DISTOCIAS

TRABAJO DE PARTO ANORMAL

ARIANA PAMELA RUIZ RUIZ

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

INTERACCION MOLECULAR Y DE FACTORES AUTOCRINOS/PARACRINOS

1. Puentes de unión miometriales (conexinas) reguladas por la progesterona.

2. Receptores de eicosanoides en el miometrio. Prostaglandinas (PGE2) mediadores de la relajación del m. uterino o receptores mediadores de contracción (EP3).

3. Receptores de oxitocina que inducen contracción miometrial.

4. Receptores B-adrenérgicos que inducen relajación miometrial.

5. Receptores de la hormona liberadora de corticotropina que aumenta la magnitud de las contracciones inducidas por la oxitocina.

6. Receptores de endotelina que potencia las acciones uterotónicas provocadas por la oxitocina.

7. La acción relajante y vasodilatadora del oxido nítrico.

8. Factor activador de plaquetas, potente activador de la actividad miometrial.

9. Citocinas estimuladoras e inhibidoras de la actividad uterina (IL).

10. La acción de la hormona paratiroidea fetal que inhibe las contracciones uterinas.

Conjunción molecular yde factores autocrinos/paracrinos

Reblandecimiento del cervixReceptores de oxitocina en células miometriales

Capacidad de reacción contráctil de las uterotoninas

INICIO DE TRABAJO DE PARTO

DISTOCIAS

Significa parto difícil y se caracteriza por un avance anormalmente lento del trabajo de parto.

La distocia es la indicación más común para una cesárea primaria.

Son consecuencia de cuatro anomalías diferentes que pueden ocurrir de manera aislada o combinada:

1. Anomalías de las fuerzas expulsivas :

Contracciones uterinas de intensidad insuficiente Inapropiadamente coordinadas Disfunción uterina Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios

durante el segundo periodo del trabajo de parto.

2. Anomalías de presentación, variedad de posición o desarrollo del feto.

3. Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, contracción pélvica.

4. Anomalías de tejidos blandos del aparato reproductor que constituyen un obstáculo para el descenso del feto.

Se pueden reducir de manera mecánica a tres categorías:

Anomalías de las potencias, contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna

Anomalías del pasajero, el feto. Anomalías del conducto de paso, la pelvis.

ANOMALIAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSION

Dilatación del cuello Propulsión Expulsión del feto

CONTRACCIONES UTERINAS REFORZADASDURANTE EL 2DO. PERIODO

DEL TRABAJO DE PARTO

ANOMALIAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSION

CONTRACCIONES UTERINAS DE TRABAJO DE PARTO NORMAL

Gradiente de actividad miometrial con duración e intensidad máximas de predominio fúndico

Disminuye en dirección al cuello Limite mínimo de presión de la contracción requerido

para dilatar el cuello es de 15 mmHg. Contracciones espontáneas normales suelen ejercer

presiones de 60 mmHg.

CLASIFICACIÓN

Permite establecer valores normales y clasificar las anomalías

de la actividad contráctil de acuerdo con la alteración de cada una de sus características y su influencia en el trabajo de parto.

Alteración del tono basal

Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía.

Esta anomalía se presenta en combinación con otras.

Alteración de la frecuencia

Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de 10 minutos pueden generar complicaciones materno-fetales.

BRADISISTOLIA

Ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio ácidobase materno y sufrimiento fetal.

TAQUISISTOLIA

Se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal.

Alteración de la intensidad

Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15 y 60 mmHg.

HIPOSISTOLIA

Consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del parto.

Entre los factores etiológicos se encuentran:

La anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm., que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto.

HIPERSISTOLIA

Consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período.

Generalmente, se debe a:

Causas iatrogénicas por exceso en la administración de oxitócicos

Uso de prostaglandinas

Puede ocasionar rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.

Alteración de la coordinación

La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy semejantes en duración.

INCOORDINACIÓN UTERINA

Aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta.

Se caracteriza clínicamente por:

Un trabajo de parto prolongado Dilatación lenta Presencia de contracciones uterinas aparentemente

normales. Sensación de pujar frecuente cuando la dilatación es

incompleta

El tratamiento ideal consiste en la sedación o colocación de anestesia epidural.

INVERSIÓN DE GRADIENTE

Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior.

Aunque las contracciones sean normales:

El feto no desciende La dilatación es lenta El parto no progresa Existe una sensación permanente de dolor en las

caderas que se acentúa con las contracciones uterinas

Hipertonía del segmento uterino inferior como unaconsecuencia de una inversión de gradiente.

FIBRILACIÓN UTERINA

Conocido también con el nombre de cólico uterino.

Se caracteriza por:

Contracciones uterinas que se producen de forma desordenada

Se producen en diferentes zonas del músculo uterino.

Clínicamente se caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a sufrimiento fetal.

ANILLO DE CONSTRICCIÓN

Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de arena”.

El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y cuerpo uterino.

También pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de

obstrucción. Nunca se produce la ruptura uterina.

Anillo de constricción

TÉTANO UTERINO

Aparece en las grandes hipertonías por taquisistolia y se caracteriza por:

Tono basal muy elevado Con pequeños ascensos que corresponden a

múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos Representa una emergencia obstétrica porque puede

producir la muerte fetal en pocos minutos.

DISFUNCION UTERINA HIPOTONICA

Más frecuente Ausencia de hipertonía basal Intensidad menor de 15 mmHg Frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos Tono menor de 10 mmHg Se observa tanto en nulíparas como en multíparas Contracciones uterinas sincrónicas Con leve incremento en la presión, que es

insuficiente para dilatar el cuello uterino

Las causas de esta alteración son:

1. Posiciones fetales anormales.2. Desproporción cefalopélvica.3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.4. Sobredistensión uterina 5. Miomas uterinos.6. Cuellos uterinos rígidos.7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.8. Enfermedades maternas debilitantes.9. Enfermedades crónicas.10. Factores hormonales 11. Respuesta emocional inadecuada al parto.12. Cansancio físico.13. Causas desconocidas.

DISFUNCION UTERINA HIPERTONICA O INCOORDINADA

Tono basal alto mayor de 20 mmHg Más de 6 contracciones en 10 minutos Intensidad variable mayor de 50 mmHg Ineficaces Gran distorsión en el gradiente de presión Asincronía completa de los impulsos que se originan en

cada cuerno Combinación de esos factores

Son más frecuentes en nulíparas.

El cuadro clínico:

Es el de un trabajo de parto prolongado Con dilatación lenta Presencia de contracciones uterinas

aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en la madre un estado de angustia.

Pueden producir sufrimiento fetal

El tratamiento es con sedación o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al uso de oxitócicos.

Los factores etiológicos más frecuentes son los siguientes:

Posición fetal anormal Tumores previos Desproporción cafalopélvica Desprendimiento prematuro de placenta, etc.

CONTRACCIÓN UTERINA TÓNICA Y RETRACCIÓN

El fenómeno esencial lo constituye la retracción y seproduce en respuesta a una obstrucción mecánica

del parto.

El anillo fisiológico de retracción, normalmenteun poco por encima del pubis, asciende llegandocasi a nivel del ombligo, lo que se ha llamadoanillo patológico de retracción o signo de Bandl.

Contracción uterina tónica y retracción

Los ligamentos redondos, formados por fibra uterina, también se vuelven tónicos y se palpan fácilmente a ambos lados del útero y cerca del canal inguinal se conoce como signo de Frommell.

Entre las causas están:

Situaciones transversas que se han dejado evolucionar Estrechez pélvica Desproporción

El tratamiento es mediante cesárea porque dejados evolucionar espontáneamente pueden conducir a ruptura uterina y trauma fetal.

La coexistencia de ambos signos se conoce como Síndrome de Bandl-Frommell y asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico de inminencia de rotura uterina.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

FACTORES PREDISPONENTES

Edad y paridad

Es más frecuente en primigestas que en multíparas y Dentro de las primeras, es más frecuente en añosas y

precoces. Las grandes multíparas con embarazos muy seguidos

también pueden presentar anomalías de la contracción, sobre todo del tipo hipotónico.

Factores constitucionales

La hipertonía es más frecuente en mujeres obesas y subfértiles

Tendencia familiar Contrario a lo esperado no es más frecuente

en mujeres desnutridas o con debilidad general.

Factores emocionales.

Cansancio muscular.

Ruptura de las membranas.

Anomalías del canal del parto.

Analgesia y anestesia.

ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO

De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases: latente y activa.

La anomalía de la fase latente es la prolongación de la misma.

Las anomalías de la fase activa son la prolongación y las alteraciones del descenso.

Fase latente prolongada

También llamada inercia primaria. Se produce cuando la fase latente se prolonga por

más de 20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas.

No hay progreso de la dilatación mayor de 3 cm.

NULÍPARAS La causa más frecuente es un cuello inmaduro al

comienzo del trabajo de parto

MULTÍPARAS Falso trabajo de parto.

Otras causas son:

Sedación excesiva Anestesia conductiva administrada antes del inicio

de la fase activa del trabajo de parto. Disfunción uterina tipo hipodinamia con

contracciones uterinas débiles e incoordinadas. Causas desconocidas

Pronóstico bueno

En la mayoría de los casos, termina en un parto normal

Agotamiento materno Alteraciones hidroelectrolíticas

CONDUCTA TERAPÉUTICA

Depende de las condiciones del cuello uterino.

TRASTORNOS DE LA FASE ACTIVA

Se dividen clínicamente en:

Avance menor que el normal: Trastorno de retraso Cese completo del avance: Trastorno de detención

Fase activa del trabajo de parto con dilatación de al menos 3 a 4 cm. para hacerse el Dx de cualquiera de estos dos procesos.

La OMS propuso en 1994 un PARTOGRAMA que define al retraso como :

La presencia de una dilatación del cuello uterino de menos de 1 cm./h durante un mínimo de 4 horas.

CRITERIOS PARA EL Dx DE TRABAJO DEL PARTO ANORMALPOR TRASTORNOS DE DETENCION O RETRASO

TIPO DEL TRABAJO DE PARTO NULIPARAS MULTIPARAS

TRASTORNO DE RETRASODilataciónDescenso

TRASTORNO DE DETENCIONSin dilataciónSin descenso

< 1.2 cm/h < 1.0 cm/h

> 2 h > 1 h

<1.5 cm/h <2.0 cm/h

>2 h > 1h

Antes de hacer el Dx de detención durante el primer periodo del trabajo de parto se cumplan los siguientes criterios:

Que la fase latente haya concluido con una dilatación de 4cm o mas del cuello uterino.

Que haya habido un tipo de contracciones uterinas de 200U Montevideo o mas en un periodo de 10 min. durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello uterino.

TRASTORNOS DEL SEGUNDO PERIODO Prolongación del descenso

Ocurre cuando la velocidad de descenso es menor de 2 cm./hora, en las multíparas y menor de 1 cm./hora en las nulíparas. Al igual que en el caso anterior, el tratamiento dependerá de la etiología. Las causas más frecuentes son:

1. Desproporción feto-pélvica.2. Presentaciones fetales anómalas.3. Sedación excesiva o anestesia de conducción mal4. administrada.5. Cuello rígido.6. Tumores pélvicos que bloquean el canal del parto.7. Rotura prematura de membranas.8. Polihidramnios.9. Desconocidas.

Detención del descenso

Consiste en la falta de progresión en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnóstico se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentación permanece en el mismo plano.

Las causas más frecuentes son: Contracciones uterinas inadecuadas Malposición fetal Desproporción cafalopélvica Anestesia regional.

El tratamiento y pronóstico dependerá del agente causal. CESÁREA

Fase de expulsión prolongada

Llamada también “fase de desaceleración prolongada” es una alteración difícil de detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la fase activa.

En condiciones normales la duración media de la fase de desaceleración es de 54 minutos en la nulípara y de 14 minutos en la multípara.

Se habla de fase de desaceleración prolongada cuando dura más de 3 horas en nulíparas y de 1 hora en multíparas.

Las causas más frecuentes son presentaciones en: Occípito-posterior Occípito-tranversa.

Detención secundaria de la dilatación

Es la alteración más frecuente de la fase activa y ocurre cuando se interrumpe la dilatación cervical por 2 horas o más.

En la mayoría de los casos se debe a: Desproporción feto-pélvica

Tratamiento: Cesárea.

Anormalidades del Trabajo de Parto

CAUSAS COMUNICADAS DE DISFUNCION UTERINA

ANALGESIA EPIDURAL Se ha vinculado con la prolongación tanto del

primero como del segundo periodo del trabajo de parto

Descenso fetal lento.

CORIOAMNIONITIS Es posible que la infección uterina sea consecuencia

de un prolongado trabajo de parto disfuncional mas que causa de distocia.

Posición materna durante el TP y el parto

Las contracciones uterinas ocurren con mayor frecuencia pero con menor intensidad con la madre en posición supina en comparación con el decúbito lateral. La frecuencia y la intensidad de las contracciones aumentan en posición sentada y de pie.

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO

El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada, bien coordinada y con una duración del trabajo de parto, desde su inicio hasta la expulsión del feto, de menos de 3 horas.

Se caracteriza por: Dilatación muy rápida Contracciones uterinas intensas y frecuentes Producción de un descenso precipitado

A: contracción uterina normal, el punteado que indicala intensidad de la contracción es mayor en el fondouterino. B: acción uterina exagerada, el punteado es

intenso en toda la extensión del músculo uterino.

PARTO PRECIPITADO

NULIPARA DILATACION O DESCENSO > 5cm/h

MULTIPARA DILATACION O DESCENSO > 10cm/h

Consecuencias del parto precipitado

MATERNAS

Rotura uterina

Laceraciones del canal del parto

Embolismo de liquido amniótico

Hemorragia postparto

FETALES

Hipoxia fetal

Traumatismo craneal

Traumatismo del recién nacido

Hemorragia fetal

SISTEMA DE PUNTAJE DE BISHOP

BIBLIOGRAFIA

Cunningham FG, Gant NF, Leveno Kenneth J, Wenstrom KD. Williams: Obstetricia. 22ª ed. México: McGraw-Hill,2006.

Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ. Fisiología de la contracción uterina. Clin Obstet Gynecol 2000; 3:386-8.