Dilatación de la vía urinaria

Catalina Vélez Echeverri

Nefróloga Pediatra

HPTU

U de Antioqua

Unificar términos

Antenatal y pos natal Multidisciplinario Características comunes en ambos grupos de pacientes

Pediatr Radiol (2017) 47:1109–1115 Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999

Características

Diametro AP de la pelvis renal

Dilatación de cálices centrales y periféricos

Adelgazamiento del parénquima

Apariencia del parénquima

Anormalidades de la vejia

Anormalidades de ureteres

Pediatr Radiol (2017) 47:1109–1115 Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999

Cual es la preocupación del pediatra – pediatra nefrólogo

Diagnóstico oportuno de CAKUT Necesidad de otros estudios Riesgo de infección Riesgo de enfermedad renal crónica

CAKUT

acrónimo inglés:

ongenital nomalies of the idney and rinary ract

15-20% de las anomalías en la ecografía prenatal

tasa global en recién nacidos de 0,3-1,3 por cada 1000

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:225-39; An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5

CAKUT

una de las anomalías más frecuentemente identificadas en ecografía prenatal y la causa principal de enfermedad renal terminal en la infancia

Las dilataciones de la vía urinaria: el grupo más numeroso de anomalías detectadas por ecografía prenatal

amplio espectro de condiciones clínicas desde fenómenos fisiológicos y transitorios a malformaciones y trastornos graves.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:225-39; An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5

CAKUT

causa más frecuente de enfermedad renal terminal en la infancia

justifican el 40-50% de los trasplantes renales en la infancia.

hasta en un 30% de los casos aparecen asociadas otras anomalías congénitas

Incluyen: anomalías en el desarrollo del sistema colector urinario, en la migración renal o en el desarrollo del parénquima renal

frecuentemente coexisten en un mismo paciente.

La gravedad está condicionada por el número de nefronas funcionantes presentes al nacimiento

Clasificación del CAKUT

Anomalías del parénquima renal • Displasia renal

• Displasia renal multiquística

• Hipoplasia renal

• Agenesia renal

Anomalías de la migración embrionaria renal • Ectopia renal

• Riñón en herradura

Anomalías del sistema colector renal • Duplicación renal

• Reflujo vesicoureteral

• Estenosis ureteral

• Extrofia vesical

• Válvulas de uretra posterior

CAKUT y Ecografía

La más informativa la del segundo trimestre

20-22 semanas de gestación: evaluación morfológica de los riñones y el tracto urinario, líquido amniótico

En el tercer trimestre principales marcadores:

Diferenciación corticomedular

Dilatación de la vía urinaria

Unilateralidad o bilateral de la lesión

Cantidad de líquido amniótico

CAKUT y Ecografía

Eco antes de las 20 semanas

A favor: detección temprana

En contra: resuelven in utero la mayoría

Eco después de las 20 semanas

Persisten con mas frecuencia en el post parto

Dilataciones por encima de 10mm tienen mayor relación con CAKUT

Diametro de pelvis Menos de 20 semanas Derecha Izquierda

Más de 20 semanas Derecha Izquierda

CAKUT en rastreo post natal Derecha Izquierda

4- 7 56 51

12 8 0 1 (12.5%)

7 - 10 21 18 55 64

15 (27%) 16 (25%)

>10 3 1

69 46

60 (87%) 39 (85%)

Total 80 70

136 118 75 (55%) 56 (47%)

Arora M et al., Significance of third trimester ultrasound in detecting congenital abnormalities of kidney and urinary tractda prospective study, Journal of Pediatric Urology

CAKUT y Ecografía

CAKUT y Ecografía

CAKUT y Ecografía

diámetro anteroposterior de la pelvis renal de 10,5 mm se tiene una sensibilidad de 67 % y una especificidad de 71,2 % para la detección de malformaciones nefro-urológicas susceptibles de cirugía

Revista CES MEDICINA Volumen 29 No. 2. Julio - diciembre / 2015

CAKUT y Ecografía

Coexisten entre si con frecuencia

Nefrogénesis explica por que pueden estar afectados ambos riñones aunque esto no siempre sea evidente

Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 485.e1e485.e7

Estudios adicionales

confirmar los hallazgos prenatales

diagnosticar precozmente causas tratables, especialmente en caso de dilatación de la vía urinaria secundaria a obstrucción de la misma

evaluar la funcionalidad renal

Bajo riesgo P1

Seguimiento • 1 a 6 meses

CUGM • A criterio del médico

Antibióticos A criterio médico

Estudios funcionales No se recomiendan

Intermedio P2

Seguimiento I a 3 meses

CUGM A criterio del médico

Antibióticos A criterio del médico

Estudios funcionales A criterio del médico

Alto P3

Seguimiento 1 mes

CUGM Se recomienda

Antibióticos Se recomiendan

Estudios funcionales A criterio del médico

Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999

Causas de la dilatación de la vía urinaria

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios complementarios

Objetivo: identificar los niños con malformaciones urológicas significativas y evitar exámenes innesesarios, procedimientos invasivos y radiación

Dirigir hacia evaluar el riesgo de infección urinaria y deterioro renal

Las modalidades de imagen más usadas son :

Eco de vías urinarias

Cistouretrografía miccional

Resonancia magnética funcional

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Ecografía post natal:

No adiministra radiación

No es invasiva

Permite un panorama general

Debe dilatarse por al menos 48 horas para pasar el periodo de oligura fisiológica

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Ecografía post natal

Debe comprender la evaluación de riñones, vejiga y uréteres.

Permite seguimiento

Evaluar y clasificar estabilidad, mejoría o empeoramiento.

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Cistouretrografía Miccional

Diferentes series reportan entre 20 y 30 % de reflujo en niños con dilatación de la vía urinaria

El grado de dilatación no se correlaciona con el grado de reflujo

La mayoría de los pacietnes pueden ser dado de alta después de la ecografía a las 48 horas y los demás estudios hacerlas ambulatorios

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Cistouretrografía Miccional El reflujo asintomático en recién nacidos y su identificación aún es una

incógnita

Estudios hechos en niños mayores muestran que su evolución puede ser benigna y no aumenta los riesgos de infección

La cistografía debe ser usada en niños considerados de alto riesto para ITU (P2 o P3)

Los protocolos modernos de cistografía recomiendan minimizar la radiación usando las guías ALARA “as low as (is) reasonably achievable” y las guías Image Gently

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Gamagrafía

Se usa para identificar la obstrucción y la función diferencial

Son inferiores que otras técnicas para mostrar el detalle anatómico

Usualmente se difiere hasta las 6 semanas por la inmadurez functional renal

Se recomienda en niños con dilatación riesgo P2 o P3 persistente

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Estudios adicionales

Uro Resonancia funcional

Da mejor detalle anatómico

Permite calcular función diferencial

Da información sobre la excreción

Es costosa

Requiere sedación

Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657

Riesgo de infección urinaria

La mayor frecuencia en varones durante el periodo neonatal y los primeros meses de la vida mayor frecuencia de CAKUT en varones

Los lactantes con dilatación de la vía urinaria mayor riesgo de presentar pielonefritis aguda en el primer año de vida

El riesgo de ser hospitalizado por esto es 12 veces mayor que en los niños sin hidronefrosis.

Si se diagnostic RVU después de dilatación de la VU, el riesgo de ITU puede ser hasta 52%

An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5 Journal of Pediatric Urology (2015) 11, 93.e1e93.e6

Uso de profilaxis

A pesar de que no hay datos concluyentes acerca de la efectividad de la profilaxis, la mayoría de los estudios recomiendan darla según clasificación del riesgo:

Dilatación ureteral

Circuncision

Dilatación superior a 10mm

Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 306e315

Conclusiones

La dilatación de la vía urinaria de diagnóstico prenatal puede ser marcador de CAKUT

Requiere seguimiento post natal y estudios adicionales, guiados por el riesgo de la dilatación

La profilaxis no está indicada en todos los casos