UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILEFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ODONTOLOGÍACLINICA CIRUGÍA MAXILOFACIAL

INTEGRANTES: Marcelo Carrasco

DOCENTES: Dr. Gunther Preisler E.

Dra. Mariela Becar B.

Dr. Marcelo Guzman L.

Dr. Carlo Muñoz R. Dr. Pedro Aravena

T.

Presentación de Seminario:

HEMOSTASIA

El termino hemostasia significa el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos. Cuando un vaso se lesiona o se rompe, la hemostasia se consigue por medio de: 1) un espasmo vascular2) la formación de un tapón de plaquetas3) la formación de un coagulo sanguíneo 4) la proliferación final de tejido fibroso para cerrar de

manera permanente la lesión del vaso.

Mecanismo de CoagulaciónLa coagulación de la sangre se produce en 3 pasos fundamentales: En respuesta a la ruptura o a la lesión de un vaso sanguíneo se forman

unas sustancias, que constituyen el llamado complejo activador de protrombina.

El activador de la protrombina cataliza la transformación de la protrombina en trombina.

La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina, que atrapan plaquetas, eritrocitos y plasma para formar el coagulo.

Vía Extrínseca:1). Liberación de tromboplastina tisular.2). Activación del factor X para formar factor X activado.3). Efecto del factor X activado para formar el activador de la protrombina.

Vía Intrínseca:1). Activación del factor XII y liberación de fosfolipidos plaquetarios. 2) Activación del factor XI.3) Activación del factor IX por el factor XI activado. 4) Activación del factor X. 5) Acción del factor X activado para formar el activador de la protrombina.

Hemofilia Tipo A y B Es una enfermedad ligada al cromosoma X causada por la deficiencia del

factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (Hemofilia B), los cuales son clínicamente indistinguibles , siendo la primera es unas 6-8 veces más frecuente.

Esta enfermedad se clasifica según severidad:

Leve: el nivel de factor presente en la sangre es de 5 a 35%. Moderado: el nivel de factor presente en la sangre es de 1 a 1,5% en la

sangre Severa: el nivel de factor presente es menor de 1%.

Hallazgos clínicos: éstos también dependen del grado de severidad del paciente hemofílico:

Leve: Presentará sangramiento tardío después de un trauma o extracción dental.

Moderado: Habrá excesivo sangrado después de una cirugía. Severo: Sangrado excesivo ante un trauma o cirugía.  

Exámenes de laboratorio: Todos están normales, excepto el TTPA.

Manejo Odontológico 

Realizar una interconsulta al hematólogo el cual definirá el diagnóstico y determinará el grado de deficiencia del factor, posteriormente selecciona el tipo de sustitución a realizar y su dosis. Manejo odontológico pacientes hemofílicos.

Pre - tratamiento Post – tratamiento

Hemofilia A Leve Desmopresina y EACA (acido épsilon aminocaproico) y ácido tranexámico

Antifibrinolíticos, dieta blanda por 7 días.Dentro de las 24 horas evaluar necesidad de repetir el tratamientoHemofilia A Moderada o

severaDosis única de concentrado de factor VIII 10 – 30 minutos antes de la cirugía.EACA (ácido épsilon aminocaproico)Re evaluación post tratamiento

Hemofilia B Media, Moderada o Severa

Concentrado Factor IXRe evaluación post tratamiento

•Aplicar buenas técnicas quirúrgicas y de sutura para el cierre; rellenar los alvéolos con colágeno microfibrilar. •Emplear medidas locales para ayudar a controlar el sangrado excesivo.•Evitar uso de AAS en post operatorio

Enfermedad de von WillebrandEs la alteración plaquetaria hereditaria más común, la cual es

causada por un defecto hereditario de la adhesión plaquetaria, la cual puede estar afectada por una deficiencia del factor von Willebrand o por un defecto cualitativo de éste. El gen del FvW se encuentra en el brazo corto del cromosoma 12 El FvW es una glucoproteína, que circula en plasma unida no covalentemente al FVIII impidiendo su rápido aclaramiento.

Tipo 1 (75%): deficiencia cuantitativaTipo 2 (19%): deficiencia cualitativaTipo 3: deficiencia de FvW virtualmente completa

Test de laboratorio: Los resultados serán los siguientes: PFA-100 prolongado (indica hemorragia prolongada) TTPA prolongado Recuento plaquetario, TP y TT normales

Manejo Odontológico

Preoperatorio Se debe realizar una interconsulta con el hematólogo, quien

deberá confirmar el diagnostico, estableciendo variantes y modalidad de tratamiento.

Dependerá del tipo de la enfermedad. Si se trata del tipo 1, se le suministra al paciente desmopresina, en una dosis de 0.3 µg/kg de peso, con una dosis máxima de 20 a 24 µg vía intravenosa o subcutánea, al menos 20 o 30 minutos antes de la intervención quirúrgica. Antes de utilizar este medicamento, se debe hacer una prueba para ver la respuesta del paciente. Para pacientes con la variante 2 y 3, no será efectiva esta terapia, sino que se deben tratar con reposición del factor von Willebrand que contienen el factor VIII: Plasma fresco congelado Crioprecipitados Concentrados de factor VIII con multímeros del factor de vW

Manejo Odontológico

Operatorio Usar una buena técnica quirúrgica Control del sangrado con el uso de medidas locales Usar férula en caso de múltiples exodoncias.  

Postoperatorio Controlar la presencia de sangrado prolongado después de la

cirugía. Examinar signos de sangrado, infección o retraso en la curación

de la herida 24 a 48 hrs. Después. Si ocurre una infección tratar local y sistémicamente. El sangrado puede ser controlado mediante medidas locales. Si

falla puede ser requerida una terapia sistemica adicional. Evitar AAS, se puede usar acetoaminofen con o sin codeína.

Trastornos de la Coagulación1. Trombocitopenia:

Éste requiere de hospitalización y una preparación especial antes de la cirugía. El hematólogo debe ocuparse del diagnóstico, estudio prequirúrgico, la preparación y tratamiento postquirúrgico de estos pacientes.

Manejo OdontológicoPara poder intentar la cirugía, el recuento plaquetario debe ser de al menos 50.000/mm3. Puede ser necesaria la transfusión continuada de plaquetas o una única transfusión de plaquetas 30 minutos antes de la cirugía. Todos los puntos sangrantes deben cubrirse con colágeno microfibrilar y EACA inmediatamente después de la cirugía, continuando durante 8 días

Trastornos de la Coagulación2. Tratamiento Anticoagulantes Orales (warfarina)

Preoperatorio Dental No debe presentar infecciones agudas, si la hay, el tratamiento a

elección es darle cuidados dentales Según el nivel de anticoagulación, el médico tratante establece la

necesidad de alterar la dosis para evitar sangrado excesivo: INR 2 – 3 La dosis no necesita ser alterada INR 3 – 3,5 dosis puede ser alterada. (Usualmente para cirugía oral mayor). INR >3,5 postergar el procedimiento invasivo hasta disminución de la dosis

El efecto de reducción de dosis toma 3 a 5 días El peligro de un accidente tromboembolico es 5 veces mas alto supendiendo el

tratamiento.Evaluar

Post operatorio Evitar aspirina y AINES Acetaminofen puede ser usado con una dosis reducida y combinado

con codeína. Gelfoam+trombina Indicar al paciente que llame si le ocurren sangrados durante las

primeras 24 a 48 horas. Cuidar la posible Infección.

Trastornos de la Coagulación

3. Uso de Heparina. Vida ½ Corta

4. Hepatopatías Altera fase plaquetaria por destrucción en bazo. Falta de protrombina.

TP y tiempo de Hemorragia.

5. Tratamiento AINES (AAS). Cardiosaspirina ® Suspender?

Aspirina ® Tiempo de Sangría.

6. Déficit Vitamina K Factores dependientes. Uso de Antibióticos

Anemia

Se define como la reducción de la capacidad transportadora de oxigeno de la sangre, asociada a la disminución de células rojas. Posee tres causas

1. Disminución de glóbulos rojos (deficiencia de Fe, de folato, de vit B12).

2. Pérdida de sangre

3. Aumento de la destrucción de glóbulos rojos (hiperesplenismo, destrucción autoinmune).

Hemoglobina Normal: >12g/dL

AnemiaManejo Odontológico

Confirmar con el médico del paciente que la enfermedad está estable. Evitar procedimientos largos y complicados. Instruir y realizar cuidados dentales preventivos (flúor) Instrucción de higiene oral y dieta Evitar infecciones orales, y en caso de presentarse realizar

tratamientos agresivos y/o radicales. Celulitis Hospitalización Usar anestésico local sin epinefrina, ya que causa vasoconstricción, y

en caso de cirugía usar concentración de 1:100.000 (Smith y cols.) Se debe evitar barbitúricos y narcóticos fuertes, porque provocan

depresión del centro respiratorio y conducir a hipoxia y acidosis. La sedación puede ser conseguida con diazepam.

Usar antibióticos como medida profiláctica en caso de requerir procedimientos quirúrgicos mayores.

Evitar el dolor con acetaminafen y pequeñas dosis de codeína, evitando el uso de salicilatos, ya que estos pueden causar crisis por su efecto acido.

Se debe estabilizar las anemias severas o sus complicaciones antes de una cirugía, apoyado por exámenes complementarios y establecer la posible necesidad de transfusión sanguínea durante el acto quirúrgico.

Alteración Leucocitos El rango normal de las células blancas es

de 4.000 a 10.000/ mm3 en adultos. Leucocitosis Leucopenia: Leucemia y Linfoma

Las preguntas de rigor durante la anamnesis son:

Desórdenes de circulación Historia de cáncer familiar Pérdida de peso Fiebre Sudoraciones Inflamación de linfonodos.

Manejo Odontológico Pre-tratamiento y preparación del paciente: Comunicación Médico tratante Motivar a estos pacientes a mantener la salud oral y así prevenir infecciones

orales. Profilaxis Antibiótica Amoxcicilina 500 mg. 1 hora antes, y posterior a ésta 4

al día por 1 semana.

Cuidado de la salud oral durante el tratamiento médico. Durante quimio o radioterapia:

Mucocitis7-10 dias después.(enjuagatorios suaves, anestésicos tópicos, etc). NeutropeniaInfección oral cultivo del exudado para diagnóstico y realizar

un test de sensibilidad de antibióticos. Sangramiento excesivogelita con trombina o colágeno microfibrilar sobre el

área, o un enjuague oral antifibrinolítico. (Si no resulta ver posibilidad de transfusión plaquetaria).

Seguimiento post operatorio y consideración de posibles remisiones.

Estado de remisión Tratamiento mas adecuado. Estado avanzado de la enfermedad o de pronóstico limitado Emergencias. Si existe buen control médico recuento plaquetario+prueba de coagulación

Conclusión

 Nosotros en la actualidad nos vemos enfrentados a la atención de un número cada vez mayor de pacientes con funcionamiento anormal de la hemostasis producto de su condición heredada, adquirida o por el uso de drogas y fármacos, por ende y considerando que la Cirugía en esta profesión puede llevar a estados hemorrágicos, se debe tener precaución al abordar los procedimientos en dichos pacientes.

Es por esto que el profesional de la odontología debe realizar una anamnesis integra del paciente además de mantener una comunicación abierta y clara con su paciente como con el profesional médico o el responsable del control de la enfermedad base del paciente, con el fin de recopilar el máximo de antecedentes ( inicio, evolución. gravedad, precauciones ante cirugías ) para desarrollar la atención odontológica con el mínimo de riesgo para el paciente.

Bibliografía

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