Discusión de caso clínico -...
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Discusión de caso clínico
Escolar, 10 años. Sexo Femenino
Motivo de consulta: Concurre a control por aumento de peso.
MSEC: Vive con su madre y abuelos maternos, desde que sus padres se separaron hace 5
años.
Antecedentes Familiares: Madre y hermano de 4 años obesos; madre hipertensa, abuelos
con hipercolesterolemia y diabetes tipo 2. Tía bulímica.
Antecedentes Personales: Peso al nacer 4100 g. Desde sus primeros controles aumentó
mucho de peso y esto se acentuó a los 5 años. Desarrollo normal. Menarca a los 9 años y
medio. Ciclos regulares.
Historia Alimentaria: Recibió pecho 1 mes, luego fórmulas lácteas e incorporación de
alimentos a los 6 meses.
Hábitos y comportamiento: Concurre a la escuela en la tarde, allí tiene clase de gimnasia 1
vez a la semana. No realiza deporte ni otra actividad física programada fuera del horario
escolar.
Toma ómnibus para ir a la escuela (vive a 8 cuadras) y continuamente solicita ser exonerada
de realizar la clase de gimnasia escolar, dice que no le gusta ningún deporte ni actividades
recreativas la aire libre. Mira 5 hs de TV al día.
Labilidad emocional, llanto frecuente. Tiende a aislarse y presenta dificultades en el
relacionamiento con pares.
Anamnesis alimentaria:
Desayuno: Habitualmente no lo realiza (se levanta tarde). Si lo hace, es similar a la merienda.
Almuerzo: Milanesas, carne o pollo al horno con fideos o arroz (a veces 2 platos). Agua o Jugo.
Merienda escolar (libre, maneja dinero): Alfajor de chocolate o galletitas rellenas y refresco cola o
jugo (botella de 600 cc).
Merienda: Leche con cocoa y azúcar. Pan con manteca o bizcochos (3 – 4 unidades)
Cena: Guisos, comidas de olla (1 plato), pan, fruta. Agua o jugo.
Fines de semana: Pastas con tuco, asado, refrescos, postres lácteos o ensalada de frutas.
Observaciones: Rechaza vegetales crudos en general (acepta tomate, arvejas), pero los
consume en preparaciones como puchero, guisos, tartas, rellenos. Entre horas picotea pan,
consume golosinas (caramelos y chicles diariamente). Come rápido, particularmente en el
almuerzo (10 a 15 minutos)
Examen Físico:
Peso: 64 Kg.
Talla: 1,55 m.
Perímetro de Cintura: 90 cm
Presión arterial: 125 / 70 mmHg
Sin dismorfias. No estrías ni intertrigo. No acantosis nigricans.
Aumento universal del panículo sin patrón predominante.
OA: discreto genu-valgo. Cadera y columna s/p
CV y PP normal. Tanner IV
Análisis y Discusión1. ¿Qué diagnóstico realiza y qué factores considera que contribuyeron al desarrollo del
mismo?
2. ¿Qué información complementaria desearía conocer?
3. ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en ésta niña y en base a qué los establecería?
4. ¿Cómo jerarquizaría sus principales indicaciones?
5. ¿Cómo pautaría los controles sucesivos y qué esperaría en ellos?
6. ¿Qué importancia le da al cambio de peso en relación a otros cambios morfológicos y
cómo los mediría?
7. ¿Qué estrategias de actividad física se podrían plantear en este caso?
8. ¿Cómo interviene la familia en las conductas hacia la comida y la actividad física?
¿Qué diagnóstico realiza y qué
factores considera que contribuyeron al
desarrollo del mismo?
Diagnóstico: IMC = Peso (Kg) /T (m)2
*No mide de forma directa el % de grasa corporal pero se correlaciona muy bien con ella
Especificidad Sobrepeso 67 - 96 % Sensibilidad Sobrepeso 75 – 93 %Obesidad 96 - 99 % Obesidad 54 – 100 %
* Bajo costo y fácil de realizar* En asociación con circunferencia abd. predice riesgo CV
Tendencia “Tracking” Aumento de 2 puntos de IMC: RIESGO DE OBESIDAD
Indicadores antropométricos para el diagnóstico de obesidad
SOBREPESO IMC P85-97 (+1 - +2 DS)OBESIDAD IMC >P97 (+2DE)OBESIDAD SEVERA IMC >P99 (+3DE)
DIAGNÓSTICO
Perímetro de cintura: mide grasa abdominal no hace diagnóstico de obesidadse correlaciona con Síndrome Metabólico
Z score de IMC para clasificar el grado estudios epidemiológicos
IMC27
P97
P99
Disponible en: ______---
OBESIDAD
27
Perímetro abdominal: medida de grasa abdominal. Se correlaciona con SM
En nuestra paciente 90CM > P90
Valoración de la ingesta previa
Alimentación hipercalórica, rica en grasas saturadas , trans y azúcares
refinados, baja en fibra y calcio.
Omisión de tiempos de comida (desayuno). Picoteo. Ingesta rápida.
Ingesta previa se estima en 3000 Kcal
750 Kcal (25 %) Aportadas por:
Bebidas azucaradas (1 litro)
Alfajor y golosinas.
Diagnóstico: OBESIDAD
• Factores contribuyentes:
• Sedentarismo
• Alimentación
• Factores emocionales
• AF (obesidad)
• AP (macrosomía, escasa duración LM)
Ambiente
obesógeno
Características Endócrinas/Genéticas Obesidad Multifactorial
Obesidad familiar Muy poco frecuente Frecuente
Estatura Baja Normal o alta
Intelecto Frecuentemente bajo Normal
Edad ósea Retrasada Normal o acelerada
Examen físico Dismorfias Normal
1) Talla normal. (Talla baja – menor de P3- sugiere obesidad de causa endógena)
2) Ausencia de dismorfias mayormente de cara, pies y manos.
3) Buen desarrollo psico-motor (el retardo mental acompaña muchas obesidades de causa endógena)
4) Presencia de factores de riesgo de obesidad:
Datos de la historia clínica que permiten conocer la etiología de la obesidad
• FAMILIARES: Padres y hermanos obesos
• PERINATALES: Macrosomía (otros: PEG, aumento > 20kg durante el embarazo, diabetes gestacional)
• AMBIENTALES: Sedentarismo, malos hábitos alimentarios:
• EMOCIONAL: Hecho crítico (separación de los padres y mudanza a casa de abuelos maternos que
coincide con el inicio de la obesidad). Labilidad emocional. Menarca
Perfil: Elementos Depresivos
Otros datos de la historia clínica: indicadores de comorbilidad
•Presión Arterial Sistólica 125 mm Hg > P95
•Presión Arterial Diastólica 70 mm Hg < P90
10 años P90 P95
PA Sistólica 118 122
PA Diastólica 76 80
PAS: normal alta. Será importante el control posterior por altos factores de riesgo para desarrollar HTA
Adolescente con Obesidad
Etiología Multifactorial (como es en el 95-99% de los casos)
Comorbilidad: HTA?
Perímetro abdominal > P 95 indicador de desarrollar SM
EN SUMA:
¿Qué información complementaria
desearía conocer?
Diciembre 2007 Academia Americana de Pediatría
Primer Nivel de atención
IMC P85-97 sin factores riesgo lipidograma
IMC P85-97 con factores riesgo lipidogramao IMC >P97 enzimograma hepático
glicemia
J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005
Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007
Exámenes paraclínicos
AF de hipercolesterolemia asociado a otro factor de riesgo CV (obesidad, HTA, diabetes, tabaquismo)
• Motivación
• Realización de tratamientos anteriores: mantenimiento en el tiempo,
resultados
• Percepción de su imagen corporal
• Posibilidades prácticas para implementar los cambios a proponer (ej:
oferta de alimentos en lugares dónde compra la merienda)
Entre otros…
Para comenzar un plan de alimentación
¿Cuáles serían los objetivos
terapéuticos en ésta niña y en base
a qué los establecería?
¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en esta niña?
Cambios en el estilo de vida
¿En base a qué datos establecería los objetivos del tratamiento?
1) edad
2) grado o severidad de la obesidad
3) presencia de complicaciones
•Metas realizables a corto plazo•Negociar con la niña y/o su núcleo familiar los pasos a seguir•Involucrar a todo el núcleo familiar en este tratamiento
Equipo
interdisciplinario
Motivación
Si Si
No
Manejo General del Niño y Adolescente con Sobrepeso y Obesidad
Mayor 6 años
IMC P 85-95
PR 110-120%
SOBREPESO
IMC > P 97 OBESIDAD
Está Motivado
Sin Complicaciones Con Complicaciones Sin Complicaciones Con Complicaciones
*DESCENSO DE PESO
*PLAN DE ALIMENTACIÓN CUANTITATIVO
*TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO
Refuerzo de la motivación
y concientización del
riesgo *MANTENIMIENTO DE PESO
*PLAN DE ALIMENTACIÓN CUALITATIVO
*TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN
*DESCENSO DE PESO *PLAN DE ALIMENTACIÓN CUANTITATIVO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO
Fuente: Modificado de:1) Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations
2) O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.
IMC > P99
OBESIDAD SEVERA O
IMC > P97 + Complicaciones
¿Cómo jerarquizaría sus
principales indicaciones?
¿Cuales serían sus primeras indicaciones?
Hábitos alimentarios
• Realizar las 4 comidas (desayuno)• Suprimir el consumo diario de refrescos azucarados y golosinas• Mejorar la calidad de la merienda escolar• No repetir plato (control de las porciones). Comer lentamente• Evitar picoteo o sustituirlo por alimentos más saludables.
Actividad física
Actividad física SI pero de acuerdo a su tolerancia.
Las actividades como caminata, bicicleta son suficientes para iniciar tratamiento
No está capacitado para realizar cualquier tipo de actividad. Casi todos los niños obesos no están dispuestos a realizar actividad física regular.
RECORDR
Plan cualitativo
Abordaje psicológico Abordaje integral del núcleo familiar
¿Cómo pautaría los controles sucesivos
y qué esperaría en ellos?
Frecuencia de controles, criterio de éxito
Frecuentes al inicio: Ejemplo: cada 15 días al inicio y luego mensualmente.Adaptar según situación particular
Controles: Antropométricos: IMC, Perímetro abdominalCumplimiento de las indicacionesMonitoreo Paraclínica
Mantener Motivación!
Promover la modificación de hábitos
Evitar centrar la atención solamente en el peso
No trabajar peso “meta”: Fomentar el descenso gradual
vigilando crecimiento en talla o mantenimiento (criterio exitoso)
Compromiso del núcleo familiar
¿Qué importancia le da al cambio
de peso en relación a otros cambios
morfológicos y cómo los mediría?
¿Qué estrategias de actividad física se
podrían plantear en este caso?
¿Cómo interviene la familia en las
conductas hacia la comida
y la actividad física?