Disertantes:Dra Gilce Villalba.Dra Mirna Salinas.Dr Alberto Duarte.

Tutora: Dra Sara Aguirre.

EMERGENTOLOGIA

Junio 2014

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

• NOMBRE: NN• EDAD.: 98• FECHA DE INGRESO:22-06-2013• PROCEDENCIA: Villarica• Profesion: jubilado• MC: no mejoria del cuadro respiratorio• APP: pcte que niega HTA; DM; NO ASMA

No alergia a medicamentos• Evento de ACV isquemico secuelar hace 5 años• Cirugias previas: colecistectomia

• NOMBRE: NN• EDAD.: 98• FECHA DE INGRESO:22-06-2013• PROCEDENCIA: Villarica• Profesion: jubilado• MC: no mejoria del cuadro respiratorio• APP: pcte que niega HTA; DM; NO ASMA

No alergia a medicamentos• Evento de ACV isquemico secuelar hace 5 años• Cirugias previas: colecistectomia

Pcte masculino que estuvo ingresado 9 dias por cuadro de Bronconeumia recibiendo tto con ceftriaxona,

levofloxacino, presento evolucion torpida al 7mo dia de ingreso con elevacion de blancos motivo por lo cual

rotan ATB por piperacilina-tazobactam, pcte que a las 48 horas del cambio no mejoro y deciden traerlo a

nuestro centro hospitalaria donde llega estuporoso no respondia a estimulos verbales, hemodinamicamente

hipotenso, polipneico,taquicardico

Signos vitales al ingresoTA: 80-50mmhg FC: 110l-m fr: 25r.m

Pcte masculino que estuvo ingresado 9 dias por cuadro de Bronconeumia recibiendo tto con ceftriaxona,

levofloxacino, presento evolucion torpida al 7mo dia de ingreso con elevacion de blancos motivo por lo cual

rotan ATB por piperacilina-tazobactam, pcte que a las 48 horas del cambio no mejoro y deciden traerlo a

nuestro centro hospitalaria donde llega estuporoso no respondia a estimulos verbales, hemodinamicamente

hipotenso, polipneico,taquicardico

Signos vitales al ingresoTA: 80-50mmhg FC: 110l-m fr: 25r.m

Examen fisicoMucoas: secas e hipocoloredas,

Piel: seca signo del pliegue #, con hematomas region en ambos miembros superiores region del antebrazo

Cuello: tumoracion en region cervicolateral derecha de aprox 20 cm voluminoso no doloroso, sin lesiones

aparentes sin signos inflamatorios.AR: tiraje intercostal superior e inferior, utilizacion de musculos accesorios para la respiracion, MV rudo de

vertice a base, con crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, roncos aisldos.

ACV:r1r2 hipofoneticos, taquicardicos regulares, con ingurgitacion yugular a 45, no soplo, no galope.

Examen fisicoMucoas: secas e hipocoloredas,

Piel: seca signo del pliegue #, con hematomas region en ambos miembros superiores region del antebrazo

Cuello: tumoracion en region cervicolateral derecha de aprox 20 cm voluminoso no doloroso, sin lesiones

aparentes sin signos inflamatorios.AR: tiraje intercostal superior e inferior, utilizacion de musculos accesorios para la respiracion, MV rudo de

vertice a base, con crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, roncos aisldos.

ACV:r1r2 hipofoneticos, taquicardicos regulares, con ingurgitacion yugular a 45, no soplo, no galope.

Abdomen: plano, cicatriz de hipocondrio derecho oblicua de 10cm aprox. Depresible no doloroso a la

palpacion superficial y profunda. No reaccion peritoneal. Rha presentes.

Extremidades: con godet ## en ambos miembros superiores y miembros inferiores., no signos

inflamatorios.SNC: estuporoso, glasgow: 9-15 ro:2 rm:5 rv:2, con

hemiplejia fasciobraquiocrural derecha.

Abdomen: plano, cicatriz de hipocondrio derecho oblicua de 10cm aprox. Depresible no doloroso a la

palpacion superficial y profunda. No reaccion peritoneal. Rha presentes.

Extremidades: con godet ## en ambos miembros superiores y miembros inferiores., no signos

inflamatorios.SNC: estuporoso, glasgow: 9-15 ro:2 rm:5 rv:2, con

hemiplejia fasciobraquiocrural derecha.

Laboratorios:- GB: 24.600 N: 88% L: 5%.- Hb: 12,3. Hto: 41,2.- Plaq: 163.000.-Urea: 239.- Creatinina: 3,06.- Na: 169. K: 1,94. Cl: 125.- Glc: 125.

Laboratorios:- GB: 24.600 N: 88% L: 5%.- Hb: 12,3. Hto: 41,2.- Plaq: 163.000.-Urea: 239.- Creatinina: 3,06.- Na: 169. K: 1,94. Cl: 125.- Glc: 125.

Diagnósticos

- Sepsis pp pulmonar- Falla renal aguda?- Hipokalemia severa- Desidratacion moderada- Hipoproteinemia- Bocio eutiroideo- ACV isquemico secuelar

Diagnósticos

- Sepsis pp pulmonar- Falla renal aguda?- Hipokalemia severa- Desidratacion moderada- Hipoproteinemia- Bocio eutiroideo- ACV isquemico secuelar

POR VIA ORAL:

• Cloruro de Potasio 40-60 mEq/l .

• Diuréticos ahorradores de Potasio (espironolactona, amiloride)

• Sustituto de sal (5 gr = 1 cucharita de té).

POR PARENTERAL:

Si el Potasio Sérico es menor a 2,5 mEq/l con síntomas cardiacos o neuromusculares.

Se realiza Potasio 40 mEq/h y en una concentración de 60 mEq/l.

DOSIS: 100 ml de suero salino, se agrega 20 mEq a enviarse lentamente.

No mas de 40 meq/l por vena periferica

No mas de 60-80 meq/l por vena central

Solo realizar reposición cuando haya adecuada diuresis

Administrar en una hora, Intervalos 6-8 horas

Reglas de oro del Potasio

La velocidad de infusión no debe superar los 20 mEq/hora

La concentración no debe superar los 40 mEq/L vena periférica

En caso de vía central, la concentración no debe superar los 60-80 mEq/L

Debe realizarse monitorización frecuente de las cifras de K sérico a criterio médico según gravedad

En caso de trastornos del potasio moderados a severos, siempre debe realizarse trazado electrocardiográfico

Hiperkalemia

Estabilización miocárdica:La administración i.v. de gluconato cálcico no

modifica el potasio sérico pero antagonizan al efecto del K+ sobre el corazón mejorando de forma inmediata el ECG.-

Gluconato cálcico (10 ml al 10% -0,5 ml/kg-) a pasar en 3-5 minutos, si no hay efecto repetir en 5 minutos; aporta más calcio elemental y éste se libera inmediatamente a la circulación.-

Hiperkalemia

Transferencia del potasio del espacio extracelular al intracelular:

Insulina y glucosa: No es recomendable superar la proporción de 1 UI de insulina por cada 4 g de glucosa. Por ejemplo 800 ml de SG al 5 % o 80 ml de SG al 50% más 10 unidades de insulina rápida i.v. a pasar en 30-60 minutos. La cantidad total de insulina se puede fraccionar en 3 dosis como bolos i.v. directos; monitorizar glucemia.-

La administración de 0,5 mg de salbutamol por vía i.v. es un método rápido, seguro y eficaz de tratar la hiperpotasemia, aunque preferentemente se usa la vía inhalatoria, 10-20 mg en 4 mL de suero salino inhalado durante 10 min. El efecto de los B2-agonistas es sinérgico al efecto de la insulina. No se deben aplicar como medida aislada.-

El bicarbonato sódico 2 mM/kg en 5 a 10 minutos única dosis, a razón de 40-150 mEq por vía i.v. en 60 minutos, hace pasar el potasio al interior de las células en un intervalo de 3-4 h, sobre todo en enfermos acidóticos, pero también en pacientes con un pH sanguíneo normal. Con este tratamiento hay que valorar el riesgo de hiperhidratación extracelular.-

Hiperkalemia

Eliminación de potasio del organismo: Los diuréticos, especialmente del asa (furosemida: 40-120mg EV),

aumentan la excreción urinaria de potasio en pacientes con función renal preservada. Inicio de acción: 1 hora y duración: 0.5-2 horas.-

Las resinas de intercambio catiónico actúan en el intestino para intercambiar potasio por sodio en igual proporción (1:1). Su efecto es relativamente lento y se precisan 4-6 h para observar un descenso del potasio. Cada gramo de resina elimina de 0,5 a 1 mEq de potasio. Resincalcio 10 g orales/4-6 horas o en enemas (20-50 g disueltos en 100-200 ml de agua/6 horas) con sonda de Foley para retener 30-60 minutos.-

Hemodiálisis o diálisis peritoneal: indicada en los casos de hiperpotasemia grave con insuficiencia renal aguda severa y en casos de hipercatabolismo que no responde a medidas conservadoras. Inicio de acción en la Hemodiálisis 15 min y en Diálisis Peritoneal 6 -10 hrs.-

Inicio Duración Efectos adversos

Sales de calcio Minutos 30-60 minutos Toxicidad digoxina

Insulina/glucosa 15-45 minutos 4-6 horas Hipo-hiperglucemia

Resincalcio 1-2 horas 4-6 horas Impacto fecal

Obstrucción

Necrosis colónica

Consideraciones especiales:

No infundir calcio por la misma vía que el bicarbonato porque pecipitan.

Atención a la administración de calcio en pacientes que tomen digital porque potencia su toxicidad.

Salbutamol su único efecto secundario es la inducción de taquicardia transitoria.

En las resinas de intercambio catiónico la vía rectal es más eficaz y rápida que la vía oral.