Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda Marzo de 2008

En el ao 2000 la diarrea cobr entre 1.4 y 2.5 millones de vidas.La mortalidad es mayor en la poblacin menor a 1 ao.La morbilidad mundial en adultos es muy alta, 1.5 mil millones de episodios por ao.La mortalidad mundial se estima en 1.5 a 2 millones de nios por ao.

En los ltimos 30 aos las cifras de mortalidad infantil en pases desarrollados disminuy gracias a SRO, amamantamiento, higiene, nutricin y vacunacin.

Sin embargo la morbilidad se mantuvo constante.

En los pases en desarrollo, las bacterias y parsitos entricos tienen una mayor prevalencia que los virus, y tienen habitualmente su pico durante los meses estivales.

Escherichia coli Diarreognica

E. coli Enterohemorrgica (ECEH, que incluye E. coli O157:H7) E. coli enterotoxignica (ECET )E. coli enteropatgena (ECEP) E. coli enteroinvasor (ECEI) E. coli enteroagregante (ECEAg)

Campylobacter

Tiene su mayor prevalencia en adultos .

Se asocia con la presencia de ganado cerca de las viviendas.

La infeccin se acompaa de diarrea acuosa y en ocasiones disentera (diarrea aguda sanguinolenta).

Rara vez puede presentarse el sndrome GuillanBarr.

En los pases en desarrollo la presencia de un animal cerca del rea de cocina es un factor de riesgo.

Especies Shigella

Es ms comn en preescolares y nios mayores que en lactantes.

S. sonnei la enfermedad ms leve; se observa con mayor frecuencia en pases desarrollados.

S. flexneri sntomas de disentera y enfermedad persistente; ms comn en pases en desarrollo.

S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) produce toxina Shiga, al igual que ECEH. Ha provocado epidemias devastadoras de diarrea sanguinolenta con tasas de mortalidad-caso cercanas a 10% en Asia, frica, y Amrica Central.

Vibrium cholera Son muchas las especies de vibrio que provocan diarrea en pases en desarrollo.

Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae provocan una rpida y severa deplecin de volumen.

Si no se hace una rehidratacin rpida y adecuada puede sobrevenir shock hipovolmico y muerte en 1218 h .

Las deposiciones son acuosas, incoloras, y con grumos de mucus.

Es frecuente ver vmitos, pero la fiebre es rara.

Es posible que se produzca la diseminacin de una epidemia; toda infeccin debe ser rpidamente notificada a las autoridades de salud pblica.

Salmonella

Todos los serotipos (> 2000) son patognicos para los humanos. Los lactantes y las personas aosas seran las poblaciones con el mayor riesgo.

Los animales son el principal reservorio de Salmonellae.

Rpido inicio de la sintomatologa: nuseas, vmitos y diarrea (que puede ser acuosa o disentrica).

70% de los nios afectados presentan fiebre.

Ocurre bacteriemia en 15%, fundamentalmente en lactantes.

Fiebre entrica Salmonella typhi o paratyphi A, B, o C (fiebre tifoidea).

Puede aparecer diarrea (con o sin sangre) y fiebre, durando 3 semanas o ms.

En los pases industrializados los virus son la causa predominante de diarrea aguda; existe una estacionalidad clara, predominando en invierno.

Principal causa de gastroenteritis severa, que produce deshidratacin en nios.

El rotavirus se asocia con un cuadro de gastroenteritis ms severa que el promedio.

Calicivirus humano (HuCVs)

Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y sapovirus.

Antiguamente se los llamaba virus tipo Norwalk y virus tipo Sapporo.

Los norovirus son la causa ms comn de brotes de gastroenteritis, y afectan a todos los grupos etarios.

Los sapovirus afectan fundamentalmente a nios.

Puede ser el segundo agente viral en frecuencia siguiendo a los rotavirus, responsables de 419% de los episodios de gastroenteritis severa en los nios pequeos

Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, y Cyclospora cayetanensis

Provocan con mayor frecuencia enfermedad de diarrea aguda en nios.

Son responsables de una proporcin relativamente pequea de casos de enfermedades diarreicas infecciosas infantiles en los pases en desarrollo.

Esta etiologa es infrecuente en el mundo desarrollado restringindose habitualmente a viajeros.

G. intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 25%) entre los nios en pases desarrollados, pero llega hasta 2030% en las regiones en desarrollo.

Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los nios en los pases en desarrollo; frecuentemente son cuadros asintomticos.

Diarrea aguda Presencia de 3 o ms deposiciones disminuidas de consistencia, acuosas en un perodo de 24 horas Disentera Diarrea sanguinolenta, presencia de sangre visible y mocoDiarrea persistente o crnica Episodios de diarrea que duren ms de 14 das

Los episodios de diarrea se pueden clasificar en tres categoras:

Fiebre Comn y asociada a patgenos invasivos

Deposiciones sanguinolentas Patgenos invasivos productores de citotoxina Sospechar infeccin por ECEH en ausencia de leucocitos fecales No con agentes virales y bacterias productores de enterotoxinas

Vmitos Frecuentemente en diarrea viral y enfermedad provocada por toxinas bacterianas, por ej. S. Aureus

La evaluacin clnica inicial del paciente debera concentrarse en:

Evaluar la severidad de la enfermedad y la necesidad de rehidratacin

Identificar causas probables en base a la historia y los hallazgos clnicos

Antecedentes Examen fsico Valorar deshidratacin Forma de inicio, frecuencia, cantidad

Caractersticas, bilis/sangre/mucus

Vmitos

Antecedentes mdicos, afecciones mdicas subyacentes

Pistas epidemiolgicas Peso corporal

Temperatura

Frecuencia cardaca y respiratoria

Presin arterial Aspecto general, estado de conciencia

Pulso y presin arterial Hipotensin postural

Membranas mucosas, lgrimas

Ojos hundidos, elasticidad cutnea

Relleno capilar, presin de la yugular

Fontanelas hundidas

Ausencia de deshidratacin Deshidratacin leve (= 2 signos) Deshidratacin severa (> 2 signos)

Estado de conciencia normal Inquieto e irritable Anormalmente somnoliento o letrgico

No presenta ojos hundidos Ojos hundidos Ojos hundidos

Bebe normalmente Bebe con avidez Bebe muy poco o nada Pliegue cutneo elstico: vuelve a la normalidad inmediatamente Pliegue perezoso (< 2 segundos) Pliegue muy perezoso (> 2 segundos)

No es necesario pedir coprocultivo en las primeras 24hs Coprocultivo: fiebre, Deshidratacin, MF con leucocitos, sangre o pus, o sospecha de broteAveriguar pistas epidemiolgicas: viajes, uso de ATB, riesgo de HIV

UN BUEN INTERROGATORIO REDUCE EL COSTOPOR PEDIDO DE ANLISIS DE MATERIA FECAL

< 6 horas toxina preformada de S. aureus y B. cereus

6 - 24 horas toxina preformada de C. perfringens y B. cereus

17 72 horas Norovirus ECET, Vibrio, Salmonella Shigella, Campylobacter, Yersinia E. coli productora de toxina Shiga, Giardia Cyclospora Cryptosporidium

Diarrea del viajero o adquirida en la comunidad

Cultivo o pruebas para Salmonella, Shigella, Campylobacter E. coli 0157 + toxina shiga-smil (si hay antecedentes de diarrea sanguinolenta o sndrome urmico-hemoltico) Toxinas A y B de C. difficile (si hubo antibiticos recientes, quimioterapia, u hospitalizacin) Diarrea hospitalaria (inicio > 3 das despus de la internacin)

Anlisis buscando Toxinas A y B de C. difficile Salmonella, Shigella, Campylobacter (si hay un brote o si el pacientes es mayor de 65 aos con patologa concomitante, inmunocomprometido o neutropnico o si se sospecha infeccin entrica sistmica) E. coli productora de toxina shiga Diarrea persistente (> 14 das)

ECEP Considerar protozoarios: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli Si se trata de un paciente inmunocomprometido (especialmente si es VIH+) agregar:

Prueba para Microsporidia, Complejo Mycobacterium avium, Cytomegalovirus, Strongyloides

La terapia de rehidratacin oral (TRO) es la administracin de lquidos por boca para evitar o corregir la deshidratacin producida por la diarrea. La TRO es el mtodo patrn para el manejo eficaz y costo/efectivo de la gastroenteritis aguda, inclusive en los pases desarrollados. Se recomienda la SRO hipotnica de la OMS para el tratamiento de adultos y nios con clera al igual que la SRO hecha en base a arroz que es superior a la SRO estndar

Dieta Se recomienda comenzar con alimentos a las 4 horas del inicio de la TRO o de los lquidos intravenosos.

Una dieta apropiada para la edad independientemente del lquido utilizado para TRO/mantenimiento .

Ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del da (seis colaciones/da)

Alimentos ricos en energa y micronutrientes (granos, carnes, frutas y hortalizas)

Evitar: Jugos de fruta enlatados son hiperosmolares y pueden agravar la diarrea.

Inhibicin de la motilidadLa loperamida es el agente de eleccin para los adultos (46 mg/da)

Debe ser utilizada fundamentalmente para la diarrea del viajero leve a moderada (sin signos clnicos de invasin)

Inhibe la peristalsis intestinal y tiene propiedades antisecretorias leves.

Debe evitarse en la diarrea sanguinolenta o en la que se sospeche un componente inflamatorio (pacientes febriles).

La presencia de dolor abdominal importante tambin sugiere diarrea inflamatoria (y constituye una contraindicacin para el uso de loperamida)

Agentes antisecretoriosEl subsalcilato de bismuto puede disminuir las deposiciones en nios o los sntomas de diarrea, nuseas, y dolor abdominal en la diarrea del viajero.

AdsorbentesCaoln-pectina, carbn activado, atapulgita: Prueba de eficacia inadecuada en la diarrea aguda del adulto

Debe sopesarse el beneficio clnico contra varios factores: el costo, el riesgo de reacciones adversas, la erradicacin nociva de flora intestinal normal, la induccin de produccin de toxina Shiga y el aumento de la resistencia antimicrobiana. Se considera que los antimicrobianos son los medicamentos de eleccin para el tratamiento emprico de la diarrea del viajero y de la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patgeno .

Infecciones persistentes por Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parsitos. Infeccin en los pacientes aosos, inmunocomprometidos, y pacientes con resistencia alterada, sepsis, o portadores de prtesis. En la diarrea del viajero moderada/severa o diarrea febril y/o con deposiciones sanguinolentas

Quinolonas (cotrimoxazol segunda opcin)

La nitazoxanida es un antiprotozoario que puede resultar apropiado para Cryptosporidium y otras infecciones, incluyendo las provocadas por ciertas bacterias. La rifaximina es un agente antimicrobiano de amplio espectro que no se absorbe y que puede ser de utilidad.

ColeraShigellosisAmebiasisGiardiasisCampylobacterDoxicilina 300mg una vez oTetraciclinas 500mg: 4v/d x 3 diasCiprofloxacina 500mg 2v/d x 3 diasMetronidazol 750 mg 3/da x 5 das o 10 das en enfermedad severa o Tinidazol nica dosis (50 mg/kg oral) +Furoato de diloxanidaMetronidazol 250 mg 3/da x 5 das o Tinidazol nica dosis (50 mg/kg oral)Azitromicina 250 mg o 500 mg una vez al da durante 35 das

Alternativo Azitromicina o Ciprofloxacina Alternativo Pivmecilinam 400 mg 4/da x 5 das

Existe buena evidencia que en adultos con diarrea aguda del viajero, la administracin de un ciclo ultracorto (una o dos dosis) de ciprofloxacina u otra fluoroquinolona reduce la gravedad y acorta la duracin de la diarrea.

Esta rea todava es controvertida, por lo que se debe limitar ese uso a los individuos de alto riesgo o a aquellos que necesitan mantenerse en buen estado durante visitas cortas a reas de alto riesgo.

MUCHAS GRACIAS!!!!!