8/12/2019 Dientes Incluidos

1/4

Piezas dentarias incluidasM. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini

CAPTULO 5

Figura 1. Erupcin ectpica del primer premolar superior dere-cho despus de una infeccin endodntica del 54.

Introduccin

La erupcin de las piezas dentarias permanentes repre-

senta una compleja serie de eventos controlados gentica-

mente. A travs de estos fenmenos, un germen irrumpe

en la arcada en su posicin funcional, de acuerdo con

tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, duran-

te este proceso evolutivo pueden verificarse numerosos

eventos que pueden interferir con la erupcin dentaria

provocando la inclusin, que representa un cuadro clnico

bastante frecuente. Los estudios epidemiolgicos condu-

cidos sobre dientes incluidos demuestran una inciden-

cia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas,

con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercermolar inferior es el diente que con mayor frecuencia se

presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del

canino superior; con menor frecuencia siguen posterior-

mente los caninos inferiores y las dems piezas restantes.

Etiopatognesis

Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el

punto de vista etiopatolgico, a factores locales y sist-

micos.

Factores locales

Extracciones de los dientes temporales. Si las extrac-

ciones son realizadas muy precozmente (ms all de los

dos aos antes de la poca fisiolgica de erupcin del

correspondiente permanente) se determinan retardos de

erupcin de las piezas dentarias permanentes, as como

la reduccin de su longitud radicular.

Secuelas de caries por cuenta de las piezas tempo-

rales. Si subsiste un proceso cariognico sin signos de

inflamacin periapical, se determina un retardo en la exfo-

liacin. Por otra parte, si existe una lesin periapical, esta

ltima en el 75% de los casos desacelera la exfoliacin,

mientras que en un 25% de los casos, si el techo seo

sobre el permanente es destruido por el proceso infla-

matorio, la acelera.

A nivel de los molares deciduos superiores, el rea de

osteolisis, secundaria a un proceso inflamatorio periapical,

puede crear un lugar de menor resistencia a nivel seoque determina, con frecuencia, la erupcin ectpica del

diente permanente (Figura 1).

8/12/2019 Dientes Incluidos

2/4

128 Captulo 5 Piezas dentarias incluidas

a

b

Figura 2. Tercer molar inferior ectpico incluido en la ramamandibular.

Figura 3. Inclusin de terceros molares inferiores asociada aapiamiento dentario: a) Hallazgo radiogrfco; b) situacinclnica correspondiente.

Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupcin de losterceros molares superiores.

Malposicin primaria del germen dentario. En algunos

casos, a pesar de un eje de erupcin adecuado, la pieza

dentaria cuyo germen est mal ubicado debe recorrer una

mayor distancia para alcanzar su posicin normal en la

arcada y, por lo tanto, es ms probable que esto agote

el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros

casos, la posicin y la orientacin del germen son desde

un principio incompatibles con la adecuada erupcin del

diente (Figura 2).

Falta de espacio en la arcada para una erupcin ade-

cuada. La inclusin dentaria se relaciona a menudo con

la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y,

por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la

arcada dentaria. En la evolucin de especie humana es

posible destacar una reduccin progresiva del aparato

estomatogntico, caracterizada por una reduccin de la

denticin y por una contraccin simultnea de los maxi-

lares. Incluso una condicin de macrodoncia, acentuando

la discrepancia dentobasal, puede representar un factor

de predisposicin para la inclusin dentaria (Figura 3).

Presencia de un obstculo a lo largo del recorridoeruptivo. El obstculo puede estar representado por una

pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto

que se form despus de la extraccin prematura de un

diente temporal. Tambin los resultados de la cicatriza-

cin en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a

tratamiento quirrgico estn a menudo asociados con

inclusin dentaria. Por ltimo, los numerosos tumores

odontgenos pueden determinar la inclusin del diente

en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5).

Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede

determinar la inclusin del correspondiente elemento

permanente, pero esto es un hallazgo frecuente tambin

como causa primaria de la inclusin, sobre todo a nivel

del primer y segundo molar inferior.

8/12/2019 Dientes Incluidos

3/4

Captulo 5 Piezas dentarias incluidas 129

Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupcin del 34.

ETIOPATOGNESIS DE LA INCLUSIN DENTARIA

Factores locales

Extraccin de dientes deciduos

Caries de las piezas temporales

Malposicin primaria del germen dentario

Falta de espacio en la arcada

Obstculo en el trayecto eruptivo

Anquilosis

Alteraciones del folculo

Factores sistmicos

Genticos

Gemelos monocigotos

Trayecto autosmico dominante

Osteopetrosis

Displasia cleidocraneal

Endocrinos

Hipopitituarismo

Hipotiroidismo

Hipoparatiroidismo

Alteraciones del folculo. La deficiencia funcional del

folculo dentario, caracterstica de la amelognesis im-

perfecta, se asocia a menudo con la inclusin dentaria.

Tambin la asociacin entre dientes incluidos y quistes fo-

liculares es bien conocida. La pieza dentaria ms afectada

por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del

tercer molar superior, del canino superior y del segundo

premolar inferior (vase el Captulo 8).

Factores sistmicos

Genticos. Los gemelos monocigotos muestran unaconcordancia del 90% para las caractersticas eruptivas.

Adems, los retardos de erupcin superiores a dos des-

viaciones estndar han mostrado estar relacionados con

un tratamiento autosmico dominante. Las enfermedades

genticas que involucran al catabolismo seo y, en espe-

cial, la funcionalidad osteoclstica, como la osteopetrosis y

la displasia cleidocraneal, estn caracterizadas por graves

retardos y defectos en los procesos eruptivos.

Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidis-

mo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardomarcado en la erupcin dentaria.

Problemas relacionadoscon la inclusin dentaria

La pertenencia de una pieza incluida puede determinar

una serie de problemas y sntomas.

Pericoronitis.Se asocia con el 95% de los casos en el ter-

cer molar semiincluido. Esta estrecha asociacin pareciera

ser causada por las caractersticas anatmicas peculiares

de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a me-

nudo est recubierta por tejidos blandos, crendose as

un saco profundo, fcilmente colonizado por las bacterias

(principalmente anaerbicos y en especial espiroquetas

Fusobacterium yBacteroides). La pericoronitis representa

la principal causa de extraccin de dientes del juicio sin-

tomticos. El rango de edad mayormente afectada es la

que se ubica entre los 20 y los 30 aos, con una incidencia

de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han

sido identificados como factores locales predisponentes,

adems de una escasa higiene oral, la distoinclinacin yla presencia de un espacio folicular de dimensiones au-

mentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro

clnico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema

y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la

extensin de la inflamacin a los msculos masticatorios

8/12/2019 Dientes Incluidos

4/4

130 Captulo 5 Piezas dentarias incluidas

Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusin parcial de un tercermolar inferior.

Figura 7. Lesin periodontal sobre la superfcie distal de unsegundo molar en relacin con un tercer molar semiincluidoen direccin mesial.

(Figura 6). La pericoronitis, despus del primer episodio,

tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes,

hasta cuando no se procede con la extraccin de la pieza

dentaria en observacin. En el caso de pericoronitis, lo

apropiado es proceder a la extraccin despus de la reso-

lucin del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando

a una delicada remocin de la placa bacteriana y de los

restos alimenticios, el uso tpico de clorhexidina, y en los

casos ms graves, la terapia antibitica.

Enfermedad periodontal localizada en las piezas den-

tarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentranen la proximidad de un diente semiincluido estn mayor-

mente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que

el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para

el desarrollo de la flora bacteriana anaerbica responsa-

ble de la periodontitis. En especial, se not la asociacin

entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u

horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en

correspondencia de la superficie distal del segundo molar

inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta

del segundo molar inferior representan, junto con la pe-

ricoronitis, la principal indicacin para la extraccin de los

terceros molares inferiores. Tambin en la arcada superior,debido a su peculiar situacin anatmica, la presencia de

un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud

periodontal del siete, ya que es posible una precoz afec-

cin de la bifurcacin distal de este ltimo.

Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiin-

cluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries

en los dientes incluidos o semiincluidos vara del 3% al

15%. La caries puede afectar tambin a piezas aparente-

mente en inclusin mucosa total, pero evidentemente en

comunicacin con el resto de la cavidad oral a travs del

surco gingival de las piezas contiguas.

Caries dentaria de piezas dentarias contiguas.A me-

nudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza

las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los

dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una

lesin cariognica. Una vez que la lesin cariognica se ha

determinado, una restauracin adecuada puede ser rea-

lizada slo despus de la extraccin de la pieza incluida.

Reabsorcin radicular del diente adyacente. La presin

ejercida por un diente incluido sobre la raz de la pieza

adyacente puede causar la reabsorcin con un mecanis-

mo an no determinado, pero presumiblemente similar

al que determina la reabsorcin de las races en las piezas

deciduas. En estos casos, la extraccin del diente incluido

puede permitir en algunos casos un proceso reparador

con neoaposicin de cemento radicular sobre la raz reab-

sorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8).

Quistes odontgenos. El ya citado quiste folicular, ade-

ms de causar la inclusin, puede ser el efecto. Incluso losqueratoquistes ms agresivos pueden tener su origen en

una pieza dentaria incluida (Figura 9).

Tumores odontgenos.Algunos tumores odontgenos

como el ameloblastoma pueden originarse de piezas den-

tarias incluidas (Figura 10).

Problemas ortodnticos.A menudo, el apiamiento den-

tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por