2Diagnóstico y planeamiento del tratamiento

Hamid Shafie

El diagnóstico y el planeamiento del tratamiento son las partes más importantes en la terapia entera del implan­te, pues determina si el tratamiento será un éxito o un fracaso. Omitir cualquiera de los pasos recomendados en la fase de planeamiento del tratamiento, compromete el resultado del tratamiento final.

PREPARACIÓN DIAGNÓSTICA PARA LA SOBREDENTADURA CON IMPLANTES

1. Realice una evaluación radiográfica utilizando una radiografía panorámica. Determine el error de mag­nificación de esa imagen, y después determine la al­tura ósea disponible.

2. Evalúe la dentadura superior e inferior convencional existente para determinar si la función, fonética y es­tética satisfactorias han sido alcanzadas.

3. Si la dentadura existente es satisfactoria, puede ser duplicada con acrílico claro y utilizarse para el mon­taje de diagnóstico y la fabricación de la guía quirúr­gica.

4. Tome un registro de mordida en relación céntrica para un montaje de diagnóstico.

5. Monte la dentadura superior e inferior duplicada en un articulador.

6. Seleccione la longitud y el diámetro apropiados para el sistema de implante escogido.

7. Seleccione el número y la localización de los implan­tes basados en el sistema de atache deseado

VENTAJAS DEL MONTAJE DE DIAGNÓSTICO

Crea una plantilla quirúrgica Visualiza la relación de los dientes de la dentadura con las posiciones anticipadas del implante Da al clínico y al técnico de laboratorio una buena idea de la posición y el diseño final de la barra Crea un índice para la posición de los dientes de la sobredentadura final

En pacientes con una línea de la sonrisa alta, una sobre­dentadura removible satisfará muy probablemente las demandas estéticas y funcionales de los pacientes mejor que un puente fijo implantosoportado. Si el soporte del

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1� MAnUALCLÍniCoYdeLABoRAtoRiodeLASSoBRedentAdURASConiMPLAnteS

Figura 2.1

Figura 2.2

Figura 2.3

labio superior del paciente necesita ser realzado, una so­bredentadura implantosoportada con un flanco labial es la opción de tratamiento preferida.

Si la relación entre el maxilar y la mandíbula es des­favorable, tal como en la Clase II o Clase III, o si el es­pacio entre los rebordes es excesivo, las sobredentaduras implantosoportadas se prefieren sobre los puentes fijos soportados por implantes.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

Radiografía panorámica

La radiografía panorámica es la imagen más comúnmen­te usada para evaluar los casos de sobredentaduras con implantes. Esta radiografía produce una sola imagen del maxilar y de la mandíbula con todos los reparos anatómi­cos en un plano frontal. Es muy rentable y práctica, por­que puede ser generada en la mayoría de los consultorios odontológicos. El clínico puede identificar fácilmente la anatomía general de los maxilares y de los reparos opues­tos, además de formarse una evaluación inicial de la altura vertical del hueso. Cualquier patología dentro del hueso maxilar y/o mandibular puede ser detectada. El paciente es expuesto a una dosis de radiación relativamente baja comparada con una tomografía axial computarizada o con una tomografía convencional.

Sin embargo, la radiografía panorámica tiene diver­sas desventajas tales como imágenes superpuestas, distor­sión de la relación especial entre los reparos anatómicos, y errores de magnificación. Asimismo, los detalles anató­micos finos no pueden ser vistos como cuando aparecen en una tomografía axial computarizada. Esta radiografía usualmente aumenta la dimensión horizontal alrededor de 30­70 por ciento e incrementa la dimensión vertical en aproximadamente 20­30 por ciento.

El uso de una plantilla de diagnóstico durante la toma de la radiografía panorámica, puede eliminar con eficacia el error de magnificación. La plantilla de diagnós­tico es una base de acrílico, que ha sido fabricada sobre el modelo de estudio.

Una o más esferas de referencia (BBs, ball bearings) se deben incorporar en la plantilla usando acrílico auto­curado. Las BBs se colocan tan cerca como sea posible a los sitios deseados para los implantes (Figura 2.3).

3. Insertar la plantilla acrílica en la boca del paciente (Figura 2.1).

4. Tomar la imagen radiográfica (Figura 2.4).

DETERMINACIÓN DEL ERROR DE MAGNIFICACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS

1. Medir el diámetro de las esferas de referencia antes de incorporarlos en las plantillas (Figura 2.2).

2. Incorporar las esferas de referencia en la plantilla acrílica utilizando acrílico autocurado (Figura 2.3).

diAgnóStiCoYPLAneAMientodeLtRAtAMiento 13

Figura 2.4

Figura 2.5

Figura 2.65. Medir el diámetro de las esferas de referencia como

aparecen en la imagen radiográfica. 6. Utilizar la siguiente fórmula para calcular la altura

real del proceso alveolar:

d = Diámetro real de la esfera de referencia D = Diámetro de la esfera de referencia en la radiografía panorámica H = Altura del hueso en la radiografía panorámica h = Altura real del hueso Error de Magnificación: EM = d ÷ D h = EM x H

REFERENCIAS PANORÁMICAS

Cresta del reborde Reparos opuestos

Observe los reparos opuestos en la mandíbula (Figura 2.5):

• Anterior: borde inferior de la sínfisis • Región canina/premolar: agujeros mentonianos • Posterior: conducto del nervio mandibular

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Observe los reparos opuestos en el maxilar (Figura 2.6):

Anterior: borde inferior de la cavidad nasal Región canina/premolar: paredes laterales de la cavi­dad nasal y borde anterior del seno maxilar Posterior: piso del seno maxilar

Durante el planeamiento del tratamiento para una so­bredentadura mandibular con implante, esta radiografía puede proveer una aproximación justa de la posición de los implantes de soporte más distales. La posición del nervio mentoniano, la trayectoria del conducto del nervio mandibular, y la altura del reborde alveolar, tienen una gran influencia en la posición de los implantes más dis­tales.

El conducto del nervio mandibular generalmente se ex­tiende en 3­4 mm anterior al agujero mentoniano. Sin embargo, el nervio mandibular puede curvarse hacia de­lante en 6­7 mm, en algunos pacientes. Se recomienda posicionar el centro del implante distal a 7 mm mesial al agujero mentoniano, para eliminar cualquier posibilidad de lesión al nervio. Note que todas las variaciones anató­micas son específicas para cada paciente.

Radiografía oclusal

Una imagen radiográfica oclusal es muy útil en la deter­minación de la anchura del hueso en el área de la sínfi­sis de la mandíbula. Emplee las técnicas apropiadas tales como el posicionamiento simétrico del rayo central y la película.

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