Diagnóstico Temprano y manejo de la Espondiloartritis Axial.

Dr. Risto Perich Campos. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Reumatología Jefe del Servicio de Reumatología Hospital Guillermo Almenara. EsSalud. Profesor asociado Medicina Interna. Cap. Reumatología UNMSM. Facultad de Medicina de San Fernando

Financial disclosure

• Speaker de Abbvie, MSD, Pfizer

Espondiloartritis

• Son un grupo de enfermedades relacionadas pero fenotipicamente distintas, que comparten ciertas caracteristicas geneticas como el HLA B27.

Espondilitis Anquilosante.

Artritis reactiva.

Artritis Psoriasica.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn, Colitis Ulcerativa.

Espondiloartritis Indiferenciadas

Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante

• Las lesiones primordiales corresponden a diferentes vías inflamatorias o del metab óseo.

Lai-Shan Tam et al. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 399–405 (2010)

• Recientes publicaciones y estudios para clasificar a las Spa como axiales o periféricas.

• 1.- Rudwaleit et al. The develepment of ASAS classification for axial Spa: validation and

final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68, 777-83.

• 2.- Rudwaleit et al. The develepment of ASAS classification for pheripheral Spa and Spa in general. Ann Rheum Dis 2011; 70; 25-31

Espondiloartritis Axiales

Espondiloartritis Axial Radiológica

• Espondilitis Anquilosante: Espondiloartritis Radiográfica.

• Asociada a Psoriasis

• Asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Espondiloartritis axial No radiográfica

Espondiloartritis Temprana?

Nuevos Criterios para espondiloartritis Axial. The Assessment of SpondyloArthritis international Society ASAS.

Caso Clínico

• Paciente Varón de 43 años, presenta dolor lumbar y en glúteos de 7 meses de evolución, predominantemente nocturno y que mejora con la actividad, también al despertar en la mañana y al estar sentado tiempo prolongado, el dolor en ocasiones se irradia a muslo en su cara posterior y en los dos últimos meses se ha agregado artritis de rodillas.

• El estudio radiológico de columna y sacroiliacas no revela cambios o alteraciones significativas.

• nr ax Spa.

• Espondiloartritis axial no radiológica

Criterios de New York Modif 1984

1. Dolor presente o por historia en región dorso lumbar o lumbar,

Patrón Inflamatorio: mejora con el ejercicio y no con el reposo.

2. Limitación de movimientos en flexión anterior, lateral y extensión de

columna

3. Limitación de la expansión torácica a 2,5 cm o menos a nivel del 4to

espacio intercostal

• DIAGNÓSTICO

– Sacroiliitis radiográfica : grado 3-4 unilateral ó grado 2 bilateral.

EA Definida: SI Radiológica mas 1 criterio clinico.

EA Probable: 3 criterios clínicos , o criterios RX sin clínica.

Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8

Caso Clínico. Resonancia Magnética

Nuevos Criterios para espondiloartritis Axial. The Assessment of SpondyloArthritis international Society ASAS.

Dolor Lumbar Inflamatorio

Concepto unificador de las espondiloartritis axiales. Un estudio demostró que 88 pacientes con lumbalgia Inflamatoria mas una adicional como artritis, talalgia, entesitis , RFA elevados, uveitis, con RX normales :

-el 36% hicieron Sacroiliitis a los 5 años.

-Y el 59% a los 10 años

(Mau et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year followup. J Rheumatol.1988;15:1109–14)

Espondiloatritis

• La Aplicación de estos criterios de NY llevan a retrasos de hasta 9 años en el diagnóstico de Espondilitis Anquilosante, * por lo que se hace imperioso el uso de otros criterios o conceptos.

* Registros de Español de Espondiloatritis

Espondiloatritis Axial

ASAS/EULAR 2006

ACR SAA: Asociación Americana de Spa SPARTAN: Net Americana de estudio Spa

ASAS/EULAR 2010 ACR /SAA/ SPARTAN 2014

Antinflamatorios en Spa Axial

• Naproxeno

• Ibuprofeno

• Diclofenaco

• Coxibs : Celecoxib , Etoricoxib.

• Indometacina

Son Primera línea de tratamiento

Aines en Spa

• Estudio IFX con y sin Naproxeno en Spa temprana ( < 3 años)

– IFX + Naproxeno : 63% Remisión parcial

– Naproxeno 1gr. : 35% Remisión parcial

Probablemente la Rpta. a AINES sea menor en EA de larga data (12%).

Potencial efecto en la progresión radiológica esta en debate.

DMARDS

• No indicados en Formas axiales

• No hay estudios que lo sustenten.

• Estudio ETN vs SZL en Spa axial : Clara diferencia a favor de ETN y casi nulo en SZL.

• ACR/SAA/SPARTAN : Solo si no se puede usar anti TNF o paciente declina.

Anti TNF alfa

• Efectividad – Clínica

– QoL.

– PCR

– RM : edema.

Ensayos clínicos

- Etanercept - Adalimumab - Certolizumab

- Golimumab - Infliximab - Skukinumab (inh IL-17)

- * EA

- * EA y nr ax Spa

Descenlaces , Objtivos

• Treat to Target : T2T

Definir el Target

Enfermedades mas pleomorficas que AR.

Incluso la herramienta ASAS para el diagnóstico no asegura una uniformidad de pacientes.

Descenlaces u objetivos

• Idealmente debe mensurar en conjunto : -Inflamación. -Función. -Calidad de Vida. -Progresión Rx Debería Incluir : - El mayor dominio de la enfermedad. - Práctico. - útil en ensayos clínicos.

Descenlaces u Objetivos

• BASDAI : Herramienta mas usada.

Consideraciones : > 4 activo.

Potenciales Targets:

- BASDAI <4 y RFA normales.

- BASDAI < 3 ó Disminución 50% al 6to mes

- BASDAI < 1.1

Descenlaces u Objetivos

• BASDAI + PCR

• ASDAS - ID ( enf inactiva)

• ASAS - PR ( remisión parcial )

Conclusiones

• Remisión ó baja actividad deben ser los objetivos.

• AINES son primera línea. Anti TNF en ax Spa que no responden a AINES o tienen contraindicación.

• Pacientes con nr ax Spa deben tener evidencia de inflamación en la RM ó PCR elevado para recibir anti TNF

Conclusiones

• A pesar de la buena actividad antinflamatoria de AINES y anti TNF es aun controversila que retarden la progresión radiológica.

• El inhibido de la IL -17 es un nuevo agente indicado para pacientes con Espondilitis Anquilosante.

• En Spa periferica( excepto Artritis psoriasica) el tratamiento es con AINES, DMRAD y corticoides. El uso de Anti TNF no esta ofivcilamente aprobado

• Gracias

Espondiloartritis

Espondilitis Anquilosante

Artritis Reactiva

Artritis Psoriática

Enfermedad Inflamatoria

Intestinal

Artritis Indiferenciada

Hochberg et al . Rheumathology. 6th Ed. Mosby Edition. 2015 .

- Spa Predominantemente Periféricas.

Spa periférica asociada a Psoriasis ó Artritis Psoriásica.

Spa periférica asociada a IBD.

Artritis reactiva

Spa Periférica Indiferenciada

Espondiloartritis. Criterios de Clasificación y diagnóstico de la Espondilitis Anquilosante

• Criterios de Roma ( 1961).

• Criterios de New York ( 1966)

• Criterios Modificados de New York (1984)

Clasificación de Grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatias ( ESSG) . Dolor Espinal Inflamatorio: Historia ó actual 4 de 5 componentes:

1.- Inicio antes de los 45 años.

2.- Inicio Insidioso.

3.- Mejora con el ejercicio.

4.- Asociado a rigidez matutina.

5.- AL menos 3 meses de duración.

• 1.- edad antes de los 40 años.

• 2.- Inicio Insidioso.

• 3.- Mejora con el ejercicio.

• 4.- No mejora con el reposo.

• 5.- Dolor nocturno que mejora al levantarse

Dolor Lumbar inflamatorio por ASAS: Assessment og Spondyloarthritis International Society

Resonancia Magnética

La inflamación de las sacroliliacas se evidencia por resonancia magnética antes que aparezcan lesiones en las radiografías.

-Un estudio demostró que un hallazgo positivo en SI por RM y Rx normal, precedió en 3 años una SI Radiográfica grado II en el 60% de evaluados. Oostveen J. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent

development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective,

longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:1953–8.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA

ESPONDILOARTRITIS

Grupo de Estudio Europeo( ESSG)

Dorsalgia o lumbalgia Sinovitis

inflamatoria ó -Asimétrica

-Predominante en m ii

Y uno o más de los siguientes:

-Dolor alternante en nalgas

-Sacroiliitis

-Entesopatía

-Historia familiar

-Psoriasis

-Enf. Inflam. Intestinal

-Uretritis o cervictis o diarrea

aguda un mes antes de la artritis

Criterios de Amor

Espondiloartris Axial No radiológica

• Es Un paciente con Spa que no cumple criterios de NY pero sí los de ASAS axiales.

• Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante ?

Espondiloartris Axial No radiológica

• Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante ?

SÍ

Espondiloartris Axial No radiológica

• Es una Forma incipiente ó Inicial de Espondilitis Anquilosante ?

SÍ

No

Dolor Dorso Lumbar Inflamatorio

Variaciones en el desarrollo de sacroiliitis en pacientes con espondiloatritis axial. ( las frecuencias son hipotéticas)

Prevalencia de HLA B 27 Perú 9/24 HLA B27 + : 37.5%

Prevalencia de HLA B 27 Perú • Prevalencia HLA B27 de 37.5%. De EA.

Cohorte del HNGAI. Febrero 2016

• Cifras parecidas en estudios Previos en Perú:

28.5%(1) 31%(2)

• Cifras menores en estudios en LA

1. Alfaro J, Rodríguez Z, Torres C, Acevedo E. Prevalencia del HLA-B27 en pacientes con diagnóstico definitivo de

espondilitis anquilosante y en controles sanos en población mestiza peruana. Revista Peruana de Reumatología 1995: Volumen 1(3): 91-94. Lima-Perú.

2. Chavez Corrales J, Montero Jauregui M, Alva Linares M, et al . Registro Iberoamericano de Espondiloartritis (Respondia) : Perú. Reumatol Clin 2008, 4 supl 4, S63-7.

Espondiloartritis Temprana. Otros genes comprometidos • IL-23 Pathway: IL-23R

IL-12B

STAT3

JAK2.

MHC I : ERAP 1

ERAP 2 .

etc. etc

Conclusiones para el diagnóstico temprano de las Espondiloartritis • Criterios de clasificación : ASAS, ESSG, axiales

y periféricos.

• Identificación temprana de pacientes con dolor axial inflamatorio

• HLA B 27.

• Resonancia Magnética.

Espondiloartris Axial No Radiográfica

• Posibilidad de evolución a EA.

• Morbilidad

• Calidad de Vida

• Discapacidad

• Fracturas

• Amerita tratamiento

Objetivo del Estudio

• Evaluar el nivel de respuesta a anti-TNF en pacientes con SpA axial no radiográfica.

Diseño del Estudio

• Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo

• Espondiloartritis axial sin sacroiliitis radiográfica, activa

• Adalimumab 40mg 2sem. vs placebo

• Estudio a 12 semanas con fase abierta hasta semana 52.

• Falla por lo menos a un AINE

Pacientes

• Dolor lumbar crónico en < 50 años – Dolor lumbar inflamatorio

– HLAB27 +

– MRI en columna o SI (T1, T2, STIR)

– Buena respuesta a AINES

– Una manifestación extraespinal

– Historia familiar de SpA.

• BASDAI ≥ 4

• Se realizó MRI de SI a todos los pacientes

Punto final

• PRIMARIO – ASAS 40

• SECUNDARIO – BASDAI 50

– ASAS 20

– ASAS Remisión Parcial

Se calculó 23 pacientes por brazo para PODER de 80% para detectar diferencias.

Datos basales

Función

Factores predictivos de Buena Respuesta

Objetivo

• Evaluar eficacia y seguridad de adalimumab en pacientes con no-Rx-SpA (definición ASAS) refractario a AINES.

Diseño del Estudio

• Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo (1:1)

• Periodo placebo: 12 semanas

• Adalimumab 40mg SC bimensual

• Fase abierta de 144 semanas

• Medicación concomitante permitida: AINES, SSZ, AZA, MTX, HCQ

Pacientes

• Mayores de 18 años

• No debe cumplir criterios New York y cumplir ASAS

• BASDAI ≥ 4

• VAS dolor axial: ≥ 4

• Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a AINES.

• Excluido: Psoriasis

Puntos Finales

• Respuesta ASAS40 en semana 12 • Secundarios

– ASAS20 – ASAS PR – ASAS 5/6 – BASDAI – BASDAI 50 – ASDAS – ASDAS MI – MASES – BASMI – SF-36 – SPARCC—MRI

Características Basales

Características Basales

A menos tiempo de enfermedad mayor respuesta

A menos edad, mayor respuesta

Mejor respuesta con PCR elevado

A mayor inflamación por MRI mejor respuesta

ASAS 40 de acuerdo a MRI y PCR

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

MRI o PCR + MRI y PCR -

PLACEBO

ADA

Resultado a 68 semanas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Adalimumab

ASAS 40

ASAS 20

ASAS PR

BASDAI 50

Resultado a 3 años

Sustained Improvement in Physical Function, Health-related Quality of Life, and Work Productivity With Adalimumab Treatment in Non-radiographic Axial Spondyloarthritis Désirée van der Heijde1 , Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands; 2 AbbVie Inc., North Chicago, Illinois, United States. ACR BOSTON 2014

SF -36

Conclusiones. El tratamiento con ADA en Spa No Rx estuvo asociado a significativo y sostenido mejoría en la función física, HRQoL, Productividad en trab ajo a los 3 años del estudiop ABILITY-1

Clinical Response and Remission in Patients With Non-radiographic Axial Spondyloarthriti s Aft er Three Years of Adalimumab Therapy Désirée van der Heijde, Joachim Berlin, Germany; 4University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 5AbbVie Inc., North Chicago, Illinois, United States. EULAR 2014

• Objetivo : Evaluar remisión y tasas de respuseta sostenida a tres años. En Spa Non RX.

Extensión del estudios Ability.

Remisión y Respuesta

Remisión y Respeusta

Remisión y Respuesta

Seguridad

Conclusiones

• Casi la mitad de pacientes con Non Rx Spa que recibieron Adalimumab en general o la subpoblación con ADA y MR + ó PCR Elevada, estuvieron en remisión al cabo de 3 años.

• El perfil de seguridad fue comparable

• Adalimumab es una opción aprobada de tratamiento para Non Rx axial Spa

• Adecuada performance en mantener remision y calidad de vida.

• Niveles de seguridad comparables.

• Gracias

Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) periférica del grupo ASAS

Artritis, Entesitis o Dactilitis

Mas uno de

• Uveitis

• Psoriasis

• Crohn o Colitis Ulcerativa

• Infección Previa.

• HLA B27 +

• Sacroiliitis ( RX o RM)

Ó dos o mas de

• Artritis

• Entesitis

• Dactilitis

• Dolor Lumbar Inflamatorio.

• Historia familiar de espondiloartritis