comunitaria. LECCIONES APRENDIDAS. La elaboración de un diagnóstico que actualiza la información sobre SSR en los municipios de Matagalpa en los que se interviene, ofrece la posibilidad de medición real de muchos de los indicadores, además la alienación con políticas de salud nacionales garantiza el logro de los mismos. En términos generales, los socios locales han salido fortalecidos por su participación en el Convenio y se ha logrado que aumente la articulación entre la sociedad civil y las instituciones públicas reforzando así sus propias estrategias como en el caso del Plan Parto. Además, se ha constatado que se pueden dirigir acciones de incidencia política involucrando a otros actores públicos no pertenecientes al sector salud como es el caso de la policía, colegios, etc. En los Consejos de Defensa de la Salud Pública Gratuita se aborda la formación de diferentes comités de participación comunitaria, si bien debemos destacar que los temas tratados en estas reuniones no están directamente relacionados con reivindicaciones sobre la salud pública gratuita, pues se han tocado temas de servicios de salud e incluso de mejora en resultados en salud y procesos asistenciales. Los temas relacionados con políticas sanitarias deben tener otro espacio de discusión sin mezclarlo con los procesos asistenciales ni con la mejora de los servicios sanitarios a nivel de microgestión. En el diseño y programación de la acción 7, se ha tenido como estrategia fundamental trabajar en la integración de la diversidad sexual como parte de abordaje en SSR, esto ha hecho que en el desarrollo de otras acciones del convenio se haya utilizado como punto de reflexión y aportación de valor añadido.

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REGIONAL - ACCIÓN 9

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7.5- ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOPILADA, CONCLUS IONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES En este capítulo se aborda el análisis concluyente de la Acción 9, así como las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones que se desprenden del mismo.

ACCIÓN 9 Origen de la intervención. En la formulación inicial del convenio se contempla una acción de ámbito regional (Proyecto Regional) que incluye componentes comunes (Identificación, auditoría y evaluación) y la UG (Con sedes en Zaragoza y San Salvador) responsable de la coordinación general, seguimiento y gestión, además de garantizar la coherencia interna de las acciones del convenio y promover la calidad de las mismas y del conjunto de la intervención, así como su proyección. En este sentido, el proyecto regional atiende específicamente, con voluntad de garantizar su transversalidad, los componentes de Equidad de género y Participación comunitaria en salud. La ejecución de esta acción está programada para los cuatro años de duración del Convenio. Para la dirección y coordinación de todo el Convenio se crea una Unidad de Gestión y Seguimiento en el Terreno (UGST), en San Salvador, al frente de la cual hay un coordinador general (CGT), una administradora general (AGT) y un operario de servicios múltiples. La UGST actúa bajo las directrices de la Unidad de Gestión y Seguimiento en España (UGSE) que es la encargada de recibir la documentación remitida por la UGST y de elaborar los planes e informes definitivos para la AECID. La UGSE tiene su sede en Zaragoza y dispone de un coordinador general en España (CGE) y administrador general en España (AGE). Todos ellos desempeñan las funciones especificadas en el Documento de formulación del Convenio. La responsabilidad del seguimiento técnico es asumida directamente por las distintas Asociaciones de MM en España. Se establece un organigrama de gestión y de seguimiento y además se establecen los Flujos de comunicación específicos a 2 niveles: 1) Entre las coordinadoras-país y los Socios locales y la UGS para temas relacionados con las

visitas el terreno, órdenes de libramiento de fondos desde las cuentas país a los proyectos, etc. 2) Entre los Socios locales y las Asociaciones para temas de interés específicos que, por afectar al

Convenio deben ser remitidos con copia a la UG. Los resultados esperados de esta acción son: • R1: Oportuna coordinación interna y externa del convenio y sus acciones. • R2: Gestión económico administrativa y justificación del convenio y acciones específicas

transparente y de acuerdo a los requerimientos de la AECID y los financiadores. • R3: Convenio oportunamente identificado, monitoreado y evaluado. • R4: Enfoque de género integrado de forma transversal en las acciones y el conjunto del

Convenio. • R5: Participación comunitaria en salud integrada de forma transversal en las acciones y el

conjunto del Convenio. La UG ha tenido que focalizar muchos de sus esfuerzos en las actividades de seguimiento técnico y administrativo al conjunto de los socios locales que asumen la cogestión operativa de las acciones. Esta actividad ha supuesto la dedicación de gran parte de su tiempo, lo que no estaba previsto inicialmente. Comentarios basados en el análisis de los evaluadores y en lo relatado por diferentes entrevistados, que nos parece interesante resaltar sobre este tema:

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• Flujo de información consistente en:

- La información se envía desde el terreno a El Salvador, y desde El Salvador se remite a MM Zaragoza y a cada Asociación.

- El tema económico se centraliza en Zaragoza, al principio tampoco llegaba esta información. Para la liberación de fondos, la decisión es compartida entre la UG y cada Asociación.

- Para el seguimiento técnico, desde el terreno se elabora un informe trimestral de cada Acción para la UG y un informe mensual para cada Asociación.

- Este diseño inicial de comunicación (“que según alguna opinión no ha funcionado”), ha hecho que se replantee dado el alto volumen de trabajo que implica para la UG. El replanteamiento se dirige principalmente a que se rinda primero en cada Asociación y luego en la UG.

- La existencia de dos canales de comunicación paralelos y la sobrecarga de tareas para la UG, ha bloqueado la comunicación.

• La constante colaboración de la UG como coordinadora ha posibilitado resolver muchos

problemas como por ejemplo la sobrecarga de trabajo generada en algunos países por la debilidad de la contraparte local. Ayuda también el hecho de aplicar lecciones aprendidas y establecer protocolos de actuación.

• Internamente para MM, ha resultado un gran aprendizaje para las diferentes asociaciones

involucradas por lo que ha requerido de Coordinación entre ellas a pesar de sus diferentes visiones. Los mecanismos de comunicación interna del Convenio han servido para limar asperezas entre ellos. Es la primera vez que se unen más de dos Asociaciones de MM, para poner en marcha acciones de tanta complejidad.

• Se han unido enfoques diferentes de abordar las intervenciones, como por ejemplo, unas tienen

un claro espíritu asistencialista y de equipamiento, mientras que otras enfocan sus acciones a través de fortalecimiento civil. El fortalecimiento institucional se debe hacer también desde las organizaciones civiles no solo desde las instituciones públicas.

• Para alguna de las asociaciones, el Convenio ha supuesto un salto importante tanto

organizativamente como por la capacidad de seguimiento del mismo. Con dificultad llegan a mantener al día lo referente a sus actividades y les resulta un esfuerzo importante atender a toda la información que recibe del Convenio en su conjunto.

• Las Acciones que han iniciado su puesta en marcha mas tarde (Acciones 10 y 11 en Guatemala)

y que han coincidido con otras ya muy desarrolladas e incluso en algún caso culminadas, ha supuesto un sobreesfuerzo en la coordinación y acompañamiento técnico, que se podría haber evitado con una calendarización previa de las actividades, haciendo coincidir secuencialmente aquellas en las que se hubiera podido conseguir sinergias, como es el caso de determinadas capacitaciones.

• Las actividades relacionadas con la construcción de infraestructuras sanitarias (Acciones en El

Salvador y Acción 7 de Nicaragua) y de construcción de letrinas, son las que han tenido un grado de cumplimiento mas evidente y las que mas satisfacción produce en la población y en las autoridades y son en las que la labor de coordinación de la UG requieren menos esfuerzos.

Como conclusión inicial podemos comentar que aunque desde un principio estaba diseñada la UG para la coordinación general, esta se ha visto desbordada en el arranque de los trabajos y ha tenido que realizar más visitas de coordinación a los países de las que en principio estaban previstas. En gran parte esta situación tiene que ver con la evidente debilidad institucional de parte de algunos socios locales del Convenio, los cuales se encontraron muchas veces por primera vez ante el reto de llevar una intervención de cooperación con los niveles de complejidad y de procedimientos técnicos y administrativos que le son propios al Convenio aquí evaluado; esta situación ha provocado que la intensidad del acompañamiento de parte de la UG haya sido una constante a lo largo de los dos años de Convenio, en un proceso que, se espera, pueda reducirse para el resto de ejecución del conjunto de las acciones.

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Impacto económico. Sobre el impacto económico vamos a centrar el análisis en los datos acumulados del 2008 y 2009, tratando de ver el % de la cantidad ejecutada sobre la presupuestada y comprobar si hay alguna desviación o alguna partida con un alto grado de ejecución.

Resultado / Actividad Presupuestado Ejecutado

2008 Ejecutado

2008 + 2009 %

Ejec / Preup R 1 291.274,79 48.338,60 113.565,00 38,99 A1 27.300,00 4.728,98 4.898,00 17,94 A2 146.480,79 28.217,08 87.975,00 60,06 A3 45.294,00 137,47 2.094,00 4,62 A4 72.200,00 15.255,07 18.598,00 25,76 R 2 201.534,47 53.169,92 123.782,00 61,42 A1 59.682,07 26.171,50 57.329,00 96,06 A2 63.800,00 12.534,86 32.449,00 50,86 A3 49.300,71 14.463,56 31.499,00 63,89 A4 28.751,69 0,00 2.505,00 8,71 R3 126.957,28 35.915,37 36.927,00 29,09 A1 29.376,44 29.407,78 29.407,00 100,10 A2 11.580,84 0,00 0,00 0,00 A3 20.000,00 6.006,19 6.006,00 30,03 A4 16.000,00 501,40 1.514,00 9,46 A5 25.000,00 0,00 0,00 0,00 A6 25.000,00 0,00 0,00 0,00 R4 75.956,00 303,40 15.748,00 20,73 A1 7.200,00 0,00 2.011,00 27,93 A2 28.756,00 0,00 6.274,00 21,82 A3 38.000,00 303,40 3.345,00 8,80 A4 2.000,00 0,00 4.118,00 205,90 R5 72.200,00 1.676,34 2.202,00 3,05 A1 12.200,00 0,00 0,00 0,00 A2 24.000,00 1.637,92 2.044,00 8,52 A3 36.000,00 38,42 158,00 0,44

TOTAL 767.922,54 139.403,63 292.224,00 38,05 Hemos resaltado en rojo las actividades con presupuestos importantes y que han ejecutado más del 50% y que son: R1.A2: Coordinación y monitoreo con socios locales (15/año convenio). R2.A1: Recopilación de información y elaboración de Informes. R2.A2: Elaboración de programas y materiales y capacitación con monitoreo en gestión económica-administrativa y justificación a socios locales (10). R2.A3: Organización y desarrollo de encuentros de trabajo con cogestores del convenio (3/año convenio). Todas estas actividades están íntimamente relacionadas con lo comentado anteriormente sobre los problemas encontrados en el arranque del proyecto. Por ejemplo en el 2009 se llevaron a cabo 62 visitas de seguimiento en el terreno (R1.A2). Otros porcentajes a comentar son: R1.A3: Coordinación por año del convenio con autoridades de los Ministerios de Salud de los países de referencia (10/año convenio). Con solo el 4,62%. No obstante se han realizado el 100% de los previstos en los años 2008 y 2009, y en el primer cuatrimestre lleva un grado de ejecución del 40%.

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En este caso se trataría entonces de ahorros en costos de actividades más que en el cumplimiento de las metas, situación que es explicable desde la estrategia puesta en marcha por parte de la UG, en el sentido de combinar en las mismas visitas a los países de referencia tres actividades de la acción 9: el seguimiento técnico y administrativo de la ejecución de cada acción, la coordinación con las OTC/AECID de referencia y la coordinación con Ministerios de Salud y otros actores sociales. R3.A4: Elaboración y actualización anual de Plan de seguimiento de coordinación regional. Los resultados R4 y R5 que suponen casi un 20% del presupuesto total de la acción 9, consideramos que no deberían estar incluidos en esta acción, sino que deben desarrollarse el resto de acciones país. Esto liberaría de algunas cargas de trabajo a la UG y podría fortalecer su participación en el resto de actividades. R4: Enfoque de género integrado de forma transversal en las acciones y el conjunto del Convenio. R5: Participación comunitaria en salud integrada de forma transversal en las acciones y el conjunto del convenio. Este resultado supone un 9,40% del presupuesto total de la acción 9 y lleva ejecutado sólo un 3,05%. CONCLUSIONES • Es muy mejorable la comunicación que ha existido entre las delegaciones de MM en España, y

entre éstas y la UG, ya que no se ha podido compartir ni tenido un conocimiento de los problemas y dificultades de cada uno para generar conocimiento y mejorar habilidades entre todos.

• Volvemos a resaltar como punto fuerte del convenio la elaboración de la línea de base, realizada

con la colaboración e implicación de los socios locales. • Obviando las situaciones desagradables que se han producido y que provocaron una crisis en la

acción 5 de Honduras, que consideramos fue excelentemente resuelta desde la UG, consideramos que la coordinación externa liderada por esta Unidad, ha sido uno de los aspectos mejor trabajados por el cumplimiento de los indicadores de actividad, consiguiendo que los Socios locales y las instituciones hayan actuado como verdaderos aliados de MM.

• Respecto a los Socios locales y para conseguir lo indicado en el punto anterior, el papel de la UG

ha sido fundamental y complicada, dada la heterogeneidad de los Socios locales, tanto en las formas de trabajar como en la forma de abordar las actividades como en su ideario fundacional en algunos de ellos. Consideramos que los encuentros regionales de socios locales han sido fundamentales en su implicación y han potenciado el papel de liderazgo de la UG en el Convenio.

• La complejidad del Convenio, hace necesaria la existencia de la UG, si bien cabe considerar que

ésta debería ser fortalecida con más personal para el seguimiento adecuado de los cuatro países de referencia.

• La cantidad de Socios Locales y la rotación de los profesionales y directivos del ente rector, ha

complicado la obtención de compromisos ajustados a cada Socio Local con una perspectiva de varios años, esta labor con los socios locales ha tenido que ser abordada directamente por la UG, cuando en realidad le hubiese tenido que corresponder a cada asociación de MM, ya que los coordinadores de los países, en principio tenían pocas funciones esenciales y fundamentalmente sus funciones eran de preparación de la logística de las visitas de seguimiento de la UG o de apoyo en la representación ante la AECID o el Ministerio.

• La estrecha relación entre la UG y la OTC/AECID ha favorecido la posibilidad de mantener una

misma estrategia, evitando duplicidades y bolsas de ineficiencia en algunas de las acciones. • Ya hemos comentado que el establecer la página web del convenio ha sido un punto fuerte del

mismo, aunque haya faltado un mayor grado de socialización de su existencia. • La UG también ha tenido que paliar con desplazamientos para la resolución de conflictos, la

escasa cultura de trabajo en equipo de determinados Socios Locales.

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Comentarios realizados por diferentes entrevistados que nos parece interesante resaltar en este apartado. • Algunos socios locales promovieron visitar la actuación en otro país para conocer aspectos

nuevos y crear sinergias. • Para poder llevar a cabo las actividades en terreno MM generó equipos locales con 2 personas

de apoyo en cada país. • No hubo muchas reuniones previas presenciales. Las líneas de trabajo se coordinaron por e-mail.

Se mantuvieron contactos estrechos entre algunas Asociaciones para organizar la intervención en un determinado país.

RECOMENDACIONES • Se puso en marcha una página web a finales del 2008 y principios del 2009, que para los

evaluadores supone un punto fuerte en el convenio, aunque no tenemos constancia de su utilización generalizada, quizás haya faltado una presentación de la misma realizada con más intensidad y un seguimiento pormenorizado de su uso como fuente de información integradora.

• Consideramos que en un convenio de esta envergadura, debe haber más de un coordinador del

conjunto del convenio en terreno, ya que la dispersión y el basto contenido de las acciones dificulta los mecanismos de control y seguimiento de las acciones y actividades. Se debería haber realizado un organigrama operativo y jerarquizado con más mecanismos de control.

• Consideramos que se debería unificar el sistema de proveer de información a la UG de forma

homogénea. La variabilidad en los contenidos e incluso en el formato de presentación de la información, dificulta el seguimiento de la misma.

• Las reuniones y contactos entre las asociaciones de MM se deberían haber realizado con más

frecuencia para disminuir la variabilidad en la puesta en marcha de determinadas acciones que se han repetido y conseguir una mayor eficiencia.

• En las actividades de participación de la comunidad, en los aspectos de contraloría de los

Servicios de Salud, el papel de la UG debería haber sido de mayor liderazgo e implicación, pues han sido las actividades de menor desarrollo. La carga ideológica que subyace en algunas de estas actividades produce resistencias desde los propios sistemas de salud, además es patente la dilución y atomización de los movimientos asociacionistas. Estas dos cuestiones han generado grandes dificultades a la hora de conseguir tener un poder de convocatoria satisfactorio. Además, también ha influido el marcado perfil político de los Consejos de Defensa de la Salud Pública o de los Consejos de Poder Ciudadano (Nicaragua).

• Algunos de los indicadores de seguimiento de la UG, nos parecen inalcanzables para una sola

persona en terreno y con la dispersión geográfica del Convenio, aunque se hayan alcanzado y en alguno superado:

o 16 reuniones al año con las OTC de referencia realizadas. o 54 visitas de coordinación al año a Socios locales realizadas. o 16 reuniones al año con Ministerios de Salud realizadas. o 12 reuniones al año con otras instituciones con objetivos alineados al Convenio. o 16 reuniones al año con actores sociales.

Consideramos que se deberían haber utilizado no solo indicadores de actividad, sino además otros de resultado intermedio, contemplando la influencia del Coordinador de la UG en cada acción y actividad. Además creemos que se debería realizar una evaluación del desempeño bidireccional que sirva para detectar elementos de mejora en el papel de liderazgo, tanto del Coordinador general de la UG como de los Coordinadores de cada País.

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• Las actividades de investigación (2), sobre la situación de violencia de género y SSR, deben ser utilizados para futuros proyectos en la región.

• Las capacitaciones en gestión económico – administrativa dirigidos a todo el personal de MM en

el terreno y a los Socios locales ha facilitado la puesta en marcha del Convenio, si bien creemos que la capacitación debería haberse enfocado hacia el diseño y elaboración de un Sistema de Información propio del Convenio, que hubiera dado lugar a diseño de indicadores homogéneos y la posibilidad de poder haber medido lo mismo para cada País y facilitar con ello la comparabilidad de la eficacia y la eficiencia entre las acciones de los diferentes países.

• El Manual administrativo contable publicado es una valiosa herramienta para unificar el

seguimiento presupuestario y la gestión contable, aunque no sirve como manual de gestión económico financiera.

• Una intervención que aborda aspectos tan diversos y dispersos geográficamente, nace con un

problema claro de atomización en la manera de actuar en cada país y con el peligro de que se convierta en una suma de acciones inconexas, para evitar estos problemas es fundamental la labor de coordinación y para esto se han creado los espacios de intercambio de experiencias entre los socios locales, habiéndose realizado 2 hasta el momento.

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Grado de ejecución de las Actividades en el primer cuatrimestre 2010.

Actividad Actividad realizada Grado ejecución

RR.1 Oportuna coordinación interna y externa del Conveni o y sus acciones.

RR1.A1 Se han realizado un mínimo de 12 reuniones de coordinación por año de Convenio con las AECID/OTC de los países de referencia.

58% en el primer semestre. 100% PAC anterior

RR1.A2 15 visitas de coordinación y monitoreo desarrolladas por año de Convenio a socios locales en cada uno de los países de referencia.

100 % en este cuatrimestre y 100% anteriores PACs

RR1.A3 10 reuniones de coordinación por año del Convenio con autoridades de los Ministerios de Salud de los países de referencia.

40% en este cuatrimestre, 100% PAC anterior

RR1.A4 10 reuniones de coordinación realizadas por año de Convenio con otros actores e instituciones con sinergias a los fines del mismo.

40% en este cuatrimestre

RR.2 Gestión económico administrativa y justificación de l Convenio y acciones específicas transparente y de acuerdo a los requerimientos de l a AECID y los financiadotes.

RR2.A1 Informes y justificaciones a los financiadores entregados y en plazo. 100% hasta el momento y desde el inicio del Convenio

RR2.A2 10 acciones específicas de formación y monitoreo en gestión económica-administrativa y justificación a socios locales.

100%

RR2.A3 Un encuentro regional por año de Convenio con cogestores del Convenio.

100% en los dos años de Convenio, el tercer encuentro está programado para noviembre de 2010

RR2.A4 Auditorías anuales realizadas y entregadas en plazo sin incidencias destacables.

50%, sobre el total de los cuatro años del Convenio, en la actualidad está desarrollándose la segunda auditoria anual

RR.3 Convenio oportunamente identificado, monitoreado y evaluado.

RR3.A1 Identificación y formulación definitiva del Convenio entregada en plazo. 100%, concluida.

RR3.A2 Documento sistematizador del convenio elaborado y socializado antes del último mes.

0%

RR3.A3 Línea de base establecida hasta en el mes 4 de ejecución del Convenio y actualizada en el último trimestre del mismo.

100%, concluida

RR3.A4 Plan de seguimiento definido en el mes 4 del Convenio. 100%, concluida con el manual administrativo y contable.

RR3.A5 Evaluaciones intermedias realizadas y entregadas en el primer trimestre de cada año de ejecución del Convenio y a partir del segundo año del mismo.

0%, en fase de implementación de acuerdo a diseño original.

RR3.A6 Evaluación final realizada y entregada en el último mes de ejecución del Convenio.

0%

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Actividad Actividad realizada Grado ejecución

RR.4 Enfoque de género integrado de forma transversal en las acciones y el conjunto del Convenio.

RR4.A1 Propuestas de incidencia en las políticas sanitarias de SSRR a partir de un enfoque de equidad de género y de derechos reproductivos, elaboradas y divulgadas.

100%

RR4.A2 10 Reuniones de coordinación con organizaciones de la sociedad civil implicadas en la equidad de género realizadas por año de ejecución.

40% para el cuatrimestre, 70% en la PAC 2.

RR4.A3 100% de los socios locales formados en género y derechos reproductivos antes de la finalización del Convenio.

100%

RR4.A4 Estudio de la situación de violencia de género elaborado antes de la finalización del primer año de Convenio.

0%

RR.5 Participación comunitaria en salud integrada de form a transversal en las acciones y el conjunto del Convenio.

RR5.A1 Elaborado y divulgado antes de finalizar el segundo año del Convenio una propuesta de participación social en salud con actores sociales con sinergias.

30%

RR5.A2 80% de las Áreas sanitarias de referencia para el Convenio con personal sanitario capacitados en participación comunitaria en salud.

50%

RR5.A3 10 reuniones anuales con actores sociales implicados en objetivos del Convenio.

40% en el cuatrimestre.

Doc. evaluacion intermedia

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