Diarrea Del Viajero

Dra. Evelyn Silva HUniversidad de Valparaíso

OBJETIVOS

• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero (TD)

• Conocer nuevas herramientas para prevención • Conocer nuevas herramientas para prevención y tratamiento de diarrea del viajero

• Conocer vacunas en desarrollo para la prevención de esta patología

DEFINICION

• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs., Acompañadas de otros síntomas: cólicos, nauseas, fiebre ,sangre ,vómitos o urgencia fecalurgencia fecal

• Leve: 1-2 deposiciones no formadas sin síntomas adicionales

• Moderada: 1-2 deposiciones no formadas con síntomas adicionales o > 3 deposiciones alteradas sin otros síntomas

EPIDEMIOLOGIA

• 30-40% de los viajeros a países en desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20 millones de viajeros experimentaran diarrea del viajero cada añodiarrea del viajero cada año(40.000 TD /día)

• Afortunadamente con una mortalidad bastante baja, pero causa disconfort e incluso cambio de los planes de viaje

Principal Factor De Riesgo Es La Zona De Viaje

– Alto: naciones no industrializadas de África, Asia y Latinoamérica (20-90 % de TD por cada 2 semanas de estadía)cada 2 semanas de estadía)

– Intermedio: Caribe, Israel, sur de Europa, Sudáfrica, China, Japón y Australia (8-20%) , Chile y Argentina

En Chile...

• Diarrea 10.2% del total de viajeros encuestados

42 % de los viajeros que enfermaronenfermaron

Encuesta realizada a viajeros que recibieron consejería pre-viaje en centro del viajero PUC

Otros Factores De Riesgo

• Estación del año del viaje• Tipo de hotel• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros) • Origen del viajero y viajes recientes• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID

tienen mas riesgo de enfermar gravemente• Susceptibilidad genética• Perdida de protección gástrica por ingesta de fármacos

o por cirugía• Falta de precaución en la ingesta

ETIOLOGIA

Profilaxis

• DIETARIO– Consumir solo agua envasada– Evitar comidas en la calle– Evitar leche y productos lácteos no pasteurizadoslácteos no pasteurizados

– Evitar Hielo– Evitar cervezas artesanales– “ vino es factor protector”, (vino envasado)

Fuente de infección

Infecciones posibles

Medidas preventivas

Alimento y agua contaminada

Diarrea del viajeroHepatitis AFiebre tifoidea

Usar comida y agua seguraEvitar comidas crudas o semi-cocidasFiebre tifoidea

ColéraPolio

cocidasLavar y/ o pelar frutas y vegetalesVacunas: hepatitis , tifoidea, colera, ETEC

Thompson M, clinics Fam,1-2004

Profilaxis

• No dietario– Antimicrobianos– Sales de bismuto– Lactobacillus– Lactobacillus– VACUNAS

antimicrobianos

• No se promueve su uso en forma profiláctica porque:– Potenciales RAM frente a

una patología relativamente menor.

• Se recomienda en casos especiales:– Viajeros que no pueden

interrumpir sus actividades – Pacientes con mayor

susceptibilidad, relativamente menor.– Entrega al viajero una falsa

sensación de seguridad.– Puede aumentar la

generación de cepas resistentes a atb y alteración de la flora intestinal.

– Puede provocar interacción medicamentosa.

susceptibilidad, gastrectomía, aclorhidria, inmunosuprimidos

– En estos casos se recomienda tratamiento para viajes de corta duración

– Tratamiento con fármacos de pobre absorción

Agentes No antimicrobianos

• Sales de bismuto saliciladas– Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en dosis altas

– Si bien se puede usar como tratamiento tiene su mayor eficacia como agente de prevenciónmayor eficacia como agente de prevención

– Propiedades antibióticas , adsorbentes y antisecretoras

– RAM: • Alta cantidad de salicilatos • La sal de bismuto es negra ( melena)• Cationes bivalentes que interfieren en absorción de doxicilina por ejemplo

• Lactobacillus

– Se adhiere a la mucosa intestinal y además podría producir sustancias antibacterianaspodría producir sustancias antibacterianas

– 47- 49 % protección, muy variable según región geográfica

– No registra RAM importantes

QUIMIOPROFILAXIS

Tratamiento

• PREVENCION y tratamiento de la DESHIDRATACION

• SRO

• AGENTES ANTIDIARREICOS Y ANTIBIOTICOS– Loperamida y otros agentes • SRO agentes antiespasmódicos

– Sales de bismuto– Agentes antimicrobianos

– Antibióticos de pobre absorción

• Loperamida: – Útil en combinación con agentes antimicrobianos para reducir la duración del cuadro

– Reduce en 60% el numero y la duración de – Reduce en 60% el numero y la duración de las diarrea

– Dosis de 4 mg. Iniciales seguidos de 2 mg. Despues de cada deposición liquida (máximo 16 mg ó 8 cápsulas)

– No esta recomendado su uso en lactantes

Tratamiento antibiótico

• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso de antibióticos disminuye la duración y severidad de los síntomas

• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡• Ciprofloxacino: resistencia en aumento de campylobacter, ETEC aun sensible, considerar diferencias entre R in vitro y en vivo.

• Azitromicina: muy buena alternativa ,no muestra

aún tan altas tasas de resistencia

De pobre absorción: RIFAXIMINA

• Múltiples estudios demostraron su eficacia en comparación a los otros antibióticos en uso

• Al ser de pobre absorción es seguro para uso en niños y embarazadas, mínimos efectos en niños y embarazadas, mínimos efectos adversos (sintomas GI y diarrea) y no generaría resistencia bacteriana

• Podria no ser útil para bacterias que invaden la mucosa, Ej: Shigella y Salmonella, por lo tanto no se recomienda en diarreas disentéricas

Vacunas

• Difícil seguir estrictamente todas las indicaciones de prevención

• Imposible prevenir todas • Imposible prevenir todas las causas de diarrea con ATB profilácticos

• Además hay que considerar las resistencias y las causas virales de TD

Vacunas

• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la vacunación

• Otro problema esta dado por los múltiples agentes y serotipos de las bacterias entéricas patógenas serotipos de las bacterias entéricas patógenas

• Si consideramos un promedio de eficacia de 50-60 % y si la bacteria da cuenta de un 20 % de las TD, entonces la vacuna entregara solo un 10 –12 % de protección

Las Vacunas Del Viajero Y La “Maldición De Moctezuma”

• Vacuna ECET

• Vacuna Coléra

• Vacuna Salmonella typhi

• Vacuna hepatitis A

ETEC• Bacteria más frecuente

(20-40 %), (como germen único)

• Uso de vacuna en viajeros en los cuales viajeros en los cuales una TD puede tener complicaciones– Niños– Ancianos, inmuno

deprimidos– Individuos que no

pueden suspender sus actividades

Enterotoxigenic E. coli (ETEC)

.1. Provoca diarrea acuosa ,

abundante, especialmente en viajeros.

2. Expresa como antígenos, factores de colonización (CFA, adhesinas) que (CFA, adhesinas) que permiten a la bacteria colonizar la superficie epitelial del intestino delgado.

3. Expresa dos tipos de toxinas termo lábil (LT) y termo estable (ST) que son responsables de la diarrea.

• Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya que ETEC es germen que se ubica solo en intestino delgado, requiere de adhesión y colonización para producir diarrea

• Por esto los Ag mas importantes son los factores de colonización y las dos toxinas de esta bacteria

• La CTB se considera como un antigeno relevante para la vacuna de ETEC

•La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar a la toxina del V. cholerae tanto estructuralmente como inmunológicamente

Vacunas actualmente en estudio

• Vacuna de células completas , oral– Cinco cepas que expresan varios factores de colonización y la CTB recombinante

– Esta vacuna se experimento en Bangladesh y Egipto y en sujetos suecos no expuestosy en sujetos suecos no expuestos

– Estudios iniciales mostraron que la vacuna induce altos niveles de inmunidad en las mucosas tanto para factores de colonización como para CTB

– Con buena tolerancia y mínimos efectos adversos

• Pero un estudio preliminar muestra que en niños (egipcios) existió una muy baja eficacia protectiva

• Vacuna oral , viva atenuada• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero

pueden generar Ac• Forma atenuada E1392/75-2A, estudios de fase I

muestran respuesta a dos de las cepas en estudio

Turner A , Infect Immun 2001

• Estudios preliminares muestran que 2 de las cepas atenuadas son capaces de inducir respuesta IgA y son seguras ( PTL-003 y PTL 002 )

• Vacuna oral , con una dosis• PTL-003 induce respuesta IgA para algunos factores de

colonización de hasta 90%McKenzie R, Infect Inmun Feb-2006

Turner A , Infect Immun 2001

Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)

• Única vacuna que ha demostrado efectividad en estudios fase III.

• Tiene dos componentes.– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.– Bacterias muertas de V cholera.

• Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico.• Vibrio cholerae O1 Inaba , biotipo El Tor.• Vibrio cholerae O1 Ogawa , biotipo clásico ( inactivado por calor y por formalina).

Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)

• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.

• Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al • Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al menos 1 semana.

• Indicada a partir de los dos años.

Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)

• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 % contra TD por ETEC , pero no es posible determinar su protección por más de 3 meses (útil si se administra según riesgo de exposición).(útil si se administra según riesgo de exposición).

• Otro estudio mostró eficacia 71 % para ETEC y otros agentes asociados, especialmente Salmonella

Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12

Estudios de prueba

– En Bangladesh, 67 % eficacia– Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71%– Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 % – Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 %

de protección, con efectividad 7 días después de la 2º dosis

¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?

• 7.5 a 10 millones de viajeros con TD.

• 20 % por ETEC = 1,5 a 2 millones.

• 60 % de eficacia de la vacuna= 0,9 a 1,2 millones de TD pudieran ser prevenidas cada año.

• Con un costo probablemente menor que el de la hepatitis A.

Fiebre Tifoidea

• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %, podría ser mas indicada en zonas de mayor riesgo

• Existen dos tipos– Vivotif , oral, germen atenuado > 6 años– Typhim Vi, parenteral , vacuna de polisacárido capsular > 2 años

– Ambas con eficacia de protección 70 %– Eficacia acumulada a 3 años de 51 y 55 %

Fiebre Tifoidea

• Se recomienda solo a:– Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India y África central) , con incidencia de más de 200 casos / 1 millón de viajeros 200 casos / 1 millón de viajeros

– Viajeros en situaciones especiales , como los que van a visitar familiares quienes tendrán contacto mas estrecho con la población

– Con estadía > 1 mes

Distribución de hepatitis A en el mundo

Anti-HAV prevalence

High

Intermediate

Low

Very lowSource: Centers for Disease Control

Vacuna Hepatitis A

• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a 12 meses

• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna• Una sola dosis puede proteger por al menos 1 año

• Eficacia de protección por sobre 94 % y estudios sugieren efectividad por 20-25 años

• Recomendada para individuos mayores de un año que viajan a áreas de alta endemicidad de hepatitis A

• Se recomienda 4 semanas antes del viaje( hasta 14 dias antes)

• Considerar no vacunar en sujetos que ya pueden tener serologia positiva o en caso de antecedente claro de hepatitis previa

Chen L, travel medicine, Clin family , Dec 2005

Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B

• Se administra a 0-1-6 meses

Ac hepatitis A (%)

Ac hepatitis B (%)

1 dosis 94.3 33.7

• Existe la alternativa “rápida” que es 0,7,21 días y un refuerzo a los 12 meses

1 dosis 94.3 33.7

2 dosis 99 84completo 100 99.5

Vacuna CombinadaHepatitis A – Fiebre Tifoidea

VIATIM ó VIVAXIM

• Estrategia para aumentar la cobertura y adherencia a vacunación

• Vacuna muy bien tolerada y adecuada mente inmunogénica para ambas patologías inmunogénica para ambas patologías

– Compuesta por una jeringa bi cameral que contiene • Antigeno de polisacarido S typhi Vi • 160 unidades ELISA de antigenos inactivado de VHA

– Vacuna I.M– RAM: dolor leve a moderado 89,9%– Induración y edema, eritema y equimosis ( 40 %)– Reacciones leves y pasajeras

Overbosch D, J travel Med 2005; 12

Vacuna CombinadaHepatitis A – Fiebre Tifoidea

VIVAXIM

• Se demuestra que una dosis de VIVAXIM entrega protección contra hepatitis A y fiebre tifoidea en forma similar a la administración de estas en forma separada

• Un refuerzo a los 3 años podría ser necesario en vista de la poca protección de la vacuna Tiphy Vi pasado ese tiempo

Overbosh D, J Travel Med 2005; 12 319-326