Dislipidemias

Ignacio Barría -‐ Alejandro Contreras -‐ Anita Duarte –Marcela Góm

ez-‐ Claudio Hernández

D I S L I P I D E M I A S 1

PARTE I: Metabolismo Lipoproteínas

•  Lípidos y sus funciones: ü  Sustratos energéLcos y

estructurales de las células. ü  Ejercen roles que median

señales intracelulares e intercelulares.

ü  Es por ello que el transporte intravascular de lípidos posee una importante función fisiológica.

Estructura Lipídica: ü  Hidrocarbonada hidrofóbica

por lo que son moléculas orgánicas escasamente solubles en fase acuosa.

ü  Esto hace que se transporten en el plasma sanguíneo asociadas a proteínas formando complejos polimoleculares denominados LIPOPROTEÍNAS.



2

Lipoproteínas

•  Definición: ü Microemulsiones de lípidos

estructurados con apoproteínas anfipá;cas que manLenen su estabilidad y dirigen el metabolismo de los lípidos a nivel sistémico.

•  Funciones: ü Movilizan los lípidos en el

plasma, y así: Ø  Entregan energía para las

células (triglicéridos). Ø  Proveen de sustratos

estructurales para las membranas.

Ø  Entregan sustratos estructurales para la síntesis de hormonas esteroidales y sales biliares (colesterol).



3

Principales clases de Lipoproteínas

•  Clasificadas por densidad: v Qm (Quilomicrones)

v VLDL (Very Low Density Lipoproteins)

v IDL (Intermediate Density Lipoproteins)

v LDL (Low Density Lipoproteins)

v HDL (High Density Lipoproteins)



4

Metabolismo de las Lipoproteínas Ignacio Barría -‐ Alejandro Contreras -‐ Anita Duarte –M

arcela Gómez-‐ Claudio

Hernández

5



Hernández

6



Hernández

7

Aspectos generales de las Dislipidemias



8

Son defectos en el metabolismo de las proteínas que se expresan por alteraciones en los niveles plasmáLcos de los lípidos que las

componen

Aspectos generales de las Dislipidemias



9

Dislipidemia Aterosclerosis

Causas de las dislipidemias



10

Gené;cas: Afectan la producción o catabolismo de lipoproteínas

Adquiridas: •  Asociadas a enfermedades que alteran el metabolismo de las lipoproteínas

•  EsLlo de vida

La mayoría de los pacientes dislipidémicos son por ambas

causas

Clasificación clínica de las dislipidemias



11

•  Hipercolesterolemia (25%)

•  Hipertrigliceridemia (27%)

•  Hiperlipidemia mixta

•  Deficiencia de colesterol HDL (39%)

Hipercolesterolemia colesterol LDL



12

Causas gené;cas: •  Hipercolesterolemia familiar, por defecto del receptor de

LDL (Apo B:E).

•  Hiperlipidemia familiar combinada, por aumento de la síntesis de Apo B100 y VLDL.

•  Poligénica



13

Hipercolesterolemia colesterol LDL

Causas ambientales: •  Dieta alta en grasas saturadas y colesterol •  Drogas Patologías asociadas: •  HipoLroidismo •  Colestacias •  Síndrome Nefrósico

Hipertrigliceridemia de lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y Qm)



14

Causas gené;cas: •  Hiperlipidemia familiar combinada •  Déficit en lipasa proteica (Llp) •  Hipertrigliceridemias primarias Causas ambientales: •  Alta ingesta de alcohol y glúcidos refinados •  Drogas •  Sedentarismo •  Tabaquismo



15

Hipertrigliceridemia de lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y Qm)

Patologías asociadas: •  Obesidad •  D.M. Lpo 2 •  Insuficiencia renal •  S. Metabólico •  S. Nefrósico

Hiperlipidemia mixta de VLDL y LDL

de remanentes (rQm e IDL)



16

•  Causas genéLcas y/o ambientales de la Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia

•  Disbetalipoproteinemia: aumento de rQm e IDL por menor catabolismo

Deficiencia de HDL de colesterol HDL



17

Causas gené;cas: •  Déficit o defectos de Apo A •  Asociado a hipertrigliceridemia •  Defecto del transportador ABCA1 Causas ambientales: •  Dieta alta en trans-‐ácidos grasos y glúcidos refinados •  Drogas •  Sedentarismo •  Tabaquismo



18

Deficiencia de HDL de colesterol HDL

Patologías Asociadas: •  Diabetes •  Obesidad •  S. metabólico

DiagnósLco de las Dislipidemias



19

• Niveles sanguíneos de colesterol de las lipoproteínas y de los triglicéridos totales. • Signos y síntomas escasos • Relacionadas con patologías que son consecuencias de las dislipidemias • Evaluar al paciente en forma integral • Metas de tratamiento

Determinación de Lípidos



20

• Individuos mayores de 20 años, examen cada 5 años

• Niños mayores de 2 años con antecedentes familiares

Perfil de Lípidos



21

• Colesterol total (C-‐total): <200 mg/dl • Colesterol de HDL (C-‐HDL): >40 mg/dl • Triglicéridos: <150 mg/dl • Colesterol de LDL: <70 a < 160 mg/dl, según RCV • Colesterol no HDL: <100 a <190 mg/dl, según el RCV



22

Para calcular Colesterol LDL (C-‐LDL)

Fórmula de Friedewald:

C-‐LDL = C-‐total – (C-‐HDL + Triglicéridos/5) *triglicéridos menores a 400 mg/dl

Para Hipertrigliceridemias: -‐ C no HDL = C-‐total – C-‐HDL

Riesgo Cardiovascular



23

Primer objeLvo terapéuLco

C-‐LDL en el contexto del RCV del individuo El RCV se define por Existencia de

enfermedades y ciertos factores de riesgo

Riesgo Cardiovascular



24

Factores de RCV: 1)  Edad: Hombre ≥ 45 / Mujer ≥ 55 años 2)  Antecedentes de enfermedad

cardiovascular precoz en familiares de 1º grado

3)  Tabaquismo 4)  Hipertensión Arterial ≥ 140/90 mmHg 5)  C-‐HDL < 40 mg/dl

Categorías de Riesgo según RCV



25

•  Muy Alto • Alto • Moderadamente Alto • Moderado • Bajo

Niveles recomendados de los Lípidos



26

• Colesterol LDL según RCV “El C-‐LDL: mientras más bajo, mejor”

Por cada 1 mg/dl, disminuye en un 1% El RCV



27

•  Triglicéridos à objeLvo secundario

Síndrome Metabólico: -‐ Obesidad abdominal -‐ Triglicéridos ≥ 150 mg/dl -‐ C-‐HDL <40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres -‐ Presión Arterial ≥130/ ≥85 mmHg -‐ Glicemia ≥100 mg/dl



28

• Colesterol HDL

Por cada 1mg/dl de aumento, el RCV baja un

2 -‐ 3%

Hombres: >40 mg/dl Mujeres: >50 mg/dl

Signos Clínicos de Dislipidemia



29

• Xantelasma • Xantomas tendinosos • Arco corneal • Xantomas tuberosos • Xantomas palmares • Xantomas erupLvos • LA GRAN MAYORÍA à NO TIENE SIGNOS FÍSICOS

Estudio del Paciente Dislipidémico



30

1) Caracterización de la Dislipedemia 2) Determinación del RCV 3) Evaluar factores patogénicos -‐ Hábitos dietarios, esLlo de vida y act. Física -‐ Buscar patologías asociadas

4) Evaluación Cardiovascular

Tratamiento



1

ObjeLvos: mejorar niveles alterados de lípidos en el plasma INTEGRAL

1. Bajar el C-‐LDL 2 Mejorar el C-‐HDL Reducir triglicéridos

•  Determinar niveles de lípidos •  Tratamiento de factores causales •  Medidas no farmacológicas •  Terapia farmacológica

1 2 3

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia



1

Metas de C-‐LDL Dependen del riesgo cardiovascular del paciente ¿HAY EC?

NO SI

Factores de riesgo Con enfermedad Vascular + •  HTA •  Tabaquismo •  Sindrome

Metabólico •  SCA

Riesgo CV

Bajo Meta C-‐LDL <160 mg/dl

Riesgo CV moderado

Meta C-‐LDL <130 mg/dl

Riesgo CV moderada-‐mente

alto Meta C-‐LDL <130 mg/dl

Riesgo CV alto


Riesgo CV muy


0-‐1 >2

Sin enfermedad Vascular




31

TIPOS DE TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Disminuyen C-‐LDL 10-‐20% RCV bajo o moderado

Hábitos de Vida Dieta Ejercicio

Esta;nas Eze;mibe Resinas




32

DIETA Reducir ingesta de grasas -‐30%

•  Grasas Saturadas 30% •  Grasas Trans 7% •  Colesterol 200mg

Restricción de productos lácteos Evitar margarinas hidrogenadas Evitar carnes con contenido graso Reducir consumo de huevo

Restricciones

PermiLdos Frutas y verduras Pescado Aceite de oliva y canola Benecol



33

EJERCICIOS

No es efecLvo solo: •  Mayor efecto sobre trigliceridos y C-‐HDL •  No es efecLvo para reducir C-‐LDL

SUPRIMIR TABACO

Eleva C-‐HDL Reducción riesgo cardiovascular




34

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Para pacientes que no cumplen metas C-‐LDL •  No mejoraron causa secundaria •  No mejoraron con medidas no

farmacológicas 12m

Esta;nas: Riesgo alto y muy alto




35

ESTATINAS


•  Reducción C-‐LDL

•  Más EfecLva •  Reducen riesgo de

cardiopawas 25 a 38% •  Puede detener la

progresión de ateromas



36

Mecanismo de acción de las Esta;nas


Inhibición Hidroxil meLlglutaril Coenzima A Aumenta expresión receptores LDL Aumenta depuración plasmáLca Disminuye C-‐LDL



37

Efectos Clínicos de las Esta;nas


Prevención primaria: Reducción del 30-‐60% C-‐LDL Prevención Secundaria: Reducen riesgo del nivel del C-‐LDL Dosis Inicial Dosis Máxima Reducción %

máxima LDL

AtorvastaLna 10mg 80mg 60%

LovastaLna 10mg 80mg 42%

PravastaLna 10mg 80mg 37%

RosuvastaLna 10mg 40mg 63%

SimvastaLna 10mg 80mg 47%



38

Efectos Adversos de las Esta;nas


•  Pocos •  Contraindicada en embarazo •  Contraindicada en pacientes con

daño hepáLco crónico •  Precaución en daño renal

Hepatotoxicidad 2% de los casos Reversible -‐> sin daño hepáLco crónico

MiopaYas

Mialgia: 5% Daño muscular objeLvable < 0,1% Daño renal Muerte



39

EZETIMIBE


Generalmente se combina con estaLnas

Mecanismo de acción

Inhibición proteína transportadora (NPC1-‐L1) Reduce absorción de esteroles à intesLno Reducción absorción de colesterol



40


RESINAS

Colesteramina Coles6pol Colesvelam

Disminuyen absorción sales biliares à intesLno

Colesterol-‐> síntesis de sales biliares

Se reducen niveles de C-‐LDL

Efectos adversos Hipertrigliceridemia – mala adherencia a la prescripción – molesLas digesLvas Recomendado para embarazadas



41


TERAPIAS COMBINADAS

ESTATINA EZETIMIBE

RESINAS

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacológico



42

Dieta: Reducir azucares refinados y alcohol, y aumentar la ingesta de fibra. -‐  Restricción de grasas de leche y margarina y de

grasas de productos cárneos

-‐  Restricción o supresión del azúcar

-‐  Restricción o supresión del alcohol

-‐  Pescado 1 a 3 veces a la semana

-‐  Aumento de consumo de vegetales, frutos secos, legumbres.

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacológico



43

EsLmular acLvidad ysica y suprimir el tabaco:

-‐ Ejercicio de mínimo 150 min x semana à aumenta sensibilidad insulinica -‐ Supresión del tabaco, mismo efecto.

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento Farmacológico



44

Fibratos Mecanismo de acción: -‐ Aumenta acLvidad lipasa lipoproteica, disminuyendo VLDL. -‐ HDL aumenta por estmulacion de Apo AI y Apo A2. Efectos clínicos: -‐ Reducen trigliceridos un 20-‐50% y aumentan el C-‐HDL un 10 a 20% Efectos adversos: -‐ Miopawas con mialgias -‐ No indicado en personas con insuficiencia renal




45

Niacina (Vitamina B3) EfecLvo en reducir riesgo de cardiopawa coronaria Mecanismo de acción: -‐ Reduce liberación de AG libres, sustrato para la síntesis de VLDL en el hígado ,esLmula el transporte reverso y eleva Apo A1 Efectos clínicos: -‐ Reducen trigliceridos un 20-‐50% y aumentan el C-‐HDL un 15 a 25% -‐ Reduce el C-‐LDL en un 15-‐25% Efectos adversos: -‐ Síntomas vasomotores (enrojecimientos y picason)




46

Ácidos grasos Ω3 Provienen de aceites marinos Mecanismo de acción: -‐ 4 a 6 g diarios disminuyen sintesis y secrecion de VLDL y aumentan el catabolismo de trigliceridos Efectos clínicos: -‐ Reducen triglicéridos un 20-‐60% Efectos adversos: -‐ IndigesLón con olor a pecado -‐ Diarrea

Terapia de la Deficiencia aislada de C-‐HDL



47

Mayoría de los pacientes con C-‐HDL bajo presentan hipertrigliceridemia.

-‐ Tratamiento no farmacológico, aumentan los niveles de HDL -‐ NO hay fármacos específicos. La niacina y los fibratos destacan.

Terapia de las hiperlipidemias mixtas



48

Tratamiento con EstaLnas han reducido significaLvamente la morbi-‐mortalidad cardiovascular

Esta;na + Fibrato •  Para pacientes con problemas en cuanto a C-‐LDL y que manLenen triglicéridos

elevados y/o C-‐HDL bajos. •  Contraindicado en insuficiencia renal Esta;na + Niacina •  Reduce eventos cardiovascular en pacientes con prevención secundaria •  Riesgo a miopawa menor y mas segura en paciente con función renal alterada.

Eze;mbe + Fibrato/Niacina/Acidos gracos omega3 •  En casos en que no se pueda ocupar estaLna por sus efectos adversos

Manejo de las dislipidemias en pacientes especiales

•  Diabetes Mellitus ü  Tienen riesgo cardiovascular 2 a 4 veces mayor que la población general. ü  Se considera paciente con RCV Alto (sin evidencias clínicas de daño vascular). ü  Se considera pacientes con RCV Muy Alto (con daño vascular conocido). ü  Hiperlipidemia Mixta es altamente prevalente en estos pacientes (50-‐90%),

con leve elevación de C-‐LDL, aumento de triglicéridos y C-‐HDL bajo.

ü Metas terapéuLcas en diabéLcos: Ø  HbA1c < 6,5% Ø  Presión Arterial < 130/80 mmHg Ø  C-‐LDL < 100 mg/dl (RCV Alto) ; < 70 mg/dl (RCV Muy Alto) Ø  C-‐HDL ; Hombres > 45 mg/dl ; Mujeres > 55 mg/dl Ø  Triglicéridos < 150 mg/dl



49

Tratamiento en DiabéLcos

•  Tratamiento con medidas no farmacológicas y farmacológicas debe orientarse a lograr los objeLvos antes mencionados.

•  Es importante un buen control glicémico que reduce especialmente los triglicéridos y mejora el C-‐HDL

•  Manejo adecuado de la dieta.

•  Act. Física para pacientes diabéLcos.

•  Terapias combinadas de estaLnas + fibratos o niacina han logrado buenos efectos en sujetos diabéLcos con hiperlipidemia mixta.



50


•  Niños y adolescentes ü  Niños mayores de 2 años con antecedentes familiares de ECV precoz o

de dislipidemias genéLcas se recomienda realizar un estudio de lípidos. ü  Si poseen C-‐LDL > 130 mg/dl se deben aplicar medidas no

farmacológicas. ü  Si poseen C-‐LDL > 190 mg/dl se deben aplicar medidas farmacológicas

como atorvasLna o pravasLna. ü  Recientemente se han desarrollado alimentos (margarina y yogurt) con

agregado de estanoles, los cuales son eteroles vegetales naturales que reducen la absorción intesLnal de colesterol.

ü  Dislipidemias asociadas a la obesidad y síndrome metabólico, el tratamiento es incenLvar un esLlo de vida saludable con dieta y acLvidad ysica, reduciendo sobrepeso y previniendo el tabaquismo.



51


•  Ancianos ü  Se debe considerar cada caso en parLcular en relación a sus

expectaLvas razonables de sobrevida y calidad de vida al momento de indicar fármacos hipolipemiantes.

ü  EstaLnas son efecLvas en disminuir riesgo coronario y cerebrovascular en pacientes por sobre los 65 años.

ü  Tratamiento de las dislipidemias no difiere a las indicaciones en sujetos más jóvenes, pero deben exisLr algunas consideraciones importantes: Ø  Cambios en el esLlo de vida son más diyciles de obtener Ø  Drogas deben indicarse en dosis bajas dado que puede exisLr una función

renal disminuida. Ø  Estos pacientes con frecuencia reciben múlLples fármacos por patologías

asociadas que aumentan las posibilidades de interacción de drogas



52

Dislipidemias

Documents

Transcript of Dislipidemias