Dispositivos y metodos para evaluación de oxigenación y ventilación

Monitoria de la Ventilación y Oxigenación

Ana María Ángel IsazaR1 Medicina de Emergencias

Universidad Icesi

PULSO OXIMETRÍA

Pulso Oximetría

1. Qué es 2. Cómo funciona3. Curva de disociación de la hemoglobina4. Interpretación clínica5. Limitaciones y causas de error6. Ventajas y desventajas respecto a la

gasimetria arterial.

¿Qué es?• Método electrofotómetrico• Calcular el porcentaje de saturación de O2 de la Hb.• Rango de error 2% si SatO2 >90%• Algunos tienen ondas de pletismografia

Pulso Oximetría

¿Cómo Funciona?Pulso Oximetría

Emisores a dos longitudes de onda diferentes:-Roja (660nm): oxihemoglobina -Infrarroja (940nm): hemoglobina reducida

Emisor de Luz

Fotodetector

Lecho vascular

Onda de pulso

La sangre venosa y el flujo arterial no pulsátil son constantes. Así como el tejido. La sangre arterial crea un

flujo pulsátil incrementando la distancia a través del cual las ondas rojas e infrarrojas viajan.

Tejido

Pulsación

Curva de Disociación de la Hb

Pulso Oximetría

La relación entre SatO2 y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina

Sangre que sale de los pulmones (oxigenada)

Sangre reducida que vuelve a los tejidos

• T° • PaCO2• Ph• 2,3 difosfo

glicerato • PO2 inspirada

(altura)

• T° • PaCO2• Ph• 2,3 difosfo

glicerato

Afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye

Interpretación clínica

• No sustituye a la gasometría• Fiabilidad disminuye - 80%• - 90% pequeñas disminuciones

en la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes

• Paciente con anemia el contenido arterial de O2 es bajo aun con PaO2 normal

• Puede haber SatO2 baja por Ph bajo o x aumento de la PaCO2

Pulso Oximetría

Indicación: Paciente que precise monitorización. Quinta constante vital

Alteran la medición• Arritmias• Anemia (hto menor 15% Hb -5mg/dl)• Infusiones de lípidos (propofol)• Nutrición parenteral • Hiperlipidemias• Efecto penumbra• Piel oscura• Esmalte para uñas • Hipo perfusión periférica• Excesivo movimiento• Excesivo luz ambiental • Interferencia por otros aparatos eléctricos• Contrastes EV • Dishemoglobinemias• Pulso venoso: falla cardiaca derecha o insuf tricuspidea • Hipoventilacion - hipercapnoa

Pulso Oximetría

Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med 1999 Jan; 17 (1): 59-67

Comparación respecto a la gasometría

VentajasMonitorización rápida no invasiva No requiere de un entrenamiento Es fiable en el rango de 80-100% Informa sobre la frecuencia cardiaca. Económica No dolorosa

Desventajas• No informa el pH -PaCO2. • No detecta hiperoxemia. • No detecta hipoventilación

(pacientes respirando aire con concentración elevada de O2).

• Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica

Pulso Oximetría

CAPNOGRAFIA

Capnografía

1. Qué es2. Cómo funciona3. Causas de variación PetCO24. Espacio muerto5. Diferencias entre PaO2 y ETCO26. Usos clínicos7. Consideraciones de su medición en UCI y en

el proceso de reanimación cardiopulmonar.

¿Qué es?• Medición de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2)• Reporta el valor del PetCO2 (end tidal)• Capnograma= Representación del PCO2 en forma de onda en

función del tiempo o del volumen espirado • Capnográfia temporal =PETCO2 o EtCO2.

Capnografia

Flujo central

Flujo lateral

¿Cómo Funciona?Capnografia

Espectroscopia infrarroja

Sensores: Rama espiratoria del ventilador.

Un diodo de luz emite un haz constante de rayos infra rojos que pasa a través del aire espirado

un foto detector mide la intensidad de la luz transmitida que es inversamente proporcional a la concentración del Co2 exhalado

CentralSalida de tubo

LateralSensor distal a la vía aérea

Detectores colometricos de CO2 . Discos cubiertos con un material que reacciona con CO2 y produce hidrogeniones provocando un cambio de color. CO2 +2%

Medición del CO2 exhalado se afecta por 3 factores: A)el metabolismo B)la perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón), a) la ventilación (sistema de eliminación).

Capnografia – Una medida de la ventilación

Capnografia

Causas de variación de la PetCO2Aumento de la PetCO2 Descenso de la PetCO2

Producción del CO2:-Fiebre-Infusión de bicarbonato -Trauma-Sepsis-Hipertermia maligna -convulsion

Producción del CO2:-Hipotermia-Hipotiroidismo-Parálisis -Sedación

Perfusión pulmonar:-Hipertensión arterial-Elevación del GC

Perfusión pulmonar:-Hipotensión-Hipovolemia-TEP-PARO-Disminucion GC-aumento fisiológico del espacio muerto

Ventilación Alveolar -Re inhalación de CO2-Hipo ventilación alveolar-Intubación bronquial-Obstrucción de la via aera

Ventilación Alveolar -Apnea-Obstrucción completa via aerea-Extubación

Capnografia

Espacio muerto

• Ventilación Alveolar + Ventilación del espacio muerto• Anatómico + Alveolar• CO2 elevado al final de la espiración es similar al de la PaCO2• Espacio muerto anatómico = vía aérea central+ bronquiolos que no

intervienen en el intercambio gaseoso• Es el responsable de la diferencia entre la PaCO2arterial y PetCO2. • En personas sanas el PETCO2 es 2 a 5 mmHg menor que la PaCO2• Espacio muerto alveolar: unidades alveolares con disminución de

la capacidad de intercambio gaseoso , y aumenta con las alitaciones V/Q ,

• Entre mayor el espacio muerto mayor será el gradiente PaCO2 y Pet CO2.

Capnografia

Las 4 fases del Capnograma Convencional CO2 - Tiempo

A-B. Fase I (ventilación del espacio muerto, dióxido de carbono (CO2) = 0)

B-C. Fase II (ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de CO2).

C-D. Fase III o meseta alveolar (ventilación alveolar).

D. EtCO2 (CO2 teleespiratorio o end-tidal CO2).

D-E. Fase IV (caida del CO2 inicio de la inspiración)

La curva depende de la homogeneidad de la ventilación alveolar

Capnografia

Capnografia VolumétricaCurva CO2espirado – Volumen corriente espirado y la PaCO2

Cuantifica el espacio muerto alveolar dando

información sobre alteraciones en la

ventilación y perfusión pulmonar

Capnografia

Usos clínicos

1. Confirmación de la intubación oro traqueal

Capnografia

Escaso CO2 residual curvas capnográficas muy bajos y

decrecientes hasta llegar a cero

Usos clínicos

2. Monitoria de la ventilación mecánica

- cal sodada exhausta - válvula espiratoria defectuosa - gas fresco inadecuado

Capnografia

Usos clínicos4. Monitoria de las enfermedades respiratorias

Capnografia

La meseta alveolar Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de

inclinación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro. Esto se debe al

enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas broncoespásticas.

Al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendrá una taquipnea compensadora que provocará una hiperventilación

y, por tanto, niveles bajos de EtCO2.

Usos clínicos

EPOC/ Enfisema

Fase 2 prolongadaPierde la verticalidad

Se abomba el punto C (angulo alfa)Se inclina la Fase 3

Usos clínicos

5. Monitorización de las alteraciones del patrón respiratorio

Elevación del EtCO2.

Usos clínicos

6. Monitoria de la calidad del RCP

Capnografia

- Masaje cardíaco óptimo no logra alcanzar un gasto cardíaco (GC) superior al 30%, por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante RCP

-Indicador temprano de la recuperación de la circulación espontánea- Elevación capnométrica mantenida por encima de los 20 = recuperación de la circulación

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G, European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2005;67(Supl. 1):S39-S86.

Disminucion gradual durante reduccion del metabolismo y hipervntilacion.

VMI + Ventilacion espontanea.

Capnografia

Capnografia

ETCO2 durante la RCP

ETCO2 y RCP

0 mmHg

Gasto Cardiaco

ETCO2 - 10 mm HgRCP no va a tener éxito.

Bajo

Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan monitorizar la ETCO2 durante la RCP para evaluar el flujo sanguíneo de dos formas:

-Mejorar el rendimiento de las compresiones torácicas si la ETCO2 es inferior a 10 mm Hg durante la RCP

------Tener en cuenta un aumento abrupto y sostenido hasta un valor normal como indicador de RCE.

-Titular el rendimiento de la RCP a un objetivo la ETCO2 superior a 20 mm Hg sin una ventilación excesiva del paciente (frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, con una elevación torácica mínima).

• Parámetro de la calidad de la reanimación

• Evidencia la fatiga de los reanimadores.

• Paciente No IOT o vmi con dispositivos supra glóticos o bolsa mascarilla - utilidad incierta

• Al administrar bicarbonato de sodio este se disocia en agua y CO2, provocando un aumento transitorio del ETCO2, que no debe confundirse con un retorno a la circulación espontánea.

• ETCO2 es < 10 mmHg, tratar de mejorar la calidad de la RCP

• Si el ETCO2 aumenta bruscamente a un valor normal, es un indicador de retorno a la circulación espontánea.

La monitorización continua del ETCO2

durante la RCP

Rev Chil Anest 2012; 41: 42-45

Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)

44 pacientes con arresto cardiaco por asfixia*En el 1 min de RCP PetCO2 elevado

* No mostraron diferencias significativas en los valores de PetCO2 iniciales cuado se comparo con los que tuvieron retorno a la circulacion y aquellos que no. 70.1 ± 15.3 mmHg vs 62.8 ± 16.2 mmHg, P = 0.64

141 con arresto cardiaco primario VF/VT* Diferencias significativas entre aquellos que retornaron a la circuacion y los que no. 8.2±4.3mmHg versus 20.3±6.2mmHg. P=0.04 --- +10mmHg

Asfixia OUTPUT

CO2

No exhalación En alveolos

ETCO2 Ventilacion

N Engl J Med 1997;337:301-6.)

Estudio observacional prospectivo 150 pacientes en paro extrahospitalario35 sobrevivientes

Despues de 20 min de RCP el ETCO2 de 10mmHg o menor discriminó los sobrevivientes y no sobrevivientes. (P <0.001)

Proababilidad de sobrevivir: menor a 3.9%

En estos pacientes (20min con -10 mmHg) considerar la terminacion de maniobras de RCP

Crit Care 2000, 4:207–215

• El mejor indicador de retorno a la circulación

• Indice no invasivo de perfusion pulmonar durante las compresiones

• Domsky et al. Revisó 100 pacientes postquirurgicos, encontró que PETCO2 de 28mmHg o menos se asociaba a una mortalidad de 55% vs 17% en pacientes con valores mayores

• La mortalidad también incrementaba si había una diferencia de 8 mmHg o mas entre PaCO2–PETCO2

Domsky M, Wilson RF, Heins J: Intraoperative end-tidal carbon dioxide values and derived calculations correlated with outcome: prognosis and capnography. Crit Care Med 1995, 23:1497–1503.

Peak Flow

¿Que es?Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak Expiratory Flow (PEF)

• Mide el flujo espiratorio máximo: lt/min• El mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de

espiración forzada • Se consigue al haber espirado el 75-80% de la CPT• Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre • Medida independiente de la función pulmonar• Es similar al VEF1 con el cual se correlaciona muy bien• Evaluar objetivamente las variaciones de la obstrucción de las

vías aéreas producidas por la enfermedad o por su tratamiento

Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213

Como funciona

• Muelle metálico, dentro de un cilindro

• Una pestaña, impulsada por la expansión del muelle, señala el flujo máximo alcanzado

• Porción proximal – Boca• Porción distal - salida del

aire espirado.

Técnica de Medición del PEF

• Posición de pie• Colocar el indicador a cero• Medidor en posición horizontal• Inspiración max- espiración forzada

máxima• Realiza la lectura y anotar su valor• Repetir el proceso (3 veces)• Registrar el mejor PEF• Se puede administrar salbutamol • Efectuar una nueva medición de

PEF • Evaluar la respuesta al

broncodilatador.

Estándares de Funcionamiento

1. Precisión 10% vv

2. Repetitibilidad- 3%

3. Reproducibilidad 5%

***validación de la exactitud frente a una espirometría de al menos una vez al año

Mini-Wright


Ventajas• Estimación del grado de obstrucción • Fatiga menos que la espirometria• Pequeño, Portátil y sencillo• Mantenimiento técnico mínimo • Interpretación del resultado es simple• Buena reproducibilidad • Control seriado de pacientes con asma• Útil en el seguimiento del asma • Evaluación de la severidad de la crisis• Permite tomar decisiones cuando asiste a

urgencias por exacerbación de síntomas


Sistema de zonas

• Cuando es menor del 50% es indicativo de crisis severa• Menor de 30% crisis muy severa

-50%

50-80%

80%

USO CLÍNICO


Estudio de Variabilidad

• Cambios circadianos• Es máximo alrededor 4 pm y mas bajos 4 am• Promedio variación: sin asma 8,3% - asmático 50% • Para el cálculo de variabilidad se registran los valores de

FEM medidos a primera hora de la mañana y a última hora de la tarde

• Una cifra de variabilidad + 20% es sugestiva de asma


Demostración de reversibilidad

• Medición del FEM basal• Prueba broncodilatadora (PBD) - 400 μg de salbutamol• Determinación del FEM 15-20 minutos después.• Test positivo si el incremento del FEM es superior al

15%.

PBD: FEM post - FEM pre x 100 / FEM pre


UTILIDAD EN CRISIS

Medidas objetivas de obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con crisis asmática.

1.Evaluación de la gravedad.2.Guía sobre la actitud a tomar3.Respuesta al tratamiento


Desventajas• No sustituye por completo la espirometria• No proporciona información de las vías aéreas de pequeño

calibre• No es útil en pacientes con epoc• No valorable en niños pequeños/ancianos • La sensibilidad del FEM es menor que la del FEV1.• Sobrelecturas de hasta 80 l/min en rangos medios

(aproximadamente 300 l/min), • Infralecturas de hasta 60 l/min en rangos altos

(aproximadamente 600-800 l/min)• Dependiente del esfuerzo y de una correcta técnica

Miller MR, Dickinson SA, Hitchings DJ. The accuracy of portable peak flow meters. Thorax 1992; 47: 904-9.

EJERCICIO• Doña Blanca, de 50 años, 1.60m de estatura. Se le realiza medición

del FEP con un valor de 280 L/min. ¿Cómo interpreta este valor?

-50 % --- 22950-80 -- 229 -36680 -100% --- 366 -458

280

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