DIURESISOSMOTlCA y SALINA DURANTE LA HIPOTENSIONCONTROLADA

Dres. Eduardo Figal:o A. (1); Víctor Argúmedo B. (2) Y Manuel Ramírez (3).

Preocupad@s por la severa oliguría queque presentaban los enfermos quirúrgi-cos sometidos a hipotensión controladaprofunda, decidimos hacer un estudio dela diuresis osmótica y salina en el transy post-operatorio inmediato, en un grupode pacientes del Instituto de Enferme-dades Neoplásicas que iban a ser some-tidos a cirugía mayor, con hipotensióncontrolada profunda.

MATERIAL Y METODOS

Diez pacientes adultos de ambossexos, de edades entre los 26 y 76 años,pertenecientes al Instituto Nacional deEnfermedades Neoplásicas, fueron to-mados para este estudio. '¡'odos éllos fue-ron sometidos a procedimientos de ci-rugía mayor por cáncer, empleándosecomo técnica anestésica hipotensióncontrolada profunda con Canforsulfo-nato de Trimetafán "Arfonad", un gan-gliopléjico de acción ultra-corta, por víaendovenosa en solución al 0.15 % y comoagente anestésico general Metoxifluora-no, "Pentrane", usándose un vaporiza-dor Pentec "Cyprane" colocado fuera delcírcuito, en método semi-cerrado con unflujo de 4 litros por minuto de una mez-cla al 50% de 02 y N20.

Para los efectos de la hidratación du-rante el trans-operatorlo, los pacientesfueron divididos en dos g:upos de cincocada uno.

Al primer grupo se le administróDextrosa al 5% en solución salina fisio-lógica más una solución de Manitol al10% por vía endovenosa. La velocidadde goteo para cada solución fué de 3 cc.x minuto (48 gotas por minuto).

Al segundo grupo sólo se le adminis-tró Dextrosa al 5% en solución salina fi-siológica. La velocidad de goteo fue de6 'cc. por minuto (96 gotas al minuto).

Sólo se admínistró la solución de ma-nitol durante el trans-operatorio.

La hidratación fue mantenida cons-tante a través del acto operatorio y du-rante el post-operatorio inmediato (24horas). Se fijó la velocidad del goteo a3 cc. por minuto de Dextrosa al 5% ensol. fisiológica alternada con D:iXtrosaal 5% en H20.

Con el fín de asegurar este objetivose establecieron tres venoclisis para cadapaciente. Mediante una sonda vesicalpermanente, se midió cada hora la diure-sis trans-operatoria, separando al mis-mo tiempo muestras de orina para Ladeterminación del K, Na, cretinina., os-moloridad

Igualmente, durante cada hora se to-maron muestras simultáneas de sangreven osa periférica para los dosajes decreatinina.

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n) Ptoiesot Enca.rgado del Programa de Anestesiolog1a de la "Escuela de 'Graduados de laF!\-cultad de Medicina de San FernandoJefe del Dpto. de Anestesia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Residente de Anestesiologia de la Ese. de Graduados de la Facultadde M~dicina deSan Fernando(3) Asistente Cl1nico del Dpto. de Medicina de la Cl1nica Anglo-Americana.

Nota.- Este trabaja fue presentado al III Congreso Peruano de Anesteslologia celebradoen Lima. del 18 al ZZ de Octubre de 1.966.

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Luego de termin['.da la operación sedejó puesto el catéter vesical para me-dir la diu'esis cada 3 horas durante lasprimeras veinticuatro horas del post- o-.peratorio.

Se hicieron igualmente determinacio-nes de creatinina en todos los' pacientesen el p,imer y tercer dia del post-. ope-ratorio. .

RESULTADOS Y DlSCUSION.

El tiempo opera.torio varió entre 1 ho-ra - 45 minutos y 6 horas.

Los controles de la presión a,terialprevios al inicio de la anestesia estuvie-.ron entre 120 y 150 mm Hg para las pre-siones sistólicas y entre 70 y 80 Hg. paralas diastólicas.

En el momento de la extracción de lasmuest,as de orina, la presión arterialsistólica varió individualmente, con va-lores extremos de 45 mm Hg. Y 120 mm.Hg. con un promedio aritmético de 60mm. Hg. (sistólica) para la mayoría delos casos.

Durante el trans-.operato:io, la can-tidad d'e líquido administrado, inclu-yendo la solución de manitol, sin contarlas transfusiones de sangre, varió igual-mente de caso a caso desde 2,600 cc. has-.ta 3,90.0cc. como valores extremos.

No se observó mayor diferencia en loreferente a la magnitud de la diuresisen ambos grupos y a juzgar por las ci-fras de creatinina, tomadas en forma se-riada hasta el tercer día post-operatorio,las que siempre se mantuvieron dentrode límites normales, no hubo evidenciaC:ealteración de la función renal (1) co-mo consecuencia de la hipotensión con-trolada profunda.

La diuresis por hora para ambosgrupos y en todos los casos se mantuvopor encima de 70 cc. por hora.

La osmmlaridad media al final de ladiuresis trans-operatoria en el primerg:upo, al que se administró manitol al10% además de la Dextrosa al 5% ensolución salina, fué de 450 mosm/kg.(diuresis hipertónica). Mientras que pa-1a el grupo al que se administró solu-ción salina únicamente, la osmolaridadmedia al final de la diuresis fue de 150mosm/kg. asea una diuresis hipotónica.

Las concentraciones Na y K urinariosen el primer grupo (infusión de manitolal 10%) varió entre 33 y 96 m Eq./L. pa-ra el Na y entre 5.8 Y 20.5 mEq/L parael K.

En el segundo grupo de pacientes(Dextrosa al 5% en sol. salina única-.mente) las concent"aciones de, Na y Kurinarios al final de la diures~s trans-ope' atoria variaron entre 88 y 158..mEq/Lpara el Na y ent,e 8.2 Y 158 mEq/L pa-ra el K. Lo que revela una pérdida apre-ciable de este último ión por la orina yla l~ecesidad eventual de considerar suadecuado reemplazo.

DlSCUSION

El p,incipal objetivo de este estudiofué tratar de dilucidar si la marcada 0-liguria post- operatoria, que se observa-ba en la mayoría de los pacientes some-tidos a la técnica de la hipo tensión con-.trola da profunda, era expresión de unaalteración hemodinámica renal transi-toria o si esa extrema oliguria podríasignificar una alteración de h funciónrenal, concomitante con un daño histo-lógico como consecuencia de la hipoten-sión profunda a que eran llevados la ma-yoría de estos pacientes.

Se ha establecido con anterioridad(2, 3, 4, 5, 6) que cuando la presión ar-terial sistólica cae :lor debajo de 70 mm.Hg. la excreción urina,ia cesa. Pero queeste hecho no necesariamente significaque ha ocurrido daño renal, por que seha demostrado (5) que aún en estas con-.dicicnes, la perfusión renal es todav:';3, a-decuada pa:'a satisfacer las demandasmetabólicas básicas de dicho órgano. Pa-rris v col. (7) sostienen que en la hipo-.tensión profunda producida por ganglio-pléjicos, se produce una vasodilataci:'>llrenal satisfactoria y que este mecanis..mo de compensación persiste aún enpresencia de enfermedad renal avanza-da.

Por otro lado, sabemos que los ane'cté-sicos generales favorecen la excreción dehormona antidiurética y que los más po-tentes, entre los que se incluye el Me-toxifluorano, produce probablemente va-soconstricción renal pasaj era (8).

26 FIGALLO - ARGUMEDO - RAMffiEZ Actas Peruanas de Anestesio/o;¡íaEnero - Abril 1967

Sin embargo Paddock y col. (11) a-seguran que el Metoxifluorano no es cau-sante de patologia renal en pacientescuyos riñones son sanos.

Evans y Enderby (9) comparan loshallazgos de cristales, proteinuria y gló-bulos rojos después de la jnducción dehipotensión con Hexametonium y con a-nestésicos generales solamente. Ellosconcluyen que no hay dHerencia de va-lor estadistico significan te entre los dosgrupos y que la hipotensión controladacon gangl!opléjicos tiene muy pocos e-fectos sobre la función renal.

Sin embargo Locket (10) revisando e-se trabajo y ótros, concluye que los ha-llazgos fueron sugestivos de daño renal,aunque no estadísticamente significan-teso

Ante este cúmulo de observaciones selevantaba el hecho incontrovertible deuna marcada oliguria trans y post-op~-ratoria inmediata en los pacientes so-metidos a hipotensión controlada pro-funda con Arfonad y Metoxifluorano co-mo anestésico general.

Para provocar o facilitar una buenadiuresis tanto en el trans como en elpost-operatorio inmediato, dividimos alos pacientes en dos grupos como lo he-mos descrito anteriormente, empleandolas soluciones antes mencionadas en ca-da uno de éllos y manteniendo un ritmode hidratación constante en ambos tiem-pos del acto operatorio.

En ambos grupos de pacientes se ob-tuvo un franco aumento de la diuresistanto en el trans-operatorio como en elpost-operatorio inmediato. La magnitudde la diuresis final fué similar en ambosgrupos.

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Sin embargo, la diuresis trans-opera-to~ia fué diferente en sus caracteristicasde osmolaridad y concentración de elec-trolitos, siendo de tipo hipotónica parael segundo grupo en el que únicamentese administró Dextrosa al 5% en sol. sa-lina.

La concentración de electrolitos fuéfrancamente mayor en el segundo gru-po. Estando ambos resultados en concor-dancia con lo encontrado por W. M.Stahl (12).

CONCLUSIONES

-La diuresis total obtenida con la ad-ministración de solución hipertónica demanitol combinada con Dextrosa al 5%en sol, salina únicamente, fueron esen-cia~mente iguales en volumen.

-La diuresis trans-operatoria en suscaracteristicas de osmolaridad y concen-traición de electrolitos, fué diferente paraambos grupos. Siendo de tipo hipertóni-ca y baja en electrolitos para el grupodel manitol e hipotónica y con ma,yorconcentración de electrolitos para el se.gundo grupo, o sea el de la diuresis sa-lina.

-El empleo de Manitol en sol. al 10%al provocar la diuresis osmótica y el usode la Dextrosa al 5 % en sol. salina alfavorecer la diuresis salina, conjunta-mente con una hidratación constante através del acto operatorio y del post-o-peratorio inmediato (24 horas), previe-nen el efecto oligúrico acentuado que seobserva en la hipotensión controladaprofunda. Con lo que parece favorecera su vez, la preservación de la función re-nal durante el desarrollo de la técnicamencionada.

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BIBLIOGRAFIA

l.-Monge C.C.

Problemas renales y electrolíticos en el pre y post- ope~atorio. TrabajoPresentado en la 114 aya. reunión del Viernes Médico. Revista del ViernesMédico; Vol. VIII; N9 2; pp: 176..188.

2.-Miles B.E. et al

Effect on the renal, circulation of pentamenthonium bromide during anes-thesia.Clin. ScL 11: 73, 1952.

3.-Morris G.C. et. al.

Vascular dynamics in controlled hypotensión: study of cerebral and renalhemodynamics and blood volume changes in controlled Hypotension Ann.Surgery: 138: 706, 1953.

4.-Morris G. C. et. al.

Renal Hemodynamics in hypertensive patients fOllowing administration ofpendiomide.Anesthesiology, 17: 9, 1956

5 -Moyer J. U et. al

Renal function during controlled hypotension with hexamethonium andfollowing norepinephrine.Surg. Gynec. Obst. 100: 27, 1955.

6.-Schweizer O.

Clinical and Investigational experiences with hypotensión induced by Hexa-methonium bromide.New York J. Med. 53: 1951,1953.

7.-Parrish A. E. et al.

Renal and cerebral hemodynamics with hypotension.Amer. Jr. Med. Sci. 233; 35, 1957.

8.-Price U.L.

General anesthesia and circula tory homeostasis.Physiol. Rev. 40: 187, 1960.

9. -Evans B. and Enderby G. U. E.

Controlled hypotension and its effect on renal function.Lancet 1 : 1045, 1952.

10.-Lockett.

Controlled hypotension and its effect on renal functionLancet 1 : 1166, 1952.

ll.-Padl:ck R. B. et. al.The efeccts of Metoxyfluorane on Renal Function.

12.-W. M. Sttarl.- Effect of mannitol on the kidney: changes in intrarrenalhemodynamics.

New England J. Med. 272 : 381-86. Feb. 25, 1965.