Diseccion de cuello
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Disección de Cuello
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CÍRUGIA DE CABEZA Y CUELLODR. ALAN BURGOS PÁEZ
Residente de Tercer año
Irrigación vascular a la piel del cuello
Arterias descendentes de la Arteria Facial, Submental y Occipital
Ramas ascendentes de la arteriatransversa cervical y supraescapular.
Forman una red de vasos con su anastomosis que corre en dirección vertical.
Disección de cuello con procedimientos
intraoralesDisección de cuello con
Laringectomia
Distribución sanguínea en 3 flaps
Distribución sanguínea en 3 flaps
Flap anterior mas largo
Transeccion de la irrigación ascedente y descendente
Músculo plastima
Localizado en el aspecto anterolateral del cuello Amplio, cuadrangular y se extiende a oblicuamente
desde el pecho superior a la porción inferior de la cara. Es un remanente del panniuculus carnosus Localizado en un plano profundo al tejido subcutáneo Plano para flap Borde posterior se encuentra sobre la Vena yugular
externa y Gran nervio auricular
Rama marginal mandibular del N. Facial
Esencial para escisión adecuada de nodos linfáticos en el triangulo submandibular
1 cm frente al Angulo debajo de la mandíbula, incidiendo la capa superficial de la fascia cervical profunda que envuelve la glándula submandibular, inmediatamente sobre la glándula, en dirección paralela esta el nervio.
Nervio elevador de la escapula Musculo triangular en el aspecto
profundo del cuello, anterior y medial al Musculo esplenius capitis.
Del proceso transverso del atlas al Angulo superior y espina de la escapular
Eleva el ángulo medial de la escapula inclina el cello al lado correspondiente con al rotación del cuello
Múltiples ramas del plexo Superficie del musculo Crucial mantener el plano dela
disección superficial a la fascia para preservar estos nervios.
En caso de reseccion de los nervios en RND, puede casar
deformidad y alteración funcional del hombro(Eleva y medializa)
Ducto torácico
En la base del cuello, medial y detrás de la arteria carótida común izquierda y el N. Vago
Detrás de la Yugular Interna Frente al M. Escaleno y el N.
Frénico Ramas del drenaje linfático de la
Yugular, subclavia, y otras ramas menores.
Compartimentos fasciales del cuello
Superficial Media Profunda
FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL
Vaina condensada de tejido conectivo debajo de la piel, de
proceso cigomático al tórax y axila
Contiene al M. platisma M. expresión
Fascia cervical profunda
Capa SUPERFICIAL de la fascia cervical profunda: Rodea completamente al cuello, se extiende de la línea
nucal del cráneo al pecho y región axilar. Anteriormente, clavículas y mandíbula.
Recubre 2 musculos: Trapecio y esternocleidomastoideoRecubre 2 glándulas: Parotida y Submandibular
Se separa alrededor de la porción anterior del M. digastricoInferior: En nodo esternal
Capa MEDIA de la fascia cervical profunda:División muscular y visceral
División Muscular: Se inserta superior al H. Hioides y cartilago tiroides, inferior al esternón, clavicula y escapula
División Visceral: Rodea tráquea, esófago y glándula tiroides. Tambien referida como la fascia pretraqueal. Se extiende hasta pericardio. Puede ocasionar infección a
mediastino superior. Contiene faringe, laringe, esófago,traquea,constrictor, M. buccinadores (Fascia
bucofaríngea)
Fascia cervical
profunda
Capa PROFUNDA de la fascia cervical profunda: Envuelve a grandes vasos y Nervio frénico
Fascia prevertebral: Inmediatamente anterior a cuerpos vertebrales y se extiende lateralmente a musculatura
prevertebral. Se extiende posterior hasta alcanzar musculatura extensora del cuello
Forma la pared posterior (espacio peligroso) la cual se extiende de base de cráneo a diafragma y constituye la
pared anterior del espacio prevertebral.
Fascia alar.Entre la fascia prevertebral y la fascia visceral.
De base de cráneo a 2 vertebra torácica. Forma la pared anterior del espacio peligroso
Vaina Carotidea
Drenaje Linfático Nivel I
Subnivel IA. Submentoniano M. Digastrico y M. Milohioideo
Subnivel IIB. Submandibular Vientre posterior y anterior del
digastrico y cuerpo mandibular
Nivel IIYugulares superiores
Nodos del tercio superior de la yugular interna
M. Estilohioideo y borde posterior del M. Esternocleidomastoideo
Subnivel IIA. Nodos de la región anterior del N. Espinal Accesorio
Subnivel IIB. Nodos posterior al NEA
Nivel IIIMedioyugular Nodos del tercio medio de la
yugular Interna Borde inferior del Hioides al
Borde inferior del cricoides Esternohioideo y Borde
posterior del SCM
Nivel IVYugular Inferior Tercio inferior de Yugular Del borde inferior del
cricoides a la clavicular Aspecto medial de la
carótida comun, separa al III y IV
Nivel IVTriangulo Posterior Mitad inferior del N. Accesorio
y Art. Cervical transversa SCM y Trapecio (Apex) Y
clavicula SCM y trapecio Subnivel VA. Nodos espinales
accesorios Subnivel VB. Nodos de los
vasos transversos cervicales y supraclaviculares
Nivel VICompartimiento anterior
Nodos pre y paratraqueales, precricoideos y peritiroideos
Hioides y Nodo supraesternal
Arteria carótida común como limite lateral.
Diagnóstico
Palpación de cuello. Tasa de error: 20-50% Estudios de Imagen. US, TC, RM Nodo sospechoso: Mayor de 1.5 cms Nodo con área central en T>C considerado tumor
necrótico
BAFF guiada por US
Nodos menores de 3 mm de diámetro Dependiente de la habilidad t tiempo del
ultrasonografía y de la experiencia del citopatologo 92 pacientes con T1 y T2, se dio seguimiento de BAFF
negativa, presentando Mets en 21%
Tomografía con emisión de positrones
PET + 18 Fluorodeoxiglucosa Mayor sensibilidad y especificidad que RM, TC y US Limitadas para tumores menores de 1 cm Sensibilidad de 50% Especificidad de 87%
BAFF
En carcinoma metastasico Especificidad de 94-100% Sensibilidad de 92-98% Indicado en pacientes con masas solidad en una exploración Esencial en la evaluación inicial
Biopsia de Nodo sentinela
Basado en la creencia de que el cáncer metastatiza vía linfática a los nodos regionales.
Sensibilidad de 90% Hematoxilina y eosina Requiere inmunoestoquimica Detección de micrometastasis
Estadios
Clasificación de la disección de cuello
ND (I-V, SCM, IJV, CN IX)Disección Radical de cuello Resección en bloque del tejido
linfoide en un lado del cuello Del borde inferior de la
mandíbula a la clavícula Del borde lateral de los Strap
Muscles al trapecio Nervio espinal accesorio, Vena
yugular interna y ECM
Crile 1996 Resección de VYI Preservación de E. Espinal accesorio e hipogloso Martin et al 1950 Linfadenectomia cevical para cáncer, resección de
VYI, NEA, ECM “Toda técnica que preserve el espinal accesorio,
debería ser condenada inequívocamente”
Resección del ECM, facilita el acceso a VYI. No indicada en ausencia de mets. cervicales palpables
(N0) Representan menos del 20% de las disecciones de cuello
en las instituciones
Indicaciones
Multiples Mets. Linfaticos cervicales Principalmente en involucro de triangulo posterior o
relación con el NEA Tumor metastasico grande o múltiples ganglios
presentes
ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)Disección radical de cuello modificada
Reducir la morbilidad de la cirugía Preservar estructuras ya mencionadas
Subclasificada: ND (IV, SCM, IJV) MRND I preserva NEA ND (IV, SCM,) MRND II preserva NEA, IJV ND (IV) MRND III preserva NEA, IJV, SCM
Disección funcional de cuello
ND (IV, SCM, IJV)Disección radical de cuello modificada con preservación del Nervio espinal accesorio
Resección en bloque, Utilizando mismas referencias. Técnica similar a disección radical Morbilidad asociada a resección del NEA Deformidad estética NEA no esta en proximidad a ganglios afectados por
tumor SU preservación no compromete el resultado
oncológico.
Indicaciones
Metástasis a ganglios linfáticos sin involucro directo del tumor
Sin importar numero, tamaño y lugar de los ganglios afectados
Decisión en quirófano Reporte de recurrencia, postradioterapia: 8.1%
ND (I-V, SMC)Disección radical de cuello modificada con preservación del NEA y Vena yugular interna
Cuando el curso metastasico tumoral en la disección del cuello, se localiza en SCM pero lejos del NEA y VYI.
En pacientes con tumor hipofaringeo o laríngeo Mets. En tercio inferior SCM
ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)Disección radical de cuello modificada, con preservación de VYI, NEA y SCM
Glándula submandibular puede o no resecarse
Mas utilizada por cirujanos Europeos Los nervios no siguen la distribución
aponeurótica Nervio vago, Vaina carotidea Nervio frénico y plexo braquial en un
compartimiento NEA e hipogloso múltiples compartimientos
Indicaciones
Tratamiento de elección en Europa para N0 con CA tracto Aerodigestivo, especialmente cuando tumor primario en laringe o hipofaringe
Indicada en N1 con nódulos ganglios metastasicos móviles no mayores de 2.5-3 cms
Recurrencia reportada para N0: 0%-16.6% N+ 3.5%-25% De elección para carcinoma diferenciado de tiroides con ganglios
palpables en compartimiento lateral del cuello
Disección selectiva de cuello
Resección solo de grupo ganglionar con alto riesgo de Mets. Preservación de NEA, VYI, ECM
4 tipos: DSC de los niveles I-III (Disección supraomohioidea) DSC niveles II-IV (Disección lateral) DSC nivel VI (Disección anterior) DSC Niveles II-V, retroauricular, suboccipital (Posterolateral)
DSC de los niveles I-III (Disección supraomohioidea)
CA cavidad oral Resección de ganglios en
triangulo submentoniano y submandibular (I)
Región yugular superior (II) Región medioyugular (III) Limite posterior: SCM Inferior: Omohioideo
DSC niveles II-IV (Disección lateral) CA laríngeo, orofaringe e
hipofaringe Resección de los ganglios yugulares
superiores (II) Medios (III y bajos (IV)
Limite superior Musculo digástrico y punta mastoidea
Limite inferior clavícula Limite anterior esternohioideo Limite posterior ramas cutáneas del
plexo cervical y SCM
DSC nivel VI (Disección anterior)
CA de las estructuras de línea media, en el aspecto anteroinferior del cuello y del inlet torácico
Tiroides, glotis, subglotis, seno piriforme, esófago, tráquea.
Resección de ganglios prelaringeos, pretraqueales bilaterales
DSC Niveles II-V, retroauricular, suboccipital (Posterolateral)
Para lesiones malignas cutáneas Limite superior vientre posterior del
digastrico y punta mastoidea Anterolateral línea nucal Inferior clavícula Anteromedial, Esternohioideo Posterolateral trapecio Lesiones cutáneas preauriculares,
frente, región temporal.
IndicacionesDSC Electiva: N0 ND I-III/IV CA cavidad oral T2-T3 N0 Ambos lados del cuello en pacientes con ca en lengua
y piso de boca Resección de nivel IV es controversial Riesgo de mets en nivel IV es bajo
ND II-IV (Disección lateral)
Tumores en orofaringe, hipofaringe y laringe T2-T4 N0 Ambos lados del cuello por alto riesgo de METS
bilateral Disección oncológicamente segura en manejo de N0
previamente radiados
DSC Nivel VI
Carcinoma diferenciado de tiroides Disección profiláctica del compartimiento central Carcinoma papilar de tiroides sin involucro ganglionar Se prefiere ala disección supraomohioidea y disección
lateral en tratamiento de N0 y N1 de ca Aero digestivo.
Disección extendida de cuello
Cualquier disección se puede extender Incluido grupos ganglionares que no se resecan de
rutina
Piel, músculos, nervios.
Involucro en piel de 18%. (No tiene implicación pronostica)
Involucro muscular puede afectar musculos superficiales, prevertebrales y paraespinales.
Grupo superficial (Esternohioideo, esternotiroideo, omohioideo, milohioideo, digastrico, estilohioideo)
M. Digastrico el mas sacrificado. 51% Resección de estos, provocan mínima alteración
funcional. No requiere reconstrucción
N. Hipogloso es el mas involucrado 41% Cadena simpática 8%, N. Lingual 7%, N. vago 4%, NLS 3% N. frénico 3%, N. Glosofaringeo 2% Resecar margen de nervios, aunque parezcan
normales
Disección de ganglios retrofaríngeos
En bolsa grasa localizada detrás de la PPF Anterior a la fascia prevertebral EN su involucro, puede existir dolor y malestar
regional Cefalea occipitoparietal (dolor retroocular, descrito
por paciente) METs por orofaringe e hipofaringe
Disección paratraqueal y mediastino superior Paratraqueal: Sitio común de METs por ca laríngeo
sublótico y carcinoma esofágico. Tumor subglotico 40%, Transgloticos 21.3%, glótico
13%, supraglotico 15.7% Indicado en carcinoma primario subglotico Ca glótico avanzado T3 T4 Carcinoma supraglotico T3-T4 Ca tiroideo, primero da METs a paratraqueal
Resección de la Arteria carotida
Controversial Resultados pobres 50% muerte o infarto 25% mortalidad Angiografia Valoración prequirurgica exahustiva
Contraindicaciones para disección de cuello Involucro de la pared carotidea Extensión de la tumoración a base de cráneo Involucro de la base de cráneo, músculos
paraespinales y proceso transverso de vertebras cervicales.
Secuelas de la disección de cuello
Relacionados con la resección del NEA Denervación del musculo trapecio. Abductor del
hombro, causa desestabilizacion de la escapula, con rotación anterior del hombro
Dolor postquirurgico Valorar en caso de dolor y alteración de la movilidad
del hombro involucro del NEA
Complicaciones y emergencias Infecciones Fuga de aire Sangrado Fistula Quilosa Edema facial o cerebral Ceguera Apnea Trombosis de la vena Yugular Blowout de la Vena yugular Ruptura carotidea