Disnea en el paciente VIH Positivo

Disnea en el paciente con VIH en el

servicio de urgencias

Sebastián Betancur LResidente III año

Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

Pandemia SIDA

Pacientes viviendo con VIH en 2011

• Mundo: 34 millones

1.7 millones muertes por SIDA

• América: 3 millones

• Colombia: 150 – 240 mil

• EEUU: 1.3 millones

Global Health Observatory Data Repository, WHO 2011

• Disnea:Frecuente motivo de consulta a urgencias

• Múltiples etiologías

• Predominio infecciones respiratorias superiores y bronquitis

• Consulta a Urgencias: > Riesgo de patología grave

Lancet Infect Dis 2004;4:445–55Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

ESTADO IMUNOLOGICO

EPIDEMIOLOGIA

Neumonía bacteriana: • No HAART: 5-25 Veces Riesgo• Principal causa en países desarrollados

• Incidencia según CD4:< 200: 17.9 %200 – 500: 8.7%> 500: 4.9%

• Recurrente: 5 veces mortalidad

Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Clin Infect Dis 2006; 43:90

N Engl J Med. 1995;333(13):845

Más frecuentes

• Neumococo

• Haemophilus influenzae

• S. aureus

Oportunistas…

P. jirovecii

• 79% CD4 < 100

• 95% CD4 < 200

• Principal causa de muerte sin HAART ni profilaxis

• Mortalidad disminuyo 21 a 7% con Profilaxis

M. tuberculosis**

• 1/3 TB latente

• 20 – 30 Veces > riesgo

• Infección mas común en VIH– Aun con HAART

• 2011: – 1.1 millones de TB

– 430.000 muertes

• > Riesgo de Tb resistente

Chest. 2009;136(1):190Clin Infect Dis. 2003;36(8):1030

Global Health Observatory, WHO 2011Lancet. 2006;368(9547):1575.

Otras… EPOC•> Tabaquismo•50% – 60% mas que

No VIH

Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Am J Emerg Med. 2011 Mar;29(3):278-82

Neumotórax:•Relacionado con bulas•EPOC•PCP / TB Previa

TEP•10 % > riesgo de TVP•Asociado a bajos CD4,

carga viral

Neoplasias

• 2.5 – 7.5 veces > riesgo de Ca Pulmón

• Linfomas

• Sarcoma Kaposi

Estudios

A todos los pacientes

• Rx Tórax

• Conteo de CD4+

– Si > 6 meses / desconocido

• HLG y química

• EKG

Estudios Seleccionados

Compromiso importante o sospecha PCP

Gases arteriales

Sospecha PCP Linfoma

LDH

Neumonía

Gram esputo

Hemocultivos

Perdida peso, cuadro subagudo

BK

CD4 < 200Antígeno

crypto

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Según conteo CD4+Cualquier conteo CD4+

Neumonía bacterianaTuberculosis

CD4 < 200 cel/uL

PCPNeumonía por C. neoformansNeumonía complicada (derrame, Empiema, Bacteriemia)TB extra pulmonar o diseminada

CD <100 cel/uL

Neumonía por otros germenesP. aeruginosa T. gondii

Sarcoma Kaposi

< 50cel/uL

H. Capsulatum / C. immitis (diseminada)CMVComplejo Micobacterium aviumAspergilosis pulmonar

CD4 < 200 cel/uL

Síntomas < 1 semanaAgudo

Rx Tórax Normal•Infección respiratoria superior•Paciente muy sintomático / disnea: Repetir Rx o TAC-AR (sospecha PCP)

Rx Tórax alterados

•Neumonía bacteriana•Riesgo para PCP / TB ( infección previa), disnea severa, Tos seca:Estudio esputoLBA

Síntomas > 1 semanaCrónicos

Rx Normal / Infiltrados intersticiales

Tos no Productiva•Probable PCP > Neumonía bacteriana•Paciente critico / alto riesgo PCP: Tratamiento empírico

•Descartar TB

Tos Productiva•Probable cuadro mixto: Neumonía bacteriana y PCP

•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP

Infiltrados alveolares Tos No productiva•Probable Neumonía bacteriana sobrepuesta a PCP / TB•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP

Tos productiva•Neumonía bacteriana > PCP / TB

•Tratamiento empírico•Descartar TB y PCP


Pilares de Dx.

Examen físico

Pulmonar

Extrapulmonar

• Lesiones orales Cándida / Herpes

• Linfadenopatia TB / Hongos

Linfoma

• Lesiones cutáneas Linfoma

Hongos

Rx Tórax

• Normal / Anormal• Patrón:Alveolar IntersticialNodularMixto

• Distribución:Uni/bilateralDifuso

• Hallazgos asociados

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Neumonía bacteriana

Neumonía por P. jiroveciiCavitación y TB

¿TAC Tórax?• 17% Rx Tórax normales• TAC Simple tórax(multicorte)

– Sensibilidad comparable a TAC-AR

• Sospecha PCP: TAC-AR– Vidrio esmerilado no significa PCP– Ausencia: Lo descarta

• Sospecha de TB o Malignidad: TAC Contrastado– Nódulos con necrosis central: TB– Árbol en gemación: TB

J Thorac Imaging 1999; 14:185Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Árbol en gemacion

Necrosis central de nódulo

Patrón en vidrio esmerilado

Factores de Riesgo

Taquipnea > 25 respiraciones/min

PAS ≤ 90 luego de reto con líquidos IV

Hipoxemia PaO2 < 70

Disminución de SaO2 con esfuerzos

CD4 < 200 cel/uL

Diminución de capacidad para actividad física

Enfermedades coexistentes

Alteraciones mentales - psiquiátricas (Agudas o crónicas)

Soporte social (habitante de calle, sustancias psicoactivas)

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

• Neumococo

• Haemofilus

• Bacilos gram Negativos

Neumonía bacteriana

• Tos productiva, fiebre, escalofrío

• < 1 semanaClínica

• Cualquier CD4+

• Leucocitosis

• Rx: Infiltrados unilaterales, consolidación, derrame pleural

Ayudas Dx

• Cefalosporinas 2ª - 3ª generación + macrólidos

• Evitar FluoroquinolonasTratamiento


• Pneumocystis jiroveciiPCP

• Tos seca, Disnea, Fiebre

• Inicio gradual (> 2 semanas)Clínica

• CD4 < 200 cel/uL

• LDH Alta

• Rx: Infiltrados intersticiales, bilaterales. TAC: Vidrio esmerilado

Ayudas Dx

• TMP/SMX

• Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg): Prednisolona

Tratamiento


Neumonía por PCPTMP/SMX 15-20 mg/Kg dia

dividvo C/6-8 horas IV

21 dias.

Primaquina 15 – 30 mg/dia+ Clindamicina 600 – 900 mg C/6-8 h IV. (21 dias)

Dapsona 100 mg/dia + TMP 5mg/Kg C8h oral

Si PaO2 < 70 mmHg:

• Prednisolona 40 mg c/12h días 1 al 5

• 40 mg/dia los días 6 al 10

• 20 mg/dia los días 11 al 21.

Patología Patógeno Clínica Ayudas Dx Tratamiento

TuberculosisM. tuberculosis

Tos seca / productiva, fiebre, perdida de peso,linfadenopatia.Inicio gradual.> 2 se manas

Cualquier CD4Rx: Patrón alveolar, caverna (apicales), Patrón milliar, Adenopatías torácicas, derrame pleural

HRZERaro su inicio en urgencias

Sarcoma Kaposipulmonar

Tos, disnea, fiebre.Inicio gradual> 2–4 semanas

CD4 < 200Rx Tórax: Infiltrados perihiliares, nódulos, derrame pleural, Adenopatía intratoracica

Disminuye con HAART


Gracias

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