DISNEAINTRODUCCINLa disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por el que consultan los pacientes al mdico. Como tal sntoma es subjetivo, traduciendo sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable, que se engloban bajo la percepcin global de dificultad para respirar, falta de aire o ahogo. Es muy inespecfico, originndose fisiopatolgicamente en una complicada trama de interacciones centrales y perifricas, que obedecen a muy diversas causas. Cada individuo integrar las seales segn factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y medioambientales, modulando este sntoma, que cada persona siente a su modo.MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DISNEALa sensacin de disnea parece originarse en la activacin de sistemas sensoriales envueltos en el control de la respiracin. El proceso de la respiracin es complejo a pesar de la facilidad con que podemos olvidarnos de ella, exige unos controladores centrales: Voluntarios: corteza motora. Involuntarios: pneumotctico, apneustico y medulares.Sensores respiratorios (quimioreceptores centrales y perifricos; mecanoreceptores de la va area, pulmonares y pared torcica) y un sistema efector (va nerviosa y msculos).No existe un tipo de aferencia especfica de disnea, sino que el sistema nervioso central realiza un complicado anlisis de informacin, procedente de: 1. La propia percepcin del estmulo respiratorio enviado a los msculos respiratorios (este autoconocimiento del impulso central motor se denomina sensacin de esfuerzo).2. La relacin entre las aferencias recibidas y las esperadas (discordancia aferente-eferente o neuromecnica).3. Aferencias de mecanoreceptores.4. Aferencias de quimioreceptores.No existe un mecanismo nico que explique la disnea, sino que hay varios implicados segn las situaciones clnicas que la producen y los mecanismos que la inducen. ETIOPATOGENIAUno o ms procesos se pueden presentar en la disnea, la base fisiopatolgica de un tipo de afeccin que produce disnea puede ser compartida por diferentes enfermedades. Un ejemplo claro seria la estimulacin de los receptores pulmonares J puede ser producida por una inflamacin intersticial en el caso de la neumonitis intersticial (origen respiratorio) o del edema intersticial por la insuficiencia cardiaca izquierda (origen cardiaca). Las causas de disnea pueden agruparse de la siguiente forma:1. Aumento de los requerimientos ventilatorios: Ejercicio intenso en atletas o moderadas en sedentarios. Hipoxemia o hipercapnia. Embolia pulmonar. Anemia.

2. Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la va areas: Asma bronquial. Enfermedad pulmonar obstructiva. Fibrosis qustica. Obstruccin por cuerpo extrao.

3. Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmn y la caja torcica: Enfermedades infiltrativas pulmonares. Cifoesclerosis. Derrame pleural. Neumotrax.

4. Deterioro neuro muscular: Poliomielitis. Miastenia grave. Sndrome de Guillan- Barret.

5. Alteracin psicolgicas que modifican el umbral de percepcin consciente: Trastornos por ansiedad. Ataques de pnico.MECANISMO DE LAS CAUSAS DE DISNEAAumento de Requerimiento VentilatorioSe puede presentar una dificultad respiratoria al momento de realizar una actividad fsica intensa, aun en presencia de un sistema cardiovascular, respiratorio y hemapoyetico.

Aptitud CardiovascularEntre mayor requerimiento de la funcin cardiaca y la utilizacin mayor de los musculo perifricos, ser mayor la deuda de oxgeno tisular transitorio. En otras causas se puede presentar por el sedentarismo y enfermedades cardiacas que reducen la aptitud. Afecciones PulmonaresSe pueden presentar una alteracin de la distribucin de la ventilacin pulmonar que origina una hiperventilacin al aumento de las actividades de los msculos respiratorios produciendo la disnea.Las enfermedades pulmonares pueden originar una hipoxemia al estimular los quimiorreceptores (centrales como perifricos) que a su vez activa al centro respiratorio para aumentar la ventilacin pulmonar (frecuencia y profundidad de las respiraciones) y por consiguiente el trabajo respiratorio.Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la va areaEsto puede presentarse en la estenosis, al prolongar el tiempo espiratorio, ya que aumenta la velocidad del aire espirado que origina una circulacin turbulenta; el esfuerzo de los msculos respiratorios debe aumentar para vencer la resistencia del flujo areo, por lo que puede presentarse alteracin tanto de la ventilacin como de la perfusin que originaran una hipoxemia y aumento del estmulo respiratorio.Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmn, la caja torcica y el deterioro pulmonarSe pueden presentar tanto por una hipoventilacin de tipo restrictivo por incremento del trabajo respiratorio y aumento de la resistencia elstica toracopulmonar o diminucin de la potencia de los msculos respiratorios, que hacen aumentar el trabajo de los msculos menos afectados o sanos, alterndose la ventilacin y perfusin como tambin la distensibilidad, el volumen y la capacidad vital.HISTORIA CLNICAAntecedentes personales: sucesos similares, visitas mdicas previas por este motivo, e ingresos. Antecedentes psiquitricos (ansiedad, depresin), embarazo y simulacin. Profesin (exposicin a asbesto, slice, animales, etc.), hbitos txicos, exposicin a animales, plenes y frmacos.Sobre el sntoma disnea comienzo, momento del da (de madrugada en insuficiencia cardiaca, asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia intensidad y duracin. Factores que lo precipitan (esfuerzo, humo, polen, ejercicio, etc.) y alivian. Son interesantes las modificaciones con la posicin corporal: Ortopnea: Insuficiencia cardiaca, enfermedades diafragmticas, obesidad mrbida.

Trepopnea: Por enfermedad en el hemitrax que adopta la posicin inferior como parlisis unilateral, derrame pleural, tumores obstructivos del rbol bronquial, etc.

Platipnea: Por cortocircuito intracardiaco o en las bases pulmonares.Sntomas asociados: tos, sibilancias, expectoracin, dolor, edemas, oliguria, nicturia, fiebre, sndrome constitucional, etc.EXPLORACIN FSICALa exploracin fsica comienza desde la simple observacin del paciente con disnea: la postura adoptada en la silla con uso de musculatura accesoria (tiraje en asma y EPOC descompensado), o en la camilla (ortopnea, etc). Forma de hablar (normal, entrecortada por asma descompensada, incongruente por encefalopata, etc), tendencia al sueo, agitacin o temblor.Escucharle respirar y toser nos aporta gran informacin para orientar un diagnstico: por ejemplo el estridor inspiratorio (por cuerpos extraos, edema de glotis o disfuncin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma, etc.)

EXPLORACIN GENERALEn la exploracin general se deben buscar signos de anemia (palidez de conjuntivas) y la presencia de cianosis (coloracin azulada de la piel y las mucosas) que expresa signos de hipoxemia y aumento de la hemoglobina reducida por encima de 5g/dl. Edema en esclavina por sndrome de cava superior, estigmas de soplador rosado o azul. El hipocratismo digital denota la presencia de patologa pulmonar crnica. (EPOC, cncer de pulmn, bronquiectasias y compromiso intersticial, entre las frecuentes). Y la deformacin articular, la esclerosis cutnea y alteraciones compatibles con la enfermedad de Raynaud. La forma del trax (aspecto hiperinsuflado del enfisema, deformidades en la columna, etc). Ingurgitacin yugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfisema subcutneo por crisis grave de asma, neumotrax o lesiones externas. Abdomen y extremidades: hepatomegalia y edema de pared abdominal y en sacro por fallo cardiaco derecho o congestivo, obesidad mrbida y su relacin con hipoventilacin. Edemas en extremidades, signos de trombosis venosa profunda y su relacin con tromboembolismo pulmonar.EXPLORACIN FSICA DE TRAXPalpacinPermite diferenciar una condensacin pulmonar, en las que las vibraciones vocales estn aumentadas, de la presencia de ocupacin pleura por liquido (derrame pleural) o aire (neumotrax)en la que estn abolidas.La presencia de una atelectasia ya sea por obstruccin de la luz bronquial o por compresin secundaria a derrame pleural tambin se presenta desaparicin de las vibraciones vocales.PercusinPermite identificar zonas de hipersonoridad disminuida o matidez en condensacin pulmonar o el derrame pleural. En el neumotrax o el enfisema existe aumento de la resonancia o timpanismo.AuscultacinEl murmullo vesicular, se halla disminuido de manera generalizada en los casos de enfisema, localizada en derrame pleural y neumotrax, su componente espiratorio se prolonga en enfermedades que obstruyen la va area. En las condensaciones del parnquima pulmonar con bronquio permeable (neumona) el murmullo vesicular esta sustituido por un ruido ms intenso y ruido, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario.La auscultacin de sibilancias y roncus sugiere la obstruccin de la va area (asma bronquial, EPOC), y si son localizados cuerpo extrao o tumor.A persistencia de estertores determina neumona (en la zona de la condensacin) o insuficiencia cardiaca.Los estertores hmedos o mucosos o de burbuja aparecen en las bronquitis agudas crnicas con secrecin en rbol bronquial. Los estertores tipo velcro son de patologas intersticiales.Auscultacin cardiorrespiratoria como: Soplos (valvulopatas). Tonos arrtmicos. Taqui o bradicrdicos por trastornos del ritmo (fibrilacin, bloqueos).PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las exploraciones ms complejas son: TAC, Broncoscopia, Volmenes Pulmonares Estticos, Difusin, Ergometra, Gammagrafa, Ecocardiografa.Estas exploraciones pueden darnos el diagnstico etiolgico de la disnea: EPOC, asma, enfermedad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neumotrax, cardiopata, etc.Pero el problema surge cuando las pruebas complementarias son normales o inespecficas, por ejemplo una gasometra normal no excluye tromboembolismo pulmonar ni una espirometra normal excluye asma. Clsicamente, uno de los grandes problemas clnicos es la diferenciacin rpida entre disnea de origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces la clnica no es concluyente o no tenemos accesibilidad a exploraciones complejas.El pptido natriurtico tipo B (BNP) procede de un precursor intracelular, producido por los miocitos ventriculares cuando se dilatan. La determinacin del BNP se ha empleado con xito ya que se eleva en insuficiencia cardiaca y no en EPOC ni asma descompensada. TRATAMIENTOSiempre que sea posible debe intentarse un tratamiento etiolgico, pero en numerosas ocasiones no disponemos de diagnstico, y es preciso un tratamiento sindrmico. Las variadas causas de disnea pueden actuar desde diferentes mecanismos fisiopatolgicos, que a la vez pueden ser comunes a causas diferentes.

Reduccin de las Demandas VentilatoriasEl incremento de la ventilacin (VE) se correlaciona con la magnitud de la disnea. Toda intervencin que disminuya la ventilacin o incremente la capacidad ventilatoria, da lugar a una reduccin de la disnea.La oxigenoterapia continua reduce el impulso ventilatorio central adems, mejora la funcin ventilatoria muscular. Otras formas de disminuir las demandas ventilatorias son alterando la percepcin central y distorsionando las aferencias al sistema nervioso central.Determinados frmacos consiguen el primer efecto: Los opiceos se han utilizado en disnea aguda especialmente en pacientes terminales, pero no hay evidencia suficiente para su uso a largo plazo. Los ansiolticos deprimen la respuesta ventilatoria hipxica e hipercpnica y alteran la respuesta emocional a la disnea. Los anestsicos inhalados (canas en general) han conseguido reducir la disnea en asmticos bloqueando receptores pulmonares. Todas las medidas encaminadas a mejorar el patrn ventilatorio reducen la disnea. Reduccin de ImpedanciasYa sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resistencia de la va area. La presin positiva continua en la va area, a un nivel justo por debajo de la presin espiratoria final en la va area del paciente, consigue reducir la disnea en EPOC.Las intervenciones dirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edema e inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo. Para ello se emplean los broncodilatadores y antiinflamatorios.Mejora de la Funcin MuscularLa disnea se relaciona con la fatiga muscular, ya que un msculo fatigado precisa mayor impulso ventilatorio central para conseguir una ventilacin similar. Otras medidas que mejoran la funcin muscular son: el entrenamiento muscular inspiratorio, el aprendizaje de posiciones corporales funcionalmente ventajosas (hacia delante) para favorecer la presin abdominal y la ventilacin mecnica no invasiva como medida de descanso muscular.Alteracin de la Percepcin CentralLa disnea como sntoma es subjetiva y dependiente de factores psicolgicos, emocionales, educacionales, etc. Basados en este aspecto se han desarrollado estrategias que tratan de modificar la percepcin individual de la disnea: Educacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento, especialmente en pacientes con asma. Desensibilizacin a la disnea mediante entrenamiento con ejercicio. Frmacos de accin central como opicea y ansiolticos.ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEALa subjetividad del sntoma hace difcil su medicin y su comparacin entre sujetos, por lo que es necesario cuantificarla mediante herramientas diseadas para tal fin. Existen 3 tipos de instrumentos de medida: 1. ndices de cuantificacin de disnea durante las actividades de la vida diaria.2. Escalas clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio.3. Cuestionarios de calidad de vida. Todas las escalas expresadas a continuacin son de relevancia internacional y estn convenientemente validadas.Cuantificacin de Disnea durante las actividades de la vida diaria La escala de disnea del Medical Research Council es la Escala de Fletcher de 1952 revisada por Schilling en 1955 es la recomendada por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para las enfermedades obstructivas. Esta escala contempla 5 rangos, desde el 0 al 4, donde la puntuacin ms alta expresa una mayor limitacin funcional.El ndice de disnea basal de Mahler es sin embargo una escala multidimensional que mide 3 magnitudes de la disnea en un momento determinado: la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo y el deterioro funcional. Cada una de ellas se valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12; cuanto mayor es la puntuacin, mayor es la gravedad de la disnea. La New York Heart Association (NYHA) recomienda su escala para medir disnea y definir la capacidad funcional (clase funcional de la NYHA) del paciente con insuficiencia cardiaca.

Escalas Clnicas que valoran la disnea durante el ejercicioLa escala de Borg modificada consta de 12 niveles numricos de disnea (entre 0 y 10 puntos) con descriptores verbales para cada uno de ellos. Es la recomendada por SEPAR durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.Cuestionarios de Calidad de VidaEstn diseados para evaluar poblaciones, no individuos, y su uso en la prctica clnica est limitado a trabajos de investigacin. Los ms importantes para nosotros son los cuestionarios especficos de enfermedad respiratoria: El Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ), es autoadministrado y consta de 76 item relativos a tres reas: sntomas, actividad e impacto de la enfermedad en la vida diaria. El Cuestionario de percepcin de salud en Enfermedad Respiratoria Crnica (CRQ) desarrollado por Guyatt, consta de 20 items que evalan disnea, fatiga y funcin emocional.DISNEA EN SITUACIONES CONCRETASDisnea en el Individuo SanoTodas las personas normales pueden experimentar disnea en alguna ocasin. De forma experimental se ha demostrado que cuando la ventilacin alcanza el 40% de la ventilacin voluntaria mxima, se produce disnea. Probablemente es un mecanismo protector ante esfuerzos demasiado altos. De este modo, el significado patolgico de la disnea es inversamente proporcional a la intensidad de la actividad que la provoca.Durante el embarazo la mayora de las gestaciones experimentan disnea. Es normal cuando no es progresiva, disnea paroxstica nocturna, y la asociada a sincope, dolor torcico, sibilancias, cianosis, soplos intensos, etc.El anciano tambin puede presentar disnea de forma fisiolgica por desentrenamiento muscular, por envejecimiento del aparato respiratorio con cada de fluidos areos y por limitacin cardiocirculatoria. Es bien conocido y contribuye al declive funcional normal del envejecimiento. No obstante se debe ser cauto al interpretar la disnea, ya que en numerosas ocasiones coexiste con pluripatologa responsable.Disnea PsicgenaDisnea suspirosa o de angustia. Es una causa muy frecuente de disnea y en muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin. Etiquetar de este modo la disnea de un paciente, es muy delicado por las complicaciones que se derivan de ello. Hay caractersticas que nos orientan en este sentido, como determinados rasgos de personalidad, pobre relacin con esfuerzos, mejora con ansiolticos o alcohol, etc.Disnea en la EPOCLa disnea es el principal sntoma de estos pacientes y el que ms altera su calidad de vida. Los mecanismos responsables de la disnea de esfuerzo en EPOC son mltiples entre los ms significativos figuran la: Funcin muscular respiratoria ineficaz. Aumento del impulso ventilatorio. Hiperinsuflacin pulmonar dinmica.Pero la capacidad de ejercicio es determinada solo parcialmente por el estado de funcin pulmonar basal. La Escala MRC es la recomendada por su sencillez y relacin con las tareas diarias, adems predice mejor que las variables funcionales, la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos.En general las Escalas Clnicas MRC y el Cuestionario de Percepcin de Salud en Enfermedades Respiratorias Crnicas son las nicas que guardan relacin con el grado de discapacidad y es importante, porque uno de los objetivos de la medicin de la disnea en EPOC es evaluar el grado de discapacidad, y para ello es preciso saber que miden las Escalas y en que situaciones es ms adecuado su uso.El test de marcha de 6 minutos es muy sencillo de realizar, y accesible en cualquier medio. Es un buen instrumento para evaluar la capacidad de trabajo y de disnea desencadenada por actividades de la vida diaria en pacientes con EPOC. Durante el test debe monitorizarse la desaturacin de oxigeno ya que se correlaciona bien con la disnea crnica del paciente.Disnea en AsmaLa disnea del paciente asmtico no se correlaciona bien con el grado de obstruccin respiratoria medido en la espirometra. Un elevado porcentaje de asmticos no percibe de forma adecuada la obstruccin bronquial, y el mtodo sencillo de conocer como es dicha percepcin consiste en calcular su cambio de disnea durante una prueba de provocacin bronquial. La forma de percibir la disnea no puede inferirse de antemano y tiene repercusiones importantes como son: La utilizacin de recursos mdicos. La calidad de vida de los pacientes. Para la cuantificacin de disnea, la GINA (Global Iniciativa por Asma) recomienda el empleo de escalas analgicas visuales.