Directorio - IntraMed, la Comunidad Médica en … AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Dr. Elías Romero de...

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ContenidoDir

ecto

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Asociación del apiñamientoanteroinferior con la presenciade terceros molares

CLÍNICA DEL DOLOR

Trastornos de la articulación temporomandibular

Diagnóstico pulpar

TEMAS SELECTOS DE FARMACOLOGÍA

Tabla de clasificación de antibióticos

Tecnología CAD-CAM aplicada a la ortodoncia lingual

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Revista Mexicana de Odontología Clínica

Año 2 • Número XI • 2009

Es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por el Laboratorio Siegfried Rhein.

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El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o del Laboratorio Siegfried Rhein.

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fico CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1)

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ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Víctor Manuel Guerrero Reynosa Dr. Rubén Morán Sánchez Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán

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ESTADO DE GUERRERO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE

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GUANAJUATO, A.C.• FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJA

NOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA• SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C.

Edit

ori

al El conocimiento integral de la farmacología en toda la diversidad de productos utilizados en el área de estomatología es esencial para el odontólogo, sin embargo, merece especial atención la gama de an

tibacterianos. Los antibióticos deben ser administrados con sumo cuidado, previo conocimiento y reconocimiento de la patología en cuestión; escoger la sal y la dosis correcta en cuanto a cantidad y periodo de administración es el principal objetivo del manejo adecuado de este tipo de fármacos. Actualmente, en el mundo ha surgido un fenómeno serio que puede convertirse en grave denominado resistencia antibiótica, definido como “el poder que tanto genéticamente como por procesos de adaptación están teniendo los microorganismos causantes de un sinfín de enfermedades tanto propias de la odontología como de la medicina en general”. La concienciación del paciente para no autoprescribirse este tipo de medicamentos así como su capacitación sobre cómo ingerir las sales, junto con la sapiencia del odontólogo al administrar fármacos, es el secreto para frenar la tan temida pero real resistencia. Lo anterior deberá ir precedido de nuevos descubrimientos que contraatacarán esta resistencia. No obstante, también estos microorganismos desarrollarán nuevas armas para resistir los embates de los antibióticos. Es una guerra sin cuartel que debemos asumir en nuestro papel de expertos en el cuidado de la salud.

The pharmacology integral knowledge in all the diversity of products used in the stoma-tology area is essential for the odontologist; however, the antibacterial range deserves

special attention. The antibiotics should be administered with extremely care, previous pathology knowledge and recognition; to choose the salt and the correct dose as for quantity and ad-ministration period is the main objective of the appropriate handling of these drugs. At the moment, in the world a serious phenomenon that can become severe denominated antibiotic resistance has arisen, defined as “the power that as well as genetically as for adaptation processes are having the microorganisms causing a numberless of illnesses as from odontology as from medicine in general.” The patient’s understanding for non auto-prescribe this kind of drugs as well as their training on how to ingest the salts, together with the odontologist knowledge when administering drugs, is the secret to stop the so feared but real resistance. The above-mentioned will go preceded by new discove-ries that will counterattack this resistance. Nevertheless, these microorganisms will also develop new weapons to resist the attacks of the antibiotics. It is a war without ba-rracks that we should assume in our experts role in the care of the health.

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Resumen

Introducción: el apiñamiento anteroinferior es una maloclusión de etiología multifactorial en la cual los terceros molares (serotinos) pueden producir una fuerza anterior que causará apiñamiento.

Pacientes y métodos: en el posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UNAM, se incluyeron expedientes clínicos de pacientes ingresados de 1998 al 2006, con una edad de 20 a 25 años, modelos de estudio y ortopantomografía. Se recabó información sociodemográfica, se midió en milímetros el espacio necesario y el disponible, y se diagnosticó la presencia de los terceros molares. La información se analizó con el programa SPSS 12.0, con el cual se evaluó la asociación entre apiñamiento y terceros molares. Se utilizó la rho de Spearman.

Resultados: se incluyeron 93 expedientes clínicos, predominó el sexo femenino (64.5%), el estado civil soltero (98.9%) y la escolaridad profesional (82.8%); 90.3% presentó apiñamiento anteroinferior (media de 4±3.7 mm), con intervalo de 7.2 a 17 milímetros; 74.2% presentó ambos terceros molares, 4.3% tuvo sólo un tercer molar. En la prueba de asociación se obtuvo una rho .05/2=0.017, con un valor de p=0.872, resultados que indican la independencia de las variables estudiadas.

Conclusiones: la presencia de terceros molares es independiente del apiñamiento anteroinferior.

Palabras clave: apiñamiento, terceros molares.

Referencias bibliográficas

1 TürkkahramanH,SayinMO.Relationshipbetweenanteriorcrowdingandlateralden-tofacialmorphologyintheearlymixeddentition.Angle Orthod2004;74(6):759-764.

2 VasirNS,RobinsonRJ.Themandibularthirdmolarandlatecrowdingofthemandibularincisors.Br J Orthod1991;18(1):59-66.

3 RichardsonME.Theroleofthethirdmolarinthecauseoflatelowerarchcrowding:areview.Am J Orthod Dentofacial Orthop1989;95(1):79-83.

4 Sexta edición de la nómina anatómicaautorizadaporel12°CongresoInternacionaldeAnatomistasenLondres,Inglaterraen1985.Ed.ChurchillLivingstone;Edimburgo,London,MelbourneandNewYork1989p.39.

5 Harfin J. Indicaciones y contraindicacionesdel desgasteproximal en el tratamientodelosapiñamientosenelpacienteadulto.En:HarbinJ.Tratamiento ortodóntico en el adulto.MédicaPanamericanaArgentina,1999,p.69-70.

6 CanutB.Anomalíasvolumétricas:apiñamiento.En:CanutB.Ortodoncia clínica.SalvatMéxicoD.F.,1992,p.337-344.

7 HarradineN,PearsonM,TothB.Theeffectofextractionofthirdmolarsonlatelowerincisorcrowding:arandomizedcontrolledtrial.Br J Orthod1998;25:117-122.

8 RobertHS,BruceS,RogerSW.Cirugíadentoalveolar.En:SandersB.Cirugía bucal y maxilofacial pediátrica.MundiS.A.I.C.yF.Argentina,1984,p.163-164.

9 SouthardTE,SouthardKA,WeedaLW.MesialforcefromuneruptedthirdmolarsAm J Orthod Dentofacial Orthop1991;99(3):220-225.

10 ProffitW.Fasesposterioresdeldesarrollo.Diagnósticoortodóncico:establecimientodeunlistadodeproblemas.En:ProffitW.Ortodoncia contemporánea teoría y práctica.MosbyEspaña,2001,p.108-110,165-167.

11 OrtegaJ,Estudiodeladisminucióndela longituddelarcoendenticiónmixta.Rev Científica Asociación de Odontología Restauradora y Biomateriales2003;1(2).

12 MoyersR.Tratamientoenadolescentes.En:MoyersR.Manual de ortodoncia médicapanamericanaargentina,1992,p.144-147.

13 LundstromA.Aetiologyofcrowdingoftheteeth.Trans Eur Orthod Soc1951:176-191.14 MoorreesC,ReedR.Biometricsofcrowdingandspacingoftheteethinthemandible.

Am J Phys Anthrop1954;(12)77-88.15 BuschangPH,ShulmanJD.Incisorcrowdinginuntreatedpersons15-50yearsofage:

UnitedStates,1988-1994.Angle Orthod2003;73:502-508.16 LindsqvistB,ThilanderB.Extractionofthirdmolarsincasesofanticipatedcrowdingin

thelowerjaw.Am J Orthod1982;81(2):130-139.17 VegoL.Longitudinalstudyofmandibulararchperimeter.Angle Orthod1962;(32):187-192.18 MayoralG.Tercerosmolares.Apiñamientoinferior.En:MayoralG.Ficción y realidad

en ortodoncia.ActividadesMédicoOdontológicasLatinoamericana,Colombia,1997,p.269-280.

19 BurdiA,MoyersR.Tratamientoenadolescentes.En:MoyersR.Manual de ortodonciamédicapanamericanaargentina,1992,p.442-448.a

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• Dulce H. Gutiérrez ValdezCirujana dentista dedicada a la consulta odontológica privada

• Raúl Díaz PérezMaestro en ciencias y profesor de asignatura ”B” definitivo de la

Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), División de Estudios Profesionales

• Erick Villalba LópezOrtodoncista dedicado a la consulta odontológica privada

Asociación del apiñamiento anteroinferior con la presencia

de terceros molaresAssociation of the packing anteroinferior

with the presence of third molars

It has been sustained that the mandibular third molars can

generate an anterior force or mesial movement of the posterior teeth, with a remodeling of the jaw that will cause separation in the contact points, which will result in the inferior jam of the inferior incisive. The anteroinferior congestion is a malocclusion of multiple origin in which the inheritance, habits, diet, facial growth, mandibular longitude and wide, dental size and functional changes intervene.

ESTUDIO CLÍNICO

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Introducción

El apiñamiento anteroinferior es una maloclusión de etiología multifactorial1,2,3 en la que intervienen la herencia, hábitos, dieta, crecimiento facial, longitud y ancho mandibular, tamaño dental, cambios funcionales. Además, los terceros molares (serotinos)4 pueden producir una fuerza anterior que lo causará.3, 5, 6 De acuerdo a su etiología, se puede clasificar en primario, secundario y terciario;6 es este último el que incluye la erupción del tercer molar, cuyo desarrollo, formación y posición en la arcada es muy variable. Clínicamente, la cantidad del apiñamiento se clasifica en leve (menor de 3 mm), moderado (de 3 a 5 mm) y grave (mayor de 5 mm).5

Se ha sostenido que los terceros molares mandibulares pueden generar una fuerza anterior o movimiento mesial de los dientes posteriores, con una remodelación de la mandíbula que provocará separación en los puntos de contacto, lo cual traerá como consecuencia el apiñamiento de los incisivos inferiores,2,3,7,8 sin embargo, esta fuerza mesial no puede ser detectada fácilmente.9

Pacientes y métodos

El objetivo del estudio fue establecer la asociación entre el apiñamiento anteroinferior y la presencia de terceros molares. Se revisaron los 2 530 expedientes del Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM de pacientes ingresados durante los años 1998 a 2006 (muestra total disponible).

Se incluyeron aquellos cuya edad iba de los 20 a los 25 años, sin extracciones ni cirugía de dientes permanentes, sin tratamiento de ortodoncia ni ortopedia y que además contaran con ortopantomografía y modelos de estudio; fueron excluidos todos aquellos portadores de prótesis y con síndromes de cabeza.

Calibración

Para la realización del estudio se calibró una evaluadora con una muestra de 10 expedientes que cumplieron los criterios de selección. En la medición de los modelos de estudio se calibró con la colaboración del coordinador del Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM; se obtuvo una concordancia interobservador de r=0.867, y en las orto

pantomografías el diagnóstico de los terceros molares fue calibrado con ayuda del coordinador del Departamento de Imagenología de la misma Facultad; hubo una concordancia interobservador de k=0.925.

Medición del apiñamiento10,11,12

Para medir el apiñamiento en los modelos de yeso se determinó el espacio disponible y el necesario tal como lo describe Moyers.

Espacio disponible: se midió de la cara distal del canino inferior derecho a la cara distal del canino inferior izquierdo, por encima del borde incisal, con la ayuda de un alambre de latón calibre 0.024, el cual fue amoldado al hueso basal. Posteriormente se estiró para obtener la longitud anterior mandibular en milímetros (Fotos 1a, 1b y 1c).

Foto �a. Obtención de la longitud anterior mandibular medida en mm

Foto �b. Medición del espacio disponible

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Espacio necesario: se midieron los anchos mesiodistales entre los dos puntos de contacto de cada uno de los seis incisivos mandibulares, para lo cual se utilizó un compás de puntas finas y se sumaron cada una de las medidas obtenidas (Foto 2).

La diferencia en milímetros entre el espacio necesario y el espacio disponible fue la magnitud del apiñamiento anteroinferior.

Diagnóstico de los

terceros molares

Las radiografías panorámicas fueron examinadas a través de un negatoscopio a fin de diagnosticar la presencia de los terceros molares. La información recabada se capturó en la base de datos correspondiente mediante el programa estadístico SPSS 12.0.

Resultados

Se realizó un estudio transversal de 93 expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de selección. En ellos predominó el sexo femenino (64.5%), el estado civil soltero (98.9%), la ocupación estudiante (93.5%) y el grado de escolaridad profesional (82.8%). Las edades de la población fueron de 20 a 25 años y la media fue de 21 años; la mayoría de los pacientes tenía 20 años (33.3%).

Prevalencia de terceros

molares inferiores

En la población estudiada se encontró que fue más frecuente la presencia de ambos terceros molares (74.2%) que de un solo molar (4.3%) (Cuadro 1).

Apiñamiento

Noventa por ciento de la muestra presentó apiñamiento anteroinferior; el apiñamiento mostró una media de 4±3.7 mm, con un intervalo de 7.2 a 17 mm.

Gradación del apiñamiento

Se retabularon las dimensiones del apiñamiento de acuerdo a la clasificación de Harfin.5 La proporción más frecuente fue la del apiñamiento grave (55%), como se muestra en la Gráfica 1.

Cuadro �. Prevalencia de terceros molares

Terceros molares n %Sin terceros molares 20 21.5Un tercer molar 4 4.3Dos terceros molares 69 74.2Total 93 100

Terceros molares inferiores divididos en tres grupos: ausente, con un tercer molar y con dos terceros molares mandibulares

Foto �c. Localización de la cara distal del canino inferior derecho e izquierdo para la adaptación del alambre de latón y

la medición del ancho basal anterior

Foto �d. Obtención de la medida del espacio disponible mediante el estiramiento del alambre

Foto �. Medición de los anchos mesiodistales de los seis dientes anteriores para determinar la cantidad de espacio necesario

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Evaluación de la asociación

de la presencia de terceros

molares con apiñamiento

Se analizó la asociación entre la presencia de terceros molares y la dimensión del apiñamiento anteroinferior, para lo que se empleó la prueba de correlación de Spearman (rho), cuyos resultados fueron: rho=0.017, con un valor de p=0.872. Esto indica que la presencia de terceros molares inferiores y el apiñamiento dental anteroinferior son independientes.

Discusión

Proporción de pacientes

con apiñamiento

En la muestra estudiada, 90% presentó apiñamiento anteroinferior, datos mayores a los reportados por Lundstrom13 (50%), Moorrees14 (48.3%) y Buschang15 (30%) en diferentes poblaciones. Sin embargo, Canut6 refiere que la proporción de apiñamiento puede ir desde 50% (en la población general) hasta 90% (en la población que acude a tratamientos dentales), donde el límite superior concuerda con nuestros resultados. Destaca que los individuos estudiados acudieron espontáneamente al servicio de ortodoncia debido a su

necesidad de alinear sus dientes y mejorar su aspecto y función. En 55% de los pacientes que presentaron apiñamiento éste fue grave (mayor de 5 mm), porcentaje mayor al mencionado por Buschang,15 quien reporta 17% de apiñamiento severo ≥7 mm.

Apiñamiento con relación al

número de terceros molares

presentes

De la población estudiada, 21.5% mostraba apiñamiento sin la presencia de terceros molares, resultado que apoya el planteamiento de Profit,10 quien menciona que el apiñamiento también se observa en individuos con ausencia de terceros molares, por lo que la presencia de éstos no es fundamental para que exista tal apiñamiento.

Asociación entre apiñamiento

y presencia de terceros molares

Aproximadamente 3.2% de la población presentó apiñamiento anteroinferior con la presencia de un solo serotino, en tanto que 65.6% tuvo apiñamiento ante la presencia de ambos terceros molares. En 68.8% de los casos de población estudiada que tenían uno o ambos terceros molares existió apiñamiento anteroinferior.

Nuestros resultados no muestran asociación entre la presencia de terceros molares y el apiñamiento, lo que es coincidente con lo mencionado por Buschang15 en una muestra de mexicanos, blancos y negros. Linquist y Thilander16 reportan la obtención de 0.16 mm de espacio mandibular disponible si se realiza la extracción de terceros molares; por su parte, Vego17 encontró una diferencia de 0.8 mm en pacientes con y sin terceros molares, y Harradine7 refiere 1 mm de diferencia. Cabe hacer notar que las diferencias encontradas por estos autores son menores a un milímetro y sus resultados no son estadísticamente significativos. Es así que en caso de agenesia de terceros molares puede existir apiñamiento por diferentes factores, ya sean de tipo congénito o ambiental18 que ocasionan que los dientes no se puedan colocar normalmente en los maxilares o puede deberse –según Bjork–19 a un incremento mandibular más que a la presencia de los terceros molares. Aunque Canut6 no descarta la influencia, tampoco presenta datos que evidencien el papel de los cordales en el apiñamiento terciario, cuya acción podría estar combinada con otros factores causales.

Conclusión

El tercer molar tiene un efecto sin significancia estadística en la alineación de los incisivos, es decir, no existe una asociación entre estos factores, ya que la presencia de terceros molares no explica el apiñamiento anteroinferior. Es necesario realizar más estudios para encontrar los elementos que determinan que éste se presente.

Gráfica �. Distribución del apiñamiento por su clasificación.Proporciones de apiñamiento según la clasificación propuesta por Harfin

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50

40

30

20

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0

Sin apiñamiento Leve Moderado Grave

9%

20%16%

55%

n = 93

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gDORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR

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Entre los signos y síntomas asociados con más frecuencia a trastornos de la articulación temporomandibular y dolor bucofacial se encuentran (con fines

didácticos los clasificaremos por estructuras anatómicas):

1. Dolor o molestias al comer2. Dificultad para abrir o cerrar la boca3. Ruidos al abrir la mandíbula

Boca y dientes • Dolor en varios dientes o en las encías sin ser

de origen dental o periodontal. • Rechinar o apretar los dientes (bruxismo). • Alteraciones en la mordida, dientes des

gastados, empastes, fundas o puentes que se desajustan o rompen.

• Morderse los labios, los carillos o las uñas.

Oídos • Zumbidos, ruidos de cualquier tipo, dismi

nución de la audición o mareos. • Dolores y sensación de oídos llenos o ta

pados.

Cabeza • Dolores de cabeza a repetición, especial

mente en la zona temporal y que no calman con analgésicos.

• Migrañas. Cara • Dolor en los músculos masticatorios, espe

cialmente por delante del oído y a los lados de la boca.

• Inflamación o cansancio de los músculos faciales.

Ojos • Dolor detrás de los ojos. • Sensibilidad a la luz.

Cuello, espalda y otras partes del cuerpo • Cambios en la dirección y postura del cuello,

cabeza y cuerpo. • Dolor, cansancio o fatiga muscular.

• Dolor referido a los hombros espalda, pecho o brazo.

• Mal sueño. Muchos estudios revelan la importancia de factores etiológicos odontológicos que pudieran estar asociados a trastornos de la ATM:

• La hiperactividad muscular o bruxismo. • La pérdida de dientes y las migraciones

dentarias que sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo.

• Trauma mandibular. • Restauraciones dentarias no funcionales

por exceso y defecto. • Traumatismos por maniobras quirúrgicas

prolongadas en tratamientos estomatológicos.

• Tratamiento de ortodoncia incompleto. • Rehabilitación protésica no funcional. • Trastornos del crecimiento y desarrollo crá

neo mandibular que provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo.

• Pericoronitis de los terceros molares inferiores, no tratados, que modifican el patrón habitual de masticación.

El tratamiento se realiza por fases y puede requerir varias sesiones, todas tendientes a estabilizar la oclusión y lograr una mejor distribución de las fuerzas masticatorias.

• Primera fase · Terapia farmacológica (control de ansie

dad y estrés). · Rehabilitación (fisioterapia). · Ajuste y equilibrio oclusal. · Toxina botulínica tipo A. • Segunda fase · Terapia neural. · Electromioterapia. · Terapia láser de baja potencia. · Ultrasonido. · Dispositivos intrabucales. • Tercera fase · Métodos quirúrgicos.

Trastornos de la articulación temporomandibular

Autor extranjero invitado: Dr. Samuel BenarrochAdscrito a la Unidad Clínica de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Cirugía Plástica Facial. Hospital de Barcelona, España. Clínica Benarroch

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Introducción

La endodoncia es la ciencia y el arte que comprende la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones patológicas de la pulpa dentaria, sus repercusiones en la región apical y periapical y sus consecuencias en todo el organismo.1 El dolor odontogénico es la causa más frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio odontológico. Es por ello que el diagnóstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado, sobre todo si se toma en cuenta que el dolor bucofacial es un problema de salud pública muy importante, a decir del National Center for Health Statistics (NCHS) de Estados Unidos de Norteamérica, que aunque refiere datos de ese país, no sería raro que estos resultados pudieran extrapolarse a todo el mundo.

En una encuesta aplicada a 45 711 hogares americanos, 22% de la población general había experimentado como mínimo uno entre cinco tipos de dolor orofacial en los seis meses previos al estudio. El tipo más común de dolor orofacial fue la odontalgia, a la cual se refirió 12.2% de los encuestados.2

Con toda seguridad el paciente con dolor que recibe atención con fre

Referencias bibliográficas

1 LeonardoMR.Endodoncia, tratamien-to de conductos radiculares. Principios técnicos y biológicos.Volumen1.Ed.Latinoamericana,2005.

2 Lipton JA, Ship JA. Estimated preva-lenceanddistributionofreportedoro-facialpainintheUnitedStates. J Am Dent Assoc1993;115-121.

3 RickoffB,Trowbridge,BakerJ,FussZ,BenderIB.Effectsofthermalvitalitytestonhumandentalpulp.J.Endodontics1998,vol.4,p.482-485.

4 ChambersIG.Theroleanmethodsofpulptestinginoraldiagnosis:areview.International Endodontics Journal1982vol.15,p.1.

5 Morse DR, Seltzer S, Sinai I, BironG. Endodontics classification. JADA1977;94:685.

6 WaltonRE,TorabinejadM.Endodon-cia, principios y práctica clínica. Ed.InteramericanaMcGraw-Hill,1991

• Gustavo F. Argüello RegaladoProfesor de pregrado y posgrado de la Facultad de Odontología

de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

cuencia experimenta un verdadero dolor intrabucal agudo, y la odontalgia y sus secuelas son la razón más frecuente. El segundo más común es el dolor relacionado con las lesiones e infecciones intrabucales. Después de éstos, se ve reducido el campo para el dolor de tipo agudo, mismo que puede vincularse directamente con la práctica endodóncica y la cirugía bucal.

Los dientes son estructuras únicas en las que existen tejidos viscerales que se desempeñan como parte del sistema musculoesquelético. Las pulpas dentales funcionan como órganos aislados. Desde el punto de vista clínico, el odontólogo generalmente no puede establecer de forma precisa un diagnóstico patológico del estado pulpar. Sin embargo, puede categorizar luego de analizar los síntomas subjetivos, la historia dental y los hallazgos objetivos.

Dependiendo de los datos obtenidos, se considerará la posibilidad de dar tratamiento a la pulpa dental o si se requiere el tratamiento endodóncico o la extracción dental, es decir, es importante tomar en cuenta la intensidad, duración e historia de la pulpalgia, presencia de caries dental –ya sea con existencia o ausencia de exposición del tejido vasculonervioso–, presencia y tipo de restauración,

Diagnóstico pulparSeptum diagnose

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The odontogeny pain is the most frequent cause for which

the patients arrive at the specialist’s clinic. Due the abovementioned, a right diagnosis represents the base to establish the treatment plan, mainly if it is considered that the orofacial pain is already considered a public health problem. The patient that has acute intraoral pain should be carefully valued, and the expert will have pursuit him until confirming the diagnosis. Therefore, in the case of pain related with intraoral lesions and infections the diagnostic process as well as the pharmacological therapy will be assisted very closely until renovating the individual’s health.

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color de la corona dental, presencia de tumefacción, enfermedad periodontal, hallazgos radiográficos, así como todas las pruebas de sensibilidad pulpar (como son las pruebas térmicas, eléctricas, de percusión, palpación, anestésicas, de fresado, zonas de referencia dolorosa).3

Establecer con precisión un diagnóstico puede resultar complicado si es que deseamos basarnos en las diferentes clasificaciones, pues hay tantas como autores pueda haber. Hess, en 1967; Baume, Hasler y Mitchell, en 1970; así como Garfunkel y sus colaboradores, en 1973, señalan que no es posible determinar con precisión un diagnóstico de los estadios pulpares desde el punto de vista clínico. Por su parte, Mitchelle, Torplee, Matzumilla, Seltzer Ogilve e Ingle coinciden en la ineficacia de mezclar la terminología clínica con la histológica debido a que nunca habrá una correlación entre las manifestaciones clínicas y los resultados histopatológicos;3 de ahí que siempre deberá establecerse, antes de llevar a cabo el abordaje pulpar, un diagnóstico de presunción.

Examen clínico

El avance en la medicina y, por ende, en la odontología, así como la concienciación de la gente con respecto al mantenimiento odontológico, da como resultado tratamientos dentales que no sólo se les proporciona a individuos jóvenes o que no presentan trastorno alguno. Como consecuencia, muchas personas pueden tener enfermedades sistémicas, lesiones por traumatismos o procedimientos quirúrgicos por los que

es probable que tengan una ingesta medicamentosa que interfiera con los procedimientos endodóncicos. Además, el tratamiento endodóncico sirve como una vía entre el medio ambiente externo (cavidad oral) y el sistema general. Tomar una historia clínica completa no sólo ayuda a establecer el diagnóstico, sino que también proporciona información sobre la susceptibilidad del paciente y su reacción a los procesos infecciosos, sangrado, medicamentos prescritos, así como su estado emocional.9 Para poder dar un diagnóstico, es esencial realizar un examen clínico en el cual es de suma importancia el interrogatorio o anamnesis, que se lleva a cabo con el paciente con la finalidad de obtener la historia clínica del caso.

Interrogatorio o anamnesis

Durante el interrogatorio, las preguntas deberán ser concisas, directas y no dudosas. Es importante incluir cuestionamientos relacionados con los síntomas tanto actuales como pasados.

Inspección del (os) órgano

dentario afectado

Posteriormente, se efectuará la inspección dentaria. Se trata de un examen objetivo que se realiza por medio de la visualización de la corona dentaria en un campo seco y perfectamente iluminado, para lo cual nos debemos valer del uso obligado de un espejo dental para observar cada una de las paredes que conforman la corona dental, así como de la superficie oclusal. Resulta fundamental utilizar el explorador, ya

que con él se detecta la presencia de caries extensas por fisuras, fracturas en las restauraciones, exposiciones pulpares.

Ante la presencia de caries y sus efectos en las diferentes capas que conforman la corona dental, las restauraciones, se debe considerar su tamaño, profundidad, el material con que fueron confeccionadas, así como el tiempo que tienen de haberse colocado. Todos estos factores juegan un papel importante, por lo que no debe ignorarse dicha información, aunada a las pruebas que se realizan para evaluar el estado del tejido pulpar, sobre todo en cuanto a la inflamación.

Prueba de percusión

Se lleva a cabo mediante la aplicación de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal.

De resultar positivo, es decir, si existe dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el ligamento periodontal apical. Tal inflamación puede ser de origen bacteriano o traumático, por restauraciones provisionales o definitivas en sobreoclusión. En caso de responder de manera positiva a la percusión horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal.

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Fotos � y �. Se muestra cómo hacer

una percusión vertical y horizontal

Palpación

Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, así como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. La región cutánea que corresponde al tercio apical de un diente comprometido, cuando se somete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el diagnóstico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolares agudos o abscesos recidivantes o fénix: el absceso en fase inicial, en evolución y/o involuido. El edema consistente duro y sin fluctuación es característico de la fase clínica de un absceso dentoalveolar agudo en evolución.1

Foto �. Palpación del fondo de saco para evaluar la inflamación periapical

Foto �. Palpación palatina

Foto �. Palpación de la región submandibular

Prueba de sondeo

El sondeo que se realiza en los tejidos que conforman el soporte dental puede indicar la destrucción de los tejidos provocada por una enfermedad periodontal.

Foto �. Prueba de sondeo

Prueba de movilidad dentaria

La finalidad de la prueba de movilidad dentaria es evaluar las condicio

nes de los tejidos de soporte dental, es decir, del periodonto. Si la movilidad dentaria es producto de un problema de corte endodóncico, como consecuencia ésta desaparecerá luego del tratamiento de conductos. Sin embargo, cuando se trata de una movilidad por enfermedad periodontal, como es el caso de una bolsa periodontal de gran extensión, esto último no basta para tener éxito endodóncico.

Foto �. Prueba de movilidad mediante el dedo índice y el mango del espejo para crear fuerza y contrafuerza

Pruebas de sensibilidad pulpar

Al efectuar pruebas que estimulen el dolor –ya sea por medios térmicos, eléctricos o térmicoeléctricos– se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patología pulpar. Las pruebas de sensibilidad pulpar deberán llevarse a cabo tanto en el aparente diente afectado como en dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin embargo, esos resultados deberán ser tomados con cierta reserva, ya que como refiere Seltzer, la mayoría de las veces los resultados clínicos no coinciden con los resultados histopatológicos.

Foto �.

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Prueba al frío

Entre los exámenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al frío, la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los 5 grados centígrados; se utiliza hielo, a los 50 grados centígrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duración en las pulpas vitales. El dolor (de poca duración) posterior al frío, dulces o calor se debe a la estimulación de las terminaciones nerviosas en la capa odontoblástica. Cuando la respuesta dolorosa al frío persiste después de eliminar la irritación, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar súbitamente de reversible a irreversible.4 Esta prueba también ayuda a determinar cuándo un diente está cursando por un proceso necrótico. El frío como prueba de vitalidad pulpar tal vez no sea del todo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas vitales, los estímulos pueden no producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la función aislante de la dentina terciaria o irritacional.5

Foto �. Colocado del cloruro de etilo en una borla de algodón para realizar la prueba al frío

Foto �. La prueba al frío con cloruro de etilo deberá realizarse sin anestesia previa

Prueba al calor

La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que la prueba al frío; la exacerbación del dolor luego de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido purulento, lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares. De cualquier manera, dicha prueba deberá correlacionarse con los resultados de otros exámenes para obtener así un diagnóstico más confiable.1 Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se calentará con mechero y se llevará a la cara vestibular del diente afectado.

Foto �0. Precalentamiento de gutapercha para la prueba a calor

Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa sana, segundos después de su aplicación se induce una reacción dolorosa aguda y fugaz. En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal; una reacción dolorosa que se acentúe y, a su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamación irreversible. Por otro lado, las pulpas en estadio de necrosis no responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor. Sin embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una respuesta dolorosa.

Foto ��. Aplicación de la barra de gutapercha previamente calentada en la superficie vestibular de un diente

Rickoff, Trowbridge, Baker, Fuss y Bender6 han comprobado que son infundadas las afirmaciones de que el frío extremo puede causar grietas en la dentina y alteraciones irreversibles a la pulpa; por el contrario, es el calor en exceso el que produce daños irreversible.

Prueba de preparación

cavitaria

Es recomendable realizar la prueba de sensibilidad pulpar a la prepara

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ción cavitaria cuando las pruebas térmicas dejan alguna duda. Este método resulta muy confiable debido a que al efectuarla se está en contacto directo con la dentina. Al no anestesiar previamente al paciente, la reacción ante dicho estímulo denotará la exacerbación dolorosa. En caso contrario, se puede hablar de necrosis pulpar.

Foto ��. Prueba de presado. Indica vitalidad, mas no inflamación

Pruebas eléctricas

Los aparatos más recomendables para llevar a cabo esta prueba son los que utilizan corriente eléctrica de alta frecuencia debido a que su graduación puede regularse de modo continuado. Biológicamente, dichos instrumentos estimulan los nervios sensitivos pulpares, de tal modo que al reaccionar ante el estímulo doloroso se denotará vitalidad y, por el contrario, necrosis pulpar. El uso de estos aparatos (invariablemente para cualquier marca) se describe de la manera siguiente:

• Aislamiento del diente a probar.• Profilaxis.• Secado completo del diente con

jeringa de aire.• Colocación de pasta dental en la

punta del electrodo.• Aplicación del electrodo en la

región cervical del diente.

• Remoción del electrodo en el momento en que el paciente manifieste dolor.

• Registro del valor que marque el aparato en la pantalla con la finalidad de comparar con diente testigo y asentarlo en la ficha endodóncica.

Es de suma importancia señalar que en pacientes que porten marcapaso eléctrico está contraindicada esta prueba debido a que puede alterar dicho aparato. Como todo, esta prueba no se halla exenta de limitantes:

• En dientes con reciente traumatismo la prueba puede ser negativa en las primeras 24 horas.

• Es posible que en dientes multirradiculares haya una respuesta positiva aun cuando exista necrosis debido a que alguna raíz puede contener tejido parcial o totalmente vital.

• Manifestación dolorosa por parte del paciente.

• Elevación del umbral de sensibilidad al dolor en pacientes con adicción a drogas o alcohol o habituados a tomar analgésicos o sedantes.7

Foto ��. Aplicación de prueba eléctrica. Obsérvese la colocación de dentífrico en la punta del electrodo

Prueba anestésica

a dolor referido

Esta prueba es el último recurso para detectar el diente afectado, ya que

después de utilizarla resultará imposible realizar otras pruebas. Dicho examen está indicado en caso de que el paciente curse con una pulpitis aguda irreversible, con dolor espontáneo disperso, es decir, si el individuo no logra localizar el diente que produce el dolor. Literalmente, cuando la persona manifieste dolor en todo o un lado de la cara o la cabeza. En estos casos el paciente expresa dolor en mandíbula y maxilar, por lo que si se efectúa el bloqueo superior y el dolor continúa, la pieza dental en cuestión proviene de la mandíbula y viceversa. Ahora bien, es importante considerar la anestesia de diente por diente para ir descartando, de tal manera que en el maxilar superior indiscutiblemente se aplicarán bloqueos supraperiósticos, y en mandíbula, ligamentarios, hasta que el dolor desaparezca.

Foto ��. Con la prueba anestésica se facilita la identificación dolorosa de un diente en particular

Examen radiográfico

Si no se trata de relacionar imágenes –como sería el caso de la caries, restauraciones defectuosas en estadios de pulpitis agudas reversibles e irreversibles, o bien, cuando se observan alteraciones periapicales– el examen radiográfico deberá considerarse ex clusivamente como un método de apoyo mediante el cual indiscutible

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mente al correlacionar dichas imágenes con la sintomatología y cuadro clínico, será posible establecer un diagnóstico de presunción más acertado.

Después de toda esta información, parecería fácil establecer un diagnóstico definitivo, pero enfatizo, al igual que otras autoridades en la materia han comentado, apenas damos un diagnóstico presuntivo, al momento de acceder al sistema de conductos, e inclusive a la misma cámara pulpar, podría cambiar el panorama. Al considerar los nuevos datos, entonces sí se podría implantar de manera correcta un plan de tratamiento adecuado. En ese sentido, existe una clasificación propuesta por Morse y sus colaboradores, en 1977, misma que está vigente. Dicha clasificación se basa en la sintomatología clínica. En general, las categorías son válidas, sin embargo, existen variaciones, como en las situaciones biológicas, las cuales no contrastan con los aspectos clínicos. La clasificación de Morse es la siguiente:

Vital asintomática: estado pulpar, usualmente llamado normal, en el que el tejido responde a pruebas térmicas y eléctricas en forma similar a la del diente control correspondiente. El paciente no refiere síntomas adversos.

Dentina hipersensible: en este estado, al parecer la pulpa no muestra cambios histológicos, y la persona

siente dolor cuando la dentina se expone al tacto con un instrumento o durante el cepillado, así como a los estímulos térmicos. Aun así, el dolor desaparece a los pocos segundos de haber eliminado el estímulo.

Inflamada reversible: este es un estado causado comúnmente por efectos de la caries dental u operatorios. En este estadio, el individuo responde a la estimulación térmica u osmótica, como alimentos o bebidas dulces o ácidos, sin embargo, los síntomas desaparecen al eliminar el estímulo y colocar un apósito sedante. Inclusive en algunos casos no necesariamente existen síntomas.

Inflamada irreversible, sin presencia de zona periapical radiolúcida: este estado pulpar es causado normalmente por caries profunda o restauraciones. El proceso doloroso puede ocurrir súbitamente o ser precipitado por estímulos térmicos o de otro tipo. Generalmente, el dolor es de moderado a intenso, con una duración prolongada, inclusive de horas. Radiográficamente no hay cambios periapicales. Como consecuencia, se indicará el tratamiento de conductos.

Inflamada irreversible, con presencia de zona periapical radiolúcida: es similar a la anterior, sin embargo, se manifiestan cambios radiográficos periapicales o laterales.

Necrótica sin zona periapical radiolúcida: en este caso puede presentarse o no dolor de forma espontánea, yendo desde moderado a intenso, y puede no ser provocado por diversos estímulos, como de tipo térmico, percutivo o de palpación. Comúnmente, no hay respuestas a las diversas modalidades de pruebas, ya sean térmicas o eléctricas. Radiográficamente no se observan cambios.

Necrótica con zona periapical radiolúcida: en este estado se identifican cambios radiográficos o periodontales laterales. De otra manera es similar a la categoría anterior.

Conclusiones

A pesar de las innovaciones tecnológicas en nuestra área, todavía resulta contradictoria la sintomatología contra los hallazgos clínicos, es decir, recordando lo señalado por los autores antes referidos, lo inequívoco y poco concordante –en ocasiones– de los resultados histopatológicos contra lo manifestado por el paciente y lo clínicamente encontrado. Aun así, la correcta aplicación de todos y cada uno de los métodos antes mencionados, no nos acercarán de una manera más fehaciente a un diagnóstico de presunción concordante y, como consecuencia, a un plan de tratamiento adecuado.

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Tabla de clasificación de antibióticos Cortesía del Dr. Byron Nuñez F.Médico especialista infectólogo

PENICILINASPenicilinas naturales

Penicilina G Sódica Penicilina G potásica Penicilina G procaínica Penicilina G clemizol Penicilina G benzatínica Penicilina potásica Fenoximetil penicilinaAminopenicilinas Amoxicilina Ampicilina Hetacilina Bacampicilina Ciclacilina Epicilina Metampicilina Pivampicilina TalmpicilinaPenicilinas isoxazólicas

Cloxacilina Flucloxacilina Nafcilina Dicloxacilina Meticilina OxacilinaCarboxipenicilinas Carbenicilina TicarcilinaUreidopenicilina Apalcilina Azlocilina Furazlocilina Mezlocilina Piperacilina Silbenicilina

INHIBIDORES DE BETALACTAMASASI.B.L. Ácido clavulánico Sulbactam Tazobactam

CEFALOSPORINASCefalosporinas de primera generación

Cefadroxilo Cefalexina Cefaloglicina Cefradina

Cefapirina Cefazolina Cefaloridina CefalotinaCefalosporinas de segunda generación Cefuroxima Cefuroximaaxetil Cefaclor Cefprozil Cefamandol Cefonicid Ceforonida Cefotiam Cefoxitina Cefmetazol Cefminox CefotetánCefalosporinas de tercera generación Cefmenoxima Ceftazidima Cefodizina Ceftizoxima Cefoperazona Ceftriaxona Cefotaxima Moxalactam Cefsulodina Cefatamet Cefixima Cefpadoxima CeftibutenoCefalosporinas de cuarta generación Cefepima Cefpiroma

CARBAPENÉMICOS Imipenem Meropenem Ertapenem

MONOBACTÁMICOS Aztreonam

ANFENICOLES Cloranfenicol Tiamfenicol

TETRACICLINAS Clortetraciclina

Clorhidrato de tetraciclina Demeclociclina Doxiciclina Minociclina Oxitetraciclina

LINCOSAMINAS Clindamicina Lincomicina

MACRÓLIDOS14 átomos Claritromicina Diritromicina Eritromicina Roxitromicina15 átomos Azitromicina(azálidos) 16 átomos Diacetil midecamicina Espiramicina JosamicinaCetólidos Telitromicina

ESTREPTOGRAMINAS Quinupristinadalfopris

tina

AMINOGLUCÓSIDOS Amikacina Neomicina Estreptomicina Netilmicina Gentamicina Sisomicina Isepamicina Tobramicina Kanamicina Espectinomicina

GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina Teicoplanina

OXAZOLIDINONAS Linezolid

RIFAMICINAS Rifampicina Rifabutina

HIDRACIDAS Isoniacidas

POLIPÉPTIDOS Bacitracina Capreomicina Gramicidina Polimixina B y E

QUINOLONASPrimera generación Ácido nalidíxico Ácido oxolínico Ácido pipemídico Cinoxacino RosoxacinoSegunda generación

Ciprofloxacino Enoxacino Lomefloxacino Norfloxacino Ofloxacino Pefloxacino RufloxacinoTercera generación Gatifloxacino Esparfloxacino Grepafloxacino Pasufloxacino TemafloxacinoCuarta generación Clinafloxacino Moxifloxacino Trovafloxacino

SULFONAMIDASSulfas de uso sistémico

Sulfadiazina Sulfadoxima Sulfisoxazol SulfametoxazolSulfas de uso tópico Sulfacetamida Sulfadiazina argéntica

NITROFURANOS Furazolidona Nifurtimox Nitrofurantoína Nitrofurazona

NITROIMIDAZOLES Metronidazol Secnidazol Tinidazol Ornidazol

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Enseguida describiré una opción de tratamiento para los pacientes de ortodoncia utilizando tecnología de punta, como CADCAM en nuestra especialidad. Toda mi vida ha transcurrido en Ciudad Juárez, Chihuahua, lo cual me ha dado la ventaja de estar cerca de la frontera con Estados Unidos, donde he tomado diversos cursos. Esto significó para mí un reto, ya que desde el 2005 que obtuve la certificación pude llevar mis tratamientos de ortodoncia lingual a un mejor nivel.

Tecnología CADCAM

Es el proceso en el cual se utilizan los ordenadores o computadoras para

Sugerencias bibliográficas

1GormanC,Hilgers J,SmithR.Lingual orthodontics: a status report.

2Diagnosisandtreatmentplanning.Jour-nal Clin Orthod.January1983;17(1):26-35.

3 Kurz C, et al. Lingual orthodontics: astatusreport.Journal Clin Orthod1982.Apr16(4):255-262.

4 LemoineC.Ortodoncialingual:métodoestéticoparatrataralospacientes.Re-vista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría,2005oct;1-10.

5 Lima PL. Ortodoncia lingual. Gráficabotánica editora Ltda. Río de Janeiro,2002.

6OlmosV, Fuster A, Montesinos M. Eldiseñodelbracketlingual.Ortodoncia Clínica,2002;5(1):17-20.

7 ScuzzoG,TakemotoK.STb-LightLin-gualSystem.Clinical Impresión.Specialed.2006.

8 Scuzzo G, Takemoto K. Invisible Or-thodontics.QuintessenVerlags-GmbH,2003.

9 Smith, Gorman, Kurz, Dunn. Keys tosuccess in lingual therapy.Part I. Jour-nal Clin Orthod,1986april;20(4):252-261.

• Dr. Salvador Romero TrianaOrtodoncista egresado de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Chihuahua

y certificado por Ibraces en Dallas, Texas

Tecnología CAD-CAM aplicada a la ortodoncia lingual

CADCAM technology AB

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Process in which the computers or mainframes are used to improve the

products’ production, development and design. CAD (Computer Aided Design). In this article we will talk of one of those treatments with more technology within the orthodontics as it is the Ibraces or Incognito system as it is known in the rest of the world. Through history the first CAD system was developed during the years 60s. The Dr. Hanratty is worldwide known as the father of the CAD/CAM for his revolutionary contribution in the fields of design and online attended production. In dentistry use of the CADCAM technology began at the beggining of the 80s in the United States and Europe, by means which restorations designed in a computer and manufactured by a milling process in an automated system could be manufactured. Both companies pioneer in this technology worldwide were the Nobelbiocare company (Sweden) with its product Procera and the SironaSimens (Germany) company with its Cerec product. These two technologies have progressed significantly and today they represent a great advance in the way we treat our patients in dentistry.

mejorar la fabricación, desarrollo y diseño de los productos (CAD –Com-puter Aided Design–). En este artículo hablaré de uno de los tratamientos con más tecnología dentro de la ortodoncia, como es el sistema Ibraces o Incógnito, tal como se conoce en el resto del mundo.

Historia

El primer sistema CAD fue desarrollado durante los años 60. El doctor Hanratty es mundialmente conocido como el padre del CADCAM por su revolucionaria contribución en los campos del diseño y fabricación asistida por computadora.

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En odontología se inició el uso de la tecnología CADCAM a principios de los años 80 en Estados Unidos y Europa, por medio de la cual se podían diseñar restauraciones diseñadas en una computadora y fabricarlas mediante un proceso de fresado en un sistema robotizado. Las dos compañías pioneras en esta tecnología a nivel mundial fueron Nobelbiocare (Suecia), con su producto Procera, y la compañía Sirona–Simens (Alemania), con su producto Cerec. Estas dos tecnologías han progresado

significativamente y hoy representan un gran avance en la forma como tratamos a nuestros pacientes en odontología.

Ibraces

En este sistema se toman impresiones en PVS, fotografías, radiografías y se mandan junto con el plan de tratamiento, así como la prescripción de los brackets. Los modelos se escanean por CADCAM y se diseña un set up al final del tratamiento; al

ser aceptado, se fabrican los brackets de oro según el diseño que se halla seleccionado y los alambres, con precisión para obtener el resultado final .

Caso clínico. Paciente de 17 años con dentición permanente completa y sometido a estudios de radiografías, modelos, fotografías e historia clínica.

Radiográficamente: en la panorámica se observa dentición permanente incompleta, con muelas del juicio retenidas en superior e inferior. En la radiografía lateral de cráneo se puede ver un paciente ligeramente en clase II esqueletal con proclinación de dientes

anteriores pero dentalmente en clase I.

Clínicamente: apiñamiento moderado en superior e inferior, con caninos e incisivos superiores con ligera proclinación y segundo molar superior de lado derecho en posición telescópica.

Plan de tratamiento: a pesar de la inclinación que existe en incisivos, se debe tomar en cuenta la arcada inferior por medio del WALA Ridge y decidir no hacer extracciones, ya que haciendo un poco de expansión posterior se puede ganar más espacio para liberar el apiñamiento.

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En el set up se determinó el final del tratamiento y se llegó a la conclusión de que era posible obtener un poco de expansión por medio de la aparatología y de esa manera liberar el apiñamiento.

Inicio del tratamiento

En este caso elegí colocar Ibraces para arcada superior y colocar en inferior brackets de zafiro por medio de la técnica indirecta y con arco .014 niti superior e inferior sin colocar los caninos superiores y el central inferior izquierdo pero poniendo resortes en estos espacios.

Imagenología: dentición permanente incompleta. En Rx lateral se observa clase II esqueletal, clase I dental

Clínicamente apiñamiento moderado en superior e inferior

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Final del tratamiento

Se mantiene la clase I molar y en cuestión de caninos se consigue un mejor contacto al llevarlos a clase I y se logra eliminar el apiñamiento en superior e inferior colocando retenedores fijos en inferior de 3 a 3 .0195” con resina y en superior de 2 a 2., colocando como retenedor removible un essix .040 rígido sólo en las noches.

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Consulte la Revista Mexicana de Odontología Clínica en: • www.intramed.net• www.latindex.unam.mx• www. imbiomed.com

Estimado odontólogo, agradecemos que nos haga saber sus dudas, comentarios y/o sugerencias. Si desea recibir de manera electrónica esta publicación, envíe un mail a: [email protected]

Discusión

Actualmente, disponer de esta tecnología hace que día a día se obtengan mejores resultados. En este caso tuve la ventaja de tener en arcada superior, con un bracket de

alta tecnología (pequeño y preciso) para que el tratamiento fuera confortable y, sobre todo, conté con las bondades biomecánicamente hablando de la ortodoncia lingual. Así, se pudo expandir para ganar espacio, pero al mismo tiempo bio

lógicamente se logró una ligera retroclinación de los anteriores. Este trabajo pretende ofrecer una visión diferente a todos los ortodoncistas y aprovechar lo que la tecnología nos ofrece.

Diagramación secuencial de arcos en D.T., tratamiento en meses

Directorio - IntraMed, la Comunidad Médica en … AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Dr. Elías Romero de...

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