TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015

TROMBOEMBOLISMO DE PULMON

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015


*Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y el stroke(ACV).

*La secuela de TEP es hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2-4%).

Lancet (2012) 379:1835

BJM (2013) 346:1


*En EEUU se estiman 900.000 episodios de tromboembolismo venoso por año con 200.000 a 300.000 internaciones y una cantidad estimada de entre 50.000 y 200.000 muertes.

*Entidad recurrente: a los 5 años 20% (TVP)

Crit. Care Clin (2011) 27:841

Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329 EMP 2012 Vol 14 N°12


*El TEP y la trombosis venosa profunda(TVP ) son espectros de una misma enfermedad: el tromboembolismo venoso

*Pacientes con TEP: 79% tienen TVP en miembros inferiores en pacientes internados y sólo en el 40% de los pacientes que ingresan al servicio de emergencia

*Aparece TEP en el 60-80% de los pacientes con TVP,

la mayoría asintomáticos


*El TEP se origina en el 90% en una trombosis

venosa de miembros inferiores, en el 10% los

trombos se originan en venas pélvicas, renales,

en cavidades cardíacas y venas de miembros

superiores.


*La mortalidad total a los 90 días en pacientes con TEP en pacientes no internados fue del 11%

*Estudio de 1880 pacientes con diagnóstico de TEP en servicios de emergencia tuvieron una mortalidad total del 5,4% a los 30 días y atribuible al TEP del 1%.

*La mayoría de las muertes por TEP ocurren dentro de las primeras 2 hs de atención del paciente.

Emergency Department Resucitation of the Critically Ill (2011):87

Lancet (2012) 379:1835


*Es la tercer causa muerte intrahospitalaria

*60-80% de los TEP fatales no se sospecharon y no se diagnosticaron

*Mortalidad de TEP no tratado: 15-30%

*Mortalidad del TEP adecuadamente tratado: 3-10%

Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329

TROMBOEMBOLISMO DE PULMON*Fisiopatología : hay obstrucción anatómica de vasculatura pulmonar(arterias y sus ramas), liberación de agentes vasogénicos y broncoactivos.

Pequeños émbolos en regiones periféricas del pulmón y grandes émbolos en tronco o ramas principales de la arteria pulmonar.

Aumento de la carga del VD, aumento de la tensión de la pared del VD, dilatación, disfunción e isquemia del VD, infarto del VD seguido de muerte.

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONFACTORES DE RIESGO: la ausencia de factor de riesgo

conocido no excluye el diagnóstico(12% no tiene factor identificable)

*(idiopático, primario o no provocado) *(secundario y provocado)

*TEP O TVP previos *Cirugía(postoperatorio) dentro de las últimas 4 semanas* *Trauma reciente* *Cáncer sólido o hematológico activo* *Edad > 50 años *Obesidad IMC > 35 *Inmovilidad * *Reposo en cama > 48-72 hs *Anticonceptivos orales(estrogenos)* *Terapia de reemplazo hormonal* *Embarazo y puerperio – aborto*

Lancet (2012)379:1835

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONFACTORES DE RIESGO:

*Insuficiencia cardíaca congestiva* *EPOC *Catéter venoso central*Estados protrombóticos congénitos ( antecedente familiar) y adquiridos*Viajes aéreos y viajes terrestres prolongados *Stroke > riesgo dentro del 1º mes del déficit*Síndrome nefrótico *Hiperhomocisteinemia*Síndrome de hiperviscosidad*Tabaquismo(potencia a otros factores)*HTA*Síndrome metabólico*Polución ambiental*Enfermedad médica aguda(Ej. Neumonía)*

Lancet (2012)379:1835


SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS:

* Estado cardiopulmonar basal

* Tamaño del embolo y su localización(impacto

proximal o distal en la vasculatura proximal))

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONDiagnostico diferencial de presentaciones con :

* Disnea

* Dolor torácico, abdominal o lumbar * Hemóptisis

*Hipotensión transitoria

* Shock * Síncope

*Convulsión

*Síndrome confusional *Stroke( embolia paradojal)

* Muerte súbita


SINTOMAS Y SIGNOS: superposición con otros cuadros!!!

Amplio espectro : desde asintomático, disnea leve hasta shock

*Disnea nueva o acentuación de la previa .No siempre súbita!!!*Dolor torácico pleurítico o retroesternal o pobremente definido*Tos no productiva, pero puede ser hemoptoica, purulenta o

mucosa*Síncope*Dolor en flanco-lumbar o abdominal

*Ansiedad*Hemóptisis*Mareos*Paro con actividad eléctrica sin pulso*Dolor o hinchazón de un miembro

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONSignos:

*Taquipnea *Taquicardia*R2 pulmonar aumentado *R3 derecho *Cianosis *Sibilancias O “pulmones limpios”*Crepitantes *Ingurgitación yugular *Diaforesis*Fiebre de bajo grado *Shock*Cambio súbito en la saturación de O2*Edema en miembro inferior*Frote pleural *Pulso paradojal

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONEstratificación de riesgoMortalidad Marcadores de riesgo________________________________________________ Inestabilidad Disfunción del VD Daño

miocárdico

*Alto riesgo (50%) + + +

*Sin alto riesgo

Intermedio(3-15%) - + + - - + - + - Bajo riesgo(1%) - - -________________________________________________


CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS

*TEP masivo (20%)

*TEP submasivo (32%)

*TEP no masivo (48%)

Cardiol Clin (2013) 31:503


TEP masivo(“mayor”):

*PAS < 90 mmHg o caída de 40 mmHg del basal por más de 15 minutos, o que requiere soporte con inotrópicos, excluyendo nueva arritmia

*Shock (obstructivo)

*Paro


TEP submasivo:

*PAS > 90 mmHg con ecocardiograma con disfunción del ventriculo derecho o hipertensión pulmonar o presencia de marcadores de injuria miocárdica elevados


TEP no masivo:

*PAS > 90 mmHg con ausencia en ecocardiograma

de disfunción del ventrículo derecho o hipertensión

pulmonar y ausencia de marcadores de injuria miocárdica elevados


ALGORITMO DE MANEJO:

1º Evaluar la estabilidad del paciente y determinar la probabilidad clínica pretest

2º Estudios diagnósticos para excluir o confirmar

3º Tratamiento


CRITERIOS DE WELLS para TEP: Puntos

Signos y síntomas de TVP 3Frecuencia cardíaca >100/min. 1,5Cirugía o inmovilizacióndentro de las 4 semanas 1,5TVP o TEP previo 1,5Hemoptisis 1Cáncer 1Otros diagnósticos menos probables que TEP 3


CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS: % de probabilidad

de TEP> 6 riesgo alto (78%)

2-6 riesgo moderado (28%)

< 2 riesgo bajo (3,4%)


CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS modificados:

> 4 riesgo alto

< 4 riesgo bajo

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONCriterios de Geneva revisados pata TEP: PuntosEdad > 65 años 1TVP o TEP previos 3Cirugía bajo anestesia general o fracturade miembro inferior dentro del mes 2Cáncer activo (activo o “curado” )de menos de 1 año 2Dolor unilateral de pierna 3Hemóptisis 2FC 75-94 / min. 3FC > 95/min. 5Dolor a la palpación venosa profunda en miembro inferior y edema unilateral 4


Criterios de Geneva revisados para TEP: > 11 riesgo alto

4-10 riesgo moderado o intermedio

< 3 riesgo bajo

Blood 2013(121):4443


CRITERIOS DE CHARLOTTE: * Edad > 50 * FC / PAS = > a 1 * Hemóptisis * Edema unilateral de MI * Cirugía reciente dentro de las últimas 4

semanas * Saturación de O2 <95% inexplicada(no asma,

EPOC, o tabaquismo)

Cualquier factor presente: probableNingún factor presente: improbable


CRITERIOS DE PERC (EXCLUSION DE TEP): todos para ser negativo

Edad < 50 FC < 100 Saturación de O2 > 95% Sin edema unilateral de miembro inferior Sin reciente cirugía Sin hemoptisis Sin historia de TEP Sin uso de anticonceptivos orales


Sensibilidad y especificidad de criterios Sensibilidad(%) Especificidad

(%)________________________________________________Impresión clínica 85 51Wells < 2 84 58Wells < 4 60 80Geneva revisado 91 37________________________________________________ EMP 2012

Vol 14 N°12

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONECG: ningún hallazgo es específico ni sensible, más para excluir que para confirmar el diagnóstico

Taquicardia sinusal Taquiarritmias auriculares (FA-AA-TA _ESV) Bloqueo completo e incompleto de rama derecha S1Q3T3 T negativas en precordiales (anteroseptal) y en cara inferior Eje a la derecha o a la izquierda P pulmonares Q en DII y aVF Supra o infra desnivel del ST V1-V3

Normal en 10-25%

TEP-GASOMETRIADisminución de la PaO2Disminución de la paCO2Aumento del gradiente A-aPaO2: en mmHg > 80 = 13% 60-80 = 55% 50-59 = 19% < 50 = 13%OJO: la gasometría normal (25-35% de los TEP

confirmados), por lo tanto no excluye TEP!!!

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONRADIOGRAFIA DE TORAX: baja sensibilidad y

especificidadNormal: 20% Anormal 80%Más útil para excluir otros diagnósticosSin enfermedad cardiopulmonar previa: Atelectasias 68% Derrame pleural 48% Elevación diafragmática Infiltrados en parénquima pulmonar Otros signos: no específicos (raros de ver) Signo de Westermark: hiperlucencia pulmonar Signo de Palla: agrandamiento de la arteria descendente pulmonar Signo de la horoba de Hampton: opacidad por infarto

pulmonar

ATELECTASIAS LAMINARES

SIGNO DE WESTERMARK

SIGNO DE PALLA

SIGNO DE LA HOROBA DE HAMPTON

INFARTO PULMONAR

HOROBA DE HAMPTON E INFARTO PULMONAR


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :

*No invasivos -Dimero D -Ecografia venosa de MI -Angiotomografía helicoidal -Ecocardiograma -Centellograma V/Q

*Invasivos -Angiografía de pulmón

SOSPECHA DE TEP

Hemodinamicamente estable Hemodinamicamente inestable

Probabilidad Probabilidad No critico Crítico y altaClínica baja o Clínica * Probabilidad

Intermedia Alta Clínica

AngioTAC noDimero D disponible

Normal Elevado AngioTAC Ecocardio TT o TETEP excluido Negativo TEP Disfunción No Confirmado del VD Buscar otros * Eco MI si signos TVP Diagnósticos

DIMERO D

Producto de degradación de la fibrina.

Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA

Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica

Valor anormal: > 500 ng/ml

DIMERO DFalsos positivos:*Mujer embarazada*Cáncer*Añoso > 65 años*Hospitalizado*Cirugía en la semana previa*Enfermedad hepática*Artritis reumatoidea*Infecciones (neumonía , sepsis)*Trauma*CID*Trombosis arterial*IAM- angina inestable*Stroke*FA*Vasculitis*Flebitis superficial Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329

DIMERO D

Falsos negativos:*Tratamiento con warfarina*Síntomas de más de 3 días*Presencia de trombos pequeños*Infarto pulmonar aislado*Trombosis venosa distal aislada

Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329

CENTELLOGRAMA V/Q

Indicado :*Si no se cuenta con AngioTAC*Insuficiencia renal*Alergia al iodo*Mujer embarazada o mujer con historia

familiar de cáncer de mama.

CENTELLOGRAMA V/Q

De mayor valor sin enfermedad cardiopulmonar previa , edad menor a 65 años, RX de torax normal

Resultado: normal, baja, moderada o alta probabilidad de TEP

Un centello V/Q normal tiene un valor predictivo negativo de TEP del 97%

Un centello con alta probabilidad tiene un valor predictivo positivo de TEP del 85-90%

El grupo de baja –intermedia probabilidad requieren otros estudios.

CENTELLOGRAMA V/QBAJA PROBABILIDAD

CENTELLOGRAMA V/Q ALTA PROBABILIDAD

CENTELLOGRAMA V/Q ALTA PROBABILIDAD CONFIRMADA

ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES

Si se hace primero, antes de angioTAC o centellograma V/Q , se evita en el 10% de los pacientes estudios posteriores.

Si hay TVP por ecografía en paciente hemodinamicamente estable, se inicia anticoagulación sin estudios posteriores.

Se puede combinar con otros estudios.

Primer estudio en mujeres embarazadas o con contraindicación de angioTAC.

ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

*Es un método invasivo, caro y con complicaciones mayores o fatales del 2%, por lo que no es parte del algoritmo actual de estudio

Chest (2011)140:509


Angiotomografía helicoidal:

Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .

Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.

Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos helicoidales con mayor cantidad de pistas.

Valor predictivo negativo cercano al 100%.

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONMASIVO


Ecocardiografía: en la cama del paciente

*Baja sensibilidad para identificar específicamente TEP (41-70%)

*Orienta al diagnóstico y excluye otros

*Muy sensible para disfunción del ventrículo derecho(VD) en TEP

EM Critical Care 2012 Vol 2 Nº 1


Ecocardiografía: en la cama del paciente Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD (relación normal VD:VI= 0,6: 1) Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD Dilatación del VD > 25-30 mm Desviación del septum hacia la izquierda Aplanamiento septal Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared Insuficiencia tricuspidea Dilatación de aurícula derecha Presión de la arteria pulmonar elevada


VCI DILATADA SIN COLAPSO


NORMALTEP

VD

VI

AI

AD

VD

VI

VISTA SUBXIFOIDEA


NORMAL : VISTA DE 4 CAMARAS

TEP


EJE CORTO NORMAL EJE CORTO: APLANAMIENTO SEPTAL:TEP

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONMASIVO


Confirmación de TEP:*AngioTAC positiva*Ecografía venosa proximal positiva*Centellograma V/Q de alta probabilidadExclusión de TEP:*AngioTAC helicoidal negativa*AngioTAC y ecografía venosa proximal

negativas*Ecografía venosa proximal negativa*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml


Indice de severidad del TEP: PuntosEdad > 80 años edad en

añosSexo masculino 10Historia de cáncer 30Historia de insuficiencia cardíaca 10Historia de enfermedad pulmonar crónica 10FC > 110/min. 20PAS < 100 mm Hg 30FR > 30/min. 20Temperatura < 36ºC 20Alteración del estado mental 60Saturación arterial < 90% 20


Indice de severidad del TEP:

Puntos Clase 1 = <65 Clase 2 = 66-85 Clase 3 = 86-105 Clase 4 = 106-125 Clase 5 = > 125

Clase 1-2 Bajo riesgoClase 3-5 Alto riesgo

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONIndice de severidad del TEP simplificado(RIETE): PuntosEdad > 80 años 1Historia de cáncer 1Historia de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica 1FC > 110/min. 1PAS < 100 mm Hg 1Saturación arterial < 90% 1_______________________________________________________________ 0 punto Bajo riesgo > 1 punto Alto riesgo


Pacientes de alto riesgo: TEP masivo o mayor

5% de todos los pacientes sintomáticos Mortalidad a corto plazo de 15% Tratamiento : trombolíticos, embolectomía

por cateter o quirúrgica

Lancet (2012)379:1835


Pacientes de bajo riesgo: La mayoría de los pacientes sintomáticos Mortalidad a corto plazo del 1% Alta temprana

Lancet (2012)379:1835


Pacientes de riesgo intermedio: El 30% de los pacientes sintomáticos Pueden requerir trombolíticos según

resultados de otros estudios

Lancet (2012)379:1835

MANEJO DEL TEP CONFIRMADOHemodinamicamente inestable Hemodinamicamente

estable

Trombolisis Evaluar características clínicas

Cirugía y cardíacasEmbolectomía por cateter Valorar disfunción del VD Ecocardiograma AngioTAC Valorar injuria del VD Troponina

Sin disfunción Disfunción Disfunción e

o injuria injuria

Anticoagulación Anticoagulación Trombolisis

evaluar alta precoz e internación

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable

Resucitación y anticoagulación*Fluidos

*Vasopresores*Inotrópicos

Test :BNP

TroponinaEcocardiografía

Valorar trombolisis

TROMBOEMBOLISMO DE PULMONTEP confirmado inestable:

Resucitación :

Fluidos: la carga de fluidos es controvertida , bolos de 250-500cc.

Evitar su uso si marcada ingurgitación yugular o PVC > 12 mmHg,

marcada dilatación de VD en ecocardiograma o falta de colapso

de la vena cava inferior.


Resucitación :

Oxigenoterapia-IOT-ARM: si se requiere ARM realizar la intubación con secuencia de intubación rápida con esquema de shock.

Seteo del respirador:VT: 6-8 ml/Kg de peso idealFR 14-18/minPEEP: 5 cm H2OMantener pH > 7,15Mantener presión plateau < 30 cm H2OMantener PaCO2 entre 35-45 mmHg

*


Resucitación :

Titular vasopresores e inotrópicos para mantener una PAM entre 70-80 mmHg

Vasopresores: Noradrenalina Vasopresina

Inotrópicos: Dobutamina

*


Riesgo de muerte:Hemodinamicamente inestable : 58%Hemodinamicamente estable : 15%

Alto riesgo de muerte:*Inmovilidad por enfermedad neurológica*Edad > 75*Enfermedad pulmonar o cardíaca*Cáncer*Disfunción del VD*Aumento del BNP o del pro-BNP*Aumento de troponina

TEP TRATAMIENTO

OPCIONES

TEP-TRATAMIENTO

La anticoagulación no disuelve el trombo existente, previene la extensión del trombo e indirectamente disminuye el crecimiento del trombo y permite que el sistema fibrinolítico actúe sin un proceso opuesto.

La anticoagulación con heparina se indica en pacientes con TEP hemodinamicamente estables y en aquellos con moderada y alta probabilidad hasta que los estudios diagnósticos estén disponibles

TEP-TRATAMIENTO

Trombolisis en paciente inestable y considerarlo en los estables de alto riesgo y en paciente en paro

Trombectomía mecánica percutánea en pacientes de alto riesgo con contraindicaciones absolutas de trombolisis o en aquellos en que la trombolisis falló.

TEP-ANTICOAGULACION

Heparinas de bajo peso molecular: Enoxaparina(Clexane NR): 1mg/Kg dos veces por

día SC

Daltepatina(Ligofragmin NR): 200 UI/Kg/día o 100UI/Kg cada 12 hs.SC. no superar 18000 UI/día

Nadroparina(Fraxiparina) NR: 171 UI/Kg /día o 86 UI/Kg cada 12hs.SC. no superar 17.100 UI/día

No utilizarlas en pacientes con insuficiencia renal en diálisis

TEP-ANTICOAGULACION

Inhibidores del Factor Xa

Fondaparinux (Arixtra NR): 5 mg(< 50 Kg)- 7,5 mg ( 50-100Kg) – 10mg(> 100

Kg) sc/día

TEP-ANTICOAGULACIONHeparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango Bolo 80 UI/Kg ideal seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de 1,5-2,5 del normal según normograma. Medir el kptt cada 6 hs. Utilizarla si clearance de creatinina < 30 ml/´ o si se piensa usar trombolíticos

Valor medido Ajuste de dosis_______________________________________________________________Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión

22UI/Kg/hKptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20

UI/Kg/hKptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión

inicialKptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16

UI/Kg/hKptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1

hora, luego seguir con 15 UI/Kg/h

TEP-ANTICOAGULACION

Anticoagulantes orales:

Iniciar Acenocumarol(Sintrom NR) o Warfarina(CircuvitNR) el primer día del tratamiento y la heparina o el fondaparinux se suspende cuando se llega a un RIN de 2-3 por al menos 24 hs., luego de una superposición de tratamientos de al menos 5 días con heparina.

TEP-TROMBOLISIS

Trombolíticos: aceleran la resolución del trombo por activación del plasminógeno a plasmina produciendo fibrinolisis y fibrinogenolisis reduciendo el tamaño del coágulo. Se administran por vía periférica.

Riesgo de sangrado:13%

Estreptoquinasa: 250.000 UI en 30 min. Seguida por 100.000 UI/hora/24 hs.

Uroquinasa: 4400 UI/KG en 10 min. Seguida de 4400 U/Kg/hora en 12-24 hs

Alteplasa(tPA): 100 mg en 2 horas.

TEP-TROMBOLISIS

Trombolíticos: en el PARO: en pacientes con TEP confirmado o con alta sospecha

“Recordar que el TEP es una de las T tratables en el paro”

Alteplasa(tPA):En paro: 50 mg EV en bolo, si no recupera la circulación espontanea en 15 min., repetir 50 mg . EV

TEP-TROMBOLISIS

Contraindicaciones absolutas:Historia de hemorragia intracranealHemorragia interna activa

TEP-TROMBOLISIS

Contraindicaciones relativas:Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o

aneurisma conocidasTEC significativo en los últimos 15 díasCirugía intramedular o intracraneal dentro de los últimos 3

mesesACV dentro de los últimos 2 mesesCirugía o biopsia de algún órgano recienteTrauma dentro de los últimos 15 díasSitio no compresible de inserción venosaHemorragia digestiva o sangrado interno dentro de los

últimos 10 díasDiátesis hemorrágica conocidaInsuficiencia renal o hepática significativaEmbarazo


Trombolisis: luego de la infusión de trombolíticos, se debe medir el kptt cada 4 hs hasta llegar a un valor menor al doble del limite superior normal(80 seg.), continuando luego con heparina sódica EV sin dosis de carga

TEP-TRATAMIENTO

Filtro en vena cava:

*Indicado : Cuando la anticoagulación está

contraindicada Cuando hay complicaciones por la

anticoagulación Cuando no se logra la adecuada

anticoagulación

*Si el riesgo de sangrado se corrige, se inicia la anticoagulación

TEP-TRATAMIENTO

Filtro en vena cava:

ABRIL 2014

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN EMBARAZO

*Principal causa de morbimortalidad en mujer embarazada en el mundo desarrollado*Más frecuente la TVP en miembro inferior izquierdo*Más frecuente compromiso ileofemoral que en no embarazada*Mayor riesgo de compromiso embolico y síndrome postrombótico N Engl J Med 2015;373:540-7.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN EMBARAZO

*Riesgo en el embarazo y el puerperio *Asociado a otros factores de riesgo*Diagnóstico de TVP: eco doppler*Diagnóstico de TEP: centellograma V/Q*No es útil el dimero D*Tratamiento durante el embarazo : heparina de bajo peso o heparina sódica 3 a 6 meses o hasta 6 semanas postparto Suspender heparina 24 hs antes del parto o cesarea y reindicar luego de 4 hs Contraindicados: acenocumarol o warfarina En puerperio con o sin lactancia se pueden usar acenocumarol o warfarina N Engl J Med 2015;373:540-7.

CASO 1

Paciente de 69 años con antecedentes de EPOC, que ingresa al servicio de emergencia por disnea aguda.No presentó, tos, ni fiebre, no presenta síntomas de trombosis venosa profunda. Signos vitales normales. Hipoventilación global leve.ECG sinusal, 60 por minuto, patrón S1Q3T3.Rx de torax normal.

CASO 1

Regla de Wells = 3Regla de Geneva modificado = 1

TEP improbable, pero diagnóstico alternativo improbable

Dimero D= 2200 microg/L (corte 69X10= 690)

Se realiza angiotomografía

CASO 1

Trombo en arteria segmentaria

CASO 2

Mujer obesa de 22 años que ingresa al servicio de emergencia por dolor torácico agudo en hemitorax derecho. Presentó tos con expectoración de mínima cantidad de sangre, no refiere fiebre y ni otro tipo de expectoración. Comenzó recientemente anticonceptivos orales.Al examen taquicardia sinusal de 130 /minRx de torax (limitación técnica por obesidad): consolidación paracardiaca derecha

CASO 2

Regla de Wells= 5,5Regla de Geneva revisada= 7

Probable TEP

Angiotomografía

CASO 2

Trombo en arteria segmentaria derecha

CASO 2

Infarto pulmonar

CASO 3

Paciente de 54 años con antecedente de TEP bilateral hace 4 años. Ingresa por dolor dorsal izquierdo al respirar profundamente de 48 hs. de evolución que se inició cuando estaba pintando su casa.Examen físico : dolor a la palpación a nivel de 7° y 8° costilla izquierda.ECG normal.Rx de torax normal.

CASO 3

Regla de Wells= 1,5Regla de Geneva = 3

TEP improbable

Dimero D = 910 microg/L

Angiotomografia

CASO 3

Trombo mural organizado residual

CASO 3

Dolor de origen musculoesqueletico.

Se trató con AINES

Se descartó TEP recurrente

CASO 4

Paciente de 52 años con antecedente de HTA que presenta al deambular dolor torácico agudo y síncope con TEC secundario. Ingresa por dolor lumbar y disnea severa.

PA 73/45 mmHg, FC 120 /min., FR 38/min. Sat 88% con mascara con reservorio al 100%, afebril. Presenta diaforesis y ansiedad extrema.

Al examen físico, solo excoriaciones en cara. Por severa hipoxemia y agitación el paciente es intubado.

CASO 4

En la evaluación mientras se estabiliza al paciente se realiza ecocardiograma: marcada dilatación del VD con deterioro de la función sistólica del VD.

El paciente presenta paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso, con retorno a la circulación espontánea luego de compresiones torácicas y una dosis de adrenalina.

CASO 4

Con sospecha de TEP masivo se realiza ecografía venosa de miembros inferiores: trombo dentro de vena poplítea con falta de compresión.

COMPRESION

CASO 4

El paciente presenta dos paro sucesivos con retorno a la circulación espontánea dentro de los 2 minutos en cada paro. Se inició infusión de activador del plasminógeno tisular (trombolisis) e infusión de dopamina.

Ingresa a UTI. Al 2º día se realizó un nuevo ecocardiograma : normal. Se extubo al 3º día y al 6º día se dio el alta sin secuela neurológica y sin síntomas cardiorrespiratorios.

TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015

Health & Medicine

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