DIARREAEquipo No. 6

Clínica propedéuticaDr. Marco Antonio Genaro Velasco

DEFINICION

Aumento del numero de deposiciones de consistencia mas fluida

Heces con peso >200grs/día

CLASIFICACION SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCION

PERSISTENTE CRONICAAGUDA

<14 días

>14 días

>30 días

FISIOPATOLOGIA • El aparato digestivo recibe alrededos de 10 litros de liquido

al dia

• Ingreso oral de 1-2 L

• El resto(8 L) secreciones salivares, gástricas biliares, pancreáticas y entéricas

• 9 litros reabsorbidos en el yeyuno y el ileon

• 800-850 ml en el colon derecho

• 150 ml liquido secretado por heces

Aumento del contenido liquido en las heces puede producirse por:

Disminución de su absorción

Incremento de su secreción en el I. delgado o en el colon

La absorción puede reducirse como resultado de:

Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmóticamente activos

Ausencia del contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal

Inhibicion del transporte activo de electrolitos en la pared intestinal

La secreción aumentada de liquido puede producirse por un mecanismo:

ACTIVO PASIVO

aumento de la presión

hidrostática tisular

Resultado de:

Que origina exudación paracelular

hídrica

• Agentes que activan el AMPc• Superficies aberrantes

secretoras• Lesion de la mucosa

intestinal que origina exudado inflamatorio

DIARREA AGUDA

AGENTES INFECCIOSOS

MEDICAMENTOS

Cuando un germen patógeno ingresa a nuestro organismo debe evitar los mecanismos de defensa del huésped para actuar.los principales son:

MOTILIDAD EN EL I.

DELGADOACIDEZ

GASTRICA

FORMACION DE AC

MICROBIOTA COLONICA

El factor de virulencia mas importante es la formación de toxinas

FARMACOS

inhibiendo la absorción de

Na

estimulando la secreción de Cl

DIARREA

Aumentan el AMPc o el Ca ionizado en las cels intestinales

Diarrea por uso de antibiótico • Alteran la microflora colonica

• Reducen su capacidad de fermentación de los hidratos de carbono

• La acumulación de estos en la luz intestinal origina incremento de su concentración osmótica

EPIDEMIOLOGIA• En países subdesarrollados su frecuencia es alta

• 15 EPISODIOS DE DIARREA POR PERSONA POR AÑO

• ISLAS DEL CARIBE

• Latinoamérica, África, partes de Asia y Medio Oriente

• La diarrea del viajero la adquiere alrededor del 50% de la población que se traslada a estas zonas

DIAGNOSTICO

• ANAMNESIS • Duración de los síntomas

• Antecedentes epidemiológicos

• Saber si ha padecido síntomas similares

• Investigar sospechas de deshidratación

• Periodo de incubación para reconocer el agente causal

• Los vómitos sugieren ingestión de comida con toxinas preformadas

EXAMEN FISICO• Evaluación del estado de deshidratación

• Aumento de la FC e hipotensión arterial ortostatica indican perdida de volumen

• Fiebre alta sugiere infección por un microorganismo invasivo

• Disminución de la motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroaereos es un signo de gravedad

• Algunas gastroenteritis virales están acompañadas de erupción en la piel (salmonella ryphi)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS aguda• Solo en pacientes con cuadros infecciosos graves

Hemocultivos (2 muestras)

Examen microscópico de la materia fecal (leucocitos polimorfonucleares y hematíes)

Cultivo de materia fecal

Sigmoidoscopia (sanguinolenta y mas de 10 días)

20 al 40% no tienen diagnostico etiológico

DIARREA CRÓNICA

DIARREA CRONICA

• PATOGENIA

DIARREAS INFLAMATORIAS Daño del epitelio absortivo

por liberación de citocinas

leucotrienos prostaglandinas e histamina

estimulan al SNA o la secreción intestinal

DIARREAS OSMOTICAS Cuando los solutos ingeridos oralmente no se absorben o digieren en el I. delgado

Estos ejercen una fuerza osmótica que atrae el liquido a la luz intestinal

El aumento de volumen sobrepasa la capacidad de reabsorción de liquido en el colon

Los solutos no se absorben o digieren pueden ser grasas, hidratos de carbono o proteínas

DIARREAS SECRETORIAS • Excesiva secreción de electrolitos

• No relacionadas con la ingesta

• Producen grandes volúmenes de materia fecal

• Clásicos ejemplos son aquellas mediadas por hormonas

• SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

Transito intestinal acelerado

la motilidad esta disminuida

Interviene el sobrecimiento bacteriano como mecanismo de diarrea

Diarreas malabsortivas • Absorcion defectuosa de las grasas, vitaminas hidrosolubles y liposolubles, las

proteínas, los hidratos de carbono, electrolitos y sales minerales, y el agua.

• Perdida de peso, anorexia, distensión abdominal, borborigmos y atrofia muscular.

• Esteatorrea

ETIOLOGIA DE DIARREA CRONICA • AGENTES INFECCIOSOS

Giardia lamblia

Yersinia enterocolitica Cryptosporidium

Entamoeba histolytica

DIARREAS CRONICAS (75% de los casos)

Historia clínica

Diferenciar las causas funcionales de las orgánicas

Examen físico

Estudios de laboratorio

Hemograma Eritrosedimentacióncreatinina Proteinograma Ionograma plasmico Calcemia Fosfatemia Tiempo de protrombina Tirotrofina Tiroxina libre

• Si la diarrea es voluminosa (mayor de un litro por día) o existe hipopotasemia se solicitara determinaciones de:

• polipéptido intestinal vasoactivo

• Histamina y sustancia P

• Si existen accesos de enrojecimiento facial

• Acido 5-hidroxiindolacetico en orina

• Estudio parasitológico y la investigación de grasa cuantitativa en heces y la fibrocolonoscopia con biopsia de colon

• Si los estudios mencionados son negativos

• Se hace la determinación del Ag de Giardia en heces

• Investigación del uso de laxantes no referido por el paciente

• Alcalinización de la materia fecal en busca de fenolftaleína, antraquinonas y bisacodilo

• Se miden sodio potasio sulfato fosfato y la osmolaridad fecal

• Si a pesar de estos estudios no se encuentra la causa

• Enteroclisis

• TC de abdomen

• Ileoscopia

• Analisis del aire espirado para investigar sobrecrecimiento bacteriano

• “Diarrea crónica idiopática”

TRATAMIENTO• Varia según la causa en cada caso concreto y puede ser:

• Curativo

• Supresor

• Empírico

ESTREÑIMIENTO

Definición • Es la expulsión disminuida de materias fecales, volúmenes insuficientes o

resequedad excesiva

• Trastornos de la defecación de 48-72 h

• Inferiores a 200 g/ día

• Típica enfermedad de la civilización

Fundamento fisiopatológico

• La causa del estreñimiento puede dividirse en dos grupos:

a) Factores que interfieren en el llenado del recto

b) Factores que interfieren en el vaciamiento del recto

• Por contracciones segmentarias no propulsivas en el segmento distal del colon

• Anatomía intestinal• Obstrucciones orgánicas• Megacolon congénito (enfermedad de

Hirschsprung)• Medicamentos• Alimentación deficiente en fibras y

liquidos

estreñimiento ocasionado por llenado insuficiente del recto se

debe a:

• Factores psicológicos.• Alteraciones neurológicas.• Patología anal.• Lesiones del recto.• Debilitamiento de los

músculos de la pared abdominal y perineo.

Estreñimiento causado por interferencia

con el vaciamiento

del recto:

• Alimentación con escasez de residuos (pseudoestreñimiento)

• Excitación de los centros nerviosos que regula el peristaltismo es normal

• Pero no alcanza la intensidad necesaria

Abuso de laxantes o enemas• Sujetos que viven preocupados por la cantidad de materia fecal , se apresuran para

purgarse o aplicarse un enema

Vida sedentaria• Disminución en el ejercicio físico, es el estimulante fisiológico y normal del

peristaltismo intestinal.

Embotamiento del reflejo de la defecación • Personas despreocupadas o indolentes, o por factores sociales.

• ENFERMEDADES INTESTINALES

• Disminuyen el intestino, rebajan el tono de la pared del abdomen

Mala postura en el acto de deponer • La posición normal es en cuclillas

• La presión abdominal aumenta al hacer esfuerzo en el vientre apoyado sobre los números.

Evolución

• El estreñimiento es crónico con tendencia a progresar a menos que se lleve un tratamiento.

• carcinoma intestinal : por cambios en los hábitos intestinales

• Colon irritable: en las distonias neurovegetativas reflejadas en el colon, se observan alternancias de estreñimiento y diarrea, dolores abdominales, aparición de moco en materia fecal.

Diagnóstico

Interrogatorio: es importante saber cuanto tiempo lleva ese problema

Estreñimiento desde los primeros años de vida debe sospechar alteración congenitica

Estreñimiento en un adulto mayor de 50 años, suscita sospecha de neoplasia

Técnica de exploración • Debe incluir el abdomen y la región anorrectal, recto con el objetivo de descubrir la

presencia de fisuras anales, orificios de fistulas, tumores.

• ESTUDIO PROCTOSIMOIDOSCOPICO

• Para descartar lesiones organicas, y comprobar ausencia o presencia de

• “melanosis coli” : pigmentación café negruzca.

• Paciente en cubito lateral izquierdo

• Separación de los glúteos

• Simular la acción de defecar y detener la defecación: observar el ascenso descenso del perineo

• Tacto recctal : Tocar suavemente el ano con la punta de un alfiler : observar la contracción del esfínter anal externo.

• Por encima del E. anal interno se encuentra el musculo puborreactal, su contracción es percibida por el dedo índice, introducida por el examinador.

Un panel de expertos internacionales elaboró criterios uniformes para el diagnóstico de estreñimiento los criterios de Roma III.

CONSTIPACIÓN

• Dificultad de evacuar en forma espontanea y normal, de cantidad suficiente acompañada o no de dolor en la región anal

• Se puede considerar que existe constipación cuando las heces son secas en forma de pequeñas bolitas y ha cambiado el ritmo habitual disminuyendo la frecuencia

•Se presenta mas en MujeresNiñosMayores de 65EmbarazadasPersonas pos operadas

Constipación primaria 1. Transito lento

2. Transito normal

3. Obstruccion

Transito normal (funcional)• Paso de las deposiciones atarves del colon y la frecuencia defecatoria son

normales, pero los pacientes se sienten constipados

• Reportan

1. Dificultad evacuatoria

2. Distension abdominal

3. Deposiciones duras

Transito lento • Los pacientes presentan movimientos intestinales infrecuentes

• Rara vez presentan urgencia de defecar

• Estos pacientes presentan una disminución de las ondas propulsivas

Síntomas 1. Esfuerzo al defecar

2. Dolor

• Dolor anal agudo: px con hemorroides

• Dolor abdominal: tipo colico

3. Hemorragia: (hemorroides/ tumor en el recto)

4. Sensación de pesadez

Causas funcionales 1. Supresión del reflejo

gastrocólico: px que ignoran la sensacion evacuatoria

• Falta de tiempo

• Inhibición

• No van a baños públicos

2. Disminución de la fuerza de los músculos defecatorios

3. Tiempo de transito intestina aumentadoDisminución de la fuerza de los músculos defecatorios

Fármacos

• Opiáceos

• Anticolinérgicos

• Antiácidos

• Antidepresivos

• Anti convulsionantes

• aspririna

Lesiones anales

• Hemorroides

• Fisuras

Enfermedades 1. Desordenes neurológicos: lesionan los nervios motores del colon y el

abdomen • Esclerosis multiple• Parkinson• Poliomielitis

2. Condiciones metabólicas• Diabetes• Hipertiroidismo

3. Desordenes sistémicos• Amiloidosis • Lupus• Esclerodermia

Lesiones que obstruyen el intestino

1. Lesiones intraabdominales que ejercen presión sobre el intestino

• Bridas por cirugía •Megacolon• Sindrome obstructivo del colon• Diverticulitis• Tumores• Sx. Intestino irritable

Complicaciones

• Hemorroides

• Fisuras anales

• Sangrado rectal: (estrías rojas brillantes en heces)

• Prolapso: (esfuerzo, provoca que una porción intestinal se deslice al orificio anal)

Diagnóstico

1. Exploración física

• Búsqueda de enfermedades tipo digestivas

2. Exploración anorectal

3. Exploración pélvica

4. Tacto rectal (para verificar el tono muscular rectal)

5. Radiografía

6. Colonoscopia

Tratamiento no farmacológico

1. Educacion del paciente: establecer un patrón de evacuaciones (después de comer)

2. Ingesta adecuada de liquidos: 2 litros al dia

3. Cambios en la dieta: rica en fibra , fraccionar la comida en 5.7 ingestas

4. Actividad física

bibliografía• http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/estrenimiento.pdf

recuperado de internet el día 8 de noviembre del 2014