Diapositivas de Salud Mental III - Tratamientos Psiquiatricos

TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOSTRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

Los tratamientos psiquiátricos suelen dividirse en dos tipos: biológicos y psicoterapéuticos .

– Los biológicos son aquellos que actúan a nivel bioquímico en el cerebro del paciente, como es el caso de las medicinas, el electroshock y la psicocirugía.

TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

– Los psicoterapéuticos son aquellos que se valen de técnicas como la psicoterapia para mejorar la condición del paciente. La psicoterapia es una aplicación de la psicología, útil en el tratamiento de trastornos psiquiátricos.

• Antes de 1950 se contaba con medios terapéuticos de muy dudosaeficacia como el aislamiento, la hidroterapia o cierta cirugíacerebral, como la lobotomía prefrontal. Los hipnóticos y sedativos,particularmente los bromuros y barbitúricos eran también utilizadospara el tratamiento de los síndromes ansiosos y el insomnio, perosu acción inespecífica no mejora el cuadro psiquiátrico.

• Así mismo el empleo del tratamiento convulsivo fue consideradocomo un elemento terapéutico muy importante.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

como un elemento terapéutico muy importante.• El advenimiento de la fenotiazinas en el tratamiento de graves

psicosis, como la esquizofrenia o el síndrome maníaco-depresivo, apartir de 1952, revolucionó el campo de la terapéutica e inauguró apartir de esos años la era de la psicofarmacología.

• El impacto causado por la introducción de la clorpromazina enpsiquiatría, puede compararse con el descubrimiento de lapenicilina para la medicina clínica.

• Los psicofármacos han hecho posible el tratamiento exitoso decuadros clínicos muy severos. Los esquizofrénicos no esperan másel fin de sus vidas entre los muros de un asilo y hoy pueden recibirtratamiento en la consulta ambulatoria. El pronóstico de losdesórdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo delas sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los


PSICOFARMACOS

las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de lospacientes.

• Asimismo, es notorio que una significativa proporción de pacientesobtiene un alivio considerable de su sintomatología ansiosa graciasa la administración de benzodiacepinas y otros ansiolíticos.

• Está claro que la psicofarmacología no solamente ha aportadoinstrumentos útiles de tratamiento, sino que ha realizadocontribuciones importantes al conocimiento científico general.

• Aunque los antipsicóticos han sido denominados «tranquilizantes mayores», su principal efecto terapéutico es la organización del pensamiento psicótico. Estos fármacos son útiles en el tratamiento de delirios, alucinaciones y otros trastornos del pensamiento resultantes de un amplio abanico de etiologías orgánicas y funcionales.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS – PSICOFARMACOS

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Clasificacionesa. Basada en la estructura química de la molécula:

– 1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)

– 2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)– 3. Benzamidas (sulpiríde)– 4. Dibenzodiazepinas (clozapina)

b. Antipsicóticos típicos y antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona, quetiapina, zotepina, aripripazol, loxepina, sertindol). Estos últimos son aquellos que se caracterizan por bloquear simultáneamente los receptores dopaminérgicos D2 y los receptores serotoninérgicos 5HT2, y de los que cabe esperar:

– Efectos extrapiramidales mínimos o nulos.



– Efectos extrapiramidales mínimos o nulos. – Acción sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia (además de sobre los

positivos). – Un grado significativo de eficacia en cuadros refractarios a los antipsicóticos

típicos.

c. La que distingue entre antipsicóticos de baja potencia (dosis del orden de 50 mg: clorpromazina, tioridazina, etc.) y de alta potencia (dosis del orden de 1-2 mg: haloperidol, flufenazina, trifluoperazina , etc.).

MECANISMO DE ACCIÓN• El más significativo es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos post-

sinápticos. La amplitud del espectro de la actividad clínica de losantipsicóticos atípicos, genera un creciente interés por el mecanismo deacción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Lasevidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de



evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos dereceptores dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajasterapéuticas.

EFECTOS COLATERALES– Anticolinérgicos. – Extrapiramidales. – Hipotalámicos. – Varios.

USO CLÍNICO• Todos los antipsicóticos conocidos producen el mismo efecto terapéutico

cuando son administrados en dosis equivalentes.• En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera

de los antipsicóticos disponibles si éstos están bien indicados. Por logeneral, es un error escoger el fármaco en función de síntomas aislados.Habitualmente los síntomas característicos de una perturbación conductual



Habitualmente los síntomas característicos de una perturbación conductual(p.ej. agitación psicomotriz, insomnio) ceden antes que los síntomasrelacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusión,alucinación). La polifarmacia debe evitarse sistemáticamente; no hayevidencias que justifiquen el uso simultáneo de dos o más antipsicóticos.

• La experiencia clínica reciente parece desaconsejar la administración dedosis muy altas y/o frecuentes en el afán de controlar las manifestacionesde agitación psicomotriz o violencia que pueden presentar algunospacientes en la sala de urgencias.

Son medicamentos para el tratamiento de las depresiones mayores.La era moderna en el tratamiento farmacológico de la depresión se inició en los años

cincuenta cuando se utilizó la iproniazida, un inhibidor de la monoaminooxidasa(IMAO) en el tratamiento de la tuberculosis y se observó la mejoría del estado deánimo que aparecía en estos pacientes (Selikoff y col., 1952). Su eficacia en eltratamiento de pacientes deprimidos fue demostrada posteriormente por losestudios de Crane (1957) y Kline (1958).

CLASIFICACIÓN : base el mecanismo de acción de estos fármacos.


FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

CLASIFICACIÓN : base el mecanismo de acción de estos fármacos.• 2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (Tranilcipromina y moclobemida).• 2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas (amitriptilina,

clorimipramina, trimipramina, maprotilina).• 2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina,

citalopram, escitalopram, sertralina).• 2.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (Venlafaxina,

reboxetina)• 2.5. Miscelánea (mirtazapina, trazodona, mianserina, viloxazina).

MECANISMO DE ACCIÓN• Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los

neurotransmisores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática.Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta amina searealmacenada en las vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente, tienen unaacción farmacológica más limpia con el beneficio de un perfil de efectoscolaterales favorable. En contraposición, otros antidepresivos interactúan convarias aminas de manera no específica.



varias aminas de manera no específica.• De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de

ciertos antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni enuna respuesta más homogénea en un subgrupo de pacientes.

• El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma lamanifestación de los efectos farmacológicos sobre la recaptación in vitro(minutos) y el que toma la manifestación de los efectos clínicos in vivo (días),ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan anivel de los receptores pre y post-sinápticos.

EFECTOS COLATERALES• Crisis hipertensivas• Efectos anticolinérgicos• Acciones sobre el sistema cardiovascular• El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis• Los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar



• Los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionarinsomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos gastrointestinales.

• En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son losefectos colaterales que más limitan su empleo. También se ha observadoagravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conduccióncardiaca.

• Priapismo• Emergencia de síntomas psicóticos o maníacos en pacientes predispuestos

USO CLÍNICO• La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el médico no

especializado en psiquiatría se verá obligado a reconocer un númeroimportante de casos a los que deberá tratar con antidepresivos en su prácticacotidiana. La derivación al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a laterapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidadseveros asociados, o se evidencien síntomas psicóticos.

• No existe un antidepresivo que haya logrado demostrar ser más eficaz que los



• No existe un antidepresivo que haya logrado demostrar ser más eficaz que losdemás. Sin embargo, muchos clínicos consideran a los tricíclicos, y a losinhibidores de la recaptación de serotonina como los fármacos de primeralínea.

• Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatología y alcanzan la plenitud desu acción a partir de la segunda o tercera semana.

• Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando seadministran a pacientes con síntomas "clásicos" de depresión (p.ej. insomnio,pérdida de apetito y peso, retardo psicomotor, variación diurna, sentimientosde culpa o minusvalía).

USO CLÍNICO• Existen algunos hallazgos clínicos que parecen predecir una mejor respuesta con

los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con síntomas "atípicos" (p.ej.agitación psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).

• Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de lospacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado terapéutico en términos de laabsoluta resolución de los síntomas, la tasa de remisión está en el orden de 30 a



absoluta resolución de los síntomas, la tasa de remisión está en el orden de 30 a40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo puedenhacerlo cuando son cambiados a otro.

• El tiempo de tratamiento para el episodio único es no menor a 6 meses. Para lospacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase deprofilaxis medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparición de nuevosepisodios depresivos.

• El empleo de un sólo fármaco es preferible siempre. La prescripción de ansiolíticosconcomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministración deun antipsicótico es mandatoria si el paciente sufre una depresión psicótica.

• Fármaco con acción depresora del sistema nervioso central, destinado a disminuir o eliminar los síntomas de la ansiedad. Algunos de los síntomas más conocidos son taquicardia, sensación de ahogo, insomnio, terrores nocturnos (pesadillas), sensación de pérdida del conocimiento, etc.

CLASIFICACIÓN


FÁRMACOS ANSIOLITICOS

CLASIFICACIÓN• Los dos grandes grupos de esta clase son los barbituricos y las

benzodiazepinas. En la actualidad, los ansiolíticos que gozan de mayorreputación son las benzodiazepinas por sus márgenes de eficacia y seguridad.

• En la década pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodionacon una estructura y perfil farmacológico que la distinguen de lasbenzodiacepinas.

MECANISMO DE ACCIÓN• Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en

cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptorbenzo-diacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujoincrementado de iones cloro a través de las membranas neuronales.

• La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de suunión con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo,interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.



interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.EFECTOS COLATERALES• Sedación, ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y

amnesia anterógrada.• Dependencia física a niveles de dosis altas y terapéuticas.• La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de

efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colateralesmás frecuentes son cefalea y vértigo.

USO CLÍNICO• Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejoría marcada

de los síntomas de ansiedad.• No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas difieran

significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansiolítica; sinembargo la evidencia acumulada permite señalar que alprazolam parece tener unamenor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes.



menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes.• Hay estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe

en dosis más altas que las ansiolíticas.• El diazepán tiene una absorción limitada cuando se administra por vía

intramuscular. Al emplearse por vía endovenosa se distribuye velozmente, siendosu acción terapéutica breve.

• Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansiolítica comparable alas benzodiazepinas en estudios a doble ciego, está desprovista de los efectosmiorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnóticos de aquellas, ofreciendo ventajas aciertos grupos de pacientes.

• El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza,pero en cantidad mínima en los tejidos biológicos. Desde la década de losaños 40 ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina.Es comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales hansido utilizadas ocasionalmente.

MECANISMO DE ACCIÓN


SALES DE LITIO

MECANISMO DE ACCIÓN• No existe un mecanismo de acción único que haya sido aceptado para explicar

todos los efectos terapéuticos del litio.• Los efectos sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión)

involucran mecanismos similares, de allí que muchos autores lo considerenuna especie de "normalizador" del humor. A través de su acción sobre elsistema fosfoinositide y las proteínas-G, el litio influyendo en este sistema desegundo mensajero podría bloquear las oscilaciones de los sistemasmonoaminérgicos y colinérgicos hacia estados de hiperactividad.

EFECTOS COLATERALES• Temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las

primeras semanas.• Leucocitosis, disminución de la capacidad renal para concentrar la orina e

hipotiroidismo.• Es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se

producen efectos tóxicos como apatía, debilidad muscular, lenguaje trabado,


SALES DE LITIO

producen efectos tóxicos como apatía, debilidad muscular, lenguaje trabado,ataxia, vómito y diarrea severa. Si no se descontinúa la medicación y se tomalas medidas de sostén respectivas sobrevienen el coma y la muerte.

USO CLÍNICO• Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea,

renal y cardiovascular. Durante el mismo, es buena práctica hacerreevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las circunstancias clínicas loaconsejen.

USO CLÍNICO• Para enfrentar el episodio maníaco las dosis se sitúan alrededor de 1800

mgr/día con algunas variaciones individuales. La respuesta óptima sepresentará, por lo general, alrededor del séptimo día.

• Es de la mayor importancia hacer determinaciones periódicas de laconcentración sérica. El rango terapéutico se sitúa entre 0,4 y 0,8 mmol/L parala fase de profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayoría


SALES DE LITIO (2)

la fase de profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayoríade los pacientes.

• El litio se elimina casi completamente a través del riñón. Se ha establecido quedisminuye la reabsorción de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencialque el paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a3 litros de agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensión deltratamiento como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirúrgicasmayores, gestación y lactancia. Los diuréticos y los antiinflamatorios noesteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio; éste, a su vez, prolongala acción de los miorrelajantes.

• Puede asociarse con antipsicóticos o antidepresivos hasta que se logre laestabilización.

• Es un procedimiento efectuado bajo anestesia general y relajaciónmuscular, en el cual se inducen convulsiones modificadas mediante elpasaje selectivo de corriente eléctrica a través del cerebro para propósitosterapéuticos.

• La terapia electroconvulsiva (TEC) es más frecuentemente prescrita para eltratamiento de la depresión severa, pero puede también ser empleada para


TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

tratamiento de la depresión severa, pero puede también ser empleada paraotros tipos de enfermedad mental seria tales como manía, esquizofrenia,catatonía y otras condiciones neuropsiquiátricas. Cuando se prescribe laTEC, ésta debe formar parte de un plan de tratamiento en combinación conotras terapias.

Mecanismos de acción• A pesar de estar en uso por más de 70 años, su mecanismo de acción aún

no se encuentra claramente comprendido. Se han propuesto varias teoríascon el trascurrir de los años, las que han incluido mecanismo psicológicos,neurofisiológicos, neuroquímicos y neuroendocrinos. En resumen, no hay



neurofisiológicos, neuroquímicos y neuroendocrinos. En resumen, no hayuna teoría única que explique satisfactoriamente el mecanismo de acciónde la TEC en los diversos trastornos psiquiátricos.

– Teoría de los Neurotrasmisores– Teoría Neuroendocrina– Teoría Anticonvulsivante– Teoría de los mecanismos intracelulares

Indicaciones y contraindicaciones• Según la publicación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), “La

Práctica de la TEC, Recomendaciones para el Tratamiento, Entrenamiento yCapacitación”, las indicaciones de primera línea de la TEC serian lassiguientes:

• Cuando existe la necesidad de una mejora rápida, por el peligro que implicapara la vida e integridad del paciente: suicidabilidad, mal nutrición, catatonía,



para la vida e integridad del paciente: suicidabilidad, mal nutrición, catatonía,psicosis severas con agitación, etc.

• Otros tratamientos son considerados más riesgosos: en ancianos y gestantes.• Mala respuesta a la medicación o de buena respuesta a la TEC en uno o más

episodios anteriores de la enfermedad.• Cuando lo solicite el paciente.• La TEC ha probado su eficacia y está especialmente indicado en:

– Trastornos del Estado de Ánimo, -Trastornos Esquizofrénicos, -Otros trastornospsicóticos.

Contraindicaciones• Hoy en día, se considera que no existen contraindicaciones absolutas. El

riesgo de muerte está entre 1/10,000 y 1/125,000 pacientes, cifra que essimilar a la de cualquier procedimiento quirúrgico que utilice anestesiageneral de corta duración. Dado que inmediatamente después de la



general de corta duración. Dado que inmediatamente después de laTEC se producen descargas vagales con bradicardia e hipotensión,seguida de hiperactividad simpática con taquicardia y aumento de lapresión arterial, lo que puede producir arritmias y aumento de la presiónintracraneal, es recomendable actuar con prudencia en pacientes conalto riesgo cardiovascular. La mortalidad de la TEC está en relación aproblemas cardiovasculares antes o inmediatamente después de laconvulsión y sobre todo con las condiciones previas del paciente. Laevaluación previa, el tratamiento preanestésico y la monitorizacióndurante el tratamiento reducen al mínimo todos estos riesgos.

Contraindicaciones relativas– Patología cerebral que aumente la presión intracraneana– Hemorragia cerebral reciente– Existencia de malformaciones vasculares cerebrales– Infarto del miocardio reciente– Feocromocitoma



– Feocromocitoma – Daño retinalEs inefectiva en:– Trastornos de personalidad– Abuso de sustancias– Trastornos sexuales– Trastornos por ansiedad– Trastornos somatomorfos– Síntomas negativos de la esquizofrenia

Efectos Adversos– No existe evidencia en animales ni en seres humanos que su

aplicación produzca algún tipo de daño cerebral. No obstante, losprincipales efectos secundarios de su aplicación son:

– Efectos sobre la cognición– Estado confusional postictal



– Estado confusional postictal– Disfunción de la memoria anterógrada– Disfunción de la memoria retrógrada – Dolor de cabeza. – Dolores musculares. – Nauseas.. – Apnea prolongada. – Crisis convulsivas prolongadas..– Complicaciones cardiovasculares.

Requerimientos básicos• 3 ambientes separados: una para espera, uno para tratamiento

y uno para recuperación. El paciente deberá estar acompañadopor el personal del equipo en todo el proceso.

• El lugar deberá contar con el siguiente equipo mínimo:– Equipo de electroconvulsivoterapia con canales para EEG y de



– Equipo de electroconvulsivoterapia con canales para EEG y deECG. Tensiómetro, Estetoscopio, Esfingomanómetro de manga

– Sistema de administración de oxigeno– Aspirador de secreciones– Equipo de intubación para manejo de vías respiratorias– Desfibrilador

• Anestésicos.• Relajantes musculares.• Anticolinérgicos.

Personal: Roles y Responsabilidades• El personal mínimo necesario para la aplicación de la TEC

estará conformado por un médico psiquiatra, un médicoanestesista, un médico internista, una enfermera y dosauxiliares de enfermería.



•El enfoque terapéutico convencional de la mayoría de lasenfermedades psiquiátricas se basa en una combinación depsicoterapia, farmacoterapia y, en algunos casos, terapia electroconvulsiva (TEC). Sin embargo, algunos pacientes no respondenadecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una gravediscapacidad.


PSICOCIRUGÍA

•En estos casos seleccionados, la intervención neuroquirúrgica debeconsiderarse como una alternativa justificada, que permite alcanzaruna mejoría en la situación clínica global y en la calidad de vida deun significativo número de pacientes.•La cirugía para los trastornos mentales interviene sobre el sistemanervioso (SN) de pacientes psiquiátricos con el objetivo de reducirsus síntomas incapacitantes.Los trastornos afectivos, como la depresión mayor o el trastornobipolar, presentan un subgrupo de pacientes resistentes altratamiento convencional. Para algunos de estos pacientes, lacirugía puede suponer una alternativa viable.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES•Criterios generales•Únicamente deben seleccionarse para intervención quirúrgicaaquellos pacientes con una enfermedad psiquiátrica grave,discapacitante y refractaria al tratamiento conservador. Es decir,debe existir una resistencia demostrada a los posibles enfoques


PSICOCIRUGÍA

debe existir una resistencia demostrada a los posibles enfoquesterapéuticos que combinen farmacoterapia, psicoterapia y, en casosapropiados, TEC, antes de plantear la posibilidad de cirugía.Además, y como en toda decisión médica, el beneficio potencialdebe superar los riesgos inherentes a la intervención.•Los principales diagnósticos psiquiátricos –definidos según elManual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4ed(DSM-IV)– que pueden beneficiarse del procedimiento quirúrgicoson el TOC y los trastornos afectivos (depresión mayor o trastornobipolar).

PERSPECTIVAS DE FUTURO: NEUROMODULACIÓN•Hasta la fecha, la neurocirugía psiquiátrica se ha enfocado hacia larealización del mínimo daño al SN, y se han efectuado lesiones lo máspequeñas y eficaces posibles.CONCLUSIONES•Los diagnósticos psiquiátricos donde se pueden encontrar mejores


PSICOCIRUGÍA

•Los diagnósticos psiquiátricos donde se pueden encontrar mejoresresultados son el TOC, los estados de ansiedad crónica, la agresividadirreductible y la depresión mayor.

• La psicoterapia es un proceso de comunicación entre un psicoterapeuta (esdecir, una persona entrenada para evaluar y generar cambios) y unapersona que acude a consultarlo («paciente» o «cliente») que se da con elpropósito de una mejora en la calidad de vida en este último, a través de uncambio en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos.

• Existen diversos marcos teóricos para ello, a cada una de estasconcepciones, para cada una de las escuelas o corrientes, se las llama enconjunto «psicoterapia».

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS

conjunto «psicoterapia».• Debido a la naturaleza de las comunicaciones que se establecen dentro de

esta relación, hay temas significativos de privacidad o confidencialidad dela información intercambiada, que remite a consideraciones éticas para elejercicio de la psicoterapia (código deontológico).

Escuelas y enfoques• Resulta más clarificador centrarse en las características de las grandes

líneas de psicoterapia surgidas hasta hoy, y cómo estas se han idodesarrollando hasta ahora.

– Líneas modernas:• La línea psicoanalítica;• La línea conductual y la cognitivo conductual;• La línea humanista.


• La línea humanista.– Líneas posmodernas:

• Línea construccionista• Línea constructivista

• Estas líneas o corrientes psicoterapéuticas siguen desarrollándose ydefiniéndose a partir de sus avances teóricos y prácticos.

• Existe una reciprocidad entre la práctica clínica y la corriente teórica demutuo desarrollo.

Objetivos de las psicoterapias• Depende de la valoración que se haga del paciente (o cliente, o sujeto),

tomando como referencia la disciplina psicológica de la que surge dichaintervención, así podemos diferenciar:

– Terapia cognitiva: modificar los esquemas de pensamiento.– Terapia de la conducta modificar la funcionalidad de la conducta.– Terapia cognitivo-conductual: Mezcla ambos planteamientos, ya que en sus

fundamentos no son del todo contradictorios y permiten complementarse.


fundamentos no son del todo contradictorios y permiten complementarse.– Modificación de la conducta: De la perspectiva de conducta surge, por un lado,

la terapia de la conducta aplicada al ámbito clínico y, por otro, la modificación dela conducta, como objetivo se centra en otros contextos además del clínico, peroaplicando todos los conocimientos científicos, muy especialmente de laperspectiva conductual. Por ejemplo, rediseñar el ambiente laboral parapromoción de la salud o prevención.

– Terapia gestaltica: Conseguir un "ajuste creativo" en la interacción entre lapersona y el resto del mundo, centrándose en la experiencia.

Eficacia de la psicoterapia• Sólo en el trastorno bipolar y esquizofrenia, la psicoterapia se ha mostrado

menos eficaz que el tratamiento con psicofármacos.• Existen variaciones entre las distintas metodologías disponibles. Las

formas más frecuentes de investigación de eficacia consisten en los RCTs(randomized control trials) y el metaanálisis de diversos estudios.

• Lista parcial de modalidades psicoterapéuticas


– Línea Psicoanalítica o Psicodinámica : -Psicoanálisis, -Terapia adlleriana deAlfred Adler, -Terapia psicodinámica

– Línea Conductual y Cognitivo-Conductual: -Psicología conductista, -Terapia de laconducta (Wolpe), -Terapia cognitiva conductual o conductual-cognitiva

– Línea Humanista-Experiencial o Existencial-fenomenológica: -Psicologíahumanista, -Terapia gestáltica, -Análisis transaccional, -Psicodrama

– Línea Construccionista: -Terapia familiar, -Terapia sistémica

• Es una teoría psicológica fundada por el neurólogo vienés Sigmund Freudalrededor de 1896. A partir del psicoanálisis se han desarrolladoposteriormente diversas escuelas de psicología profunda o de orientacióndinámica y analítica.

El psicoanálisis como terapia• Método y técnica de tratamiento psicoterapéutico basada en la exploración

del inconsciente a través de la asociación libre.• El psicoanálisis clásico se desarrolla durante algunos años con una


PSICOANÁLISIS

• El psicoanálisis clásico se desarrolla durante algunos años con unafrecuencia de tres a cinco veces por semana. En el procedimiento clásico elpaciente se recuesta en un diván y habla, en lo posible sin censura, sobretodo lo que siente, piensa, poniendo en palabras toda ocurrencia que levenga a la mente. Esta técnica se denomina asociación libre y constituye laregla fundamental.

• El analista entrega estas interpretaciones a su paciente tantas veces comoconsidere conveniente y en las situaciones que decida. En particular elanalista captará e interpretará los patrones emocionales y defuncionamiento psíquico, los mecanismos típicos que el paciente repite enla relación con él en forma de transferencia.

Técnica psicoanalítica• Según el psicoanálisis, los síntomas histéricos y neuróticos tienen su origen

en conflictos inconscientes, los cuales pese a ser ajenos por completo alconsciente del analizado, pugnan por emerger a la conciencia. El resultadoentre la represión y la fuerza emergente del material reprimido es unaformación de compromiso; el síntoma histérico o neurótico. El objetivo de laterapia es vencer las resistencias para que el analizado acceda a lasmotivaciones inconscientes de sus sentimientos, actitud o conducta.


PSICOANÁLISIS

motivaciones inconscientes de sus sentimientos, actitud o conducta.• Freud, describe la operación que lleva a cabo la terapia analítica: "la

rectificación con posterioridad del proceso represivo originario".• La «regla fundamental» de la técnica psicoanalítica es la asociación libre.

El analista por su parte, también debe respetar reglas, particularmente lastres siguientes:

• En palabras de Freud, «el analista debe escuchar y no hacer caso de si sefija en algo».

• Mantener una actitud neutral, en cuanto a los valores.• El analista «no satisface las demandas del paciente ni desempeña los

papeles que éste tiende a imponerle».

Eficacia en el tratamiento de trastornos psicológicos• La Asociación Psicoanalítica Internacional publicó en 1999 un trabajo

(Fonagy y otros) en el que se revisan los principales casos clínicosdocumentados y estudios sobre la eficacia del psicoanálisis. Los resultadosindican que la efectividad es mayor en los pacientes más jóvenes, que lostratamientos largos tienen mejores resultados, que el psicoanálisis puedereducir el uso de medicación psicotrópica y que el psicoanálisis se asociacon una mejora en la capacidad laboral, entre otras conclusiones. Aunque


PSICOANÁLISIS

con una mejora en la capacidad laboral, entre otras conclusiones. Aunquela misma publicación reconoce que los estudios estadísticos presentandeficiencias metodológicas serias, haciendo notar que "los estudios nopueden demostrar de manera inequívoca que el psicoanálisis sea efectivoen relación a un placebo activo u otras formas de terapia" y que "la mayoríade los estudios tienen limitaciones graves que pueden llevar a los críticosde la disciplina a desacreditar los resultados".

• La terapia Gestalt es una terapia perteneciente a la psicología humanista lacual se caracteriza por no estar hecha exclusivamente para tratarenfermos, sino también para desarrollar el potencial humano.

• Hacia finales de la década de los cincuenta y comienzos de los añossesenta, Fritz Perls se ve cada vez más atraído por el concepto de laterapia Gestalt como una forma de vida más que un modelo de terapia y


TERAPIA GESTALT

terapia Gestalt como una forma de vida más que un modelo de terapia ycomienza a dar cursos de formación en esa dirección en la Costa Oeste.Se abre así una brecha entre la Terapia Gestalt de la Costa Este,representada por el New York Institute, bajo la dirección de Laura Perls(con otra corriente afín en Cleveland), y la Terapia Gestalt de la CostaOeste, liderada por Fritz Perls.

Fundamentos de la terapia Gestalt• Se enfoca más en los procesos que en los contenidos. Pone énfasis sobre

lo que está sucediendo, se está pensado y sintiendo en el momento, porencima de lo que fue, pudo haber sido, podría ser o debería estarsucediendo.

• Utiliza el método del darse cuenta ("awareness") predominando el percibir,sentir y actuar. El cliente va desarrollando su habilidad para aceptarse ypara experimentar el "aquí y ahora" sin tanta interferencia de las respuestas


TERAPIA GESTALT

para experimentar el "aquí y ahora" sin tanta interferencia de las respuestasfijadas del pasado.

• Se prefiere usar el término cliente que paciente, ya que un paciente esalguien enfermo que va a que otro le cure, mientras que cliente es untérmino más neutro, el cual sólo indica que es alguien que acude a laconsulta del terapeuta. En esta terapia, el cliente es quien tiene que"autocurarse", el terapeuta sólo le guía y le ayuda para que lo consiga,haciendo más bien una función de observador externo y no tanto de "el quecura".

• Liberarse de los bloqueos y asuntos inconclusos que disminuyen lasatisfacción óptima, autorrealización y crecimiento. Por tanto, se ubica en lacategoría de las terapias humanistas.

• Se basa en El aquí y ahora: vivir y sentir el presente. Vivir y sentir larealidad.

• El darse cuenta ("awareness", en inglés): es el paciente quien ha de darsecuenta de lo que le pasa. Sólo se necesita ser consciente para cambiar (sise quiere) una conducta.

• Aceptar lo que uno es: no buscar ídolos, no aceptar los "deberías", serresponsable de los propios actos.

• Enfatizar en el cómo o en el para qué más que en el porqué: ¿Cómo me


TERAPIA GESTALT

• Enfatizar en el cómo o en el para qué más que en el porqué: ¿Cómo mesiento?, ¿Cómo me siento en esta situación?, ¿Cómo me siento ahora?,¿Para qué estoy haciendo esto?, ¿Para qué me sirve sentirme de estemodo?

• También es importante el uso de la primera persona, puesto que una de lasfortalezas de la terapia Gestalt es, como se ha mencionado, el asumir laresponsabilidad de nuestros propios pensamientos, sentimientos yacciones: el cliente no tiene que ocultarse usando un sujeto colectivo. Porejemplo, al decir "los jóvenes bebemos mucho" en vez de "yo bebo mucho"se hace uso del plural, y por lo tanto se desvía la responsabilidad personal.

• Surgió como reacción al conductismo y al psicoanálisis, dos teorías conplanteamientos opuestos en muchos sentidos pero que predominaban enese momento. Pretende la consideración global de la persona y laacentuación en sus aspectos existenciales (la libertad, el conocimiento, laresponsabilidad, la historicidad), criticando a una psicología que, hastaentonces, se había inscrito exclusivamente como una ciencia natural,intentando reducir al ser humano a variables cuantificables, o que, en elcaso del psicoanálisis, se había centrado en los aspectos negativos y


PSICOLOGÍA HUMANISTA O TERAPIA COGNITIVA

caso del psicoanálisis, se había centrado en los aspectos negativos ypatológicos de las personas.

• Por esto, uno de los teóricos humanistas más importantes de la época,Abraham Maslow, denominó a este movimiento La Tercera Fuerza paramostrar lo que se proponía con esta corriente: integrar las formas(aparentemente opuestas) en que se expresaba el quehacer psicológico dela época (conductismo y psicoanálisis).

Planteamientos fundamentales• Dentro de esta corriente los enfoques teóricos y terapéuticos son tan

diversos que no es posible plantear un modelo teórico único. Lo que sí sepuede extrapolar de estas diversas teorías y enfoques es una serie deprincipios y énfasis (Kalawski, citado por Bagladi):

– Énfasis en lo único y personal de la naturaleza humana– Confianza en la naturaleza y búsqueda de lo natural


PSICOLOGÍA HUMANISTA O TERAPIA COGNITIVA

– Concepto de conciencia ampliado– Trascendencia del Ego y direccionamiento hacia la Totalidad que somos– Superación de la escisión mente/cuerpo– Reequilibrio entre polaridades y revalorización de lo emocional– Valoración de una comunicación que implique el reconocimiento del otro en

cuanto tal

CONCEPTO• Es una técnica terapéutica psicológica, basada en una relación emocional

médico-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitudreceptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminaremociones psicotóxicas* (angustia, cólera, vergüenza, culpa) conducente,fundamentalmente, al alivio sintomático y a la resolución de problemas(estresores) actuales. Estimula inespecíficamente, además, la actualizaciónde las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se


PSICOTERAPIA DE APOYO

de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que serealiza cara a cara.

– * El término "psicotóxico" se usa figuradamente en el sentido de aquellaemoción, normal en su calidad pero anormal en su duración, frecuencia ointensidad, además de inadecuada descarga, con efectos nocivos para elorganismo o la conducta adaptativa.

SINONIMIA• De soporte, de apoyo emocional, catártica, de sostén, paliativa.

CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD ÚTILES A LAPSICOTERAPIA .

• En el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienenáreas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otraterminología, áreas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. Lanormalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatría son utopías clínicas. Lanormalidad y anormalidad reales dependen, más bien, del balance resultante,positivo o negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas del



positivo o negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas delsujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentarlas situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las áreas sanas delYo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su maduración, tanto por mediodel modelo ejemplar y afectivo del terapeuta cuanto por la guía adecuada deenfrentamiento a sus problemas.

PROCEDIMIENTOS– 1. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE– 2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIÓN DE LOS SENTIMIENTOS.– 3. SEÑALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD.– 4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE ESPERANZA REAL.– 5. SATISFACER LA NECESIDAD DE DEPENDENCIA Y COMBATIR EL

SENTIMIENTO DE SOLEDAD.



– 6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y ALENTAR LAAUTOAFIRMACIÓN.

– 7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS, REASEGURANDO Y CORTANDO ELCIRCUITO VICIOSO DE SÍNTOMA-IDEA-TEMOR.

– 8. ALENTAR LA SOCIALIZACIÓN Y LA EXTERIORIZACIÓN DE INTERESES.– 9. UTILIZACIÓN ADECUADA DEL AMBIENTE.

INDICACIONES• La terapia de apoyo está indicada en toda enfermedad, aunque con diversos

grados de urgencia o prioridad. Es, además, básica en enfermedadessomáticas crónicas con el propósito de adaptar al paciente a su dolencia, alpronóstico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Ella se tornaimprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas vecescomo verdadera preparación para enfrentar la muerte.

CONTRAINDICACIONES



CONTRAINDICACIONES• Aunque Wolberg señala que no conviene en pacientes que presentan

problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de ladependencia, sólo hay una contraindicación válida: que el terapeuta no tengatiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo que, a veces,consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente adeterminados enfermos, es lo que se denomina contratransferencia.

• Si ésta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajopsicoterapéutico, por el bien del paciente, debe referírsele a otro colega que, noteniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de éxito.

• MECANISMOS DE ACCIÓN• Como habíamos mencionado anteriormente la investigación en este campo es

muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hipótesis que pudieranservir de posibles rutas de indagación. Señalaremos las más pertinentes:

– 1. LA TEORÍA DE LA DESMORALIZACIÓN– 2. LA TEORÍA DEL ESTRÉS– 3. LA TEORÍA DEL SOPORTE SOCIAL



• De este modo, la relación emocional que el terapeuta establece con el pacienteformando la ALIANZA TERAPÉUTICA, debe constituir para este último, surelación dual más significativa ejerciendo su acción inhibidora de ansiedad ypermitiendo su remoralización. Para lograr tales efectos el terapeuta debeingresar al sistema dual del paciente -vía la relación emocional- o como Seguínplantea, a través de su amor incondicional terapéutico . Sólo después delograda tal posición de privilegio lo que él diga en el suprasistema dual tendráinfluencia terapéutica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del paciente,aliviado en tales dimensiones, tendrá así, mayores posibilidades de enfrentarlas situaciones de estrés que contribuyen a su dolencia mejorando laafectividad de su conducta.

RESULTADOS

• Existe el erróneo concepto, desgraciadamente muy extendido por la influencia

psicoanalítica, que hablar de Psicoterapia de Apoyo es hablar de terapia superficial, de

lo que se deduce que es hablar de terapia de poca calidad o de resultados precarios y

transitorios. Esto es inexacto. Hay estadísticas que indican que la sola relación

emocional, base esencial de la Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50% de

éxitos en cualquier tipo de modalidad psicoterapéutica que se intente. Nuestra

experiencia en el uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y



experiencia en el uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y

otra vez, que la relación emocional y otros factores terapéuticos inespecíficos -como

Frank ha señalado- se encuentran inmersos en el quehacer de todo psicoterapeuta,

independientemente de la escuela terapéutica a la que se adscriba.

• Conviene reflexionar sobre la enorme importancia práctica de esta arma terapéutica,

aunque es indudable que la gran mayoría de ellos la practica casi intuitivamente. Lo

ideal sería que se capaciten para ejercitarla con pleno conocimiento de sus

potencialidades y limitaciones.

Diapositivas de Salud Mental III - Tratamientos Psiquiatricos

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