DISECCIÓN DE CUELLONIVELES GANGLIONARES CERVICALES

Dr. Giovanny Pérez R-IV CG

HCFFAA - IOHP

Generalidades del sistema

linfático

Tiene 3 componentes:

Capilares Revestimiento endotelial.

Vasos Tej. conectivo, músculo liso, tej. elástico

y endotelio.

Ganglios Seno (corteza y médula) y cápsula.

Cisterna de Quilo

(Pecquet) y Conducto

torácico.

La cabeza y el cuello

contienen el 30 % de

todos los ganglios

linfáticos del cuerpo.

Triángulos del cuello

Se han propuesto varias formas de

esquematizar la compleja anatomía de

estos linfáticos por las diferentes escuelas

de anatomía. Estas clasificaciones no son

banales, dada la importancia que tiene la

cirugía y el comportamiento oncológico de

los ganglios.

DESCRIPCION ANATOMICA

CLASICA DE PARIER Y CUNEO

Comprende una red

superficial que drena la

piel de cabeza y cuello, y

otra profunda que drena

la mucosa de la vía

aerodigestiva superior,

laringe y tiroides.

El sistema linfático de cabeza y cuello

se agrupa en 5 grupos linfáticos

ganglionares:

Círculo ganglionar pericervical: en collar (occipitales,

mastoideos, parotídeos, submaxilares y faciales, y

submentonianos).

Cadena yugular anterior: anterior a la lámina

pretraqueal y cerca de la terminación de la vena yugular

anterior.

Cadena yugular externa: desde los ganglios parotídeos

inferiores hasta la mitad del ECM.

Grupo lateral profundo: situado en la región ECM

y se ordena en 3 cadenas: (1) yugular interna, (2)

nervio espinal, y (3) cervical transversa.

Grupo cervical profundo yuxtavisceral:

Retrofaríngeos.

Prelaríngeos.

Pretraqueales.

DESCRIPCION ANATOMICA DE LA

ACADEMIA AMERICANA

Es la más usada.Propuesta en 1991 con el fin de unificar y estandarizar las diferentes cirugías dirigidas a las Mx cervicales en estadios tempranos.

6 niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje.

Grupos Ganglionares del Cuello

I Submentoniano y submaxilar

II Yugular Superior

III Yugular Medio

IV Yugular Inferior

V Triángulo Posterior

VI Central

VII Mediastínico

Nivel I o Submentonianos y

submandibulares

Limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo digástrico contralateraly todo el músculo digástrico ipsilateral. Ganglios situados superiores al hueso hioides.

Areas de drenaje: labio, cavidad bucal y nariz.

Nivel II Yugulares internos superiores

Va desde el hioides o de la bifurcación carótida por abajo hasta la base del cráneo por arriba. El límite anterior es el borde posterior de la glándula submandibular y el posterior el borde posterior del ECM.

Incluye el grupo ganglionar yugulo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales.

Nivel III Yugulares internos medios

Va desde el hioides por arriba hasta

la unión del músculo omohioideo

con la vena yugular interna o la

membrana cricotiroidea, y desde el

borde posterior del ECM hasta el

borde lateral del esterno-hioideo.

Incluye los ganglios yugulares

medios entre la bifurcación carótida

y el músculo omohioideo, y por

detrás el borde posterior del ECM.

Sus áreas de drenajes son: la

laringe, faringe, tiroides y cavidad

oral.

Nivel IV Yugulares internos inferiores

Desde el arco cricoideo por

arriba hasta la clavícula, y

desde el borde posterior

del ECM hasta el borde

lateral del músculo

esterno-hioideo.

Su territorio de drenaje

abarca: laringe, orofaringe

e hipofaringe, tiroides y

esófago cervical.

Nivel V Triángulo posterior

Por detrás está el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del ECM, va desde la base del cráneo hasta la clavícula.

Incluye los ganglios de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares.

Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído.

Nivel VI Compartimiento central o

visceral

Es el área comprendida entre las dos carótidas. Son los ganglios que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotídea.

Incluye: ganglios pretraqueales, paratraqueales, precricoideos, peritiroideos. Territorios de drenaje: laringe y tiroides.

Nivel VII Ganglios mediastínicos

superiores

Situados por debajo

del manubrio esternal

y llegan hasta la vena

braquiocefálica. NO

pertenecen ya a la

región del cuello.

¿Por qué es tan importante

realizar un vaciamiento cervical?

Es un factor pronóstico. Esto se refleja en una disminución de 50% en la sobrevida por el sólo hecho de tener metástasis ganglionar.

Porque junto con la RxTx constituye parte esencial del Tx de los CA de cabeza y cuello.

El 50% de las metástasis ocultas miden <5 mm, lo que resulta imperceptible para un examen físico. Su hallazgo es una indicación absoluta para tratarlas, exista o no una lesión 1ria objetivada.

Tipos de incisiones

Tomar en cuenta:

Vascularización de los colgajos.

Campo amplio.

Que sea estética.

Que permita la realización de una traqueostomía.

Y dependerá del tipo de vaciamiento, sea bilateral

o no.

Las incisiones más comunes para la cirugía

cervical unilateral son: Roux-Berger, André,

McFee, Conley, Latyshevsky, Feind, Ariyan

(palo de hockey) o Molinari.

En cambio, para la cirugía cervical bilateral,

las más usadas son: tipo delantal (Apron flap),

McFee bilateral, o tipo supraomo-hioideo

bilateral.

Incisión en Apron Flap

Antecedentes de la DRC

Descrita inicialmente por

George Crile en 1906

para CA de vías

aerodigestivas

superiores (VADS).

En 1944 fue

popularizada y utilizada

en el Hospital Memorial

de Nueva York por

Hayes Martin.

La DRC descrita implica la escisión de todos los ganglios cervicales ipsilaterales al sitio del tumor localizados entre el borde inferior del maxilar inferior por arriba, la clavícula por debajo, la línea media en la región anterior y el borde anterior del músculo trapecio posteriormente, e incluye la VYI, el músculo ECM, el omohioideo y el nervioaccesorio espinal.

Actualmente a esta técnica se le conoce como DRC y es el estándar de oro con el que se comparan las diversas modificaciones que con el tiempo han sido descritas.

Los objetivos de la DRC son

tres:

1. Extirpar toda enfermedad ganglionar Mx.

2. Estadificar a los pacientes, detectando Mx

ganglionares ocultas en pacientes N0.

3. Ofrecer la menor morbilidad sin comprometer

los objetivos anteriores.

Con base en esto se puede clasificar a los

pacientes en:

A) Pacientes sin Mx ganglionares (N0)

Controversia.

B) Pacientes con cuello positivo (N+) DC.

Se acepta como principio oncológico que el cuello

debe recibir el mismo Tx que el tumor 1rio, así

que en pacientes con tumores de cabeza y

cuello con alto riesgo de Mx ocultas en los que

se decida iniciar la cirugía se debe efectuar DE.

La imposibilidad de seguimiento adecuado del

paciente es otra indicación de disección

electiva.

La Academia Americana de

Cirugía ORL, de Cabeza y Cuello

clasificó los vaciamientos en…

1. Vaciamiento radical

Es una linfadenectomía en bloque estándar,

desarrolla por Crile. Abarca los grupos

ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM.

Indicado cuando hay un extenso compromiso

cervical Mx, o cuando hay ganglios

sospechosos con compromiso hacia el NE,

ECM y/o VYI.

2. Vaciamiento selectivo

Linfadenectomía de determinados grupos

ganglionares con preservación de estructuras

nobles. La cirugía se realiza en un

determinado territorio de drenaje según la

localización del tumor.

No se ha demostrado mejoría en cuanto a

morbilidad y supervivencia mediante las

técnicas selectivas respecto a las otras.

Necesita RxTx post Qx cuando es un cuello

(+) para Mx.

*En cuellos N0

a) Vaciamiento supra-omo-hioideo: grupos I, II y III. Está recomendado en CA de la cavidad oral, cuando hay necesidad de vaciamiento bilateral o al realizar una parotidectomía.

b) Vaciamiento lateral: grupos II, III y IV. Para CA de orofaringe, hipofaringe, región supraglótica y laringe.

c) Vaciamiento póstero lateral: grupos II, III, IV y V, complementado con ganglios suboccipitales y retroauriculares. Indicado en cáncer de piel o, sarcomas de cabeza o cuello.

d) Vaciamiento anterior: linfadenectomía del grupo VI. Para CA de tiroides y paratiroides, subglótico y de esófago cervical.

3. Vaciamiento radical modificado

Linfadenectomía en bloque de los grupos I al V, pero conservando ECM, VYI y NE. Desarrollada por Medina.

a) Tipo I: respeta el NE.

b) Tipo II: conserva el NE y VYI

c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM. Para la literatura anglosajona este tipo de vaciamiento correspondería al Vaciamiento Funcional, propuesto por Suárez.

Las indicaciones para cada una son decisiones intraqx dependiendo del compromiso ganglionar.

4.Vaciamiento radical ampliado

Es una

linfadenectomía en

bloque,

complementado con

la extirpación de

linfonodos

adicionales u otras

estructuras.

5. Vaciamiento funcional

La mayor incidencia de

tumores de la línea media,

la necesidad de Cx en

cuellos N0 y la morbilidad

en la técnica de Crile

generó la necesidad de

desarrollar un nuevo

concepto de CC. Es así que

en 1962, Osvaldo Suárez,

otorrinolaringólogo

argentino desarrolló esta

técnica.

Se basa en la existencia de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido linfático está en inmediata vecindad de las estructuras nobles del cuello, pero separadas de éstas por una barrera fascial. Está aconsejado en cirugías bilaterales o en cualquier cuello N0.

La recurrencia a 5 años en cuellos N0 es de 5,2%, con un riesgo de Mx en cuellos (-) a la inspección de un 30%, similar a los otros tipos de vaciamientos.

GRACIAS!

Fuentes bibliográficas

Deschams JH, Grinfeld D, Ortíz FE, Wilks AE. Cirugía. Semiología. Fisiopatología. Clínica. Argentina: Editorial El Ateneo, 1982: 482- 490

Artículo. La disección radical de cuello en el cáncer de vías aerodigestivas superiores (VADS). Indicaciones, extensión y radicalidad. Academia Mexicana de Cirugía

http://med.unne.edu.ar/revista/revista157/6_157.htm

http://www.sochiorl.cl/uploads/08(19).pdf

http://maxilofacialsanvicente.obolog.es/cancer-manejo-cuello-451338