Trabajo de parto anómalo

(distocias).

Por Robin Martínez

Factores de riesgo.

Obesidad.

Otras…

Definiciones.

Parto difícil, caracterizado por un avance lento anormal del trabajo de parto.

Desproporción cefalopélvica.

Detención del avance del trabajo de parto.

Causas.

Anomalías de las fuerzas expulsivas.

Alteraciones de la presentación, posición o del desarrollo del feto.

Anomalías de la pelvis ósea materna.

Anomalías de los tejidos blandos del aparato reproductor de la madre.

Dicho de otra manera.

Alteraciones de la fuerza.

Anomalías del pasajero.

Anomalías del conducto de paso.

Sobrediagnóstico.

Causa mas frecuente de cesáreas.

Se toma la decisión antes de esperar

tiempo suficiente.

Mecanismo de las distocias 1ra.

Fase del trabajo de parto.

EUTOCICO

Segmento uterino inferior

DELGADO.

Cuello DILATADO.

DOSTOCICO

Segmento uterino inferior

GRUESO.

Cuello SIN DILATACION.

Mecanismo de las distocias

2da. Fase del trabajo de parto.

EUTOCICO

CABEZA fetal o cuerpo mas

PEQUEÑO que la pelvis.

Pelvis GINECOIDE

y/o GRANDE.

DOSTOCICO

CABEZA fetal o CUERPO mas

GRANDE que la pelvis materna.

Pelvis NO APTA y/o PEQUEÑA.

Fuerzas de expulsión para un

parto eutócico.

Contracciones uterinas.

Pujo

Dilatación, propulsión y expulsión.

Tipos de disfunción uterina.

Disfunción hipotónica (sincrónicas).

Disfunción hipertónica (coordinadas.)

Trastornos de fase

activa (disfunción

uterina). Trastorno por retraso.

Trastorno por detención.

Se diagnostica en a los 3 a 5

cm.

Ausencia de dilatación durante 2 horas o mas.

Contracciones menores a 180 U Montevideo.

La OMS propone el diagnostico

mediante la espera de 1 cm/h durante un mínimo de 4 horas.

Trastornos del segundo

periodo (disfunción

uterina).

Anomalía de los

movimientos cardinales.

Se da por desproporción

cefalopélvica.

Un estudio señala la que el esperar mas de 2 horas no aumenta la morbilidad y mortalidad.

Avances en el tratamiento de la

disfunción uterina.

Percatarse de la prolongación

indebida contribuye a la morbilidad y

mortalidad perinatal.

Uso de oxitocina.

Utilización de cesárea en vez de

fórceps.

Fuerzas resultantes de pujo.

Las mujeres entrenadas tienen un

tiempo mas breve en el segundo

periodo (descenso y parto).

Hay estudios que apoyan y otros que

dicen lo contrario.

Altura de la presentación al

inicio del trabajo de parto.

A mayor altura NO HAY mayor

porcentaje de distocias.

Causas informadas de

disfunción uterina.

Analgesia epidural.

Corioamnionitis.

Posición materna durante el parto.

Inmersión en agua.

Rotura de membranas sin

trabajo de parto.

El tratamiento indicado es inducción

del trabajo de parto (en el caso de un

producto a termino).

Partos precipitados.

Expulsión en menso de 3 horas.

Rara vez se acompañan de

complicaciones al menos se haya sido

precedido por una hipertonía.

Desproporción cefalopélvica.

Desproporción cefalopélvica.

Capacidad pélvica.

Estrechez del plano de entrada.

Estrechez del plano de medio.

Estrechez del plano de salida.

Dimensiones fetales.

Cabeza.

Estrechez del plano de entrada

pélvico.

PELVIS

Diámetro

anteroposterior 10 cm.

Diámetro transversal 12

cm.

FETO

Diámetro biparietal 9.5

cm.

Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Presentaciones de cara se multiplican por 3.

Prolapso de cordón umbilical se multiplica de 4 a 6.

Estrechez del plano medio de la

pelvis (el mas frecuente).

PELVIS

Diámetro

anteroposterior 11.5

cm.

Diámetro transversal

(interisquiatico)10.5 cm.

Sagital posterior 5 cm.

FETO

Diámetro biparietal 9.5

cm.

Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Estrechez del plano de salida de

la pelvis.

PELVIS

Diámetro biisquiático 8

cm o menos.

FETO

Diámetro biparietal 9.5

cm.

Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Es inusual sin una estrechez del plano de salida sin una

concomitante del plano medio.

Dimensiones fetales en la

desproporción fetopélvica.

Calculo de las dimensiones de la

cabeza mediante la maniobra de

Muller-Hilis.

Presentación de cara.

Cabeza en hiperextensión.

Puede ser con mentón anterior o posterior al pubis.

Si persiste en presentación mentoposterior la frente del producto impactara con la sínfisis pubiana.

ETIOLOGIA

Dimensiones cefálicas pequeñas.

Circular de cordón en el cuello fetal.

Polihidramnios.

Anencefalia.

Pelvis materna pequeña o macrosomía.

Elevada paridad

Diagnostico de la presentación

de cara.

Tacto vaginal palpando las

características faciales.

Mecanismo de parto

de la presentación de

cara.

Durante el descenso la cabeza

suele virar a una presentación de cara.

MOVIENTOS CARDINALES.

1. Encajamiento.

2. Descenso.

3. Rotación interna.

4. Flexión* (pág. 475)

5. Extensión.

6. Rotación externa.

7. Expulsión.

Tratamiento de la presentación

de cara.

Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se

trata con parto vaginal.

A causa de que esta presentación

comúnmente es a causa de estrechez

pélvica se trata con cesárea.

Uso de fórceps es peligroso y no se

intenta.

Presentación de

frente.

Presenta el área del borde

orbitario y fontanela anterior.

Al encontrarse en un estado intermedio la cabeza toma presentación de occipucio o cara.

ETIOLOGIA

Dimensiones cefálicas

pequeñas.

Circular de cordón en el cuello fetal.

Polihidramnios.

Anencefalia.

Pelvis materna pequeña o macrosomía.

Elevada paridad.

DIAGNOSTICO

Tacto vaginal.

Mecanismo de parto

de la presentación de

frente.

Es necesario un moldeamiento

a la presentación de occipucio o cara.

El moldeamiento da como resultado caput succedaneum .

MOVIENTOS CARDINALES.

1. Encajamiento.

2. Descenso.

3. Rotación interna.

4. Flexión* (pág. 475)

5. Extensión.

6. Rotación externa.

7. Expulsión.

Tratamiento de la presentación

de frente.

Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se

trata con parto vaginal.

A causa de que esta presentación

comúnmente es a causa de estrechez

pélvica se trata con cesárea.

Uso de fórceps es peligroso y no se

intenta.

Posición transversa. Algunos le llaman inestable.

Punto toconómico es el hombro (acromion derecho o izquierdo)

Se debe distinguir el dorso (anterior o posterior).

ETIOLOGIA

Elevada paridad.

Parto prematuro.

Placenta previa.

Anatomía uterina anómala.

Hidramnios.

Pelvis estrecha.

DIAGNOSTICO

Inspección.

Maniobras de Leopold.

Tacto vaginal.

Mecanismo de parto

de la posición

transversa.

Después de la rotura de

membranas casi siempre hay prolapso de un brazo.

Lo hombro se detiene en los bordes de entrada de la pelvis (se traba).

El útero se contrae vigorosamente para liberar

el obstáculo y por lo cual surge un anillo de contracción cada vez mas alto y notorio.

SI ESTA DISTOCIA NO SE ATIENDE EL UTERO SE ROMPERÁ.

Tratamiento de la posición

transversa.

Versión externa.

INDICACIÓN DE CESAREA.

Si el feto es pequeño (menor a 800g) o

una pelvis grande será posible un

parto espontaneo. El feto desciende

en duplicato corpore.

Posición compuesta. Una extremidad prolapsa

junto con la presentación.

1 de cada 700 partos.

ETIOLOGIA

Corresponden a trastornos que impiden la oclusión completa del plano de entrada de la pelvis.

Trabajo de arto prematuro.

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO.

Se deja intacta porque comúnmente no altera el trabajo de parto.

Si impide el descenso se debe tratar de introducir el brazo al canal de parto y mantener la cabeza sin ascenso.

Posición

occipitoposterior

persistente.

Comúnmente presentan

rotación anterior espontanea seguida de un parto sin complicaciones.

ETIOLOGIA

Posiblemente la estenosis transversa de la pelvis.

Los occipitoanteriores anómalos se vuelven occipitoposteriores y los occipitoposteriores anómalos se vuelven occipitoanteriores.

Posibilidad para parto vaginal

para posición occipitoposterior

persistente.

Parto espontaneo.

Aplicación de fórceps.

Rotación manual.

Rotación con fórceps.

Posición

occipitotransversa

persistente.

Normalmente suele ser

transitoria y rotan anteriormente y tiene parto eutócico.

ETIOLOGIA

Anomalía de la estructura pélvica.

Asinclitismo.

Contracciones hipotónicas.

Mecanismo de parto de

la posición

occipitotransversa

persistente.

TODOS LOS MOVIENTOS CARDINALES.

1. Encajamiento.

2. Descenso.

3. Flexión.

4. Rotación interna.

5. Extensión.

6. Rotación externa.

7. Expulsión.

Distocia por

hidrocefalia.

Circunferencia fetal normal

a termino de 32 a 38 cm.

Con hidrocefalia de 50 a 80 cm.

TRATAMIENTO

Si el diámetro biparietal es menor a 10 o circunferencia

cefálica menos de 36 puede permitirse un parto vaginal.

Cefalocentesis.

Cesarea.

Distensión abdominal

en el feto.

ETIOLOGIA

Vejiga muy distendida.

Ascitis.

Crecimiento de riñones.

Crecimiento del higado.

TRATAMIENTO

CESAREA.

Distocia de hombro.

DEFINICION PROPUESTA

Lapso mayor de 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza.

ETIOLOGIA

Macrosomía.

CONSECUENCIAS MATERNAS.

Hemorragia posparto.

Atonía uterina.

CONSECUENCIAS FETALES.

Parálisis transitoria del plexo braquial.

Fracturas de clavícula.

Fracturas de humero.

Fallecimiento neonatal.

Predicción y prevención de la

distocia de hombros.

FACTORES DE RIESGO.

Multiparidad.

Obesidad

Diabetes.

Mayor peso al nacer (mayor de

4500g se indica cesárea.).

Embarazo postermino.

Tratamiento de la distocia de

hombros. Una vez nacida la cabeza se debe vigilar la

oxigenación del feto y fraccionarlo junto con el esfuerzo expulsivo.

Episiotomía con anestesia adecuada.

Maniobra de McRoberts (supresión suprapúbica por dos ayudantes y puede fracturar clavícula).

Maniobra de tornillo de Woods (rotación de 180 grados al feto).

Nacimiento del hombro posterior (metemos y sacamos).

Maniobra de Zavanelli (feto de reversa, tocolíticos y cesárea de urgencias).

Cleidotomia (en óbitos).

Sugerencia de tratamiento de la

distocia de hombros según

Hernández y Wendel.1. Buscar personal de apoyo (anestesiólogo,

pediatra, etc.)

2. Intentar una tracción suave.

3. Evacuar vejiga.

4. Episiotomía amplia.

5. Compresión suprapúbica.

6. Maniobra de McRoberts.

SI FALLA se añaden:

1. Maniobra de Woods.

2. Búsqueda de hombro posterior para inducir su nacimiento.

Complicaciones fetales en

presencia de distocias.

Infección en partos prolongados.

Lesiones mecánicas (Caput

succedaneum)

Complicaciones maternas en

presencia de distocias.Hemorragia posparto.

Atonía uterina.

Rotura uterina (por adelgazamiento anómalo del segmento uterino inferior que puede ser por un anillo normal o patológico).

Formación de fistulas por compresión o reparación.

Lesión del piso pélvico (nervios y músculos).

Bibliografía.

CUNNINGHAM G., MACDONALD P.,

GANT N. Williams Obstetricia. 23ª

Edición. México: Editorial Mc Graw Hill,

2011, paginas 464-487.