Disnea en el servicio de emergencia 2015

DISNEA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015

DISNEA

*Siempre se un desafío diagnóstico

*La sexta causa de motivo o presentación cardinal en los servicios de emergencia

*Espectro variable: de entidades no urgentes hasta cuadros que amenazan la vida

DISNEA

Definición: es la sensación de falta de aire y la reacción del paciente ante esta.También es referida como dificultad para respirar u opresión torácica.La Sociedad Americana del Tórax la define como una «experiencia subjetiva de incomodidad en la respiración que se compone de sensaciones cualitativamente distintas que varían de intensidad»

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Relatos del paciente:«Me falta el aire»«Estoy con fatiga»«No me entra el aire a los pulmones»«No puedo respirar»La percepción de la disnea es «subjetiva» y no necesariamente se correlaciona con la severidad de la causa subyacente

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Clasificación por clase funcional:Clase I: ausencia de síntomas con actividad habitualClase II: con actividad moderadaClase III: con escasa actividadClase IV: en reposo

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Clasificación por presentación:*Aguda o súbita*Progresiva y gradual*Disnea paroxística nocturna*Disnea continua*Disnea en decúbito u ortopnea*Disnea en decúbito lateral: trepopnea*Disnea en posición vertical: platipnea

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Definiciones:Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor a la normal para la edad; en adultos > 20/ minuto

Hiperventilación: una ventilación por minuto (FR X Vt) que excede la demanda metabólica: en EAB: alcalosis respiratoria no compensada

DISNEAFisiopatologia:*Mecanismos desconocidos*Respiración normal esta regulada por: Control central en el centro respiratorio Control periférico en quimioreceptores cerca del cuerpo carotideo y mecanoreceptores en el diafragma y músculos esqueléticos*Cualquier desequilibrio en esos sitios son percibidos como disnea, generalmente este resulta de una demanda ventilatoria que sobrepasa su capacidad

DISNEAFisiopatologia:*La percepción y sensación de disnea por: Aumento del trabajo respiratorio Aumento de la resistencia pulmonar Disminución de la distensibilidad Aumento del estímulo respiratorio Hipoxemia severa Acidosis Estimulo del SNC ( toxinas, eventos cerebrales primarios)

DISNEAAntecedente y posible etiologia:*Enfermedades previas conocidas: asma, EPOC, insuficiencia cardíaca, HTA, DBT*Cirugía reciente, reposo prolongado: TEP*Trauma reciente: neumotorax, hemotorax, contusión pulmonar*Transgresiones a la dieta: insuficiencia cardíaca, DBT*Abandono de tratamiento: asma, insuficiencia cardíaca, EPOC, DBT

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Antecedente y posible etiologia:*Alérgenos: angioedema, anafilaxia, asma*Fiebre y tos: neumonía, EPOC reagudizado*Dolor torácico: síndrome coronario agudo, neumotorax, TEP, asma*Embarazo: Elevación del diafragma, TEP

DISNEASíntomas asociados:*Dolor torácico: asma, neumotorax, TEP, síndrome coronario agudo. A la inversa la disnea puede ser un equivalente de angor.*Hemóptisis: TBC, TEP, cáncer de pulmón*Expectoración: mucopurulenta (neumonía), rosada (edema agudo de pulmón), hemoptoica( neumonia, TBC, TEP, cáncer de pulmón)

DISNEADatos del examen físico:*Signos vitales anormales y posibles diagnósticos:Taquicardia: insuficiencia cardiaca, neumonía, TEP, trauma de toraxTaquipnea: neumonía, neumotorax, trauma de torax

DISNEADatos del examen físico:*Signos vitales anormales y posibles diagnósticos:Hipotensión: neumotorax a tensión, taponamiento cardiaco, sepsis, síndrome coronario agudo, TEPHipertensión: insuficiencia cardiacaFiebre: neumonía, TEPDesaturación: hipoxemia, insuficiencia respiratoria

DISNEADatos del examen físico:*Otros datos:Desnutrición y pérdida de peso: neoplasia o TBCObesidad mórbida: hipoventilación, apnea del sueñoDisminución de fuerza muscular: hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.Síndrome de Guillán barre

DISNEA: diagnosticos diferenciales

Sistema Diagnostico critico_______________________________________Pulmonar Obstrucción de vía aérea TEP Edema no cardiogénico Anafilaxia Falla ventilatoria_______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Pulmonar Neumotorax espontaneo Asma Cor pulmonar Aspiración Neumonía (PSI > 70 puntos)_______________________________________


Sistema Diagnostico no urgentes_______________________________________Pulmonar Derrame pleural Neoplasia EPOC Neumonía (PSI < 70 puntos)_______________________________________


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Cardiaco Edema pulmonar IAM Taponamiento cardiaco_______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Cardiaco Pericarditis_______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Cardiaco Enfermedad cardiaca congénita Enfermedad valvular Miocardiopatía_______________________________________

DISNEA: diagnósticos diferenciales

*Primariamente asociados con esfuerzo respiratorio normal o aumentado

*Primariamente asociado con disminución del esfuerzo respiratorio


*Primariamente asociados con esfuerzo respiratorio normal o aumentado Abdominal Psicogénico Metabólico o endócrino Infeccioso Traumático Hematológico


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Abdominal Interferencia mecánica Hipotensión, sepsis por ruptura visceral, obstrucción intestinal, procesos infecciosos o inflamatorios_______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Abdominal Embarazo Ascitis Obesidad_______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Psicogénico Síndrome de hiperventilación Desordenes de somatización Ataques de pánico_______________________________________


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Metabólico Ingestión de tóxicoso endócrino Cetoacidosis diabética _______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Metabólico Injuria renalo endócrino Anormalidades en electrolitos Acidosis metabólica _______________________________________


Sistema Diagnostico no urgentes_______________________________________Metabólico Fiebreo endócrino Hipertiroidismo _______________________________________


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Infeccioso Epiglotitis _______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Infeccioso Neumonía (PSI > 70) _______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Infeccioso Neumonía (PSI < 70) _______________________________________


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Traumatico Neumotorax hipertensivo Taponamiento cardíaco Volet costal Contusión pulmonar _______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Traumatico Neumotorax simple Hemotorax Ruptura diafragmática _______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Traumático Fractura costal_______________________________________


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Hematológico Intoxicación con CO _______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Hematológico Anemia_______________________________________


*Primariamente asociado con disminución del esfuerzo respiratorio


Sistema Diagnostico critico_______________________________________Neuromuscular ACV Otras lesiones intracraneales Intoxicación por organofosforados_______________________________________


Sistema Diagnostico emergente_______________________________________Neuromuscular Esclerosis múltiple S. de Guillan Barre_______________________________________


Sistema Diagnostico no urgente_______________________________________Neuromuscular Esclerosis lateral amiotrófica Polimiositis Porfiria_______________________________________

DISNEAExamen fisico:Inspección Alteración del estado de conciencia (agitación- depresión) Imposibilidad de mantener el esfuerzo respiratorio Cianosis Utilización de músculos accesorios Palabra entrecortada Taquipnea Ortopnea

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Examen fisico:Inspección Sudoración profusa Mala mecánica respiratoria Ingurgitación yugular Torax en tonel Fractura costal- Volet costal-Neumotorax abierto Asimetría torácica Asimetría en los miembros inferiores

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Examen fisico:Palpación Enfisema subcutaneo Masa en cuello Fracturas costales Edemas en miembros inferiores

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Examen fisico:Auscultación: Cuello y torax Estridor Sibilancias-Roncus Crepitantes Murmullo vesicular disminuido o abolido Respiración soplante Ruidos cardíacos disminuidos R3 Soplos

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Examen fisico:Percusión: torax y abdomen Matidez Timpanismo

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Estudios complementarios orientados a causa:*Ecografía pulmonar, cardíaca, vena cava*ECG*Rx de torax*Laboratorio*TAC de torax*Angiotomografía

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Errores en disnea:1. «Los hallazgos positivos al examen fisico deben ser usados para modificar el diagnostico diferencial» «La ausencia de hallazgos no deben se usados para excluir enfermedades dado que la sensibilidad de los signos físicos para enfermedades serias es bajo»

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Errores en disnea:1. Ejemplos: Trauma penetrante de torax: La sensibilidad 96% y especificidad 93% del examen físico para colocar un tubo de torax, pero con auscultación normal hay hemoneumotorax en el 28% de los casos

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Errores en disnea:1. Ejemplos: Neumonia: La sensibilidad del examen físico 47-69%% y su especificidad 58-75% Insuficiencia cardiaca: examen físico tiene un valor predictivo positivo bajo

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Errores en disnea:1. Conclusión: El examen físico utilizarlo junto al resto de la historia clínica y las imágenes para el diagnóstico

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Errores en disnea:2. La saturometría es util para identificar pacientes con hipoxia, pero no identifica pacientes con hipercapnia La saturometria puede ser normal en pacientes críticos, cronicamente enfermos o en sobresedación

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Errores en disnea:2. La saturometría no es util para identificar pacientes con hipoventilación

DISNEAErrores en disnea:2. La PaO2 debe disminuir sustancialmente antes de cambiar la saturación de O2 registrada por saturometro Ejemplo: paciente que recibe oxigenoterapia y su PaO2 es de 215 mmHg y satura 100%. La saturometría no va a cambiar sustancialmente hasta que la PaO2 sea < 65 mmHg

DISNEAErrores en disnea:3. Confusión entre ansiedad y disnea: «La paciente es una histérica o el paciente es un histérico» *La enfermedades mentales pueden presentar disnea: ataque de pánico *Las enfermedades orgánicas pueden presentar ansiedad y disnea: hipoxia, IAM, EPOC

DISNEAErrores en disnea:3. *La enfermedades mentales pueden asociarse a enfermedad orgánica grave: asma fatal, EPOC

«Siempre pensar en enfermedad orgánica primaria si hay ansiedad, inclusive si hay enfermedad psiquiátrica previa o actual»

DISNEAErrores en disnea:4. «No incluir TEP en el diagnóstico diferencial de disnea»*Siempre primero «pensarlo como posibilidad»*Usar reglas de probabilidad (Wells)*El EAB no debe ser usado para excluir TEP: en jóvenes puede no haber hipoxemia*La Rx de torax puede simular una neumonía o derrame pleural

DISNEAErrores en disnea:5. «Si disnea inexplicada con Rx de torax normal: alta sospecha de TEP, IAM o enfermedad pericárdica»

DISNEAErrores en disnea:5. *Salvo el neumotorax a tensión, la mayoría de las causas de disnea que amenazan la vida pueden tener Rx de torax normal:*Obstrucción de vía aérea *TEP *IAM *ICC*Pericarditis *Taponamiento *ASMA *EPOC*Miocarditis *Hipertensión pulmonar*Intoxicación por CO *Metahemoglobinemia

DISNEAErrores en disnea:6. «No pensar siempre que es una recurrencia del mismo cuadro» Ejemplos: EPOC reagudizado Insuficiencia cardíaca descompensada

DISNEAErrores en disnea:7. «EPOC y oxigenoterapia: ni de menos ni de más!!»*Si hay hipoxemia corregir con O2 hasta llegar a saturación del 88-92% salvo si hay isquemia cerebral o miocárdica*Si se usan altas FIO2: valorar hipercapnia. Si está presente, monitorear acidemia y si está presente usar VNI o ARM

DISNEAErrores en disnea:8. «VNI temprano»No da beneficio si se usa tardíamenteEn EPOC hay mayor evidencia, pero también en otros cuadros usarla

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