DIAGNÓSTICO DE CALIDAD CON MIRAS A LA PREPARACIÓN …

DIAGNÓSTICO DE CALIDAD CON MIRAS A LA PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE ACUERDO AL MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD

AMBULATORIO Y HOSPITALORIO COLOMBIA EN LA LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL HUILA

ROBERTO ENRIQUE MENDOZA AVÍLA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE INGENIERÍAS PROGRAMA DE INGENIERÍA INDUSTRIAL

NEIVA 2017

DIAGNÓSTICO DE CALIDAD CON MIRAS A LA PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN LA LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL HUILA

ROBERTO ENRIQUE MENDOZA AVÍLA

Informe Final de Práctica Social Empresarial y Solidaria como requisito para optar al título de INGENIERO INDUSTRIAL

Asesor Ing. CARLOS MARIO GAITAN GIRON

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE INGENIERÍAS

PROGRAMA DE INGENIERÍA INDUSTRIAL NEIVA 2017

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Nota de aceptación

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Firma del presidente del jurado

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Firma del jurado

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Firma del jurado

Neiva, 09 de Mayo de 2017

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CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 9 1. OBJETIVOS ....................................................................................................... 11 1.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 11 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 11 2. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN ........................................................... 12 2.1 SERVICIOS OFERTADOS .............................................................................. 13 2.2 PLATAFORMA ESTRATÉGICA ...................................................................... 13

2.2.1 Misión............................................................................................................ 13

2.2.2 Visión ............................................................................................................ 14

2.2.3 Objetivos corporativos................................................................................... 14 2.2.4 Principios corporativos. ................................................................................. 15 2.2.5 Políticas de calidad ....................................................................................... 15 2.2.6 Modelo de atención. ...................................................................................... 17

3. DESARROLLO DEL TRABAJO ......................................................................... 18 3.1 CONTEXTUALIZACIÓN .................................................................................. 18 3.2 AUTOEVALUACIÓN ........................................................................................ 19 3.3 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ................................................... 21

3.4 PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ................................... 23 3.5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA .................................................... 24

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4. CONCLUSIONES .............................................................................................. 27 RECOMENDACIONES .......................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 29

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LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Etapas ...................................................................................................... 10 Tabla 2. Parámetros .............................................................................................. 22 Tabla 3. Escala de calificación ............................................................................... 22 Tabla 4. Formato de seguimiento a los indicadores ............................................... 26

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LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Modelo de atención ................................................................................ 17

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LISTA DE ANEXOS

Pág. Anexo A.. ............................................................................................................... 21 Anexo B ................................................................................................................. 23

Anexo C.. ............................................................................................................... 24

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INTRODUCCIÓN

Debido a los acelerados cambios que se han presentado en el mundo frente a la calidad, en razón a que cada día se hace más importante y trascendental garantizar el derecho a la vida y por ende, el derecho a la salud de las personas; las Instituciones que prestan el servicio de salud no pueden ser indiferentes a desarrollar proyectos orientados al mejoramiento continuo; motivo por el cual, el Gobierno creó el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud (SOGCS), establecido mediante el Decreto 1011 de 2006, el cual tiene como objetivo mejorar los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, los cuáles van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los resultados mencionados. Este Sistema se encuentra centrado en cuatro componentes básicos a saber: el Sistema Único de Habilitación, Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el Sistema Único de Acreditación y el Sistema de Información para la Calidad. Entendiéndose la calidad de la atención en salud como la prestación de servicios a los usuarios de manera accesible y equitativa, basados en un óptimo nivel profesional, con el fin de lograr la adherencia y satisfacción de los usuarios del sistema, las instituciones deben contar con unas condiciones de capacidad tecnológica y científica por cada uno de los servicios que prestan y que son necesarias para disminuir los riesgos que amenazan la vida y la salud de los usuarios dentro del marco de la prestación de servicios de salud, lo cual se puede validar a través del Sistema de Acreditación. Este Sistema, tiene como objetivo incentivar las buenas prácticas, afianzar la competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información clara a los usuarios de manera que puedan tomar decisiones con base en los resultados de la acreditación. El objetivo de LA LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL HUILA es llegar a la excelencia de la calidad de la Atención en Salud, lo que implica que la institución analice, aplique y estudie los resultados de cada uno de los estándares para compararlos con su desempeño organizacional y así ofrecer un diagnóstico de los aspectos críticos hacia los cuales se deben priorizar las acciones de mejoramiento. Por eso ha tomado la iniciativa de realizar un diagnóstico de calidad con miras a la preparación a la acreditación definida en 5 etapas.

• La contextualización para abordar en como la institución presta sus servicios y en cumplimiento de cuales criterios de la habilitación.

• La autoevaluación para comparar el estado de los procesos con los estándares de acreditación propuestos en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatoria y Hospitalario Colombia

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• La selección de procesos a mejorar mediante el cual se generará un listado de los procesos que son factibles a intervenir por parte de la organización, mediante la calificación de las 3 variables propuestas en el Manual para la elaboración de planes de mejoramiento del Ministerios de Protección Social

• La priorización de las oportunidades de mejora, puesto que los recursos son limitados y el mejoramiento continuo requiere de un proceso de aprendizaje individual, la priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación.

• La definición de la calidad esperada para asignar las metas hacia las que quieres llegar la institución con base en parámetros normativos nacionales, propios o tomando como referencia los estándares de acreditación, según los problemas de calidad priorizados.

Tabla 1. Etapas

Fuente: Autor

QUE POR QUÉ DONDE QUIEN

1 CONTEXTUALIZACION Para un abordaje completo de los estándares de acreditación

A Nivel Institucional

Auditor en Salud - Practicante

2. AUTOEVALUACIÓN Para identificar las fortalezas, oportunidades de mejora



3. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Para identificar las necesidades u oportunidades de la institución.



4. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

Para definir las fallas de calidad evidenciadas de mayor urgencia



5. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para establecer metas de calidad de acuerdo a parámetros normativos.



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1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL Realizar un diagnóstico de calidad en la liga contra el cáncer con miras a la preparación a la acreditación con base en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Realizar una contextualización de la temática a desarrollar abarcando las guías y manuales de procedimientos implementados en la institución.

• Diseñar una hoja radar donde se califique de manera cualitativa el grado de cumplimientos de los procesos acorde a los estándares propuestos por el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.

• Selección de los procesos a mejorar de acuerdo a una calificación con base en el impacto que genera en los usuarios su intervención o no.

• Priorización de las oportunidades de mejora de acuerdo a la calificación de su criticidad.

• Definición de la calidad esperada para los procesos priorizados de acuerdos a parámetros normativos nacionales, propios o los estándares de acreditación

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2. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

La LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL HUILA, es una asociación sin ánimo de lucro con la responsabilidad social de educar para la prevención del cáncer, fomentar estilos de vida saludables y autocuidado que contribuyan a la disminución de los factores de riesgo para desarrollar cáncer, ofrecer exámenes o procedimientos médicos para el diagnóstico oportuno del cáncer, tratamiento para el cáncer y otros exámenes o procedimientos médicos. Fundada el 16 de octubre de 1977, la Gobernación del Huila le concedió Personería Jurídica mediante Resolución No. 0173 el 31 de octubre de 1977. El 29 de diciembre de 1987 fue reconocida la Personería Jurídica por el entonces Ministerio de Salud, según Resolución No.19161 y se encuentra inscrita en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud desde el 12 de abril de 2003. El 6 de septiembre de 1991 fue inaugurada su propia sede ubicada en la Avenida la Toma 1G-59 de Neiva. La Liga tiene un voluntariado conformado por un grupo de personas que dedican parte de su tiempo, sin recibir retribución económica alguna, a cumplir con la labor social de la Liga, entre las que se cuentan: Servicio al Cliente, Promoción y Prevención, Grupo de Apoyo, Visita Domiciliaria y Hogar de Paso. El 7 de julio 2001 se inauguró el Capitulo Pitalito donde se prestaban servicios de promoción y prevención, toma de citología, colposcopia, toma de biopsia de cuello uterino, cauterizaciones, consulta general y especializada en ginecología y seno. Cerrado temporalmente el 3l de diciembre de 2015. El 18 de enero de 2002 fue seleccionada para administrar la Unidad de Cancerología del Hospital Universitario de Neiva, donde se ofrecieron los servicios de consulta especializada en oncología, tratamientos con base en quimioterapia, radioterapia y braquiterapia y el Programa de Soporte Oncológico y Manejo del Dolor; labor que cumplió durante ocho años y medio, hasta el 30 de junio de 2010, logrando el posicionamiento y reconocimiento a nivel regional y nacional de ese centro especializado. El 12 de Julio de 2003 la voluntaria Pepita Falla de Rojas fundó el HOGAR DE PASO DE LA LIGA CONTRA EL CÁNCER y desde entonces es administrado por ella, cuyo objetivo es brindar alojamiento y alimentación durante los días que dure su tratamiento a los pacientes de escasos recursos económicos y que provienen de otros municipios o departamentos.

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El 1 de Julio de 2010 la Liga Contra el Cáncer Seccional Huila continuo las actividades de oncología en su propio CENTRO ONCOLÓGICO ubicado en el barrio Quirinal donde se ofrece los servicios de oncología como son: consulta especializada (oncología clínica, hematología, ginecología, mastología, gastroenterología y algología), servicio farmacéutico, Soporte Oncológico y Manejo del Dolor y tratamiento con base en quimioterapia. Estos mismos servicios los continúa ofreciendo en su propia sede, La Toma, ubicada en la Avenida La Toma 1G-59 de Neiva. Su servicio integral de educación, promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer; la han constituido en la institución líder en el departamento y de mayor experiencia en el tema de la oncología, así mismo es reconocida por la calidad de sus servicios, su calidez humana y la responsabilidad social que cumple con gran compromiso, al reinvertir sus excedentes en las campañas de prevención de esta enfermedad y en la ampliación de sus servicios.

2.1 SERVICIOS OFERTADOS

• Consulta médica general

• Consulta médica especializada (Ginecología – Seno - Urología)

• Programas de detección temprana de cáncer (Seno – Próstata – Cérvix – Piel)

• Procedimientos de Ginecología

• Procedimientos de Mama

• Procedimiento de Urología

• Ecografía

• Consulta Médica TRIAGE

• Consulta Médica Sub-especializada

• Quimioterapia

• Servicio Farmacéutico

• Central de Mezclas Oncología

• Grupos de Apoyo

• Hogar de paso 2.2 PLATAFORMA ESTRATÉGICA 2.2.1 Misión. Contribuir a la disminución del índice de morbimortalidad por cáncer mediante dos pilares: a. Programas de educación para el fomento de la salud, dirigidos a crear conciencia

en la comunidad sobre los factores indicativos y predisponentes del cáncer e inculcar la importancia del autocuidado, estilos de vida saludable y el diagnóstico oportuno.

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b. Programa de detección temprana y tratamiento oportuno del cáncer, mediante la prestación de servicios de tamización, diagnóstico y tratamiento con enfoque familiar y Bio-psicosocial, enmarcados con calidez humana y altos estándares de calidad.

2.2.2 Visión. En el 2022 La Liga Contra el Cáncer Seccional Huila consolidará su liderazgo en la región Surcolombiana en el manejo integral del cáncer, desde la prevención hasta la rehabilitación, así mismo gozará del reconocimiento y confianza de la comunidad, gracias a su proactividad y capacidad de respuesta frente a las necesidades de los usuarios y los avances tecnológicos, lo que se traducirá en la disminución del índice de cáncer diagnosticado tardíamente, calidad de sus servicios y el significativo impacto social. 2.2.3 Objetivos corporativos.

• Ser líder en la región Surcolombiana en el manejo integral del cáncer desde la educación, prevención, fomento de la salud, autocuidado, estilos de vida saludables, diagnóstico oportuno y tratamiento.

• Prestar servicios con calidad y calidez humana a un costo razonable.

• Mejorar continuamente el conocimiento y competencia del talento humano para garantizar la calidad de los servicios y mantener en alto su motivación.

• Garantizar la sostenibilidad de la institución con énfasis en la rentabilidad social.

• Garantizar la seguridad del paciente.

• Realizar actividades o campañas educativas y preventivas que faciliten el acceso a las pruebas de tamización en cáncer y así contribuir al diagnóstico oportuno de la enfermedad.

• Mantener un clima organizacional favorable que permita el cumplimiento de los objetivos institucionales.

• Mantener en alto la confianza de los grupos de interés en nuestra institución

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2.2.4 Principios corporativos.

• Calidad: es el compromiso y responsabilidad de todos los miembros de la liga contra el cáncer seccional Huila. Los integrantes trabajarán para que la organización cumpla con altos estándares de calidad, uso de tecnología de punta, integralidad de los servicios, oportunidad en la atención y garantizar la seguridad del usuario y de los implicados en el cumplimiento de los procesos asistenciales y administrativos.

• Ética: el actuar del personal asistencial y administrativo estará enmarcado, en toda circunstancia dentro de la honestidad, confidencialidad, integridad, justicia, pertinencia, racionalidad y responsabilidad.

• Respeto: la organización respetará las creencias y derecho de los clientes, usuarios, colaboradores y comunidad en general, en todos los niveles de su vida personal, familiar y profesional.

• Calidez humana: el personal institucional ofrecerá a los usuarios un trato con afectividad, ternura y comprensión por ser importantes para nuestra organización, dado que no sólo nos interesa el acceso a los servicios, sino también sus sentimientos, emociones y pensamiento que conllevan a una relación que dignifica a la persona.

• Trabajo interdisciplinario: el talento humano se caracterizará por desarrollar un trabajo en equipo con compromiso, lealtad, honestidad y responsabilidad que interactuando de forma coordinada con las diferentes disciplinas tanto asistenciales como administrativas lograran alcanzar los objetivos individuales y organizacionales.

2.2.5 Políticas de calidad

• Los pacientes recibirán una atención integral en salud, enmarcada en los principios de seguridad, oportunidad, continuidad, calidad y calidez; en un ambiente agradable y adecuado, con la confianza que se le resolverán sus necesidades y expectativas, dentro de las posibilidades, conocimientos y recursos de que se dispone.

• Los servicios que se entreguen serán de alta calidad técnica y humana; para el logro de ello, la organización incentivará el trabajo en equipo, el desarrollo integral y permanente del recurso humano, flexibilización de sus procesos y con autocontrol.

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• Se incorporará en la organización la Cultura de la Mejora Continua, cumpliendo con el Modelo de Gestión de Calidad implantado y concienciado por la Auditoria en Salud.

• La calidad técnica se definirá basada en estándares e indicadores de calidad definidos acorde a la evidencia científica, experiencia profesional, sector salud, además de la innovación y mejora continua.

• Los procesos, procedimientos, manuales, guías de manejo y recursos de la organización serán un medio para alcanzar metas. Estos deben ser ágiles, sencillos y seguros.

• La comunicación, el trato respetuoso, la iniciativa, la colaboración, el trabajo en equipo, el aprender de los errores, será la cultura que predomine en los integrantes de la organización.

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2.2.6 Modelo de atención. Figura 1. Modelo de atención

Fuente: Liga Contra el Cáncer Seccional Huila

PROCESOS GERENCIALES

DIRECCIONAMIENTO GESTIÓN GESTIÓN GARANTÍA

ESTRATÉGICO COMERCIAL JURÍDICA DE LA CALIDAD

PROCESOS DE APOYO

GESTIÓN DE FINANCIERA RECURSOS GESTIÓN DE

COMPRAS Y CONTABLE FÍSICOS TALENTO HUMANO

Población

Objeto

Usuario

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3. DESARROLLO DEL TRABAJO

3.1 CONTEXTUALIZACIÓN Dentro de las actividades contempladas en el plan de trabajo la primera asociada a las actividades para preparación para la acreditación, es la autoevaluación, con el objetivo de que la información contemplada en esta autoevaluación sea objetiva y responda correctamente a los requisitos dispuestos en los estándares de evaluación se hizo necesario realizar una retroalimentación frente a todos los documentos, guías, políticas, decálogos, códigos, formatos, cronogramas, etc. involucrados directa e indirectamente en los temas evaluados dentro de los estándares La contextualización es la primera etapa dentro del proceso de diagnóstico de calidad en la Liga Contra el Cáncer Seccional Huila, los documentos seleccionados y el orden en el que fueron abarcados cada uno fue basado en el criterio del tutor y se realizó de la siguiente manera:

• Semanalmente se disponían de 5 documentos para su posterior abordaje dentro de la carpeta practica contenida en la Red institucional “T-Cáncer”

• Al finalizar la semana se realizaba una retroalimentación con el tutor frente a las dudas que se hubieran presentado durante el proceso de abordaje de la información, para de esta manera dar respuesta a ellas.

• Los nuevos documentos eran seleccionados bajo el criterio del tutor y se realizaba solo cuando la información anterior ya haya sido abordada y entendida.

Para abarcar de forma completa y fácil toda la documentación socializada entre el practicante y tutor se utilizó se definió una matriz con unas cualidades a identificar con el objetivo de consolidar la información para que sea fácil de analizar y comprender, para la consignación de la información se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos:

• El tipo de contexto para identificar a que contexto responde ya sea interno o externo.

• El proceso al que responde el documento para clasificarlos y llevar un control de cuantos documentos por procesos se han abarcado.

• Su alcance para identificar la cobertura de la información presentada ya sea un abarque regional y simplemente institucional

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• La descripción del factor lo que hace alusión al nombre del documento o la manera como este se identifica en la organización.

• Calificación DOFA (Debilidad Oportunidades Fortalezas y Amenazas) para determinar la intencionalidad del documento.

• La justificación que responde a la necesidad y la intencionalidad al abarcar ese documento.

• Finalizada esta etapa, se había formado una visión más clara y amplia respecto a los procedimientos internos y la manera en que se prestan los servicios ofertado en la institución con lo que de esta manera la autoevaluación se realizó de manera objetiva.

3.2 AUTOEVALUACIÓN La Liga Contra el Cáncer Seccional Huila partiendo de la iniciativa de acreditar sus servicios de salud para elevar la calidad de los mismo y aumentar la satisfacción de los usuarios que los utilizan, da inicio a su proceso de diagnóstico a partir de la autoevaluación que realiza frente a los estándares contenidos en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario versión 003. El proceso de revisión se llevó a cabo mediante jornadas estipuladas junto con el auditor en salud y en interacción continua con el personal de la institución que presta los servicios y está directamente relacionada con ellos para que la información recogida sea confiable y fiel al estado actual de la Liga. Los estándares de acreditación están divididos en grupos de estándares de la siguiente manera, un primer grupo en el que se encuentran los Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial, un segundo grupo en el que se encuentra los Estándares de Apoyo Administrativo - Gerencial a dichos procesos asistenciales y un tercer grupo en el que se encuentras los Estándares de Mejoramiento de la Calidad. El primer grupo de estándares (estándares 1 a 74) está diseñado de acuerdo al proceso de atención en general a un paciente en una institución hospitalaria o ambulatoria, esta última es el caso de la liga contra el cáncer. Está conformado por los subgrupos de estándares derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de las necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención, salida y seguimiento y contra referencia y al final un subgrupo de sedes integradas en red, que no aplicó para la institución pues actualmente la única sede activa y funcionando es la que se encuentra en la ciudad de Neiva.

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El segundo grupo de los estándares incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son críticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares:

• Direccionamiento (Estándar 75 a 87): es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel de los órganos de gobierno de la organización.

• Gerencia (Estándar 88 a 102): es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobierno de la institución frente a las diferentes áreas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institución.

• Gerencia del talento humano (Estándar 103 a 118): se enfoca en la gestión del talento humano, desde su planeación hasta su retiro, y su proceso de mejoramiento continuo.

• Ambiente físico (Estándar 119 a 129): incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

• Gestión de tecnología (Estándar 130 a 139): se enfoca en la gestión integral de todos los recursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y el análisis de los efectos de su utilización.

• Gerencia de la información (Estándar 140 a 153): se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y administrativas en relación con la información clínica y administrativa y su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organización.

El tercer grupo de los estándares (Estándar 154 a 158) está constituido por los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo. Para facilitar la recolección de la información y su posterior interpretación se diseñó una hoja radar donde se contemplaron todos los grupos de estándares con sus subgrupos correspondientes y se dispusieron de unas casillas para la identificación de:

• Línea base: definiéndose esta como una descripción de lo que ha hecho, lo que tiene y lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento al estándar.

• Fortalezas: definidas como unas características fácilmente identificables que está superior a lo contemplado en el estándar y genera valor agregado al servicio y la calidad del mismo.

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• Oportunidades de mejora: acción a desarrollar con el fin de lograr dar cumplimiento a cabalidad de los criterios estipulados por el estándar.

• Proceso: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el mapa de procesos

• Soporte de la línea base: evidencia objetiva de lo contemplado en la línea base. Documento, acta, informe, indicador, formato, etc.

El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a mejorar, en otras palabras, la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir por parte de la organización y que pueden a corto, mediano o largo plazo ser objeto de la o las auditorías operativas. En el Anexo A. se encuentra la hoja radar diseñada con la valoración cualitativa de las respectivas variables para los 156 estándares propuestos por el Manual de acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia. 3.3 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR Una vez terminada la fase de la autoevaluación es posible realizar la segunda etapa contemplada en la ruta crítica de preparación para la acreditación, para la selección de los procesos a mejorar se utilizó la metodología propuesta por el ministerio de protección social y se diseñó una matriz para la consignación de la información y la evaluación de tres (03) variables para cada una de las oportunidades de mejoras identificadas, cabe resaltar que para cada estándar hay la posibilidad y está dentro del margen aceptable, la identificación de más de una oportunidad de mejora. Los criterios de evaluación seleccionados son:

• Riesgo: Al que se expone el usuario, la institución o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramiento

• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento

• Volumen: Alcance del mejoramiento Para poder realizar una evaluación cuantitativa se adoptó la escala propuesta por el ministerio de protección social en su manual para la elaboración de planes de mejoramiento.

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Para poder seleccionar de manera objetiva los procesos y clasificarlos según la prioridad se definieron los siguientes parámetros. Tabla 2. Parámetros

CONCEPTO SEMAFORIZACIÓN INTERVALO

No prioritario Verde Menor o igual a 166

Medianamente prioritario Amarillo Entre 167 y 334

Muy prioritario Rojo Mayor a 335

Fuente: Manual para la elaboración de planes de mejoramiento – Ministerios de protección social El intervalo anteriormente mencionado resulta de la sumatoria de la criticidad de todas las oportunidades de mejora asociadas a cada grupo de estándares. Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menos valor y 5 el máximo valor, a continuación, se presenta una tabla de calificación. Tabla 3. Escala de calificación

ESCALA DE CALIFICACIÓN

RIESGO COSTO VOLUMEN

Califique como 1 o 2 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos no corren ningún riesgo o existe un riesgo leve si no se efectúa la acción de mejoramiento

Califique como 1 o 2 si al no realizarse el mejoramiento no se afectan o se afectan levemente las finanzas y la imagen de la institución.

Califique como 1 o 2 si la ejecución del mejoramiento no tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos o el impacto es leve

Califique como 3 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción de mejoramiento

Califique como 3 si al no realizarse el mejoramiento se afectan moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.

Califique como 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance medio en la institución o en los usuarios internos o externos.

Califique como 4 o 5 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto o se puede presentar un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de mejoramiento

Califique como 4 o 5 si al no realizarse el mejoramiento se afectan notablemente las finanzas y la imagen de la institución.

Califique como 4 o 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos.

Fuente: Manual para la elaboración de planes de mejoramiento – Ministerios de protección social

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La asignación las calificaciones a cada una de las oportunidades de mejora se definió a través de un trabajo en conjunto del tutor, los responsables de los procesos directamente relacionados con la oportunidad de mejora y la interacción con los usuarios que voluntariamente se ofrecieron a dar su concepto, cabe resaltar que se tuvo en cuenta para la calificación el peor escenario posible para cada una de las variables. Para el caso del grupo de estándares de atención al cliente asistencial, se cuantifico cada uno de sus subgrupos de manera independiente para que de esta forma no se prestara para mal interpretaciones y se presentara el caso de clasificarse el proceso en general como crítico debido a la cantidad de estándares que abarca el proceso. Cabe mencionar que el subgrupo de sedes integradas en red tiene 0 en todas las calificaciones debido a que la institución actualmente no se encuentra asociada a ninguna red y por lo tanto no aplica para calificación, a diferencia del subgrupo seguridad del paciente que tiene sus calificaciones en 0 porque no hay oportunidades de mejoras apreciables pues la línea base abarca completamente los criterios del estándar. Terminada esta fase se logró identificar aquellos procesos con criticidad más alta y se clasificaron de acuerdo a la escala definida para que de esta manera exista una jerarquización y una priorización en las medidas correctivas en el diseño del plan de acción. En el Anexo B. se presentan las tablas donde se consigna la semaforización para cada grupo de estándares y sub grupos para el caso del grupo de atención al cliente asistencial. 3.4 PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

En la etapa anterior se establecieron unas variables y criterios para definir que procesos se encontraban en un estado crítico y era prioritario que se intervinieran en primera medida, pese a esto aunque algunos procesos se encuentran en estado crítico no todas sus oportunidades de mejora lo están además de que para un mismo estándar existe más de una oportunidad de mejora de este modo no se priorizara el estándar completo sino que se priorizara cada oportunidad de mejora del estándar, por lo tanto se hizo necesario de igual manera establecer unos criterios para evaluar que oportunidades de mejorar requieren intervención prioritaria dentro un proceso crítico. Las filas sombreadas con rojo en el anexo número 3 resultaran ser las oportunidades de mejoramiento priorizadas y son esas oportunidades de mejora únicamente las que se llevaran dentro del plan de mejoramiento. Las oportunidades de mejoramiento que no quedaron priorizadas pueden esperar a ser intervenidas ya que no son las de mayor criticidad.

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El manual para la elaboración de planes de mejoramiento del ministerio de protección social establece que para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de mejora con más alta calificación, la calificación más alta es 125 pero se tendrán en cuenta aquellas oportunidades que se encuentren en el intervalo de 70-125, también establece que para grupos de estándares de más de 50 estándares se podrían escoger las primeras 20 oportunidades de mejora con más alta calificación, para grupos de estándares de más de 20 estándares se pueden escoger las primeras 12 oportunidades de mejora y para grupos de estándares de menos de 20 estándar se podrían escoger las 8 oportunidades de mejora con más alta calificaciones. Cabe resaltar que la calificación de 125 no debe convertirse en un número mágico y siempre debe primar el sentido común a la hora de seleccionar las oportunidades a priorizar. En el Anexo C, se presentan las tablas con el resumen de la calificación de las oportunidades de mejor según su criticidad por cada grupo de estándares y las oportunidades de mejora con calificación más alta. 3.5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el proceso. Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la organización, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Para ello deben definirse dos situaciones:

• Cuando se parte del estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación y los indicadores del sistema de información para la calidad es necesario estimar hacia dónde quiere llegar la institución, con base en pará- metros normativos, nacionales o parámetros propios.

• Cuando se toma como referencia los estándares de acreditación, estos se convierten en la calidad esperada institucional.

Definir la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por

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conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada La Liga Contra el Cáncer Seccional Huila define que su calidad esperada es la reducción en la criticidad de cada una de las variables propuestas en la Hoja radar (Costo – Riesgo – Volumen) con base en la auto evaluación realizada para el grupo de estándares, todo ello, en cumplimiento de los criterios propuesto en los estándares de Acreditación. Con ésta calidad esperada se asegura que toda su mejora se oriente al logro de la Acreditación. Esto implica definir criterios a través de los cuales se medirá el desempeño de los procesos críticos para garantizar la presentación de los servicios, significa entonces, definir la forma como se espera que se desarrollen los procesos (plataforma documental: estándares, documentos de apoyo, procedimientos operacionales, guías, protocolos). Los indicadores permiten evaluar como la organización avanza de manera firme hacia el logro del objetivo del estándar, dentro de estos indicadores se establecen las metas que se convierten en referentes a alcanzar (calidad esperada). El seguimiento y monitoreo de los indicadores estará a cargo del jefe de Consulta Externa y del Auditor en salud, este seguimiento se realizará con una periodicidad mensual y mediante un formato que contará con una semaforización de acuerdo a las alertas de cuando el indicador se está alejando de la menta propuesta, cuando se encuentre en el umbral de desempeño no aceptable y cuando se encuentre dentro de la meta, este formato debe estar disponible en la red loca T- Cancer para que sea del conocimiento de todo el personal y haga parte del proceso de mejora continua.

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Ejemplo del formato de seguimiento a los indicadores con 3 indicadores: Tabla 4. Formato de seguimiento a los indicadores

NOMBRE DEL INDICADOR META UMBRAL DE DESEMPEÑO

NO ACEPTABLE

Oportunidad en la atención en servicios de consulta externa

30 minutos 35 minutos

Porcentaje de adherencia a los planes de contingencia

95 % 90%

Proporción de eventos adversos asociado al usos de acrónimos gestionados / Proporción de eventos adversos efectuados

100% 90%

Fuente: Autor La definición de los indicadores es una fase importante en el desarrollo de la ruta crítica para la preparación a la acreditación pues esto significa planear la calidad de forma cuantitativa, los indicadores son una herramienta esencial para la ejecución de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención en salud. Posterior al seguimiento mensual se debe realizar reunión trimestral en comité de calidad para el análisis de resultados y la definición de estrategias de mejora.

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4. CONCLUSIONES

• Durante el proceso de contextualización y con base en el análisis de la información recopilada en la matriz de contextualización, se identificó que en la Liga Contra el Cáncer Seccional Huila los servicios que ofertan están fundamentados en guías clínicas basadas en evidencia científica, lo que si bien manifiesta un cumplimiento de la normativa que aplique a entidades que ofertan servicios de salud y uno de los requisitos para la habilitación, es necesario revisar la vigencia de las guías clínicas que contemplan su última revisión en el año 2014 y la institución tiene establecido dentro de sus políticas la actualización de las guías de procedimiento cada dos años.

• Durante el diagnostico a los procesos internos de la Liga en la fase de autoevaluación al evaluar los estándares contemplado en la “Hoja Radar” se identificó que en la institución hay actividades tales como Los programa PYP, los análisis de puesto de trabajo, las jornadas de mantenimiento a equipos, entre otros, que aunque se llevan a cabo en los procesos que se requieran no se encuentran debidamente documentadas y divulgadas lo que género que en la hoja radar se identificaran diversas oportunidades de mejora pues por lo general los estándares establecen estrictamente la necesidad de un procedimiento documentado.

• En el desarrollo de la etapa de selección de procesos a mejorar al analizar la matriz diseñada para la calificación de los proceso, que hace parte del Anexo B, se identificó una tendencia presente dentro de la selección de procesos a mejorar puesto que en los 3 procesos seleccionados, en promedio más del 70 % de las oportunidades de mejora están catalogadas como baja prioridad, el otro 20% corresponde a prioridad media y tan solo el 10% fueron catalogadas como de alta prioridad, lo que permite deducir que el hecho de que sean procesos seleccionado responde a él gran número de estándares asociados a su grupo dentro de los estándares de acreditación, que aunque no son críticos su calificación pesa en la ponderación total y clasifica al proceso como crítico con 2 o 3 oportunidades de mejoras con criticidad alta.

• Al analizar las oportunidades de mejoras identificadas en la etapa de priorización y consignadas en las tablas en el Anexo C, se identificó que el 50% de las oportunidades de mejora con más alta calificación corresponde a procesos que no fueron seleccionados como procesos a mejorar durante dicha etapa, lo que lleva a pensar que la selección de procesos no es un punto crítico para la identificación de falencias si no que prevalece el sentido común en la priorización de las oportunidades de todos los procesos.

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RECOMENDACIONES

• Establecer un plan de revisión donde se defina una periodicidad para la revisión y verificación de que la vigencia de las guías clínicas y los protocolos de procedimientos se encuentren dentro de la vigencia 2017 o 2016, de no ser así, se definan actividades de mejora.

• Diseñar, evaluar e implementar un plan de revisión documenta que permita identificar aquellas actividades y procedimientos que se llevan a cabo dentro de la institución pero que no están documentadas ni contempladas dentro de su proceso responsable y establecer medidas correctivas y de mejora frente a los hallazgos.

• Definir acciones correctivas y de mejoramiento para de esta manera cumplir a cabalidad con los criterios expuestos para cada estándar de autoevaluación asociados a los procesos, para disminuir la valoración en la criticidad en la evaluación de las 3 variables (Costo – Volumen – Beneficio) y con ello el número de oportunidades de mejora.

• Conformación de un grupo profesional interdisciplinario para que sean los responsables de dar continuidad a los pasos contemplados en la ruta crítica para la aplicación a la acreditación (Medición del desempeño de los procesos – Plan de acción a los procesos seleccionados – Ejecución del plan de acción – Evaluación del mejoramiento – Aprendizaje organizacional) y de esta manera cumplir con el objetivo institucional.

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DIAGNÓSTICO DE CALIDAD CON MIRAS A LA PREPARACIÓN …

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