Disyunción Maxilar Con La Utilización Del Expansor Tipo Hyrax en Pacientes Con Labio y Paladar...

8/12/2019 Disyuncin Maxilar Con La Utilizacin Del Expansor Tipo Hyrax en Pacientes Con Labio y Paladar Hendidos

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Disyuncin Maxilar con la utilizacin del Expansor tipo Hyrax enpacientes con Labio y Paladar Hendidos. Revisin de laLiteraturaHOME>ARTCULOS PUBLICADOS>AO 2012>

Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirs O.

RESUMENEl propsito de este estudio, fue hacer una revisin de la literatura acerca de la Expansin Rpida Maxilar(ERM) en pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP) con la utilizacin del expansor tipo Hyrax con lafinalidad de proporcionar al lector una alternativa de tratamiento para estos pacientes que acarrean problemasen el plano transversal. Esta revisin comprende una resea sobre la anatoma bucal, embriologa y causas deesta condicin, los cambios dentales y esquelticos (plano transversal) dados por la ERM, y la utilizacin deuno de los dispositivos que permiten lograr los objetivos de la expansin, como lo es el Expansor tipo Hyrax.As se describir el protocolo de tratamiento de diferentes autores.

PALABRAS CLAVES:Disyuncin maxilar, expansin rpida maxilar, aparato tipo Hyrax, pacientes conhendidura labio palatina.

ABSTRACTThe purpose of this study was to review the literature on Rapid Maxillary Expansion (RME) in Cleft Lip andPalate (CLP) patients using the Hyrax-type appliance in order to educate the reader about an alternativetreatment for those patients with problems in the transverse plane. This study includes an overview of oralanatomy, embryology and causes of this singular oral condition, dental and skeletal changes (transverse

plane), and the use of the Hyrax-type appliance to achieve the objectives of this expansion. Here we willdescribed the protocol treatment by different authors.

KEY WORDS:Maxillary disjunction, rapid maxillary expansion, hyrax-type appliance, cleft lip and palatepatients.

INTRODUCCIN:

Las tendencias actuales en la prctica de la Ortodoncia estn dirigidas hacia losprincipios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodncicos sinextracciones; y se han demostrado, los beneficios y los efectos ortopdicos logrados,tanto en sentido sagital como vertical, en las anomalas dento-maxilofaciales (1).

La Hendidura Labio Palatina es una malformacin congnita que afecta al paciente y asu familia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervencin multidisciplinariade diversas reas de la salud.

Esta malformacin causa adems de problemas fsicos y cosmticos, problemasfonticos, auditivos, maloclusiones, anomalas y ausencias dentarias, colapsotrasversal del maxilar, problemas emocionales y psicolgicos.

Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contraccinde la arcada dentaria superior despus de los procedimientos quirrgicos. La expansinmaxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes.

El paciente con HLP requiere de mltiples intervenciones quirrgicas para reparar el
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labio, el paladar o ambos. La ciruga del labio puede dar lugar a una rpida reduccindel arco anterior mediante la aproximacin de los segmentos divididos. Luego de laciruga del paladar, puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior dedientes primarios y permanentes, si el tejido cicatrizal inhibe la ampliacin de la arcadasuperior (2).

Uno de los procedimientos ortopdicos ms impresionantes lo constituye la separacintransversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina.

Entre los beneficios del tratamiento est el rpido incremento del ancho intermolarpara aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en elperfil facial y se logra por tanto, la correccin de las desarmonas en el planotransversal, entre los arcos del maxilar y mandibular.

Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, quedependiendo de la necesidad se utilizar el ms adecuado. En esta investigacin sedocumentar el uso de la Expansin Rpida Maxilar (ERM), como tratamiento en lasmaloclusiones transversales de los pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP),siendo una alternativa en la diversidad de aparatologa fija que tenemos a disposicin

en la actualidad.

DESARROLLO MAXILOFACIAL

El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio vanasociados ntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, est directamenterelacionado a la formacin de los arcos branquiales, que estn representados porcrestas o barras arqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuartasemana de vida embrionaria en la superficie ventrolateral de la cabeza del embrin. Enel embrin humano se desarrollan 5 arcos separados por cuatro surcos branquialesectodrmicos. En el mismo nivel de estos surcos externos el endodermo de la faringe

presiona el mesnquima para los lados y se invagina para constituir la bolsa farngea obranquial (Fig. 1) (3)

Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dandoorigen a los procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el procesofrontonasal, contribuyen para la formacin de la boca propiamente dicha, labios,carrillos y fosas nasales. De esta manera, en un embrin de cuatro semanas, elestomodeo o boca primitiva de origen ectodrmico, est limitado superiormente por elproceso frontonasal, lateralmente, por lo procesos maxilares; inferiormente, por elproceso mandibular, y; al fondo, por la membrana bucofarngea. La regin del paladarse origina, en su mayor extensin, por la proliferacin de los procesos maxilares,excepto en la regin anterior formada a expensas del proceso nasal medial y que seconstituye en la premaxila. sta alojar a futuro los cuatro incisivos superiores. El

septo nasal surge como expansin caudal de la eminencia frontal, la cual se fundeposteriormente a los procesos palatinos. Se separa, de esta manera, la cavidad nasalde la cavidad bucal definitiva (3).

Durante la formacin del paladar primario surge un mecanismo de acomodacin de lalengua debido al rpido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusin delos procesos palatinos y la consecuente separacin de la cavidad bucal de la nasal (3).


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Los labios se forman cerca de la sptima semana, por la hendidura de la regingingival que, de esa manera, prosigue hasta la regin de las mejillas (3).

Figura 1

HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR

Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusin entre estosprocesos dar origen a las malformaciones congnitas (labio hendido, hendidurapalatina, fisura facial oblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de losdientes, en la esttica facial y en la parte psicolgica del paciente (3).

Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir ArthurKeith en 1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejidomesodrmico; podra incluso parecer que hay una cercana conexin entre el grado dedeficiencia tisular y la severidad de la hendidura (4).

Desde el aspecto etiopatognico para que aparezca la malformacin es precisa unapredisposicin de tipo hereditario (causa endgena) unida a una causa exgena. Deestas ltimas, slo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante elperodo comprendido entre la tercera y dcima semanas de la vida embrionaria, ya quela fusin normal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y lasptima semana (5).

PREVALENCIA

El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro pas y suincidencia va en aumento al igual que la poblacin. Algunos autores ubican su


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frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, Mxico), otros dicen queestadsticas mundiales hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala). Mientras otras sealan para la raza amarilla1 por 750 nacimientos, para la caucsica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500 (6).

CLASIFICACIN

Existen diversas clasificaciones de estas anomalas y dentro de una mismamalformacin existen gran variedad de formas distintas. El enfoque teraputico variarsegn la forma de hendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindibleclasificarlo antes de decidir el tipo de tratamiento que se requiere.

Olin (1960) dividi las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatmicasque se encuentran involucradas (Fig. 2) (7):

GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.

GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.

GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.

GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.

Figura 2

TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL

Uno de los procedimientos ortopdicos ms eficientes lo constituye la expansintransversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina. Ricketts, dentro de sutcnica bioprogresiva, considera la expansin rpida del maxilar como uno de losprocedimientos ortopdicos y preortodncicos necesarios en la mayora de nuestrospacientes .

Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4)

Tratamiento ortopdico dental. Tratamiento ortodncico.


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El tratamiento ortopdico dental propone buscar una relacin normal mxilo-mandibular correcta y stas que se encuentren en buena alineacin con la basecraneana. Entre los 4 y los 6 aos de edad es el tiempo ideal para este tratamiento,pero si no existe la cooperacin necesaria del paciente el tratamiento puede serpostergado hasta la denticin mixta (4).

El tratamiento ortodncico es llevado a cabo durante la denticin mixta. El tratamientoes esencialmente de movimiento dental (4).

EXPANSIN Y DISYUNCIN

La expansin es el procedimiento teraputico que pretende aumentar la distanciatransversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores portransformacin de la base apical, mientras que la disyuncin pretende el mismo finpero en base a la separacin de la sutura media palatina .

La expansin ortopdica, se refiere a la ERM (expansin rpida maxilar o disyuncin)en la que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esquelticassubyacentes y no por el movimiento dentario a travs del hueso alveolar (9).

La historia de dicho procedimiento ortopdico se remonta a la mitad del siglo pasado.En 1860 Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolaresampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se producaun diastema interincisivo (Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfticamente porMc Quillen (1860) y Coleman (1865) argumentando que la separacin de los dientesmaxilares era imposible (10).

Figura 3ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).

No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de laexpansin rpida del maxilar debido a que no existen radiografas disponibles. Laexpansin rpida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace ms de 40

aos, estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959)corroboraron que la sutura media palatina se abra al utilizar este procedimiento (10).

Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta tcnica noslo tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistemacircunmaxilar (10).

EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL(Fig. 4) (9,10)


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1. La presin aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, lascurvas de los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abrela sutura.

2. La bveda palatina mantiene su altura original.

3. Descenso y adelantamiento del maxilar.4. Inclinacin temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del

hueso.

5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual esaproximadamente la mitad de la distancia de expansin, por lo cual estamedida no debe ser utilizada como referencia.

6. Rotacin de los segmentos maxilares: el vrtice lo conforma la espina nasalposterior y la base el diastema central.

7. Dientes pstero-superiores: angulacin de 1 a 24 aproximadamente y ligeraextrusin.

8. Estiramiento del mucoperiostio palatino.9. Posible resorcin radicular en los dientes de anclaje.10.Rotacin mandibular: la mandbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrs

debido a la ligera extrusin de los dientes pstero-superiores; (por lo cual laexpansin debe realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibularinclinado y/o tendencia a mordida abierta).

11.Incremento de la altura facial anterior.12.Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepcin

del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansin).

13.Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz,por lo que hay incremento del flujo de aire.


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Figura 4

DISYUNTOR

En esta investigacin se contemplar el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparatodiseado para la expansin rpida del maxilar superior cuando existe una disminucin

del dimetro transversal esqueltico, aumentando al mismo tiempo la longitud de laarcada. Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvolodentarios de la arcadasuperior sin producir movilizacin de piezas dentarias sino abriendo la sutura mediapalatina y formando nuevo hueso (11).

Para el control del avance del tratamiento, adems mediante radiografas oclusales, sepuede confirmar que la sutura se est abriendo y se puede comprobar clnicamenteporque aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastemadisminuye y puede llegar a desparecer en aproximadamente 15 a 20 das (11).Normalmente se cierra espontneamente por la accin de las fibras transeptales (12).

Una expansin palatina muy rpida puede producir en nios pequeos cambios

indeseables en la nariz ya que al ampliar el ancho de la bveda palatina tambin lohace el piso de fosas nasales (12).

El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyuncin y de la inclinacincoronaria (12).

En edades tempranas es necesario corroborar que las races hayan completado sucalcificacin para evitar que se presenten reabsorciones (12).

Los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza(Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13).

El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esquelticos mayores cuando

la expansin es asistida quirrgicamente. (14)

EXPANSOR TIPO HYRAX

Este expansor est conformado por (Fig.6):

Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm). Conectores de acero inoxidable. Elementos de retencin: bandas.


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Figura 6

INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Mordidas cruzadas posteriores. Maloclusiones Clase II esquelticas, divisin 1, con o sin mordida cruzada

posterior.

Maloclusiones Clase III temprana. Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clnicamente detectado por lasseveras oclusiones invertidas posteriores bilaterales. En fisuras de Labio y Paladar En apiamientos dentarios.

CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Pacientes que no cooperen con el tratamiento. Pacientes que tengan un simple diente cruzado. Pacientes con asimetra maxilar o mandibular. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo. Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ntero-posteriores,

transversales o verticales.


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ACTIVACIN

El grado de apertura de activacin del tornillo vara segn las distintas marcascomerciales.

Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen

variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9).

Segn Mayoral la disyuncin palatina consta de tres etapas: expansin activa,estabilizacin y contencin. Durante la primera etapa se da de vuelta al tornillo cada15 minutos durante la primera hora y despus se instruye al paciente para que sigahaciendo tres activaciones por da ( de vuelta) (9).

Segn McNamara la expansin del tornillo debe realizarse una o dos veces por dahasta alcanzar la expansin adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambreo acrlico para evitar movimientos. Finalizada la expansin el aparato se deja en bocacomo mnimo 3 meses ms para permitir la reosificacin de la sutura (9).

Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jvenes: 2 vueltas diarias los

primeros 4 a 5 das, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientesadultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltasdiarias los primeros 2 das, 1 vuelta diaria en los prximos 5 a 7 das, y 1 vuelta cadaotro da para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato mm .

Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metlicos colocados a cada lado de lasutura media palatina en la zona que est sujeta a mayor presin, demostraron que enlos pacientes tratados con disyuncin palatina a nivel del hueso basal no se observabarecidiva, lo que explica la aposicin de nuevo hueso a travs de la sutura. En cambio, anivel de los dientes, encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en lossegundos premolares y de un 28,2 % en los molares, aunque la expansin sea siempremenor en esta zona (9).

DISCUSIN

De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activacindel hyrax en pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente:

Segn Tisnado-Florin C.

En paciente masculino de 10 aos de edad. Activacin del hyrax: 2 veces diarias durante 3 das seguidos, con 2 das de

descanso.

Segn Chandrasekar R., Sridevi K.S.

En paciente femenino de 14 aos de edad. Activacin del hyrax: de vuelta en la maana y en la noche.

Segn Susami T., Kuroda T., Amagasa T.

En paciente masculino de 23 aos de edad.


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Sometido a osteotoma del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular enla regin premolar y molar.

Activacin del hyrax: al da siguiente de la osteotoma, de vuelta 2 o 3 vecespor da.

Segn Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W

En paciente femenina de 20 aos de edad. Sometida a distraccin osteognica para movilizacin del maxilar. Activacin del hyrax:

o Perodo post-operatorio de 7 das.o Al octavo da, giro 2 veces en la maana y 2 veces en la noche hasta la

siguiente consulta 4 das despus.o Luego activacin por 3 das ms, dndole vuelta 2 veces al da.

Observamos que:

Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexoy caractersticas clnicas. Encontramos como caracterstica clnica en comn: fisura de labio y paladar. Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocacin de

aparatologa fija.

El protocolo de activacin en los 4 casos se produjo como mnimo de vuelta 2veces al da.

Es importante revisar de manera sistemtica, realizando un estudio de tipoprospectivo, un mismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientescon hendidura labio palatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento enestos pacientes y que pueda ser evidenciado con una mejor poblacin, ya quenicamente se consigui reporte de casos.

CONCLUSIONES

El abordaje ortopdico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha consideradocomo un elemento fundamental en la bsqueda del adecuado funcionamiento de lacavidad bucal y la esttica facial. La interaccin multidisciplinaria se evidencia en unenfoque centrado en el diagnstico y la planificacin del tratamiento para el paciente.Es necesario un anlisis cuidadoso de las relaciones esquelticas y dentarias en los tres

planos del espacio antes de poder establecer un plan de tratamiento especfico para lasnecesidades de estos pacientes. Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollarretrusin maxilar luego que la hendidura ha sido reparada; lo cual requiere sercorregido durante el perodo de crecimiento.

La expansin rpida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Esnecesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, ytener en cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, lacolaboracin del paciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la


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separacin de la sutura media palatina, entre otros factores.

Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o ntero-posterior, hade tratarse primero la transversal.

Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM sern a nivel transversal y en el

permetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. Lareorganizacin sea sutural tras una ERM se dar en un tiempo no menor de 3 meses,esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad. Una vez corregidala maloclusin transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado conretenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias.

El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM.Se obtienen resultados rpidos y bien tolerados por el paciente, es de fcil manejo,eficaz y permite una correccin esqueltica del problema transversal del pacienteactuando a nivel de las bases seas. Podemos considerarlo tambin como un medioteraputico complementario en pacientes respiradores bucales ya que en las fosasnasales aumenta la distancia entre las paredes laterales, con lo que favorecemos aaumentar la permeabilidad nasal, mejorando la respiracin.

El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobndolostodos y dirigindolos hacia un solo objetivo, restablecer funcin y esttica, ycomplemento a esto, la autoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)

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Disyunción Maxilar Con La Utilización Del Expansor Tipo Hyrax en Pacientes Con Labio y Paladar...

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