DISLIPIDEMIAS

Tratamiento actual de las dislipemias

Dra. Silvia Lissmann

Dra. Silvia Lissmann (Uruguay), Profesora adjunta de Clnica Mdica y Escuela de Nutricin y DietticaUniversidad de la Repblica, Facultad de Medicina de Montevideo, Hospital de Clnicas.Presidenta de Sociedad Uruguaya de Ateroesclerosis (SUDEAT).Presidenta de Sociedad Latinoamericana de Ateroesclerosis (SOLAT).


La aterosclerosis (ATE) es considerada como la enfermedad msimportante a nivel universal, dada la elevada morbimortalidadresultante de la misma por eventos cardiovasculares, siendo la causams frecuente de muerte.

Podemos afirmar que la ATE es una enfermedad prevenibley modificable, por lo que debe cambiarse el concepto de ATE comoenfermedad vinculada inexorablemente al proceso de envejecimiento.

Las dislipemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificablepara la aterosclerosis.

Factores de Riesgo Vascular (FR)

Se discutir someramente el tratamiento de las mismas, para lo cualse abordarn aspectos de diagnstico, clasificacin y estratificacinde riesgo vascular, as como las armas teraputicas disponiblesen el momento actual y su aplicacin.

Diagnstico y Clasificacin de dislipemias

Se define dislipemia como una alteracin cualitativa y/o cuantitativade los lpidos plasmticos.

Diagnstico de Dislipemia

Las alteraciones cuantitativas se diagnostican con los datos obtenidosde un perfil lipdico bsico e incluyen aumento de colesterol total, eltransportado por las LDL, de TG y descenso del colesterol transportadopor las HDL (a excepcin de Apo B y Apo A que no se midenrutinariamente).

Dentro del segundo grupo se incluyen alteraciones no diagnosticablespor el estudio antedicho, siendo necesaria la solicitud de estudiosespecializados.

Dra. Silvia Lissmann (URUGUAY)

No modificables

Edad Sexo A.F. de enfermedad vascular

Modificables

Diabetes Hipertensin Dislipemias Obesidad Tabaquismo Sedentarismo HDL bajo Alta ingesta de grasas saturadas

Alteraciones cuantitativas

Col T *240 mg / dl LDL *160 mg / dl TG *200 mg / dl HDL ) 40 mg / dl Apo B Apo A

Alteraciones cualitativas

Lipemia postprandialaumentada y prolongada

Lp(a) LDL modificado (patrn B,glicosilada, oxidada, etc.)

Etc.

1

Modificado 2 Consenso Uruguayo sobre dislipemias

Con los datos obtenidos de un perfil lipdico bsico y de acuerdo aalteraciones cuantitativas se puede establecer una clasificacin fenotpica.

De acuerdo a la etiologa, se establece una clasificacacin etiopatognica.

Primarias: de causa gentica.Dentro de ellas existen 2 grandes grupos, la forma ms frecuentede dislipemia primaria es la que se origina por la interaccinde mltiples genes (polignica) con factores ambientales como dieta,alcohol o factores hormonales; cursa con concentraciones elevadasde lpidos plasmticos y poca o nula expresin semiolgica(Ej.: xantomas).

La forma ms grave la constituyen las dislipemias debidasa la mutacin de un gen (monognica); cursa con importanteselevaciones de los lpidos sanguneos, fuerte historia familiar,frecuentes signos semiolgicos por depsitos de lpidosen la exploracin fsica y A.P. enfermedad vascular.

Secundarias: originadas por causas subyacentes.

Histricamente los rangos de valores para establecer un diagnsticose han adoptado en forma arbitraria tomando en cuenta la distribucinde los valores lipdicos en distintas poblaciones y estableciendocomo punto de corte el 90-95% del percentil.

El criterio estadstico permite establecer un diagnstico de GNOSOLOGApero tiene escasa importancia para el mdico prctico que buscala prevencin de enfermedades cardiovasculares, ya que la definicinde normalidad debe ir necesariamente ligada al concepto de salud obeneficio teraputico.

Primarias Hereditaria Mutacin espontnea

Secundarias A enfermedades1

A frmacos 2

Hipercolesterolemia (HC)

Col T 240 mg / dl COL LDL 160 mg / dl TG < 200 mg / dl

DISLIPEMIAS Clasificacin Fenotpica

DISLIPEMIAS Clasificacin Etiolgica

2 Consenso Nacional de Dislipemias, URUGUAY, 1998.

1. Diabetes, Hipotiroidismo, Sme. Nefrtico, I. Renal, Ictericia obstructiva, Alcoholismo, etc.

2. ACO, Betabloqueantes, Corticoides, Diurticos, Anabolizantes, Inh. trascripcin proteica, etc.

2

Hipertrigliceridemia (HTG)

TG 200 mg / dl COL LDL < 160 mg / dl

Hiperlipemia combinada (HLC)

TG 200 mg / dl COL LDL 160 mg / dl

Hipo alfa lipoproteinemia

HDL < 40 mg / dl TG < 200 mg / dl COL LDL < 160 mg / dl

En ese sentido, los resultados de numerosos estudios prospectivosobservacionales y de intervencin teraputica han permitido definirms adecuadamente lo que se podra considerar valores deseablesversus valores normales asociados a un bajo riesgo vascular.Este es el criterio que se adoptar para conducir la conducta teraputica.

Estratif icacin de riesgo

Los valores deseables se deben correlacionar con la severidad del riesgovascular por lo que de acuerdo a este concepto, para adoptar unaconducta teraputica, es necesario estratificar riesgo vascular.

De acuerdo al concepto actual de riesgo cardiovascular global, seutilizan las tablas multi-riesgo. Se propone utilizar la tabla SCORE(Systematic Coronary Risk Evaluation) que ser la manejada en elConsenso Nacional de ATE, debindose aclarar que la estratificacin deriesgo es un tema de continua revisin. Esta tabla evala como puntofinal, mortalidad cardiovascular (CV) y de acuerdo a la misma,se definen diferentes categoras:

1. ALTO RIESGO Enfermedad CV definida (Cardiopata Isqumica (CI); enfermedadcerebrovascular (ECV); arteriopata de MMII)

Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria Mltiples factores de riesgo con riesgo a 10 aos 5 %(o si el mismo es extrapolado a los 60 aos).

Marcado aumento de un solo FR: - Col Total 320 mg/dl- Col LDL 240 mg/dl- PA 180/110 mmHg

El Consenso Uruguayo de Ateroesclerosis incluye en esta categora: Nefropata crnica. Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura.

Se corresponde con riesgo 20 % de las tablas que usan como puntofinal, eventos totales CV (Framingham).

2. Riesgo a 10 aos: 3 - 4 %

3. Riesgo: 2 %

Dra. Silvia Lissmann (URUGUAY) 3

Mujer

No fumador

180160140120

65

Edad

60

55

50

40

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300mg/dl

Pres

in

arte

rial

sist

lic

a

Colesterol mmol

Fumador

Hombre

No fumador Fumador

15%

10% - 14%

5% - 9%

3% - 4%

2%

1%

< 1%

4 5 6 6 73 3 4 4 52 2 2 3 31 1 2 2 2

9643

3211

1110

1000

0000

0000

0000

0000

0000

0000

0000

0000

0000

0000

8542

5322

3211

2111

0000

1000

1000

1100

1100

1100

1110

1110

2111

2111

2111

3211

3211

4221

4221

4321

5322

6432

7532

4221

4321

5322

6432

6432

7532

8643

10753

12864

6432

7532

8543

9643

10753

11854

13964

151175

181396

9643

10753

12864

141075

151075

171285

201496

2316118

2619139

1000

1100

1100

1100

1110

1110

2110

2111

2111

1110

2111

2111

2111

3211

3211

3211

4321

4321

3211

3211

4221

4321

5321

5422

6432

7532

8543

9643

11753

12864

141074

La categora de mayor riesgo representa la prioridad en prevencin deacuerdo al III panel de la NCEP (National Cholesterol EducationProgram), y de las sociedades europeas.

Disponemos bsicamente de 2 modalidades teraputicas: Modificacin de hbitos de vida Tratamiento farmacolgicoNo sern tratados aqu, por ser excepcionales, otros mtodosteraputicos como por ejemplo la LDL afresis.

Modificacin de hbitos de vida

Se detallan en el cuadro las modificaciones que deben proponerse.

La Modificacin de Hbitos de vida es el primer paso frente a unpaciente con una dislipemia o frente a valores lipdicos no deseables parasu nivel de riesgo. Cabe destacar que cuando debe asociarse tratamientomedicamentoso, la modificacin de hbitos debe mantenerse e inclusoreforzarse. Los lineamientos dietticos desde el punto de vista prctico setraducen en aconsejar una dieta de tipo Mediterrneo.

4

CerealesLegumbresFrutasVerduras

CarneFriturasMargarinas durasNo reutilizar aceites

Aceite oliva, canola, mazAguacateNuecesMan

Pescado

Dieta Mediterrnea

Modificado consenso ILIB /00

Prevencin primaria y secundaria

Cesacin del tabaquismo Dieta saludable Ejercicio Ajuste de peso

Hbitos de vida saludables - AHA* /Guas 2001 y 2002

* American Health Association

AGS* < 7% CT < 200 mg/d AG* trans < 1% VCT AGPI* 6-10% VCTBalance adecuado n-6 / n-3(entre 5-8% y 1-2% respectivamente)

Resto de grasas: AGMI*

(hasta 30% VCT*) Consumo fibra: 20 g total(5-10 g fibra soluble)

fito estanoles / esteroles (?)

Si LDL :

Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis, 2003

Recomendaciones Nutricionales

P en sobrepeso Proscripcin Alcohol AG n-3 < % grasas si TG 500

Si TG:

* AGS: cidos grasos saturados / AG: cidos grasos / AGPI: cidos grasos poliinsaturadosAGMI: cidos grasos mono insaturados / VCT: Valor calrico total.

ESTATINAS

HMG-CoA

MEVALONATO

ISOPENTIL-PP

GERANIL-PP

FARNESIL-PP

ESQUALENO

COLESTEROL

HMG - CoAREDUCTASA

DolicolUbiquinonaProtenas Farnesiladas

Acetil - CoA + Acetoacetil CoA

ISOPRENOIDES


Tratamiento farmacolgico

Analizaremos las drogas de uso habitual actual y las perspectivasfuturas en lo que respecta a frmacos. Actualmente existen 5 gruposfarmacolgicos:

Fibratos Resinas de intercambio Estatinas Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol cido nicotnico

El cuadro muestra la modificacin de las diferentes fracciones lipdicascon la utilizacin de cada uno de estos grupos farmacolgicos.

ESTATINAS

Actualmente 6 diferentes estatinas (simvastatina, fluvastatina,pravastatina, lovastatina, atorvastatina y rosuvastatina) son utilizadasy aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipercolesterolemiaen humanos.

Mecanismo de accin: Bloquean la conversin de HMG.CoA a cido mevalnico con la consecuente atenuacin de labiosntesis de colesterol.

LDL HDL TG

Estatinas 18-55% 5-15% 7-30%

Fibratos 5 -25% 10 -20% 20 -50%

Resinas 15-30% 3 - 5% o -

cido Nicotnico 5-30% 15-35% 20 -50%

Inh. selectivos abs. col. 15-20%

Frmacos Hipolipemiantes. Modificaciones de fracciones lipdicas

Tomado de NCEP/ATP IIIEn nuestro medio se dispone de los tres primeros.

LDL patrn B

ESTUDIO LDL Basal EVENTOS EVENTOS % PACs(mg/dl) Trats./Controles con progresin

Trats. /Controles

ESTATINAS - Estudios Angiogrficos

Muerte IAMIsquemia

CCAIT(Lovastatina)

REGRESS(Pravastatina)

POST CABG(Fluvastatina)

LCAS(Fluvastatina)

FATS(Lovastatina+ Colestipol)

15/20 33/50173

IAM IsquemiaMuerte Coronaria

10 /17 56/69166

Necesidadrevasc.

85 vs. 103 27 vs. 39(% puentes)

155

Muerte IAMIsquemia

31/41 29/39146

IAM IsquemiaMuerte

3/10 21/46196

Modificado de Am. J Cardiol.1998; 82: 3-129

Prevencin primaria y secundaria con estatinasEnsayos recientes

LDL-C (mg /dl)

EVEN

TOS(%

) 4S

Estatina Placebo

4S

LIPIDCARE

AFCAPS

CARELIPID

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS

30

25

20

15

10

5

0

90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200

Determinan una significativa reduccin del Col LDL, de tal magnitudque las estatinas se han transformado en una de las drogasms ampliamente usadas en pacientes con hipercolesterolemia.

Son mltiples los estudios de intervencin tanto en prevencinprimaria como en prevencin secundaria que han demostradodisminucin de morbilidad y mortalidad cardiovascular as comoreduccin en mortalidad total.

En los ltimos aos los estudios experimentales han mostrado efectosprobablemente independientes de la propiedad de modificarel colesterol plasmtico, lo que se ha denominado efectos pleiotrpicos.Las estatinas bloquean la biosntesis de otros metabolitosintermediarios a partir del mevalonato, que son los denominadosisoprenoides, compuestos esenciales para la modificacin de protenasinvolucradas en reacciones celulares a nivel molecular. Estos efectosincluyen correccin de la funcin endotelial, reduccin de factorestrombognicos, reduccin de parmetros inflamatorios y proteccin

6

JAMA 2001 Apr 4; 285(13): 1758-60.

MIRACLE STUDYEfecto de Atorvastatina en la recurrencia de eventos isqumicosen los sndromes coronarios agudos: un estudio randomizado controlado

Objetivo: Determinar si el tratamiento con atorvastatina disminuye la mortalidad y los eventosisqumicos no fatales, luego de un sndrome coronario agudo.

Mtodo: Randomizados a atorvastatina 80 mg/da iniciados 24 a 96 hs. luego de su ingresopor un sndrome coronario agudo vs. placebo, 16 semanas: n = 3,086.End point: muerte, IAM no fatal, PCR resucitado, sntomas de isquemia recurrentecon evidencia objetiva de isquemia y rehospitalizacin.

Resultado: End point combinado atorva. 14,8%, placebo 17,4%, RR 0.84, CI 0,70-1,00, p= 0,048.Isquemia sintomtica atorva. 6,2% vs. placebo 8,4%. RR 0,74, CI 0,57-0,95, p= 0,02.Reduccin en la mortalidad atorva. 4,4% vs. 4,2% ns.

Conclusin: En pacientes con sndromes coronarios agudos, el tratamiento conAtorvastatina 80 mg/da redujo los eventos isqumicos recurrentes en las primeras 16 semanas.

Lancet 2002; 360: 7-22.

HEART PROTECTION STUDY (HPS)Efecto de Simvastatina sobre eventos cardiovasculares en una amplia gamade pacientes: un estudio randomizado controlado

Objetivo: Evaluar el efecto a largo plazo del tratamiento con simvastatina sobre la morbilidady mortalidad de causa vascular y no vascular en un amplio espectro de pacientes con enferme-dad CV y diabticos sin enfermedad CV, en diferentes rangos de Col LDL.

Mtodo: Randomizados a simvastatina 40 mg/da vs. placebo durante 5 aos: n = 20536.End point primario: mortalidad y eventos cardiovasculares fatal y no fatal.

Resultado: End point primario: mortalidad cardiovascular simvastatina 7,6%, placebo 9,1%,RR 17 %, CI 0,4-1,00, p= 0,00001.Eventos cardiovasculares simvastatina 7,7% vs. placebo 9,4%. RR 25%, CI 0,5-0,95, p= 0,00001.Reduccin en la mortalidad total simvastatina 12.9 - 4.4% vs. 14,7. RR 13%, p= 0,0001.

Conclusin: Reduce el riesgo de ataque cardaco, stroke y revascularizacin, y mortalidad car-diovascular y total en una tercera parte, en forma independiente de los niveles de colesterol,edad y sexo.


de la oxidacin lipdica. Aunque el rol exacto de estos efectosen la reduccin de riesgo no ha sido definido, ellos pueden explicaral menos parcialmente los beneficios observados en trabajos clnicos;y han puesto en consideracin, examinar la ampliacin de la indicacinde estatinas ms all de su indicacin primaria en pacientes conhipercolesterolemia.

En este aspecto los nuevos estudios de intervencin con estatinasapoyan esta afirmacin.

El estudio MIRACLE confirma el beneficio clnico del tratamientoprecoz con estatinas en un evento coronario agudo aun con valoreslipdicos en rango normal.

Los resultados del HEART PROTECTION STUDY Collaborative Group(HPS) han confirmado el beneficio de la utilizacin de estatinas enpacientes de alto riesgo vascular (enfermedad vascular clnica odiabetes tipo II) disminuyendo la mortalidad en los mismosindependientemente de las concentraciones lipdicas y de la utilizacinde frmacos como AAS, BB, IECA.

Los resultados del ASCOT-LLA, recientemente publicado, sealanla evidencia del beneficio de la utilizacin de estatinas en pacienteshipertensos con numerosos factores de riesgo asociados y con valoreslipdicos dentro del rango para su nivel de riesgo.

*Nonfatal MI (including silent MI) and fatal CHD.Sever PS et al. Lancet. 2003; 361: 1149-1158.

PlaceboAtorvastatin 10 mg

Number of events: 154

Number of events: 100

36%reduction

P = 0,0005HR = 0,64 (0,50 - 0,83)

ASCOT-LLA: Primary End Point *

Follow-up (yr)

CumulativeIncidence(%

)

4

3

2

1

00.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Fibratos

Resinas

cido Nicotnico

Estudios de intervencin con Hipolipemiantes (ej)

PrevencinPrimaria

PrevencinSecundaria

EstudioAngiogrfico

HELSINKIH.S.

BIPVAHIT

BECAIT

CDPHARP

FATS (asoc.)

LRCSCORSTAR

Los nuevos estudios de intervencin sustentan el planteo deque las estatinas tienen indicaciones teraputicas adicionalesal tratamiento exclusivo de las dislipemias en los pacientes de altoriesgo vascular, beneficindose del tratamiento con stas, conindicaciones tan amplias como la aspirina y con independencia de losniveles lipdicos, efecto que de acuerdo a las ltimas evidencias seextendera a los pacientes hipertensos en prevencin primaria.

Los efectos secundarios de importancia (Miocitis - Hepatotoxicidad)son de muy baja incidencia; sealndose como elementospredisponentes a los mismos, la asociacin con frmacos,la insuficiencia renal, la edad, etc.

OTROS FRMACOS

Este cuadro muestra algunos ensayos clnicos de intervencinque avalan la utilizacin de estos grupos farmacolgicos,mostrando beneficio en morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.

FIBRATOS

Mecanismo de accin: Regulan la expresin de genes que intervienenen el metabolismo lipdico a travs de la familia de receptoresnucleares denominada PPAR _(Proliperation Peroxisomes ActivationReceptors _).

8


Estimulando PPAR (Peroxisomes Proliferators Activating Receptors ) Disminuyen la produccin de Apo C III. Favorecen la oxidacin de cidos grasos. Aumentan la actividad de la LPL (lipoproteinlipasa) en el tejido

adiposo y msculo. Activan la expresin heptica de los genes de Apo AI y Apo A II,

estimulando su sntesis. Disminuyen la actividad de la CETP (protena transportadora de

steres de colesterol).

Las acciones descritas se traducen en incremento del catabolismode las partculas ricas en TG, con disminucin de las concentracionesplasmticas de VLDL y TG. Los efectos sobre el LDL son variables.Las concentraciones de LDL pequeas y densas (aterognicas)descienden durante el tratamiento con Fibratos transformndose enpartculas grandes LDL patrn A de menor aterogenicidad.

CIDO NICOTNICO

Perteneciente al grupo de la vitamina B.Mecanismo de accin: Potente efecto antiadrenrgico supresorde liplisis que priva al hgado de su principal sustrato, los cidosgrasos libres, para la sntesis de VLDL. Secundariamente determinadescenso de LDL por falta de sus partculas precursoras.

RESINAS DE INTERCAMBIO

Son polmeros insolubles en agua, no absorbibles, resistentes a lasenzimas digestivas y capaces de unirse a los cidos biliares en la luzintestinal.Mecanismo de accin: Impiden la circulacin enteroheptica de cidosbiliares y colesterol. Aumentan la eliminacin fecal de cidos biliaresdisminuyendo as el reservorio heptico de colesterol, lo que estimulala sntesis de receptores de LDL y su catabolismo.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCIN DE COLESTEROL

Se encuentra en el mercado Ezetimibe (Inhibidor de la enzima ACAT)que inhibe la absorcin del colesterol biliar y de la dieta sin afectar laabsorcin de otros compuestos liposolubles (vitaminas, cidos biliares).Ya se encuentran publicados resultados de su utilizacin a nivelclnico, solo o combinado con atorvastatina, con agonistas de PPARalfa (fibratos); observndose atractivos descensos de Col Total, LDL yTG. Actualmente se promueven futuras reas de investigacinasociando esta droga con agonistas PPAR gama (roziglitazona,pioglitazona).

PERSPECTIVAS FUTURAS EN LA UTILIZACINDE FRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Es necesario sealar 2 aspectos:1. Utilizacin de nuevas drogas2. Asociacin de frmacos

1. Utilizacin de nuevas drogas

Inhibidores de la CEPT (Protena transportadora del colesterol esterificado).

TORCETRAPID

A nivel experimental en estudios en Fase II se han ensayadoinhibidores de la CEPT con significativas modificaciones en el Col HDLy buena tolerancia clnica.

2. Asociacin de frmacos

En la prctica clnica, actualmente las dislipemias son manejadas conmonoterapia, el nmero de pacientes que llega a los objetivosteraputicos es subptimo. La combinacin de drogas podra mejorareste objetivo al igual que en la HTA.

Las combinaciones actuales, con dosis plenas, por ej.: estatinas confibratos, con cido nicotnico o con resinas, han demostradoser eficaces para disminuir niveles lipdicos y eventos pero, en ciertasocasiones, los efectos secundarios pueden ser inaceptables.

Se busca asociar drogas a bajas dosis para disminuir los efectosadversos de las altas dosis de drogas actuales, as como la asociacinde frmacos con diferentes acciones sobre las lipoprotenas.La combinacin de estatinas con cido nicotnico en un mismocomprimido, ya se encuentra disponible en Europa.

Se plantea asociacin de frmacos electivamente en pacientes dealto riesgo vascular, cuando con la aplicacion de todas las medidasno es posible llegar a los objetivos teraputicos deseados.

APLICACIN DE ARMAS TERAPUTICAS

Recordar que actualmente el principio bsico que debe aplicarsecuando se apunta a la prevencin es que la intensidad del tratamientodebe ser ajustada al riesgo cardiovascular absoluto.

Los cambios en los hbitos de vida constituyen en muchos casosla nica arma teraputica necesaria para lograr los objetivosteraputicos; debe enfatizarse que cuando es necesario asociarel tratamiento medicamentoso, la modificacin de hbitos debereforzarse y mantenerse.

El ATP III define los objetivos lipdicos a tratar, as como un novedosoconcepto: el Col no HDL que representa las fracciones lipdicasaterognicas.

10

Objetivo primario: Col LDLObjeto secundario: Col no HDL (con TG > 200 mg / dl)

Col no HDL = Col Total - HDL

Objetivo teraputico - LPIDOS

Modificado de NCEP. ATP III JAMA. AHA /ACC 2001.

Alto riesgo

Riesgo a 10 aos 3 - 4 %

Riesgo a 10 aos 2 %

LDL (mg/dl)

< 100

< 130

< 160

Col no HDL (mg/dl)

< 130

< 160

< 190

Objetivos teraputicos - SCORE

< 100

< 130

< 160

100

130

160

100< 100: opcional

130a

190160-189: opcionalb

Intervencin teraputica


El siguiente cuadro muestra los objetivos teraputicos de las diferentesfracciones lipdicas de acuerdo al nivel de riesgo cardiovascular.

Los siguientes cuadros detallan las recomendaciones para el iniciode adopcin de las diferentes medidas teraputicas de acuerdo a losvalores de LDL colesterol, HDL y TG ajustadas al riesgo cardiovascular,as como la eleccin del frmaco.

a: Depende de la poltica de salud.b: Depende de la severidad de FR asociados.


Categorade riesgo

LDL Objetivomg/dl

LDL al cual iniciarMHV

LDL al cual iniciarDrogas

Alto riesgo

Riesgo 3 - 4 %

Riesgo 2 %

* Dependiendo de polticas de salud.

* Depende de la severidad de FR asociados.

12

Recomendaciones: Intervencin Teraputica


Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis, 2003 Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis, 2003


Alto riesgo

Enfermedad Vascular

o Diabetes Mellitus

Sin Enfermedad Vascular

ni Diabetes Mellitus

con riesgo a 10 aos 5%

Drogas*

Persistencia de LDL 130

LDL Objetivo < 100

Riesgo a 10 aos: 3-4%LDL Objetivo < 130

Intensificar modificacin de hbitos

Controlar otros FR

+

Estatinas

independientemente

del nivel de LDL (HPS)

LDL < 100

Drogas

Opcional

LDL 100

ESTATINAS

Resinas

Ac. Nicotnico

Inh. Selectivos

Abs. Col.

SCA o procedimiento coronario iniciar drogas previo al alta


LDL < 160

Continuar MHV

Drogas opcional* Drogas

LDL 160 - 189 LDL 190

Riesgo a 10 aos 2%LDL Objetivo < 160

Modificar hbitos - 3 meses

Modificar hbitos - 3 meses

ESTATINAS Resinas

Ac. Nicotnico

Inh. Selectivos Abs. Col.

ESTATINAS

Resinas

Ac. Nicotnico

Inh. Selectivos Abs. Col.

A favor de su indicacin:

Mltiples Hbitos de riesgo

FR emergentes


Conducta teraputica cuando se desean modificar Col LDL

En pacientes dentro de la categora de alto riesgo, las conductasde modificacin de hbitos se deben iniciar con niveles de Col LDLpor encima del objetivo (> 100 mg/dl).

En pacientes dentro de las categoras de menor riesgo, 3 - 4% y 2%,iniciar modificacin de hbitos con valores de colesterol entre 130y 160 mg/dl respectivamente.

El inicio de la utilizacin de frmacos se establece con: LDL > 130 con riesgo de eventos a 10 aos 3 - 4% y 2%. LDL > 190 mg/dl en la categora de de bajo riesgo ( 2%).



* Riesgo cardiovascular absoluto

TG 150

Borderline: 150-199

1 alcanzar LDL Objetivo 1 alcanzar LDL Objetivo

2 alcanzarNo HDL-C Objetivo

Dieta < % grasas Control peso Actividad fsica

Fibratos o Ac. Nicotnico Modificacin hbitos Drogas adecuado al RCA*

Alto: 200-499 Muy Alto: > 500

2 alcanzarLDL Objetivo

C/LDLen objetivo

C/LDL no enobjetivo teraputico

Estatinas FibratosAc. Nicotnico

Estatinas

Eventual Asociacin

TG < 500


1 prevenir PancreatitisCambios de hbitos de vida

SHDL < 40 mg / dlTG normalesLDL < 130 mg / dl

Drogas

ESTATINASFIBRATOS

Intervencin teraputica HDL - Alto riesgo vascular

Cambios de estilo de vida

SHDL < 40

Drogas

No

Intervencin teraputica HDL - Prevencin Primaria - No alto riesgo

La asociacin con otros factores de riesgo (no incluidos en las tablas)condiciona la indicacin ms precoz de los mismos.

Como droga de eleccin el Consenso Nacional de Ateroesclerosispropone estatinas, cido nicotnico, resinas o inhibidores selectivos dela absorcin de colesterol. A la luz de los estudios actuales, se conocennuevas evidencias que modifican algunos aspectos con respectoal tratamiento con hipolipemiantes que posiblemente sern motivode futuras revisiones o actualizaciones y podran determinarmodificaciones a las guas europeas y americanas.

La evidencia seala que las estatinas deberan adoptarsecon independencia de los valores lipdicos:

Precozmente, cuando se produce un evento coronario agudo. En los pacientes de alto riesgo vascular (diabetes o enfermedad vascular). En los pacientes HT, en prevencin primaria, con mltiples factores

de riesgo asociados.

No se ha demostrado un nivel de LDL por debajo del cual su descensodeje de ser beneficioso en la disminucin de morbimortalidad CV, ni seacompae de otros efectos adversos.

Las nuevas evidencias (PROVE-IT www.nejm.org April 8, 2004)probablemente determinen la revisin del nivel objetivo de Col LDLen pacientes vasculares.

Conducta teraputica cuando se desean modificarlas lipoprotenas ricas en TG:

En primer lugar recordar que siempre el primer objetivo es el colesterolLDL a excepcin de HTG graves con riesgo vital.

Con TG borderline (150-199 mg/dl): modificacin de hbitos de vidarecalcando la correccin del peso, la dieta y el ejercicio.

Con HTG entre 200 y 499 mg/dl: el Col no HDL es el 2 objetivocon la conducta propuesta.

Adems de la modificacin de hbitos comentada, el tratamientofarmacolgico debe ser considerado, fundamentalmente en lospacientes de alto riesgo vascular. El encare es el siguiente:

1. Intensificar las drogas utilizadas para el tratamiento del Col LDL,si el Col LDL no se encuentra en objetivo teraputico.No se deben usar las resinas si existe aumento de los TG.

2. Si el Col LDL est en objetivo teraputico: Fibratos, Estatinas,cido nicotnico.

Con severa HTG (TG > 500 mg/dl): La conducta consensuadaestablece que adems de la modificacin de hbitos ya descrita,se agrega reduccin mayor del ingreso de grasas e hidratos decarbono refinados y se plantea la utilizacin de fibratos o cidonicotnico. Slo cuando el nivel de TG disminuye de los rangosde severidad y de riesgo, se debe retornar al objetivo inicial primarioque es el Col LDL.

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Modificado de Am. J Cardiol 2000; 85: 10A-17A.

Hemodinmicos / metablicos

Control de PA Control lipdico Control de Diabetes

Proteccin cardiovascular

AAS con riesgo > 10% en 10 aos Estatinas con HTA (ASCOT-LLA)

Propuesta de tratamiento de la aterosclerosisPrevencin primaria - Riesgo moderado

Modificado de Am. J Cardiol 2000; 85: 10A-17A.

Hemodinmicos / metablicos

Control de PA Control lipdico Control de Diabetes

Proteccin cardiovascular

AAS Estatinas IECA Beta bloqueantes (c/coronariopata)

Propuesta de tratamiento de la aterosclerosisEnfermedad vascular - diabetes


Conducta teraputica cuando se desean modificar HDL

Los consensos no especifican un nivel de objetivo teraputico dadoque la evidencia en este aspecto es insuficiente, si bien los estudiosepidemiolgicos nos muestran que el Col HDL es un FR independientey predictor de CI y los estudios sugieren que su aumento disminuye elriesgo de eventos cardiovasculares.

El ATP III propone: Con HDL < 40 mg/dl el primer objetivo teraputico es Col LDLy si se acompaa de TG > 200, el segundo objetivo teraputicoes Col no HDL procedindose como se analiz previamente.

Con LDL y TG en objetivos teraputicos en pacientes sin alto riesgovascular, enfatizar la modificacin de hbitos, destacando laactividad fsica y el ajuste de peso.

En pacientes de alto riesgo vascular, considerar el tratamientocon fibratos o estatinas.

La evidencia ha mostrado adems que el riesgo de CI puede ser reducidoms all de la modificacin del Col LDL y otras fracciones lipdicas:

modificando otros factores de riesgo en forma concomitante. incorporando frmacos con efecto protector sobre la pared

vascular.

Si el objetivo teraputico es la aterosclerosis, se proponela siguiente conducta:

A pesar de este enorme conocimiento y la sustancial evidenciade la intervencin teraputica en pacientes de alto riesgo, existeun gran vaco entre las normas o guas teraputicas y la conductallevada a cabo en la prctica clnica. Los estudios internacionalesmuestran que la prctica mdica habitual slo se traduce en un controlsub-ptimo de los factores de riesgo y una sub-utilizacin

de los frmacos (EUROASPIRE, L-TAP, Fondo Nacional de Recursos(Uruguay)). Frente a esta problemtica la estrategia adoptadaen diferentes pases ha sido la creacin y consolidacin de programasdiseados para el manejo global de la enfermedad coronaria, basadosen equipos multidisciplinarios y especializados. Diferentes estudioshan demostrado que estos programas son una herramienta tilpara estimular los cambios en el estilo de vida de los pacientes,controlar los Factores de Riesgo y aumentar el uso de frmacosde demostrada eficiencia.

Como ejemplo se cita el programa denominado CHAMP (cardiovascularhospitalization atherosclerosis management program) a nivelinternacional y a nivel nacional (Uruguay), en la policlnicade Alteraciones de lipoprotenas y RCA hemos desarrollado un programapiloto que apunta al tratamiento global del paciente de alto riesgovascular, obteniendo resultados alentadores.

Si las tendencias actuales se mantienen, es de esperar que los avancescientficos descritos, los resultados provenientes de las investigacionesen curso van a resultar en reducciones espectaculares de la mortalidadcardiovascular en nuestra sociedad hasta tal punto que es muy posibleque en las primeras dcadas del siglo XXI no se pueda seguir utilizandouna de las frases ms comunes en la literatura mdica, como refiereRafael Carmena en su ltima edicin de Hiperlipemias, clnicay tratamiento: la enfermedad cardiovascular es la mayor causade mortalidad y morbilidad en los pases desarrollados.

Esta es la esperanza probablemente a nivel mundial y a ello va dirigidoel esfuerzo cientfico.

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