DIARREA DIARREA AGUDAAGUDA

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

Es una manifestación clínica caracterizada Es una manifestación clínica caracterizada por evacuaciones intestinales con por evacuaciones intestinales con frecuencia aumentada (>3deposiciones)y frecuencia aumentada (>3deposiciones)y consistencia disminuida con mayor consistencia disminuida con mayor contenido acuoso y de mayor volumen que contenido acuoso y de mayor volumen que el habitual (>10g/k/d) o elementos el habitual (>10g/k/d) o elementos patológicos (mucus, pus o sangre) .patológicos (mucus, pus o sangre) .

De duración limitada (hasta 14 días)De duración limitada (hasta 14 días)

Gastroenteritis: inflamación de la mucosa Gastroenteritis: inflamación de la mucosa gástrica o intestinal: clínicamente: diarrea gástrica o intestinal: clínicamente: diarrea y vómitos y vómitos

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: 1) INFECCIOSA: Bacteriana: E.coli : enteropatógena, enterotoxigénica, enteroinvasora,

enterohemorrágica, enteroadhesiva. Shigella: disenteriforme, Boydii, Soneii, Flexneri Salmonella: Typhi, Paratyphi, Typhimurium, Cholerae-suis Campilobacter Yeyuni Yersinia enterocolítica - Aeromonas Clostridium Dificcile - Pseudomona Klebsiella - Proteus Stafilococo aureus - V.Colera

Virus: 90% Rotavirus Enterovirus Parvovirus Adenovirus

Hongos: - Candida albicans

Parásitos: - Entoamoeba histolítica - Giardia - Cryptosporidium

2) 2) NO INFECCIOSANO INFECCIOSA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

HIPERSECRETORA: HIPERSECRETORA: gérmenes toxigénicos: E gérmenes toxigénicos: E coli enterotoxigénica, V.colera, algunas coli enterotoxigénica, V.colera, algunas salmonellas y shigellas.salmonellas y shigellas.

Mecanismo:Mecanismo: la toxina se fija a un receptor en la toxina se fija a un receptor en la célula intestinal de las criptas y estimula el la célula intestinal de las criptas y estimula el sistema adenilciclasa que produce sistema adenilciclasa que produce estimulación del AMPc que estimula la estimulación del AMPc que estimula la secreción de agua y electrolitos.secreción de agua y electrolitos.

Deposiciones:Deposiciones: frecuentes, líquidas, acuosas, frecuentes, líquidas, acuosas, sin moco ni sangre ni pus.sin moco ni sangre ni pus.

Pérdida de sodio:Pérdida de sodio: 80-120 meq/l 80-120 meq/l

HIPEROSMÓTICA:HIPEROSMÓTICA: E coli, virus enteropatógenos, rotavirus, parásitosE coli, virus enteropatógenos, rotavirus, parásitosMecanismo:Mecanismo: Daño en la mucosa que produce disminución de laDaño en la mucosa que produce disminución de la actividad de las disacaridasas por alteración delactividad de las disacaridasas por alteración del ribete en cepillo de las vellocidades productoras ribete en cepillo de las vellocidades productoras

dede enzimas sacarolíticas, se acumulan disacáridosenzimas sacarolíticas, se acumulan disacáridos que actúan como partículas osmóticas con que actúan como partículas osmóticas con desplazamiento de agua y electrolitos a la luz.desplazamiento de agua y electrolitos a la luz. Deposiciones: Deposiciones: fétidas, ácidas sin moco ni sangre, fétidas, ácidas sin moco ni sangre, distención abdominal.distención abdominal.

Pérdida de sodio:Pérdida de sodio: 60-80 meq/l 60-80 meq/l

INVASORA:INVASORA:

E coli invasora, shigella, campylobacterE coli invasora, shigella, campylobacterMecanismo:Mecanismo: invaden la mucosa intestinal y dan invaden la mucosa intestinal y dan origen a deposiciones con moco y sangre con origen a deposiciones con moco y sangre con PMN en materia fecal.PMN en materia fecal.

Deposiciones:Deposiciones: con moco, sangre y/o pus, no con moco, sangre y/o pus, no fétida, semilíquida, PMN en materia fecal. fétida, semilíquida, PMN en materia fecal.

Pérdida de sodio:Pérdida de sodio: 40 meq/l 40 meq/l

ADHESIVA:ADHESIVA: E coli enteroadhesiva, giardiaE coli enteroadhesiva, giardiaMecanismo:Mecanismo: adherencias a la mucosa del adherencias a la mucosa del

tractotractoGastrointestinalGastrointestinal

NO INVASIVANO INVASIVA

ALIMENTARIAALIMENTARIA

TOXICATOXICA

ALERGICAALERGICA

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADOCLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO

DIARREA LEVE: lactante eutrófico ó desnutrido de 1º grado sin deshidratación o con deshidratación menor del 5%, sin shock, acidosis o signos de infección

DIARREA MODERADA: lactante eutrófico o desnutrido de 1º grado con DH 5-10%, shock incipiente y/o signos de infección con o sin signos de acidosis. Recién nacido o DN de 2º grado con DH menor del 5%.

DIARREA GRAVE: lactante eutrófico o DN de 1º grado con DH mayor del 10%, shock, acidosis o signos de infección severa, enteritis o lactante con DN de 2º grado con DH del 5-10% y DN de 3º grado con cualquier grado de DH.

CRITERIOS DE INTERNACIONCRITERIOS DE INTERNACION

Pacientes menores de 1 mes Pacientes menores de 1 mes (neonatología)(neonatología)

Desnutridos de 3° gradoDesnutridos de 3° gradoSignos clínicos y radiológicos de Signos clínicos y radiológicos de

enteritisenteritisPresunción de sepsisPresunción de sepsisPacientes con patologías de base con Pacientes con patologías de base con

riesgo de descompensación clínicariesgo de descompensación clínica InmunodeprimidosInmunodeprimidos

ANAMNESISANAMNESIS Enfermedad actual:Enfermedad actual: edad, forma de comienzo (diarrea, vómitos, fiebre, rechazo edad, forma de comienzo (diarrea, vómitos, fiebre, rechazo

del alimento)del alimento) tiempo de evolución de los síntomastiempo de evolución de los síntomas n° y características de las deposicionesn° y características de las deposiciones presencia de diuresispresencia de diuresis ingesta de infusiones y/o medicamentos, contactos, ingesta de infusiones y/o medicamentos, contactos,

antecedentes de viajesantecedentes de viajes

Antecedentes personales:Antecedentes personales: Tiempo de lactancia, incorporación de semisólidos, tolerancia Tiempo de lactancia, incorporación de semisólidos, tolerancia

alimentariaalimentaria Historia inmunitariaHistoria inmunitaria Enfermedades previasEnfermedades previas Progreso pondoestaturalProgreso pondoestatural

Antecedentes socioambientales:Antecedentes socioambientales: Características de la vivienda, eliminación de residuos y Características de la vivienda, eliminación de residuos y

excretas, agua potable, conservación e higiene de los excretas, agua potable, conservación e higiene de los alimentos, nivel de instrucción de los padresalimentos, nivel de instrucción de los padres

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Peso actual, estado general, estado nutricional, Peso actual, estado general, estado nutricional, temperatura, TA, frecuencia y tipo respiratorio, temperatura, TA, frecuencia y tipo respiratorio, relleno capilarrelleno capilar

Estado de hidrataciónEstado de hidratación

Estado nutricional Estado nutricional EutróficosEutróficos Desnutridos:Desnutridos: 1º grado: 15 a 25 % de pérdida de peso1º grado: 15 a 25 % de pérdida de peso 2º grado: 25 a 40 % de pérdida de peso2º grado: 25 a 40 % de pérdida de peso 3º grado: más de 40 % de pérdida de peso3º grado: más de 40 % de pérdida de peso

Signos de patología de baseSignos de patología de base Semiologia abdominal, región anal y perianal, Semiologia abdominal, región anal y perianal,

prolapso rectalprolapso rectal Foco infeccioso extraintestinalFoco infeccioso extraintestinal

ESTADO DE HIDRATACIÓNESTADO DE HIDRATACIÓN 5% 5-10% >10%5% 5-10% >10%

Fontanela Fontanela normal normal Hundida Hundida muy hundida muy hundida

PielPiel menor turgencia pliegue ++ pliegue +++ menor turgencia pliegue ++ pliegue +++

MucosaMucosa normal semihúmedas secas normal semihúmedas secas

Llanto Llanto normal sin lagrimas sin lagrimas normal sin lagrimas sin lagrimas

Ojos Ojos normal enoftalmos leve enoftalmos marcado normal enoftalmos leve enoftalmos marcado

DiuresisDiuresis normal disminuida oliguria marcada normal disminuida oliguria marcada

P. arterialP. arterial normal normal o leve/ disminuida disminuida normal normal o leve/ disminuida disminuida F. cardiacaF. cardiaca normal leve/ aumentada muy aumentada normal leve/ aumentada muy aumentada

Pulso Pulso normal rápido filiforme normal rápido filiforme

Aspecto gral.Aspecto gral. sediento, sediento, inquieto somnoliento sediento, sediento, inquieto somnolientoLactante despierto, Lactante despierto, o aletargado, irrita- fláccido,sudoroso o aletargado, irrita- fláccido,sudoroso

inquieto ble cuando se lo toca extremidades cianóticasinquieto ble cuando se lo toca extremidades cianóticas

Niño mayor sediento, despier- sediento, despierto, frío, sudoroso Niño mayor sediento, despier- sediento, despierto, frío, sudoroso to, inquieto vértigo con los cam- generalmente concienteto, inquieto vértigo con los cam- generalmente conciente bios de posición extremidades cianóticasbios de posición extremidades cianóticas calambrescalambres

Leve Moderada leve Moderada grave SeveraLeve Moderada leve Moderada grave Severa

Aspecto Aspecto Alerta/activo Irritado/decaido Decaido Alt del sensorioAlerta/activo Irritado/decaido Decaido Alt del sensorio

FontanelaFontanela normal normal N / DeprimidaN / Deprimida Deprimida Muy deprimidaDeprimida Muy deprimida

PielPiel N N pliegue pliegue+ ++ +++ + ++ +++

MucosaMucosa HúmedaHúmeda semihúmedas secassemihúmedas secas Muy secas Muy secas

Llanto Llanto normal sin lagrimas sin lagrimas sin lagrimas normal sin lagrimas sin lagrimas sin lagrimas

Ojos Ojos normal enoftalmos leve normal enoftalmos leve eenoftalmos marcado noftalmos marcado Muy marcadoMuy marcado

DiuresisDiuresis normal normal / / disminuida oliguria marcada disminuida oliguria marcada Muy marcada Muy marcada

P. arterialP. arterial normal N o leve/ disminuida disminuida normal N o leve/ disminuida disminuida disminuida disminuida F. cardiacaF. cardiaca normal normal / aument/ aument leve/ aumentada aumentada leve/ aumentada aumentada Muy aumentada Muy aumentada

Respiración Respiración normal / aument leve/ aumentada aumentada Muy aumentadanormal / aument leve/ aumentada aumentada Muy aumentada

Relleno capilar Relleno capilar > 1 seg 2 seg 3 seg > 3 seg> 1 seg 2 seg 3 seg > 3 seg

% de deficit % de deficit 3-5% 6-7% 8-9% >10%3-5% 6-7% 8-9% >10% LactantesLactantes

% de deficit % de deficit 3% 3-4% 5-6% 6-9%3% 3-4% 5-6% 6-9%ninosninos

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

Abdomen distendido y dolorosoAbdomen distendido y dolorosoVómitos biliososVómitos biliososSignos de shockSignos de shockAlteración del sensorioAlteración del sensorioEstado toxi infecciosoEstado toxi infecciosoSignos de acidosis metabólica severaSignos de acidosis metabólica severaSignos de hipernatremiaSignos de hipernatremia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOSEXÁMENES COMPLEMENTARIOS HematocritoHematocrito IonogramaIonograma Estado ácido-base Al ingreso y durante la Estado ácido-base Al ingreso y durante la

evoluciónevolución Glucemia según necesidadGlucemia según necesidad UremiaUremia Orina densidad con ionograma urinarioOrina densidad con ionograma urinario El sedimento se pedirá cuando el paciente esté normohidratado.El sedimento se pedirá cuando el paciente esté normohidratado.

Parasicológico en Parasicológico en materia fecal cuandoexistan antecedentes o sospecha materia fecal cuandoexistan antecedentes o sospecha clínica de parasitosisclínica de parasitosis

Coprocultivo : se pedirá en: sindrome disentérico, enteritis, diarrea Coprocultivo : se pedirá en: sindrome disentérico, enteritis, diarrea moderada o severa de más de 72 hs evolución con PMN + en materia moderada o severa de más de 72 hs evolución con PMN + en materia fecal y preferentemente sin antibióticos, recién nacidos, diarrea de más fecal y preferentemente sin antibióticos, recién nacidos, diarrea de más de 2 semanas, huesped inmunocomprometido, razones epidemiológicas.de 2 semanas, huesped inmunocomprometido, razones epidemiológicas.

Ph en materia fecal. Ionograma en materia fecalPh en materia fecal. Ionograma en materia fecal

Virologico en materia fecal para rotavirusVirologico en materia fecal para rotavirus

Hemograma: se solicitara cuando el paciente esté normohidratadoHemograma: se solicitara cuando el paciente esté normohidratado

Rx de abdomen de pie: cuando exista sospecha de enteritisRx de abdomen de pie: cuando exista sospecha de enteritis

TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORALTRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL

Composición del suero de la OMSComposición del suero de la OMS

Cloruro de sodio 90 meq/l 3-5 gr/l Cloruro de potasio K: 20 meq/l Cl: 80 meq/l 1,5 gr/l Bicarbonato de sodio 30 meq/l 2,5 gr/l Glucosa 111 mmosm/l 20 gr/l Osmolaridad 331 mmosm/l

TécnicaTécnicaAdministrar con cucharita 20 cc/k (capacidad gástrica) cada 1-2

min hasta lograr la normohidratación. Se pueda dar por sorbos. (75 ml en <1 año; 150 ml en >1 año)

Registrar peso antes y al finalizar el TRO, volumen ingerido en forma horaria, evolución del estado de hidratación, volumen estimado de pérdidas, diuresis.

El tiempo esperable para lograr la normohidratación es de 6 a 8 es de 6 a 8 hs.hs.

TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORALTRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL• IndicacionesIndicaciones:: PLAN APLAN A Pacientes no deshidratados con diarrea (preventivo) Pacientes no deshidratados con diarrea (preventivo)

Dar sales de la OMS después de cada deposición Dar sales de la OMS después de cada deposición diarreica ó vómito : diarreica ó vómito : 20 ML/K (75 ml/k < 1 año; 150 ml >1 20 ML/K (75 ml/k < 1 año; 150 ml >1 año) de a cucharaditas c/1-2 min año) de a cucharaditas c/1-2 min

NO suspender lactancia maternaNO suspender lactancia materna Dar otros líquidos caseros: agua hervida, agua de arroz, Dar otros líquidos caseros: agua hervida, agua de arroz,

caldos caseros colados, lechecaldos caseros colados, leche

PLAN BPLAN B Pacientes con DH leve a moderada leve sin signos de Pacientes con DH leve a moderada leve sin signos de

shock y en estado de alertashock y en estado de alerta Dar sales de la OMS a 20 cc/k/toma en 30 min con Dar sales de la OMS a 20 cc/k/toma en 30 min con

cucahrita, repetir igual volumen por 4 hs hasta la cucahrita, repetir igual volumen por 4 hs hasta la normohidratación Ej: DHT 7% en pte de 10 kg: 10 x 2 =200 normohidratación Ej: DHT 7% en pte de 10 kg: 10 x 2 =200 ml x 7 mamaderas= 1400 ml totales ml x 7 mamaderas= 1400 ml totales

Si hay vómitos, descansar 30 min y reintentar a 3 Si hay vómitos, descansar 30 min y reintentar a 3 cucaraditas por min cucaraditas por min

SNG: GAVAGE: si vomita más de 4 veces en 1 hs o se niega SNG: GAVAGE: si vomita más de 4 veces en 1 hs o se niega a tomar la solución o hay lesiones en boca, dar 20 cc/kg por a tomar la solución o hay lesiones en boca, dar 20 cc/kg por gavage en 30 mingavage en 30 min

GASTROCLISISGASTROCLISISSi vomita 2 veces en 1 h durante el tratamiento con el gavage, se

administran 0,5cc/k/min (30 ml/kg/h) en 30 min con macrogotero. Si tolera seguir a 1cc/k/min (60 ml/kg/h) hasta la normohidratación.

Evaluar cada hora o cada 2 hs: SV, estado de hidratación, peso, balance

de Ingreso y EgresosCondiciones de seguimiento ambulatorio:Sin gasto fecal alto, peso estable, densidad urinaria normal, adulto

capacitado a cargoINDICACIONES Vómitos frecuentes Lesiones en mucosa oral Rebeldía para tomar TRO Falta de la madre u otro acompañante Escasez de personal de enfermería

Flujo inicial 5 macrogotas /kg/min = 15 ml/kg/horaA los 30 min 10 macrogotas/kg/min = 30 ml/kg/horaSi tolera 20 macrogotas /kg/min = 60 ml/kg/hora

TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORALTRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL

ContraindicacionesContraindicaciones:: ShockShock Depresión del sensorioDepresión del sensorio Ileo mecánico o paralíticoIleo mecánico o paralítico EnteritisEnteritis Dificultad respiratoria graveDificultad respiratoria grave

Fracaso:Fracaso: Vómitos incoerciblesVómitos incoercibles Pérdidas no compensadas por la ingestaPérdidas no compensadas por la ingesta Empeoramiento de los signos clínicos, valorado cada 2 hsEmpeoramiento de los signos clínicos, valorado cada 2 hs Falso fracaso por inadecuado control de ingresos y egresosFalso fracaso por inadecuado control de ingresos y egresos Peso estacionario o escaso incremento al cumplirse 4 hs de Peso estacionario o escaso incremento al cumplirse 4 hs de

iniciada la TROiniciada la TRO Distensión abdominal prolongada ( tercer espacio)Distensión abdominal prolongada ( tercer espacio) Persistencia de los signos de deshidratación transcurridas 8 Persistencia de los signos de deshidratación transcurridas 8

hs de TROhs de TRO

BENEFICIOSBENEFICIOS

Hidratación en pocas horasHidratación en pocas horasPosibilita una realimentación tempranaPosibilita una realimentación tempranaPreviene el deterioro nutricional Previene el deterioro nutricional Reduce el costo del tratamientoReduce el costo del tratamientoDisminuye riesgos y complicaciones de Disminuye riesgos y complicaciones de

la internaciónla internaciónEvita el uso de agujas y tubuladuras Evita el uso de agujas y tubuladuras

con la posibilidad de sobreinfección y con la posibilidad de sobreinfección y sobrehidrataciónsobrehidratación

HIDRATACIÓN ENDOVENOSAHIDRATACIÓN ENDOVENOSA

IndicacionesIndicaciones::

Fracaso de la vía oralFracaso de la vía oral Vómitos persistentes con SNGVómitos persistentes con SNG Contraindicaciones de la vía oralContraindicaciones de la vía oral Reiteración de la deshidratación en más de 2 Reiteración de la deshidratación en más de 2

oportunidades en 48 hs.oportunidades en 48 hs. Empeoramiento del estado general corroborado Empeoramiento del estado general corroborado

por falta de aumento de peso.por falta de aumento de peso. DH grave, moderada-grave, shockDH grave, moderada-grave, shock

1º FASE:1º FASE: Vía periférica corta y gruesa, eventualmente intraosea, Vía periférica corta y gruesa, eventualmente intraosea,

O2 con máscaraO2 con máscara EXPANDIR CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA EXPANDIR CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA a 20 cc/K a goteo a 20 cc/K a goteo

rápido en 30 min, se puede repetir si persisten signos de shock.rápido en 30 min, se puede repetir si persisten signos de shock. Si persiste con acidosis metabólica con cifras de ph <7,20 o Si persiste con acidosis metabólica con cifras de ph <7,20 o

bicarbonato < 15 meq/l o con signos clínicos de acidosis, se bicarbonato < 15 meq/l o con signos clínicos de acidosis, se corregirá con bicarbonato de sodio:corregirá con bicarbonato de sodio:

0,3 x K de peso x EB ( se pasa diluida en Dx 5% a 1/6 0,3 x K de peso x EB ( se pasa diluida en Dx 5% a 1/6 molar en 2 hs)molar en 2 hs)

2º FASE:2º FASE:

Se continuara con PHP teniendo en cuenta que hay que restarle 2 Se continuara con PHP teniendo en cuenta que hay que restarle 2 puntos al % de DHpuntos al % de DH

PACIENTES CON SHOCK O CON SIGNOS INCIPIENTES DE SHOCK

PLAN C

PACIENTES SIN SHOCKUna vez que decidimos que se le va a indicar un PHP para tratar la

DH se puede (es opcional) mientras se calcula el mismo indicar una expansión con SF a 20 ml/k en 30 min, se debe restar 2 puntos al % de DH

Ej: paciente de 10 kg con DH del 8%, expansión con 200 ml de SF y calcular el PHP para 6% de DH

Cálculo de líquidosCálculo de líquidos:: Necesidades basales + Pérdidas concurrentes + Necesidades basales + Pérdidas concurrentes +

Déficit previoDéficit previo Necesidades basales:Necesidades basales: Según peso o superficie corporal

0-10 kg 100ml Sup corp: 1500 ml/m2 10-20 kg 50 mlc/k adicional 20 ml

Se puede calcular por calorias metabolizadas: c/100 ml de agua se consumen 3-4 meq de Na y 2-3 meq de K

2)2) Pérdidas concurrentes:Pérdidas concurrentes:LEVES < 4 dep 20ml/k/d 2meq/K/d Na LEVES < 4 dep 20ml/k/d 2meq/K/d Na

2meq/k/d K2meq/k/d KMODERADAS 4-6 40ml/k/d 3meq/K/d Na MODERADAS 4-6 40ml/k/d 3meq/K/d Na

2,5meq/k/d K2,5meq/k/d KGRAVES 6-8 60ml/k/d 4meq/K/d Na 3 GRAVES 6-8 60ml/k/d 4meq/K/d Na 3

meq/k/d K meq/k/d K SECRETORAS >8 80ml/k/dSECRETORAS >8 80ml/k/dFiebreFiebre: 10 ml/k/día por cada grado de Tº por encima de : 10 ml/k/día por cada grado de Tº por encima de

37º37º

3)3) Deficit previo:Deficit previo:Se calcula según el grado de deshidratación estimado por Se calcula según el grado de deshidratación estimado por

clínica o porclínica o porPeso anterior - Peso actual x 1000= ml de DP a Peso anterior - Peso actual x 1000= ml de DP a

administraradministrar1010 X % de DH x peso = ml de déficit a administrarX % de DH x peso = ml de déficit a administrar

Para las 1° 8 hs se calcula: 1/3 de NB + ½ de DPPara las 1° 8 hs se calcula: 1/3 de NB + ½ de DPLuego evaluar si recuperó por lo menos el 50% del DP, continuar Luego evaluar si recuperó por lo menos el 50% del DP, continuar

con igual plan en las 16 hs restantes , de lo contrario, con igual plan en las 16 hs restantes , de lo contrario, recalcular las PC y sumarlas al planrecalcular las PC y sumarlas al plan

Cálculo de electrolitos:Cálculo de electrolitos: Sodio:Sodio:

En caso de que su [ ] sérica se encuentre entre 130-150 meq/l En caso de que su [ ] sérica se encuentre entre 130-150 meq/l se administrará el volumen antes calculado a una se administrará el volumen antes calculado a una concentración de 77 meq/l de Na que alcanza para cubrir concentración de 77 meq/l de Na que alcanza para cubrir las NB y el DP de sodiolas NB y el DP de sodio..

Potasio:Potasio:

En caso de que su [ ] sérica esté entre 3,5-5 meq/l, se En caso de que su [ ] sérica esté entre 3,5-5 meq/l, se administrará el volumen antes calculado a una administrará el volumen antes calculado a una concentración de 20-40 meq/l con flujo que no supere los concentración de 20-40 meq/l con flujo que no supere los 0,3 meq/kg/hora. Si sospechamos fallo renal agudo esperar 0,3 meq/kg/hora. Si sospechamos fallo renal agudo esperar la diuresis para agregar el K al PHPla diuresis para agregar el K al PHP..

• Glucosa:Glucosa:

Se utilizará Dx 5% debiéndose calcular el flujo. Si superara los Se utilizará Dx 5% debiéndose calcular el flujo. Si superara los 8,3 mg/kg/min debe disminuirse la [ ].8,3 mg/kg/min debe disminuirse la [ ].

CONTROLES CLÍNICOSCONTROLES CLÍNICOS CSV cada 2 hsCSV cada 2 hs Signos de DH cada 2 hsSignos de DH cada 2 hs Peso cada 4 hsPeso cada 4 hs Balance de ingresos y Egresos cada 2-4 hs según Balance de ingresos y Egresos cada 2-4 hs según

grado nde DHgrado nde DHCONTROLES DE LABORATORIOCONTROLES DE LABORATORIO

• Ingreso: Ingreso: sin shock o una vez tratado el mismosin shock o una vez tratado el mismo Medio interno: EAB, ionograma, urea, glucemia, Medio interno: EAB, ionograma, urea, glucemia,

densidad urinariadensidad urinaria • Luego:Luego: Medio interno en caso de correcciones de Medio interno en caso de correcciones de

electrolitoselectrolitos Medio interno al finalizar la expansión Medio interno al finalizar la expansión Alteraciones esperadas: Alteraciones esperadas: Na N, K N o ; urea , Na N, K N o ; urea ,

acidosis metabólica hiperclorémica (x retención acidosis metabólica hiperclorémica (x retención de H+ x oliguria, cetosis x inanición, ácido de H+ x oliguria, cetosis x inanición, ácido lácticoláctico

REALIMENTACIONREALIMENTACION

Diarrea sin DH o con DH leve habiendo tolerancia : Diarrea sin DH o con DH leve habiendo tolerancia : no se suspende la alimentaciónno se suspende la alimentación

DH moderada, lograda la hidratación y probada la DH moderada, lograda la hidratación y probada la tolerancia: alimentación fraccionadatolerancia: alimentación fraccionada

Lactancia materna: no se suspendeLactancia materna: no se suspende Leche sin lactosa: DN III gradoLeche sin lactosa: DN III grado diarrea de mas de 10 días de diarrea de mas de 10 días de

duraciónduración

Dieta hipofermentativa: caldo desgrasado con Dieta hipofermentativa: caldo desgrasado con queso rallado,polenta o arroz blanco con queso queso rallado,polenta o arroz blanco con queso rallado, carne vacuna magra asada, pollo sin piel rallado, carne vacuna magra asada, pollo sin piel hervido o asado, fideos de soja, huevo duro, hervido o asado, fideos de soja, huevo duro, manzana rallada, gelatina no roja, galletitas de manzana rallada, gelatina no roja, galletitas de agua, tostadas, margarinaagua, tostadas, margarina

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO

La mayoría de las diarreas acuosas son causadas La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad a por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibióticoautolimitarse, no requiriendo antibiótico

Se indica en aquellos pacientes internados que:Se indica en aquellos pacientes internados que: Presenten compromiso sistémico que no sea Presenten compromiso sistémico que no sea

atribuible a alteraciones hidro electrolíticasatribuible a alteraciones hidro electrolíticas En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Se En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Se

debe realizar hemocultivos, urocultivo, debe realizar hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de LCRcoprocultivo y cultivo de LCR

Diarrea invasiva grave (con sangre/moco, leucos Diarrea invasiva grave (con sangre/moco, leucos en MF y fiebre alta)en MF y fiebre alta)

Diarrea luego de un viajeDiarrea luego de un viaje SAP: no tratar diarreas sanguinolentas hasta SAP: no tratar diarreas sanguinolentas hasta

conocer su etiologíaconocer su etiología

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO Diarrea acuosa con compromiso sistémico descartadas las Diarrea acuosa con compromiso sistémico descartadas las

causas hidro electrolíticas:causas hidro electrolíticas: CEFTRIAXONECEFTRIAXONE Sin síntomas y signos de compromiso del estado generalSin síntomas y signos de compromiso del estado general Hidratación oral-dietaHidratación oral-dieta

Observación 48 hsObservación 48 hs

sin mejoría con mejoríasin mejoría con mejoría

Coprocultivo, evaluar sin AtbCoprocultivo, evaluar sin AtbCompromiso sistémicoCompromiso sistémico

• Con coprocultivo +:Con coprocultivo +: medicar acorde al antibiograma en los medicar acorde al antibiograma en los casos: casos:

• V Cholerae, EC enterotoxigenica (generalmente se autolimitan, V Cholerae, EC enterotoxigenica (generalmente se autolimitan, medicar en formas severas o prolongadas), entero patógena (en el medicar en formas severas o prolongadas), entero patógena (en el caso de brote epidémico o compromiso sistémico severo), entero caso de brote epidémico o compromiso sistémico severo), entero invasiva se medica en todos los casos) entero hemorragica NO se invasiva se medica en todos los casos) entero hemorragica NO se medica porque no disminuye la aparicion del SUHmedica porque no disminuye la aparicion del SUH

• Shigella se medica SIEMPREShigella se medica SIEMPRE• Salmonella tiphy: pacientes con gastroenteritismenor de 3 meses Salmonella tiphy: pacientes con gastroenteritismenor de 3 meses

por riesgo de bacteriemia, inmunocomprometidos, con fiebre por riesgo de bacteriemia, inmunocomprometidos, con fiebre tifoidea, bacteriemicos, con formas supurativas localizadastifoidea, bacteriemicos, con formas supurativas localizadas

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Aeromonas: en diarrea prolongada o enf disentericaAeromonas: en diarrea prolongada o enf disenterica• Yersinia enterocolitica: pacientes con sepsis con sitios de infeccion Yersinia enterocolitica: pacientes con sepsis con sitios de infeccion

extraintestinal o huespedes inmunocomprometidosextraintestinal o huespedes inmunocomprometidos• Campylobacter: cuando se identifica al comienzo de la Campylobacter: cuando se identifica al comienzo de la

enfermedad para acortar la duracion y evitar recaidas y en el caso enfermedad para acortar la duracion y evitar recaidas y en el caso de bacteriemia o enfermedad extraintestinalde bacteriemia o enfermedad extraintestinal

• Clostridium difficile: relacionado con colitis seudomemebranosa y Clostridium difficile: relacionado con colitis seudomemebranosa y diarrea asociada con Atbdiarrea asociada con Atb

1- El tratamiento Atb debe suspenderse en pacientes que 1- El tratamiento Atb debe suspenderse en pacientes que desarrollan diarrea significativa o colitisdesarrollan diarrea significativa o colitis

2- En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste 2- En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste la diarrea a pesar de la suspensión del Atb, se debe instaurar la diarrea a pesar de la suspensión del Atb, se debe instaurar tratamiento Atbtratamiento Atb

• Medicación sistemática Se contraindican los depresores del peristaltismo intestinal. El unico

antidiarreico recomendado es el racecadotrilo 1,5 mg/kg cada 8 hsAntiemeticos: no se recomiendan salvo vomitos muy profusos para

evitar mayor DH ( ondansentron)

ENTERITISENTERITIS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Paciente febrilPaciente febril Regular estado generalRegular estado general Mala actitud alimentariaMala actitud alimentaria Abdomen doloroso a la palpación, globuloso, distendidoAbdomen doloroso a la palpación, globuloso, distendido Presencia de diarrea con moco, sangre o pusPresencia de diarrea con moco, sangre o pus

LABORATORIOLABORATORIO

Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierdaHemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda Eritrosedimentación: aceleradaEritrosedimentación: acelerada CoprocultivoCoprocultivo HemocultivoHemocultivo

RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:

1º grado: mala distribución de 1º grado: mala distribución de aireaire

2º grado: niveles hidroaéreos, asa 2º grado: niveles hidroaéreos, asa centinela, signos de revoquecentinela, signos de revoque

3º grado: neumatosis intestinal3º grado: neumatosis intestinal

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Internar al pacienteInternar al pacienteSuspender la vía oralSuspender la vía oralColocar plan endovenosoColocar plan endovenosoAntibiótico ( Cefalosporina de 3º Antibiótico ( Cefalosporina de 3º

generación)generación)No realimentar hasta después de 72 No realimentar hasta después de 72

hs.hs.Realimentar con leche sin lactosaRealimentar con leche sin lactosa

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Paciente de 8 meses previamente sano con diarrea de 48 Paciente de 8 meses previamente sano con diarrea de 48 hs de evolución, vomito 3 veces, presenta mucosas hs de evolución, vomito 3 veces, presenta mucosas semihumedas, fontanela levemente deprimida, enoftalmos semihumedas, fontanela levemente deprimida, enoftalmos +, llanto sin lagrimas, diuresis disminuida, relleno capilar < +, llanto sin lagrimas, diuresis disminuida, relleno capilar < 2 seg, pulso acelerado. Peso actual 8 kg2 seg, pulso acelerado. Peso actual 8 kg

Dx: DHT moderada aprox 7% de DPDx: DHT moderada aprox 7% de DPPlan B: dar 160 ml de SRO c/ 30 min aprox 7 mamaderas Plan B: dar 160 ml de SRO c/ 30 min aprox 7 mamaderas

hasta normo hidratación y reevaluarhasta normo hidratación y reevaluarPresento 2 vómitos a pesar de la gastroclisisPresento 2 vómitos a pesar de la gastroclisisPHP Peso de normo hidratación si tiene 7% de DHPHP Peso de normo hidratación si tiene 7% de DH93% ------Peso actual: 8 kg93% ------Peso actual: 8 kg100% -----Peso de normo hidratación= 100% -----Peso de normo hidratación= 100 x 8 100 x 8 = 8,6 kg 93 NB: 100 ml/kg = 100 x 8,6 kg = 860 mlDP: 10 x % de DH x peso= 10 x 7% x 8,6= 602 ml Entonces: NB + DP 860 + 602 = 1462 ml / d ( 170 ml/kg/d) 286 + 301 = 587 ml en las 1* y 875 ml en las 16

hs restantes

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Un niño de 5 meses se presenta en la guardia. El niño vive en el gran Bs As y no tiene agua potable en la casa. Comenzó con deposiciones acuosas, profusas y sin sangre hace 7 dias. Se le administraron varios sobres de sales de la OMS en estos dias, en el hogar. Hoy lo vieron mas irritable, por eso consultaron. Ahora se encuentra calmo, algo decaído, taquipneico y taquicardico. Temperatura axilar: 35,7 C. Tiene ojos hundidos y la boca seca.

Su relleno capilar es de 3 seg y su elasticidad cutánea esta alterada. La madre refiere peso de hace 1 semana en control de salud de 8 kg, peso actual 7.200 kg

Dx: DHT grave 10 % de DHPeso de normo hidratación si tiene DH del 10%90%------7,2 kg100%----- Peso de normo hidratación = 100 x 7,2 = 8 kg 90EXPANDIR 20 ml/kg x 8 kg= 160 ml de sol. Fisiológica a pasar en 20 minLuego PHP (calculando DP 8% por expansión previa)NB: 100 ml/kg = 100 x 8 = 800 mlDP: 10 x % de DH x peso= 10 x 8 x 8 = 640 mlEntonces: NB + DP 800ml + 640 ml= 1440 ml/d (180 ml/kg/día) 266 ml + 320 ml= 320 ml = 586 ml en las 1 8 hs (853 ml en las

16 hs restantes)