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5Dieta en la consulta de

preconcepción y fertilidad

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ÍNDICE

1. ¿Qué factores afectan a la fertilidad? 2. Nutrientes que mejoran la fertilidad. ¿Cómo influye la alimentación en la fertilidad?3. ¿Qué se debe evitar en la dieta pre y concepcional? 4. Asesoramiento sobre nutrición y embarazo. Recomendaciones de la OMS5. Mitos y realidades6. Bibliografía

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1. ¿QUÉ ES Y QUÉ FACTORES AFECTAN A LA FERTILIDAD?

DIETA EN LA CONSULTA DE PRECONCEPCIÓN Y FERTILIDAD

Actualmente existe una disminución en la tasa de natalidad en la mayoría de países europeos. Al producirse menos nacimientos que defunciones, no se está cumpliendo el reemplazo generacional que mantiene el número de habitantes estable. En España, la evolución ha sido la siguiente:

- De 21 nacimientos por cada mil habitantes en el año 1960 - A 8.41 nacimientos por cada mil habitantes en el año 2018

Según la Organización Mundial de la Salud, se considera que la infertilidad en la pareja aparece cuando no se logra el embarazo tras un año de intentos. Se calcula que unas 800.000 parejas (entre un 15 y un 20% de las que están en edad fértil) se encuentran en situación de esterilidad. El origen se encuentra en:

► 40% Mujeres

La hembra como portadora y formadora del feto ha sido siempre vinculada al fracaso/éxito de la concepción. Durante los momentos de escasez energética, la fertilidad se suprime como método de supervivencia. Un claro ejemplo sería la amenorrea hipotalámica o la condición denominada “la triada de la mujer atleta”. De forma opuesta, cuando existe un exceso energético también se produce infertilidad. El equilibrio energético y la disponibilidad de nutrientes parece que posibilita o imposibilita el éxito reproductivo. Este aspecto se cree que viene dado por la inhibición de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), la hormona luteinizante y los comportamientos copulatorios femeninos. Cuando a nivel cerebral se detecta que existe una baja/alta biodisponibilidad del combustible metabólico, las neuronas producen neuropeptidos y catecolaminas que se proyectan e inhiben la secreción de GnRH. La hormona liberadora de gonadotropina es fundamental para el ciclo ovárico y la liberación de estrógeno y progesterona.Desde los inicios de la especie se ha generado mecanismos fisiológicos que adaptan y mantienen la homeostasis independientemente de la disponibilidad alimentaria que se disponga. Por esto, en momentos de exceso energético se cuenta con una gestión ahorradora de energía (fundamentalmente en los depósitos de glucógeno y en el tejido adiposo) y en momentos de ayuno se cuenta con una gestión consumidora de reservas. Se debe añadir que la situación energética habitual en la historia de la especie humana siempre ha sido la escasez y no el exceso.

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1) Procesos que no pueden verse comprometidos: mantenimiento celular, circulación y actividad neuronal.

2) Procesos que pueden reducirse para lograr ahorros de energía: termorregulación, locomoción y crecimiento.

3) Procesos como la reproducción y el almacenamiento de grasas pueden inhibirse cuando las calorías son insuficientes:

Combustibles metabólicos según prioridad

La relación entre un porcentaje graso bajo, el déficit energético y la infertilidad parecen bastante claras. ¿Qué ocurre cuando el problema es el contrario? La alta disponibilidad energética continuada bloquea la oxidación de grasas. Anteriormente se explicó que esta situación también se relaciona con la esterilidad. Bien, parece ser que la interacción entre glucoprivación-lipoprivación (ingesta-ayuno) está relacionada con el correcto control de la hormona luteinizante. Por lo tanto, el comportamiento alimentario es esencial en el tratamiento de la infertilidad.Las irregularidades hormonales provocadas por un flujo inadecuado de energía repercuten en todas las fases del ciclo ovárico. En la fase folicular de una mujer infértil estará alterada la secreción de LH y la hormona folículoestimulante (FSH). La segregación de estrógenos disminuirá o se inhibirá y, en cuanto a los ovarios, estos serán incapaces de generar los pequeños folículos que contienen los óvulos, lo que provoca que se interrumpa parcial o totalmente interrumpida la etapa menstrual.

● Otros factores que pueden afectar a la fertilidad femenina son:

▪ Infecciones o inflamaciones que puedan afectar al útero▪ Obstrucciones en las trompas▪ Enfermedades que dañan el hipotálamo o la hipófisis▪ Malformaciones uterinas o del cuello del útero▪ Alteraciones en el ovario▪ Disminución o ausencia de óvulos fértiles y sanos▪ Modificaciones del flujo cervical

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▪ Anomalías anatómicas▪ Aborto espontáneo▪ Enfermedades crónicas como:

▪ Obesidad▪ Anorexia y/o bulimia▪ Enfermedades tiroideas▪ Fluctuaciones en el peso▪ Alcoholismo, drogas o medicamentos ▪ Estrés físico o psíquico▪ Enfermedades hormonales

Aunque la mujer sea el foco de la investigación en temas de fertilidad, el hombre, en la actualidad, también sufre un gran aumento de incapacidad reproductiva en cuanto a calidad y cantidad espermática. En la formación de los espermatozoides, intervienen las células de Sertoli y el epitelio del epidídimo. Estos se encargan de secretar las hormonas necesarias para la capacitación (capacidad de fecundación del espermatozoide). Las especies reactivas del oxígeno (ROS) juegan también un papel importante. El problema con ellas se sitúa en las proporciones en que estén presentes. Ellas permiten el flujo de calcio a través de la membrana celular y del aumento del adenosín monofosfato y fosforilación de proteínas, entre otros procedimientos. Si la capacidad antioxidante se ve mermada y las ROS se elevan, pueden incidir negativamente sobre la fertilidad masculina. Por un lado, dañan la membrana espermática provocando una reducción en la motilidad y en la habilidad de fusión con el óvulo. Por otro, dañan directamente el ADN incidiendo en la genómica paternal del embrión.La formación de los gametos masculinos se realiza mediante un proceso denominado espermatogénesis. En primer lugar, durante la adolescencia, se genera una estructura capaz de almacenar, proteger y transportar el material genético del espermatozoide. Posteriormente comienza la etapa denominada espermatocitogénesis. Aquí se producen las células madre y los espermatocitos (o espermatogonios) primarios. A continuación, se produce la división por meiosis de ellos para dar lugar a células espermátidas con la mitad del contenido genético. Finalmente, se produce la espermatogénesis que maduran las espermátidas y las diferencian

► 40% Hombres

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con una serie de cambios estructurales que inducen a la versión final del gameto.Como el exceso de ROS es un factor relevante en infertilidad masculinas, es necesario conocer de dónde proviene. Las ROS son consecuencia natural del metabolismo energético, indispensable para procesos químicos y estructurales en el espermatozoide, como se cita anteriormente. En la composición del semen o líquido seminal existen dos fuentes generadoras de ROS: espermatozoides y leucocitos. Dentro de estas dos fuentes, los leucocitos, encargados de destruir a los patógenos y proteger a los gametos masculinos, generan 1000 veces más ROS que los espermatozoides. Debido al alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), los espermatozoides son especialmente sensible al daño oxidativo. Por tanto, la nutrición, el estado celular y la inflamación crónica de bajo grado (entre otros) son puntos clave para tratar/mantener el estado fértil del padre.

▪ Malformaciones congénitas▪ Infecciones locales▪ Traumatismos testiculares▪ Alteraciones endocrinas▪ Drogas o fármacos▪ Alcoholismo▪ Oligospermia▪ Astenozoospermia▪ Teratozoospermia▪ Azoospermia▪ Malformaciones anatómicas▪ Alteraciones inmunológicas▪ Deficiencia de andrógenos▪ Tumores hipofisarios o testiculares▪ Insuficiencia renal▪ Cirrosis hepática▪ Tratamientos quimioterapéuticos

● Otros factores que pueden afectar a la fertilidad masculina son:

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En cuanto al apartado nutricional y/o a la alimentación, el estado de la madre juega un papel relevante tanto antes como durante del embarazo. Algunos autores lo destacan como uno de los factores ambientales más importantes en el desarrollo fetal. En concreto, la mayoría de los estudios existentes sobre el estatus nutricional materno se suele centrar en el segundo y tercer trimestre por ser una fase crucial en los procesos de organogénesis.

● El periodo perigestacional o proceso de gestación incluye:

▪ Preconcepción▪ Concepción▪ Implantación▪ Placentación y embriogénesis

Estas etapas son críticas en el desarrollo fetal si se tiene en cuenta el número alto de mujeres que se quedan embarazadas sin ser conscientes de ello. El hecho de que la investigación se centre en los momentos previos es imprescindible para la evaluación global del impacto en el nuevo ser. En las primeras semanas se suceden los primeros desarrollos esenciales que, si se alteran, son difíciles de solventar. Gracias a las novedades a nivel tecnológico, los estudios preconcepcionales están aumentando. Aunque se interiorice que todas las etapas son de gran relevancia, la preconcepción puede ser una de los más importantes ya que incluye el estado previo materno y paterno: hábitos alimentarios, exposición a tóxicos, estado fisiológico y microbiológico,... tendrán un gran impacto en el futuro individuo. Será un momento decisivo para evaluar la concepción de forma segura y propiciar un embarazo óptimo.

► 20% Mixtas o desconocidas

La fertilidad es impactada por un entorno actual complejo. Los factores se pueden englobar en anatómicos, genéticos, ambientales o endocrinos pudiéndose interrelacionar entre ellos o no. Hoy en día, se vive en un entorno plegado de materiales sintéticos de los que no todos son inocuos. Los disruptores endocrinos son químicos que interfieren en el funcionamiento de órganos secretores de hormonas sin provocar una anomalía visible; un fallo puntual agudo, que, prolongado en el tiempo, puede derivar a una patología con mayor repercusión. Estos disruptores pueden imitar a las hormonas naturales del organismo y ocupar su lugar en receptores celulares alterando la vía de ejecución habitual. Además, pueden ocupar más de un receptor y provocar efectos adversos.

Disruptores endocrinos y fertilidad

Se pueden destacar los siguientes:

● Actividad lipofílica y vida media más larga (contaminantes orgánicos persistentes)

▪ Dioxinas▪ Diclorodifenil-tricloroetileno▪ Heptacloro▪ Bifenilos policlorados

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● Actividad lipofílica baja y vida media más corta (contaminantes orgánicos no persistentes) Bisfenol A (BPA)

▪ Ftalatos▪ Parabenos ▪ Triclosanos (TCS)

Como repaso sobre cuáles son los principales químicos citados anteriormente, se ha de conocer que:

-El Bisfenol A está asociado a la infertilidad femenina al afectar a las funciones del oviducto, útero y ovario. Además, el BPA afecta al eje hipotálamo-pituitario-ovárico que altera la secreción de hormonas liberadoras de gonadotropina en el hipotálamo.

-Los Ftalatos han sido encontrados en restos urinarios de mujeres infértiles junto a un menor recuento de folículos antrales. También existe relación con la exposición a estos tóxicos y el tiempo de embarazo. Aunque los resultados son bastante heterogéneos, parece evidente la necesidad de aviso en sectores de riesgo, como las embarazadas.

-Los parabenos y el triclosán se relacionan ligeramente con el tiempo de embarazo.

-Los disruptores endocrinos, en el hombre, se sospecha que pueden afectar a la acción de los andrógenos. Esto repercute en la reproducción masculina al interrumpir la diferenciación y el desarrollo normal de los gametos.

La fecundidad parece verse mermada por el efecto de estos componentes en el organismo. Los estudios realizados se suelen centrar en compuestos aislados pero la realidad dista de esta situación. La pareja está expuesta a una cantidad importante de tóxicos durante todas las etapas del embarazo. Aunque los mecanismos fisiológicos por los que estos químicos afectan a la salud reproductiva no están claros, los efectos adversos pueden verse por la exposición a dosis bajas y de forma no lineal. Las recomendaciones de parte del profesional sanitario deben ser obligatorias para disminuir estos niveles al máximo, y así, asegurar el mínimo impacto de un alterante tan habitual en la vida cotidiana.

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Tiempo y fertilidadLa edad reproductiva es otro importante factor que influye en la incapacidad de concepción. Debido a la situación económica y otros factores, cada vez más las parejas eligen retrasar la maternidad. Bien se conoce que la fertilidad alcanza su punto máximo y luego disminuye con el tiempo tanto en hombres como en mujeres.

A medida que los hombres envejecen, los niveles de testosterona caen y se produce hipogonadismo. Sin embargo, si se utiliza testosterona para intentar tratar ese hipogonadismo puede que se suprima la espermatogénesis. Los parámetros del semen también tienen una disminución constante a partir de los 35 años. Tanto el volumen, como la morfología o la motilidad espermática pueden volverse cada vez más irregulares. Se conoce que, a partir de los 40 años, los hombres pueden tener significativamente más daño en el ADN de sus espermatozoides y un 40% menos de motilidad. Por lo tanto, la facilidad de concepción tras pasar estas edades puede verse afectada. En estudios similares se comprobó que además de la situación en declive de los gametos, la población cada vez más longeva tenía un mayor consumo de alcohol.

La línea reproductiva en mujeres es, quizá, más compleja. En el nacimiento, ya disponen de todos los ovocitos que tendrá toda su vida (entre 400 y 500 son ovulados). A medida que el número disminuye, el ciclo menstrual se acorta y la infertilidad aumenta. La irregularidad menstrual comienza 6 o 7 años antes de la menopausia. El tiempo juega un papel fundamental en las posibilidades de embarazo. Cuando se tiene menos de 30 años las posibilidades de concebir pueden ser de hasta un 71%; cuando se tiene más de 36 años solo puede ser del 41%.

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Obesidad y fertilidad

Por desgracia, la epidemia de obesidad y sobrepeso está presente en multitud de países occidentales. La población obesa aumenta por año junto a las enfermedades crónicas y el cáncer. El impacto de una metabolopatía como la protagonista de este apartado en la concepción y embarazo acarrea potenciales riesgos para la salud y la fertilidad.

Los hombres obesos tienen 3 veces más probabilidades de reflejar una reducción de la calidad del semen. Además, algunos estudios muestran una disminución tanto en la densidad del esperma como en la motilidad asociada al peso corporal. Es bien conocido que diversas consecuencias fisiopatológicas de la obesidad se traducen en un incremento de la inflamación crónica de bajo grado, lo que conlleva un aumento de especies reactivas del oxígeno (ROS) y, por lo tanto, uno de los mayores perjuicios para la barrera de ácidos grasos poliinsaturados de los espermatozoides. También, la disfunción eréctil es un problema que afecta directamente a la fertilidad. La relación entre la obesidad y esta patología parece bastante directa. En un estudio de Corona y colaboradores, el 96,5% de los hombres con síndrome metabólico presentaban disfunción eréctil. La situación anterior puede verse dada a consecuencia de la conversión de andrógenos a estradiol. La enzima aromatasa es responsable de esta conversión y se encuentra principalmente en el tejido adiposo. A medida que aumenta la cantidad de tejido adiposo hay más aromatasa disponible para convertir los andrógenos y, por tanto, los niveles séricos de estradiol se elevan. Otras hormonas como la inhibina B y la leptina también pueden verse afectadas. Cuando la inhibina B disminuye a causa de la obesidad, también lo hacen las células de Sertoli y la producción de esperma. La leptina está asociada a numerosos efectos que incluyen control del apetito, inflamación y disminución de la secreción de insulina. Esta hormona, en sujetos obesos, parece estar cuatro veces más elevada que en sujetos delgados. La relación anterior es casi similar cuando se evalúan parámetros de fertilidad. Los sujetos obesos con altos niveles de leptina parecen tener una fertilidad 5 veces menor. Por último, se observa que, en personas con esta patología, los receptores de leptina ubicados en los testículos tenían una baja regulación. Tras esto, se plantea la posibilidad de que la resistencia a la leptina juegue un papel fundamental en la infertilidad masculina.La obesidad en mujeres también es una impactante realidad en la actualidad. El tiempo de embarazo es una de las principales alteraciones que se detectan. Comparando a mujeres en normopeso con obesas, se ha observado que la tasa de aborto es mayor en mujeres con la condición patológica.

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Además, existe evidencia de que el aborto espontáneo en estas mujeres no necesariamente se deba al feto en desarrollo. Los problemas a nivel placentario y endometrial también se observan aumentados en diferentes estudios. Los resultados negativos que concluye la investigación en este aspecto especulan que el entorno folicular puede estar afectado. Los parámetros analíticos que diferencian a la mujer obesa con la mujer normopeso son los siguientes:

▪ Mayores niveles de insulina

▪ Lactato

▪ Triglicéridos

▪ Proteína C reactiva (PCR) en líquido folicular

La disminución de peso (entendiéndose como mayoritariamente % de masa grasa) se ha constatado como una buena metodología para mejorar la fertilidad. En concreto, Clark y colaboradores descubrieron que tras perder un promedio de 10,2 kg el 90% de las mujeres que padecían anovulación.

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Ejercicio y fertilidadEl mantenimiento del tejido muscular es una necesidad que viene grabado en los genes del ser humano. Tal y como se ha visto, la inflamación juega un papel fundamental en los problemas de fertilidad. La relación entre el tejido metabólicamente inactivo (tejido graso blanco) y los tejidos metabólicamente activos es un buen marcador de inflamación endógena. En hombres se ha comprobado que los que eran moderadamente activos habitualmente disponían de una morfología espermática significativamente mejor además de un mayor número total de espermatozoides, mayor concentración y velocidad. La actividad física tiene un efecto protector en mujeres obesas cuando se acompaña de una pérdida de peso. Sin embargo, el ejercicio excesivo puede alterar significativamente algunos parámetros relacionados con la salud fértil de los sujetos. El tipo de ejercicio, la frecuencia e intensidad tienen un papel relevante en las terapias de mejora en sujetos infértiles.

Efectos psicológicos y fertilidadLa fertilidad en sí misma es estresante. Las presiones sociales, pruebas, diagnóstico, tratamientos, fracasos, deseos incumplidos y costes económicos agravan la situación patológica. Algunos estudios exponen que los hombres con dos o más eventos estresantes antes de someterse a un tratamiento de infertilidad contaban con más probabilidades de clasificarse por debajo de los estándares de la OMS para la concentración, motilidad y morfología de los espermatozoides. Cuando se analizan qué factores lideran los eventos estresantes se localiza los siguientes:

▪ El trabajo

▪ Eventos de la vida

▪ Tensión social

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Estos factores tienen un impacto significativo en la densidad, recuento total, motilidad y morfología de los gametos masculinos. Se ha de entender que el estrés crónico desensibiliza a la larga los receptores hormonales produciendo un agotamiento a nivel endocrino. Suele, además, ir acompañado de una elevación de la inflamación crónica de bajo grado y, como ya se ha comentado, repercute en la secreción y equilibrio hormonal. En concreto, se ha analizado cómo el estrés puede reducir los niveles de testosterona y de hormona luteinizante. Interrumpe la función gonadal y, en última instancia, reduce la espermatogénesis y los parámetros espermáticos. No está claro si la depresión disminuye los niveles de testosterona o es la testosterona baja la que propicia la depresión. La relación entre el estrés y la fertilidad parece clara; no tanto cuál es la causa y cuál el efecto.

En la mujer, el estrés físico se ha relacionado en la fertilidad. Las mujeres que tenían empleo de 32 horas a la semana experimentaron más dificultad. Para la concepción en comparación con las mujeres que trabajaban de 16 a 32 horas a la semana. El estrés psicológico, como el trastorno de ansiedad o la depresión, afecta al 30% de las mujeres que acuden a clínicas de infertilidad, posiblemente debido en parte a diagnósticos y tratamientos de infertilidad. Sin embargo, esta tasa no es más alta que las mujeres que acuden a un ginecólogo pero es significativamente más alta que las mujeres en su segundo trimestre de embarazo. Por todo esto, recibir instrucciones sobre cómo tratar eficazmente o simplemente recibir apoyo parece marcar

una diferencia significativa para las mujeres que se someten a un tratamiento de fertilidad. Además, se ha visto una tasa de concepción más alta para las mujeres que formaban parte de un grupo de intervención cognitiva conductual (55%) o un grupo de apoyo (54%) que para aquellas que no recibían ninguna intervención (20%). El apoyo y asesoramiento pueden reducir sus niveles de ansiedad y depresión y aumentar sus posibilidades de quedar embarazadas. Los estados de ánimo positivo se correlacionaron con mayores probabilidades de dar a luz a un bebé vivo, mientras que los niveles más altos de ansiedad aumentan las posibilidades de muerte fetal. También la fertilización de los ovocitos disminuyó cuando aumentó el estrés. Una posible explicación para estas asociaciones puede estar en los niveles de la hormona del estrés. Un estudio informó que la alfa amilasa, pero ni el cortisol ni la adrenalina directamente, se correlacionaron negativamente con la fertilidad, y que las posibilidades de concebir en el corto período de tiempo alrededor de la ovulación disminuyeron. Aunque se desconocen los mecanismos por los cuales la alfa amilasa puede disminuir la fertilidad, se hipotetiza que los receptores de catecolaminas podrían alterar el flujo sanguíneo en las trompas de Falopio.

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2. NUTRIENTES QUE MEJORAN LA FERTILIDAD. ¿CÓMO INFLUYE LA ALIMENTACIÓN EN LA FERTILIDAD?La alimentación y la nutrición tienen un papel fundamental en la fertilidad. Como se cita anteriormente, los cambios de peso, desregulaciones en la disponibilidad energética o incluso déficits nutricionales pueden propiciar un aumento de especies reactivas de oxígeno que peligran el funcionamiento hormonal de la pareja. Varios estudios exponen una relación clara sobre los diferentes patrones dietéticos, el periodo preconcepcional y el papel fundamental de algunos nutrientes. ¿Cómo influyen los nutrientes en el embarazo?► Zinc

La asociación positiva entre el zinc y la actividad reproductora es ampliamente investigada tanto in vitro, como en animales y humanos. La deficiencia de micronutriente en el embarazo puede estar relacionada con:

▪ Parto prolongado

▪ Hemorragia postparto atónica

▪ Hipertensión inducida por el embarazo

▪ Parto prematuro

Aunque sí que existe evidencia que vincula el acompañamiento de zinc a la suplementación con hierro para revertir anemias en madres en gestación, no está claro que las complicaciones enumeradas anteriormente sean por una pérdida de zinc exclusivamente o por una malnutrición pre e intra embarazo.

"Pools" intercambiables de Za

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► Folato

El crecimiento fetal provoca un aumento en el número total de células que se dividen rápidamente, lo que conduce a mayores requisitos de folato. La ingesta inadecuada de folato conduce a una disminución en la concentración de folato en suero que resulta en un descenso en la concentración de folato en eritrocitos, un aumento en la concentración de homocisteína y cambios megaloblásticos en la médula ósea y otros tejidos con células que se dividen rápidamente. Los beneficios asociados a la suplementación con folatos preconcepcionales son los siguientes:

▪ Reducción significativa en la incidencia de parto prematuro

▪ Reducción de preeclamsia en la madre

▪ Reducción del riesgo de defectos en el tubo neural

▪ Reducción en el desprendimiento de la placenta

Vista general del metabolismo de un carbono

► Hierro

La deficiencia de hierro es el déficit nutricional más comúnmente reconocido en el mundo desarrollado o en desarrollo. Durante sus años reproductivos, las mujeres corren el riesgo de deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre por la menstruación, en particular el 10% que sufren grandes pérdidas (> 80 ml / mes). La práctica anticonceptiva también juega un papel importante: los dispositivos intrauterinos aumentan la pérdida de sangre menstrual en un 30% -50%, mientras que los anticonceptivos orales tienen el efecto contrario. El embarazo es otro factor. Durante el mismo, hay un aumento significativo en la cantidad de hierro requerida para incrementar la masa de glóbulos rojos, expandir el volumen de plasma y permitir el crecimiento de la unidad fetal-placentaria. En consecuencia, la prevalencia general de deficiencia de hierro en mujeres no embarazadas en edad reproductiva en los Estados Unidos, 9% -11%, es más alta que en otras edades, aparte de la infancia. La prevalencia de IDA en el mismo grupo de

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edad es del 2% al 5%. La prevalencia de deficiencia de hierro e IDA aumenta 2 veces o más para aquellas mujeres que son minorías, por debajo del nivel de pobreza o con <12 años de educación. El riesgo también aumenta con la paridad: casi 3 veces mayor para las mujeres con 2–3 hijos y casi 4 veces mayor para las mujeres con 4 o más descendientes, lo que implica un embarazo. La anemia en el embarazo es un importante problema de salud en multitud de países. El estado del hierro y el hierro corporal pueden controlarse utilizando los valores de ferritina sérica, hemoglobina, receptores de transferrina solubles en suero (sTfR) y la relación sTfR / ferritina. Los requisitos para la absorción aumentan durante el embarazo de 0.8 mg / día en el primer trimestre a 7.5 mg / día en el tercer trimestre. Por tanto, el requerimiento promedio durante toda la gestación es de aproximadamente 4.4 mg / día. La absorción intestinal de hierro aumenta durante el embarazo, pero las mujeres con amplias reservas corporales de hierro tienen una absorción más baja que aquellas con reservas agotadas, por lo que el aumento de la absorción se debe, en parte, al agotamiento progresivo del hierro. En consecuencia, mientras que la suplementación con hierro puede mejorar el resultado del embarazo cuando la madre tiene deficiencia de hierro, también es posible que la suplementación profiláctica pueda aumentar el riesgo cuando la madre no tiene deficiencia de hierro o IDA.

Los principales beneficios de prevenir una deficiencia de este mineral son:

▪ Reducción de hemoglobina baja al nacer

▪ Prevención de anemia en la madre

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► Omega 3El consumo adecuado de ácidos grasos omega-3 es de vital importancia durante el embarazo, ya que son componentes fundamentales del cerebro y la retina fetales. Los ácidos grasos Omega-3 también pueden desempeñar un papel en la determinación de la duración de la gestación y en la prevención de la depresión perinatal. Las formas biológicamente más activas de los ácidos grasos omega-3 son el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se derivan principalmente de fuentes marinas como los mariscos y las algas. Sin embargo, encuestas recientes indican que las mujeres embarazadas en los Estados Unidos y en otros países comen poco pescado y, por lo tanto, no consumen suficientes ácidos grasos omega-3, principalmente debido a la preocupación por los efectos adversos del mercurio y otros contaminantes en el feto en desarrollo.

Recomendaciones de alimentos para el embarazo con frecuencia 1 a 2 por semana

Existe la hipótesis de que la suplementación dietética de ácidos grasos omega 3 pueda prevenir el parto prematuro. Varios ensayos aleatorios controlados han intentado contrastarla, pero con resultados variables.

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Estudios que demuestran la prolongación del embarazo mediante suplementación con omega 3

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► Vitaminas del grupo BLas deficiencias de vitaminas del grupo B se asocian con multitud de condiciones desfavorables tanto para la madre como para el feto. En concreto, la hiperhomocisteinemia es una de las condiciones que tienen una mayor asociación con los defectos del tubo neural y diversas afecciones placentarias que incluyen la pérdida del embarazo. Múltiples estudios evalúan una cantidad subóptima de vitamina B6, B9 y B12 en relación con este estado pre-patológico. El análisis y la valoración a nivel sanguíneo de estas tres vitaminas, junto a la homocisteína, se posicionan como un acto casi obligatorio en embarazadas.

► YodoEl yodo es un nutriente esencial requerido para la biosíntesis de las hormonas tiroideas, que son responsables de regular el crecimiento, el desarrollo y el metabolismo. Los requerimientos de yodo aumentan sustancialmente durante el embarazo y la lactancia. Si no se alcanzan, la producción de hormonas tiroideas puede disminuir y ser inadecuada para las necesidades maternas, fetales e infantiles. La provisión de suplementos de yodo puede ayudar a satisfacer las mayores necesidades durante el embarazo y el posparto y prevenir o corregir la deficiencia y sus consecuencias. Las revisiones sugieren que se necesitan nuevos ensayos controlados para conocer dosis, duración y momento de inicio. Aun así, se sugiere que la suplementación disminuye la probabilidad de hipertiroidismo post-parto y aumenta la probabilidad de intolerancia digestiva en el embarazo.

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3. ¿QUÉ SE DEBE EVITAR EN LA DIETA PRE Y CONCEPCIONAL?

Se debe evitar:

► Bebidas estimulantes (café, té, infusiones, bebidas energéticas y refrescos)En el caso del té o el café, no se recomienda superar las 2 tazas al día como máximo. Por su parte, en cuanto a refrescos, es recomendable optar por los que son sin azúcar. La cafeína se absorbe rápidamente y llega hasta la placenta y el feto, que no dispone de las enzimas necesarias para metabolizarla. Un exceso aumenta el riesgo de que el bebé nazca con poco peso, lo que aumenta las probabilidades de sufrir problemas de salud en el futuro. Además de en el café, la cafeína se encuentra naturalmente en otros alimentos, como el té (incluido el verde) y el chocolate, y se agrega a algunos refrescos y bebidas energéticas.

► HígadoTiene un alto contenido en vitamina A, por lo que un exceso en este tipo de vitamina podría provocar defectos en el desarrollo del bebé, sobre todo en los primeros meses de embarazo.

► AlgasPoseen un alto contenido en yodo aunque para que afectaran negativamente al embarazo habría que tomarlas en grandes cantidades.

► El atún rojo, el pez espada (emperador), el cazón, el lucio y la caballa real Son especies de pescado graso que pueden contener una dosis peligrosa de mercurio, un metal pesado tóxico para las neuronas. También puede contener dioxinas cancerígenas y bifenilos policlorados, que son disruptores endocrinos. Las autoridades sanitarias españolas y de muchos otros países del mundo recomiendan a las embarazadas que consuman otras especies de pescado: especies pequeñas como la sardina y pescados blancos. Los pescados azules son ricos en los saludables ácidos grasos omega-3, pero las embarazadas pueden obtener la cantidad que necesitan de fuentes vegetales como el aceite y las semillas trituradas de lino, las nueces y las semillas de chía.

► Alimentos o guisos muy grasosYa que la producción de hormonas en el embarazo enlentece las digestiones. Si ya de por sí las comidas grasas cuestan de digerir, para una embarazada puede provocar una digestión aún más pesada. Por ello, es mejor hacer más comidas al día, pero de poca cantidad. Las que si se desaconsejan son las grasas “trans” (un tipo de ácido graso insaturado que se encuentra en los alimentos industrializados como la bollería, productos refinados y repostería industrial).

► Ensaladas o verduras crudasDeben estar muy bien lavadas. Hay más riesgo de toxoplasmosis por frutas o verduras mal lavadas que por el jamón. Es recomendable no comer ensaladas fuera de casa, ya que desconoces cómo han sido manipuladas. Y en casa, lavarlas mucho.

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No se debe tomar:

► Quesos sin pasteurizar, blandos o azulesPor riesgo de contener listeria mejor queso tierno, curados o semicurados. Los quesos azules como el azul danés, el gorgonzola y el roquefort, y los quesos blancos que muestran moho como el brie, el camembert o el chèvre son un tipo de queso menos ácido y húmedo que los curados duros, lo que los convierte en un medio de cultivo ideal para bacterias dañinas como la listeria. La listeriosis es rara, pero las embarazadas son 20 veces más vulnerables que el resto de personas. Es muy importante evitar el riesgo de contraerla, pues la listeria atraviesa la placenta, llega al feto y puede provocar un aborto espontáneo, muerte fetal o enfermedades graves en el recién nacido.

► Embutidos y fiambres no cocidosAun así, siempre se puede optar por la congelación de estos alimentos para eliminar todo riesgo de toxoplasmosis. Hay estudios recientes que afirman que el jamón curado durante más de 20 meses elimina la toxoplasmosis en caso de haberla. Si la toxoplasmosis es positiva (IgG), no hay restricciones.

► Carnes crudas o poco hechasLa carne cruda o poco hecha es peligrosa en el embarazo debido al riesgo potencial de contraer toxoplasmosis, una infección causada por un parásito que se encuentra en la carne y que puede producir retraso mental, ceguera y epilepsia en el niño. También puede encontrarse en la leche de cabra no pasteurizada, las heces de gato o el agua no tratada adecuadamente. Toda la carne se debe cocinar bien, de manera que no sangre ni muestre zonas de color rosado. Y después de cocinarla se deben limpiar a conciencia todas las superficies con las que hayaestado en contacto la carne.

► Foie crudo o micuitEl paté de hígado y otros alimentos que contienen este órgano son demasiado ricos en retinol (vitamina A) para para una embarazada. Un exceso de vitamina A puede dañar al bebé. El problema no existe si obtienes la vitamina A de los vegetales ricos en betacaroteno. Este pigmento que da calor a las zanahorias, los albaricoques o las calabazas es transformado por el hígado en vitamina A medida que el cuerpo la necesita.

► Pescado crudo en general, ahumado o en salazón, así como crustáceos o moluscos crudosPor riesgo de listeria y anisakis. Si se desea comer sushi, mejor preguntar en el restaurante si el pescado ha sido congelado a -20ºC durante 24-48 horas. En teoría, esto es de obligatorio cumplimiento por todos los restaurantes, con lo que una embarazada podría comerlo.

► Mayonesa casera, tortillas poco cocinadas o cremas y postres elaborados con huevo crudoUna embarazada no puede consumir huevos crudos ni ligeramente cocidos porque pueden estar contaminados con salmonela. Aunque una infección con salmonela es muy poco probable que dañe al bebé, puede dejar muy débil y deshidratada a la embarazada por culpa de la diarrea y los vómitos que pueden durar días.

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►TabacoFumar durante el embarazo no solo afecta la salud de la mujer sino también la de su hijo por nacer. Las mujeres con más probabilidades de seguir fumando durante el embarazo son generalmente de menor edad, nivel socioeconómico, nivel de educación y estado ocupacional. Las mujeres que continúan fumando durante el embarazo a menudo se sienten criticadas por la sociedad. Sienten culpa y conflicto personal al no dejar de fumar. La falta de resultados positivos a largo plazo de las campañas contra el tabaquismo puede resultar de la ignorancia que rodea las circunstancias de vida de las mujeres en desventaja socioeconómica. Las intervenciones actuales a menudo ignoran los estresores emocionales y psicológicos asociados con el embarazo y no abordan los procesos fisiológicos alterados que ocurren durante el embarazo.Numerosos estudios han demostrado que las mujeres fumadoras presentan:

▪ Mayor riesgo de infertilidad

▪ Retraso en la concepción

▪ Adelanto de la menopausia

▪ Incremento de osteoporosis y del riesgo de fractura de cadera.

En caso de embarazo se pueden producir importantes riesgos como:

▪ Placenta previa

▪ Parto prematuro

▪ En el desarrollo del cerebro fetal van a influir negativamente la nicotina y el CO, ejerciendo una acción directa sobre el mismo, y también de forma indirecta produciendo hipoxia intrauterina.

▪ Los efectos directos que se producen en la madre (trastornos de la circulación, taquicardia, aumento de la presión sanguínea) influyen también en el feto.

▪ Malnutrición fetal por disminución de la vascularización de la placenta y por lo tanto del área de intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto. Esto implica un retardo en el crecimiento intrauterino del feto.

▪ Incremento de la mortalidad

En la lactancia la nicotina pasa al niño a través de la leche materna, pudiendo conferirle un sabor desagradable. El exceso de nicotina puede provocarle náuseas y diarreas. Al disminuir el apetito de la madre, disminuye la calidad y cantidad de la leche materna.

Infertilidad masculina:

En los países desarrollados se ha detectado que, en un alto porcentaje de parejas infértiles, el hombre es el causante. Fumar es uno de los factores que influye en la calidad del semen: disminuye su densidad, la cantidad total de espermatozoides, el número de espermatozoides

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móviles, el porcentaje de formas normales y la concentración de citrato. Todas estas razones son suficientes para aconsejar el cese de fumar a aquellas parejas que deseen fecundar.

Los principales efectos de la nicotina:

Principales alteraciones debidas a la acción de la nicotina.►Alcohol

Por supuesto, las mujeres embarazadas no deben consumir alcohol, que aumenta el riesgo de aborto y muerte fetal. Una dosis pequeña ya puede afectar negativamente el desarrollo cerebral y la salud del bebé. El alcohol puede provocar síndrome de alcoholismo fetal, a dosis elevadas, que conlleva deformidades faciales, defectos en el corazón y retraso mental. Este mismo año se realizó un estudio prospectivo con 209 mujeres embarazadas evaluando el consumo de alcohol y las repercusiones en el feto. Concluyeron que ínfimas cantidades de alcohol ingeridas durante el embarazo están asociadas con la disfunción del sistema de "defensa de antioxidantes lipídicos-antioxidantes" y el desarrollo de estrés oxidativo en las mujeres y sus hijos.

► Los platos preparadosQue se encuentran en los supermercados pueden resultar muy cómodos, pero suelen aportar pocos micronutrientes y demasiadas calorías, sal, grasa y azúcares. Como las mujeres embarazadas tienen necesidades aumentadas de micronutrientes, es especialmente importante que eviten los alimentos procesados muy calóricos y que prefieran los alimentos enteros naturales muy ricos en micronutrientes, como las hortalizas, los frutos secos, las semillas, las legumbres y las frutas. Los azúcares que se añaden a los platos preparados, la bollería industrial o los refrescos multiplican el riesgo de sufrir obesidad y diabetes gestacional, que puede llevar a complicaciones en el parto y aumenta el riesgo de que el niño tenga sobrepeso

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4. ASESORAMIENTO SOBRE NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZOLa importancia del estado nutricional en la mujer antes y durante el embarazo tiene gran relevancia en el feto, en el lactante y, finalmente, en la propia madre. Las deficiencias micronutricionales habitualmente son frecuentes y pueden ocasionar complicaciones graves. Incluso el inadecuado aumento de peso en los meses de embarazo puede repercutir y generar bajo peso o defectos congénitos. A continuación, enumeraremos el papel de la educación nutricional y el asesoramiento en esta etapa:

La educación y el asesoramiento sobre nutrición tiene por objeto mejorar las prácticas alimentarias antes del embarazo y durante este, a fin de mejorar la alimentación materna y reducir el riesgo de resultados sanitarios negativos para la madre y para sus hijos.

La educación y el asesoramiento sobre nutrición se centran en mejorar la calidad de la dieta, instruyendo a las mujeres sobre cuáles son los alimentos y las cantidades que es necesario consumir para tener una ingesta alimentaria óptima. Ello también puede incluir recomendaciones sobre el consumo de suplementos de micronutrientes aconsejados durante el embarazo como, por ejemplo, suplementos de micronutrientes múltiples que contengan hierro y ácido fólico.

La educación y el asesoramiento sobre nutrición pueden proporcionarse como parte de un programa integral de educación sanitaria que incluya componentes sobre el manejo del estrés y la ansiedad, el abandono del hábito de fumar o los peligros del consumo de alcohol y drogas, y puede impartirse por medio de distintos canales como, por ejemplo, visitas domiciliarias o sesiones organizadas en los dispensarios u otros establecimientos de salud.

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Algunas revisiones de estudios comentan que únicamente con la educación nutricional y el asesoramiento se podría:

Reducir el riesgo de parto prematuro en un 54%

Aumentar el perímetro craneal del bebé al nacer

Aumentar el peso gestacional en 0.45 kg

Reducir el riesgo de anemia final del embarazo en un 30%

Aumentar el peso del recién nacido en 105 gramos

Reducir el riesgo de parto prematuro en un 19%

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Hay que destacar que estos beneficios parecen ser mayores cuando se brinda apoyo nutricional, ayuda técnica sobre suplementos alimenticios y seguridad alimentaria. Se cree que la estrategia educativa impacta de mayor manera en familias de ingreso medio / bajo y que la disponibilidad de alimentos es mayor en familias de altos ingresos.

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RECOMENDACIONES DE LA OMS

Lista resumida de las recomendaciones de la OMS sobre atención prenatalpara una experiencia positiva del embarazoEstas recomendaciones se aplican a las embarazadas y a las adolescentes en el contexto de la atención prenatal rutinaria

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5. MITOS Y REALIDADES

► Un antojo no satisfecho dejará una marca en la piel del bebé.No existe ningún estudio que haya confirmado que un antojo no satisfecho provocará una marca en el cuerpo del recién nacido. Además, debes saber que, aunque a veces pueda parecer que un antojo es un capricho, lo cierto es que nuestro cuerpo es inteligente y a menudo nos demanda los alimentos que necesita en cada momento.

► Es necesario comer por dos.Otra falsa creencia. En realidad, durante el embarazo las mujeres solo deben aumentar en unas 200-300 calorías diarias su dieta para cubrir sus necesidades y las del feto. La clave está en la calidad de los alimentos que se ingieren, no en la cantidad.

► No importa el aumento de peso. Lo recomendable es que las embarazadas aumenten su peso en entre 10 y 14 kilos. Los aumentos de peso por encima de estos kilos aumentan el riesgo de hipertensión y diabetes y hacen que se incremente el riesgo de complicaciones en el parto.

► En el embarazo no hay alimentos prohibidos. Absolutamente falso. Los embutidos sin cocinar, pescados crudos, carnes poco hechas y, lógicamente, también el alcohol debe evitarse por completo durante el embarazo. Además, la cafeína y las bebidas con gas, entre otros, también deben consumirse con moderación.

► El limón y el perejil provocan abortos. Los abortos son provocados por causas de tipo fisiológico, en ningún caso por la ingesta de alimentos. Tampoco por el consumo de limones, fuente de vitamina C, ni de perejil, que nos aportará pequeñas cantidades de vitaminas y fibra.

► Hay que suprimir las grasas. Las grasas son necesarias para el organismo y constituyen uno de los nutrientes esenciales durante el embarazo para el desarrollo del feto. No solo no se debe realizar en ningún caso una dieta adelgazante, sino que las grasas deben suponer alrededor del 30% del consumo diario. En cualquier caso, se debe distinguir entre las grasas entre las grasas saturadas (carne, lácteos, embutidos), que es conveniente moderar, y las insaturadas (aceite de oliva, pescados, frutos secos), importantes para el desarrollo del bebé.

►Si soy vegetariana tengo que cambiar mi dieta. Aunque no es lo más recomendable, lo cierto es que una dieta vegetariana puede ser también saludable durante el embarazo si la ganancia de peso es la adecuada y bien controlado por un profesional.

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► Mejor comer sin sal. Aunque los especialistas recomiendan para todo el mundo reducir el consumo de sal, nadie debe suprimir por completa la ingesta de este producto. Tampoco las embarazadas, ya que la sal se compone de cloro y sodio, que son minerales esenciales para nuestro organismo.

► La comida picante es perjudicial. Las personas más acostumbradas a las comidas picantes no tienen por qué tener ningún problema al respecto, pero sí puede producir molestias como la acidez estomacal, ya que el cardias se encuentra más dilatado.

► El bebé solo come y utiliza lo que necesita sin importar lo que la madre consuma.

Todo lo que coma la embarazada pasará al bebé.

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