Aspectos Ecológicos la Etiología de las Diarreas Niños de
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Aspectos Ecológicos en la Etiologíade las Diarreas en Niños de laPenínsula de Nicoya
DR. GERARDO E. SERRATü CH. M.Q.C*DR. EMER A. ALFARa GARCÍA M.Q.C*
DR. JAVIER BECERRA GÓMEZ M.D. **
RESUMEN
La incidencia de diarreas en niños menores de 10 años, de la provincia de Guanacaste, Costa Rica, aún continúa siendo alta.
Los pueblos rurales han ido creciendo sinUn plan de desarrollo urbano. La mayoriade las casas lucen en malas condiciones. Lasletrinas y otros sistemas para el deshechode materias fecales o basuras, en la realidad, prácticamente no existen. Un importante grado de fecalización es demostradopor la alta incidencia de parásitos intestinales (83 casos positivos de 138 pacientesestudiados) y coprocultivos positivos porenterobacterias como Eschel'ichia coli, Salmonella, Shigella (102 casos positivos de138 pacientes estudiados). Esta contaminación es también encontrada en las fuentesde agua o en alimentos que el pueblo utiliza o ingiere diariamente (30 muestras positivas de 50 estudiadas en alimentos, mientras que en aguas el cómputo osciló entre10.000 y 200.000 colonias de coliformes porcada decilitro).
La mayoría de las enfermedades parasitarias o bacterianas resultan de los háhi-
* Laboratorio Clínico. Hosp. de La Anexi6nCCS.S. Nicoya, Guanacaste.
~'* Programa de Salud Integral. Hosp. de LaAnexi6n. Nicoya, Guanacaste.
*** Dispensario ees.s. Las Juntas, Abangares,Guanacaste.
DRA. AMALIA SERRATO CHÁVEZ M.Q.C***
SRTA. ESPERANZA RAMÍREZ R. T.L. *
SR. JORGE E. QUIRÓS C T.L. *
tos de alimentación, higiene y otras de lascondiciones de conglomeración. En general,todos pueden ser definidos como una malapráctica sanitaria.
Las explicaciones a estos resultados sondiscutidos en el presente trabajo.
IN'l'RODUCCION
El presente trabajo persigue dar a conocer los resultados obtenidos en algunas investigaciones llevadas a cabo, en ciertos aspectos ecológicos que se pudieran relacionar,con Jos principales agentes infecciosos causantes de diarreas en niños de la provinciade Guanacaste, Costa Rica.
De todos los factores ambientales querodean al hombre, los alimentos y el agua,entre otros, han recibido el mayor énfasisy dedicación; no sólo por su íntima relacióncon el aparecimiento de casos aislados o epidemias de gran magnitud, sino también enproblemas nutricionales a través de todo elmundo, especialmente en sociedades subdesarrolladas en donde persisten las condiciones óptimas para la endemicidad (12).
Así, en países como el nuestro, la infección o enfermedad diarréica es tan prevalente que su significado no puede ignorarse. Los informes estadísticos emanados porel Ministerio de Salubridad Pública, ubicanesta enfermedad en el 29 lugar como causa de la mortalidad en menores de 1 añoy en el 79 para el total de la población enel año 1976 (ll).
Act. Méd. Cost. - Vol. 21 . NQ 1, 1978 - 51-60 51
Materiales y métodos
l.-ESTUDIO EN HUMANOS
a.-Parasitología:
Se estudiaron 138 pacientes, mnos deambos sexos, todos menores de diez añosde edad, los cuales fueron atendidos en elHospital de La Anexión, Nicoya, Guanacaste, por presentar cuadro diarréico.
Se recogieron tres muestras seriadasde heces de cada sujeto en estudio. Estasfueron examinadas a fresco en solución salina 0.85 % y en preparaciones teñidas consolución lugoI.
Se realizó concentración por el métodode éter-formol de Ritchie (5).
b.-Bacteriología:
Los mismos especímenes fueron inoculados en agar Levine EMB, agar SS, agarMac Conkey y caldo de tetrationato conyodo.
Posteriormente, aquellas mues~ras quemostraron crecimiento por bacterIas enteropatógenas se clasificaron por las 1?ruebasquímicas convencionales (fermentaCión ~eazúcares, Invic. Vagues - Proskauer, roJOde metilo, Indol, etc.) y tipificadas serol~
gicamente con antisueros comerciales fabrIcados por la casa Difco.
2.-ESTUDlO DE CAMPO
a.-Aguas:
Se estudiaron 52 muestras provenientesde diferentes suministros de agua del Distrito 39, San Antonio, de 204 Km2; poblado por 8.000 habitantes, siendo en la actualidad el Plan Piloto del Programa de SaludIntegral de la CCS.S.
Se colectaron muestras de 50 mi. cadauna se conservaron a 49C hasta su trasladoal l~boratorio, en donde fueron inoculadasen medios de Agar SS, Agar Sangre, MacConkey, Levine EMB· Y tetrationato-yodo,con asa calibrada a 0.01 mI.
Se cuantificó el número de colonias deposibles enterobacterias (10, 15); luegocada muestra fue centrifugada a 2.500 rpmpor 30 minutos. El sedimento fue examinado por helmintos y protozoarios.
b.-Alimentos:
Se obtuvieron 50 muestras de diferentestipos de alimentos ya listos para su ingesta.Un gramo de cada uno de ellos se suspendió en 9 mI. de solución salina estéril al0.85%. Se conservaron a 49Chasta su traslado al laboratorio. Se inocularon los medios usuales para la identificación de coli·formes de origen fecal ya mencionados anteriormente.
c.-Climatología:
Se contó con la colaboración de la Oficina Regional del Instituto Metereológicode Costa Rica para llevar a cabo las mediciones pertinentes en relación con la precipitación pluvial, temperaturas, velocidaddel viento, durante el período 1976 - agosto 1977.
Para la precipitación pluvial se usó unpluviómetro y un pluviógrafo de la casaWilh-Lambrecht, K.G. Gotitincen. Alem. Serecogieron los datos promedio mensual correspondientes al período enero 1970 - agosto 1977.
Las temperaturas fueron medidas en unhigrotermógrafo (casa Wilh-Lambrecht K.G. Gottincen. Alem.). Se realizaron mediciones que abarcan de enero 1976 a agosto1977. Se anotaron las temperaturas máximay mínima mensuales promedio.
La velocidad media del viento fue registrada en un anemocínemógrafo (casa R.Fuess., Alem.). tomándose los datos mensuales promedio de enero 1976 a agosto1977.
RESULTADOS
l.-Aspecto parasitológico . bacteriano.
A.-En humanos:
De un total de 138 pacientes estudiados, 83 mostraron parasitosis en mayor omenor grado.
La tabla N9 1 resume los hallazgos másimportantes en cuanto a la frecuencía deparásitos intestinales, siendo los de m2.yorfrecuencia: Lamblia intestinalis entre losprotozoarios y el Trichuris trichiura entre loshelmintos.
Se mostró multiparasitación (hasta 4tipos diferentes de parásitos) en varios in·dividuos.
52 Act. Méd. Costo - Vol. 21 - NQ 1, 1978 - 1-136
TABLA N° 1
FRECUENCIA DE PARASITOSINTESTINALES
TABLA N° 2
FRECUENCIA DE ENTEROBACTERIAS
PROTOZOARIOS
Lamblia intestinalis
Entamoeba coli
Endolimax nana
Entamoeba histolytica
Enteromonas hominis
Trichomonas hominis
Chilomastix mesnili
Iodamoeba butschEi
HELMINTOS
Trichuris tridüura
Ascaris lumbricoides
Ancylostoma o Necator
Hymenolepis nana
Strongyloides stercoralis
Balantidium coH
Enterobius vermicularis
Taenia sp
Total paámtes estudiados
Total paáentes positit1os
Total pacientes negatit'os
31
24
15
8
7
7
6
1
28
12
6
4
3
1
138
83
SS
GEN. ESCHERlCHIA;
l.-E. coli enteropatógena*2.-E. colí no enteropatógena**
GEN. SHIGELLA:
l.-S. flexnerii
2.-5. boydii
3.-5. disenteriae
GEN. SALMONELLA:
1.-5almonella sp
GEN. STAPHYLOCOCCUS:
l.-s. auretts (coagulasa+)
Total muestras positivas
Total muestras negativas
Total muestras estudiadas
* Serológicaroente tradicional.
,,* Toxigénicas de alto poder invasivo.
TABLA N'! 3
11
87
1
1
5
102
36
138
DISTRIBUCION DE MUESTRAS DE
AGUA SEGUN SECTOR
1 San Antonio 11 S 6
II San Lázaro 11 8 3
In Moracia 9 1 8
IV Pozo de Agua 9 5 4
V Corralillo 12 3 9
TOTAL 52 22 30
La tabla N9 2 muestra la alta frecuencia en que se logró aislar los diferentestipos de enterobacterias (102 casos positivos de 138 muestras). La gran prevalenciade Escherichia colí, en sus tipos no enteropatógenos clásicos (87 de un total de 138muestras), es discutida por aparte.
B.-Contaminación de aguas y alimentos.
Las tablas 3 y 4 muestran la alta COJlt~l
minación de las aguas con enterobacterias,con oscilaciones del número de coliformesfecales entre 10.000 y 200.000 colonias por100 mI. de agua. Se anotó además el tipo
Sector Muestras Positivas Negativasanalizadas
Serrato Ch. Gerardo - Etiología de las Diarreas - 51-60 53
TABLA N° 4
NUMERO DE COLIFORMES SEGUNSECTOR
TABLA NO 5
ESTUDIO CONTAMINACIONBACTERIANA EN ALIMENTOS*
SECfOR
I San Antonio
II San Lázaro
III Moracia
IV Pozo de Agua
V Corralillo
COLIFORMESN° colonias/lOO mI
Mínimo :- 20.000Máximo: 200.000
Mínimo: 20.000Máximo: 200.000
Mínimo: 20.000Máximo: 100.000
Mínimo: 70.000Máximo: 90.000
Mínimo: 200.000Máximo: 200.000
Total de muestras positivas: 30
Enterobacter sp 10
Staphylococcus aureus 6
Escherichia coli 4
Otros cocos gram positivos 5
Otros bacilos gram positivos 5Total de muestras negativas: 20
Tolal de muestras analizadas: 50
'" Estudio preliminar.
ser importantes la presencia de Escherichiacoti y de algunos cocos y bacilos gram positivos.
de surtidor estudiado en cada caso en lasdiferentes localidades, observándose por logeneral mayor contaminación en las fuentes de agua al "aire libre". El análisis delsedimento, de las muestras centrifugadas, enbusca de parásitos fue negativa, encontrándose únicamente flagelados o ciliadas devida libre en la mayoría de ellas.
El estudio presuntivo relacionado conla contaminación de alimentos por coliformes fecales mostró un total de 30 muestraspositivas de un total de 50. Predominó elaislamiento por miembros de género Enterobacter (10 aislamientos) pero no dej ando de
Observaciones climatológicas:
La tabla No 6 muestra los datos mensuales correspondientes a las mediacionesrealizadas entre Setiembre de 1970 a agosto de 1977, con referencia a la precipitaciónpluvial. Es notable observar como ha disminuido, en general, la caída de agua entreun período y otro, especialmente en la épocaseca (obsérvese el descenso de 27 mm. enenero de 1971 a 0.0 mm. en los años 1975,1976, 1977; Y así mismo con relación a losotros meses).
TABLA N° 6
PRECIPITACION PLUVIAL MENSUAL PROMEDIO*MAXIMA - MINIMA
NICOYA - GUANACASTE
1976 - 1977
1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977**
M:AXIMA 598.3 313.8 549.1 583.0 348.5 400.3 251.2(Oct) (Set) (Set) (Set) (May) (Jun) (Ago)
MINIMA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0(Feb) (Feb) (Ene) (Feb) (Ene) (Ene) (Ene)
(Feb) (Feb) (Feb)(Mar) (Mar)
'" En milímetros: Un milímetro equivale a un litro de agua en un metro cuadrado.
~'" Datos hasta el mes de agosto.
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La tabla N9 7 muestra un incremento enla temperatura promedio al comparar los valores mensuales correspondientes al año 1976con referencia a 1977. Como puede notarse, tanto las temperaturas máximas comomínimas de 1977, son ligeramente superio-
res con relación a las del año 1976 (mesesde verano especialmente).
La velocidad media del viento (tablaN9 8) muestra alteraciones ligeramente significativas, siendo más ventoso el año de1977, básicamente en los meses secos.
TABLA N" 7
TEMPERATURA AMBIENTAL*NICOYA, GUANACASTE
1976 - 1977
TEMPERATURA
MAXIMA MINIMA MEDIAMES 1976 1977 1976 1977 1976 1977
Enero ......... .............................. 34.5 36.3 15.7 16.2 25.4 26.7
Febrero 35.0 36.5 16.8 19.8 25.9 28.8
Marzo ................ 37.3 37.8 18.1 20.1 27.4 29.8
Abril ....... H ...... " ••••• 38.4 38.5 19.6 19.3 27.6 28.3
Mayo .. ., ........................................ 37.0 37.1 21.0 19.4 27.1 26.6
Junio. 34.0 34.0 20.8 19.1 25.9 25.5
Julio .H •••••••••••••••• 35.0 35.3 21.2 19.9 26.7 26.7
Agosto .......... H ••••••••••••••••• 35.0 34.1 19.5 20.3 27.2 26.0
Setiembre .................... 34.7 2004 27.1
Octubre ......H ••••••••• 33.7 19.8 26.0
Noviembre ......... 33.4 18.8 26.6
Diciembre .......... .......................... 34.0 14.0 27.0
* En grados Centígrados.
TABLA N° 8
VELOCIDAD MEDIA DEL VIENTO*
NICOYA - GUANACASTE
PERIODO 1976 - 1977
Año
1976
1977
En.
12.2
12.0
Feb. Marz. Abr. May. Jun. JuI.
13.8 11.2 7.6 6.4 3.6 7.2
12.3 12.0 9.9 4.6 4.2 7.6
Ago. Seto Oel.
5.1 4.1 3.7
6.8
Nov. Die.
6.2 7.4
O\< Kilómetros por hora.
Serrato Ch. Gerardo - Etiología de las Diarreas· 51-60 55
Discución y comentarios
En general, puede decirse que el estadode salud de la comunidad no es el óptimodebido a las altas tasas de mortalidad ymorbilidad que prevalecen, mantenidas éstasprincipalmente por la desnutrición, enfermedades infecciosas o la interacción deambas.
La sanidad ambiental, así como la higiene personal de los habitantes de la regiónes pobre. Las familias viven en casas muypequeñas, a lo sumo de 2 habitaciones,donde usualmente cohabitan 6 u 8 personascompartiendo una sola cama (cuando lahay), o una imitación de ésta llamada "tabanco" (foto NQ 1).
El agua es obtenida de pozos, arroyoso sistemas de cañería sin purificación previa, mostrando altos índices de contamina·ción por coliformes fecales, los cuales nosólo se utilizan como marcadores de contaminación ambiental, sino también como de"alto peligro potencial" en el área de salud pública.
En nuestro medio, así como en todaCentro América, cabe decir que las enfermedades transmitidas por el agua, de mayor importancia son: paratíficas, fiebre tifoidea, ambiasis, disentería bacilar, hepatitis y los diferentes tipos de parásitos (4).
La dieta de estos pueblos consiste básicamente en carbohidratos, con un limitadocontenido de proteínas, calorías, VitaminaA y rivoflavina. Estudios previos han mostrado que una inadecuada nutrición y dietasaltas en carbohidratos, están asociados coninfecciones ambianas y crecimiento de protozoarios intestinales. (12,13,17).
Por otro lado, estas personas, a pesar detener servicio de letrinas no las utilizan, prefiriendo eliminar sus excretas a "campoabierto". Es notable observar la construcciónde pozos sépticos a poca distancia de lascasas (5 ó 6 metros), siendo frecuente lalocalización de éstos a un nivel superior alde la perforación de los pozos de agua(fotos Nos. 2 y 3).
FOTOGRAFIA N° 1
Viviendu Irudicionol de la Península de Nicoya, mostrando la escasa área física
así como los pobres condiciones en que se encuentran.
56 Act. Mécl, Cost. - Vol. n-N" l, 1978 - 1.-136
Fotografías Nos. 2 y 3
El mal estado y la const,uc
ción de letrinas sanitarias a
escasa distancia de los pozos
de agua continúa siendo f,'e
cuente en la región.
Serrato Ch. Gerurdo - Etiología de hlS Diarrtas - )1-60 57
En este trabajo, una alta frecuencia deaislamientos por Escherichia coli no c1asificabl~ serológicamente entre los tipos convenCIonales, unido a manifestaciones diarréicas, nos ha llamado la atención.
En el pasado, la gastroenteritis infecciosapart!cularmente en su forma epidémica, s~aSOCIada a ciertos tipos de Escherichia coli(lo~ serotipos enteropatogénicos clásicos).ReCIentemente se h"n encontrado varias cepas d.e este microorganismo no tipeables serológlCamente, que son capaces de producirenterotoxinas in vivo (7,9, 10). Cabe mencionar que no solo esta bacteria produce estetipo de toxinas, sino también algunas cepasde los géneros Citrobacter y Klebsiella (7,9, 10). la capacidad de alguna cepa de E.coli para producir este tipo de toxinas hasido demostrada, así como la transmisibilidad entre cepas diferentes por medio deplásmidos (8, 10, 16).
Además de las bacterias y parásitos intestinales, ciertos virus han sido asociadoscon la diarrea infantil, habiendo sido éstos,generalmente, miembros de los grupos -Enterovirus o Adenovirus (1, 2). Investigaciones recientes han demostrado la gran importancia de los Rotavirus y el papel preponderante que desempeñan en la etiología delas diarreas de los recién nacidos (1, 2, 16).
Es importante mencionar, que en la actualidad, en Costa Rica, aún no puedenllevarse a cabo estudios de gran envergadura en el campo de la Virología Médica, debido a que es una rama incipiente en nuestro medio, hay carencia de equipo adecuadoy el personal abocado a este campo de la Microbiología es mínimo.
las fuentes de contaminación de alimentos pueden ser personas infectadas quelos manipulan (portadores episódicos o crónicos( que pueden sufrir infecciones pasajeras o manifiestas. Es posible controlar estascontaminaciones, en parte, por examen bacteriológico de los encargados del manejo deestos comestibles.
Aunque lo mencionado hasta aquí sobrecontrol de la calidad microbiológica de losalimentos puede aplicarse en forma colectiva,los elementos esenciales de dicho control,claro está que crean problemas particulares.El ejercicio del cuidado adecuado en la preparación doméstica de la alimentación debeefectuarse a nivel individual y familiar. (3)
los resultados obtenidos en las mediciones de los factores ambientales antes mencionados, son bastante significativos parasu discusión. las variaciones climatológicasobservadas durante los últimos años deberánser tomadas muy en cuenta a la hora de realizar futuros programas de medicina pre·ventiva en la Península de Nicoya.
Es bien conocida la estrecha relaciónexistente entre la temperatura, humedad ambiental, con la maduración de larvas de uncinarias, áscaris y tricocéfalos (5); así mismo han sido estudiadas las temperaturasóptimas en las cuales los quistes de Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Lambliaintestinalis, entre otros, pueden permanecerviables durante períodos de tiempo prolongados (5, 12).
Por otro lado, se ha reconocido el importante papel que desempeña el agua, elviento, 10 mismo que la transmisión biológica-mecánica llevada a cabo por artrópodos y roedores, en la diseminación de quistes de protozoarios, huevecillos de helmintos,esporas de bacterias, virus y rickettsias, acortas y largas distancias del sitio originalde la infección, contaminando así el medioambiente (5, 6).
las enfermedades diarréicas pueden serdisminuidas, y a veces hasta erradicadas,por medio de medidas quimioterapéuticas,particularmente con el desarrollo de más específicas y efectivas drogas. Sin embargo,no es este el medio más adecuado debidoa sus altos costos económicos y en algunoscasos puede representar riesgos a la salud.El aspecto educacional fundamentalmente, eslo que puede engencl'rar la prevención debrotes epidémicos a gran escala, así como lacolaboración de las altas autoridades sanitarias, municipalidades y otros organismos quepuedan prestar asistencia en las mejoras omodificaciones necesarias para obtener unmodus vivendi" sanitario adecuado a las,necesidades del medio.
Hasta la fecha de esta publicación, sehan hecho demandas ante el Instituto Costarricense de Acueductos y AlcantarilladosA. y A.) Y otras entidades públicas, paradotar a la Ciudad de Nicoya de un serviciode acueductos y alcantarillados, siendo ellasinfructuosas, lo cual no dejar de ser motivode honda preocupación.
Ante tales condiciones y unido al graveproblema de sequía que afrenta la región
58 Act. M¿d. Costo - Vol. 2l - N" 1, 1978 - 1-136
FOTOGRAFIA N9 4
la sequía que sufre la región
ha agotado la disponibilidad
del agua, para los U,03 pri
marios, en algunos zonos.
(Cuadro N9 6, Foto N9 4), principalmentedurante los dos últimos años, nos preocupasobremanera la posibilidad de un brote epidémico similar al que se observó en los años1968 - 1971, por causa del bacilo de Shigél,que azotó al área centroamericana diezmando su población (14).
Summary
The incidence of diarrhea in the pravince of Guanacaste, Costa Rica, is veryhigh. Rural villages have grown without anyplan or urban development. Most of houses8re in a very poor conditions; letrins or systems for disposal or garbage and excretapractically do not existo A significant degree of fecalization is demostrated by a higbincidence of intestinal parasitism (60%)and positive stool cultures (102 of 138 studied patients, where positive for Escherichía colí, Salmonella, or Shí¡¿ella. This fecalcontamination is éllso presé:nt in W:1.tcr obtained fram reservoires or faucets (22 of52 analysed samples shown bacterial grawthfrom 10.000 to 200,000 coI.!dl) and in
foods (30 samples of a total of SO wherepositive for Enterabacteriaceae).
Most of parasitic or bacterial diseasesresult fram human habits of food and drink;others fram bathing customs and still othersfram overcrowding, buet cally can be tracedto breaches in Sanitary Practice.
Individually or in combination, physiographic and climatic factors commonly playsignificant roles in the distribution of diseascs.
Tbe reasons for these unexpected resultsare discused in the present paper.
Agradecimientos
A los señores Bernardo Zúñiga Guevaray Santos L. Hernández lópez, encargados dela Estación Metereológica de Nicoya, por suvaliosa colaboración.
.A los doctores Carlos Sancho Rojas yCarlos Escalante Pignani, del Hospital dela Anexión, de Nicoya, por su consejo ycrítica en la elaboración de este manuscrito.
Serrato Ch. Gerardo - Etiología de las Diarreas - 51-60 59
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