SEMINARIO DE ÉTICA “INTERCULTURALIDAD Y MULTICULTURALIDAD”

El expositor da los créditos totales a la OPS/OMS

Arturo Lasso LópezMD. Adm Emp. EspSO. EspAH. EspDU. Msp(cand). Mefp (est)

Universidad del Cauca

DIAGNÓSTICO EN SALUD CON ENFOQUE ÉTNICO

Popayán, Colombia, Septiembre 2016

OBJETIVOS

1. Identificar las herramientas a considerar en un Dx de salud con enfoque étnico

2. Diferenciar los requerimientos metodológicos básicos para realizar un Dx adecuado de salud con enfoque étnico

3. Valorar la importancia del Dx con enfoque étnico en el ámbito de la salud

CONTENIDOPreliminar1. Introducción2. Diagnostico con Enfoque étnico

PreliminarETNIA ORIGINARIA

ETNIA AFRO-DESCENDIENTE

1. INTRODUCCIÓN

El enfoque esta basado en

Cada problema de salud específico requiere un Dx particular por lo que, en el marco de este seminario, se compartirá una caja de herramientas comunes que deberán ser complementadas con los aspectos metodológicos específicos de cada problema de salud

• Se pretende incorporar unos conceptos en los estudiantes de Enfermería X Semestre de la UNICAUCA con el fin de reforzar en el diseño de programas de salud con enfoque étnico para el desarrollo de sus actividades como profesionales

Ética y Filosofía Política

Demografía

Psicología

Antropología

Sociología

Epidemiología

Diagnóstico con EE /

Salud Pública

Elaborado: Arturo Lasso López Seminario Unicauca 09 2016

¿Es pertinente adoptar un EE en mi área de trabajo?

¡Sí!, es pertinente adoptar un enfoque étnico en su área de trabajo. Esto permitirá hacer un análisis de desigualdad en salud

¿Adoptar el EE aporta valor agregado a conjunto de intervenciones que habitualmente se recomienda para abordar el problema de salud específico?

Le permitirá identificar grupos de poblaciones que no se están alcanzando con los beneficios de programas, y de esta forma permitir el rediseño del programa con características especiales para alcanzar dicha población

Cual es la discusión ??? Partiendo de conocer que el origen étnico/racial es un

determinante social, que tiene impacto en el acceso y la calidad de la atención de los servicios así como en las condiciones de vida de las personas la, equidad en salud es la categoría central del análisis

La equidad como categoría central, a nivel operativo, permite reflejar las brechas que existen en salud entre el grupo a comparar (grupo étnico/racial) y el grupo de referencia estas brechas, si se comprueban, conllevan generalmente a una carga de injusticia social (iniquidad)

Marco conceptual Modelo OMS de DSS

Fuente: Política de Acción sobre los determinantes sociales de la Salud. 2011.OMS con base en Solar and Irwin 2010.

2. DIAGNÓSTICO EN SALUD CON EE

PLANIFICACION: Descripción del problema Definición de los objetivos Definición de variables e indicadoresPlan de análisisDefinición de responsabilidades BUSQUEDAD DE INFORMACION DESAGREGADA:Información cuantitativaInformación cualitativaEstudio piloto ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION:Revisión del plan de análisis Transformación del dato en informaciónGeneración de evidenciaInterpretación

PlanificaciónDescripción del problema:El problema central que se analiza, utilizando el EE es la existencia de iniquidad de origen étnico/racial, la pregunta central que se plantea es. ¿Existen brechas en la situación de salud entre los grupos de origen étnico/racial?

Acciones necesarias para describir el problema:

Determinar 1. AREA GEOGRÁFICA del estudio, en función del porcentaje de población de origen de étnico/racial que vive en el lugar

Fijar los 2. LÍMITES TEMPORALES del estudio: dependiendo de la información disponible se puede analizar el problema en un periodo determinado o conocer sus variaciones en el transcurso del tiempo

Definir las 3. UNIDADES DE OBSERVACIÓN (personas, viviendas, hogares)

Situar el problema en el 4. CONTEXTO socioeconómico, político e histórico

Es importante que además de ejecutar las acciones anteriores se formulen una serie de preguntas para describir el problema.

Paralelamente, es necesario formular los objetivos del estudio Dx de manera precisa.

Para aplicar un EE las preguntas claves que se deben responder son las siguientes:

¿Cómo se definen los grupos étnicos? ¿Existen disparidades entre los grupos étnico/raciales y el grupo de referencia? ¿Estas diferencias son de orden sociocultural?

PlanificaciónDefinición de los objetivos:

Determinan los alcances del estudio, orientan las preguntas a responder y en el enfoque metodológico a utilizar; las siguientes preguntas pueden orientar la formulación de los objetivos: ¿Se pretende describir, comprar y establecer la magnitud de las diferencias entre la población con el factor étnico/racial y la población con la referencia con la cual se comparara? (enfoque cuantitativo- alcance: descriptivo) ¿Se pretende profundizar en la interpretación /comprensión de los factores que influyen en los hallazgos del diagnóstico? (enfoque cualitativo) ¿Se pretende establecer relaciones de causalidad entre los factores identificados y la etnia/raza como variable independiente? (enfoque cuantitativo- alcance analítico) La pregunta central del estudio será: Existen brechas en la situación de salud entre los grupos de origen étnico/racial objeto del estudio y el grupo de referencia?

PlanificaciónDefinición de variables e indicadores:

Deben tener en cuenta: Que la información sean comparable con el o los grupos de referencia con el/ los cuales/ se va a compararEl origen étnico/racial es la variable central del análisis .

Los indicadores pueden medirse mediante operaciones/ índices o investigarse por medio de ítems o preguntas que se incluyeran en los instrumentos para recopilar la información Las iniquidades se pueden analizar identificando las disparidades en la situación de salud y en la prestación de los servicios de la población de origen étnico/racial Los indicadores de mayor importancia deben estar referidos a:Caracterización de la población Estado de saludServicios de saludOrganización, participación y satisfacción de la comunidadFactores culturales relacionados con la salud

Todos los indicadores seleccionados en esta y en las siguientes diapositivas se deben calcular para la población de origen étnico/racial y el grupo de referencia.

Estructura población: edad y sexo Indicadores de infraestructura: acceso a agua potable condiciones/ tipo de

vivienda Indicadores de condiciones ambientales: disposición de desechos, riesgos

ambientales Índice de alfabetización y analfabetismo por sexo Nivel de escolaridad por sexo Actividades productivas Tasa de actividad y empleo por sexo

Y otros que su proyecto lo defina

Planificación

Plan de análisis:

Una vez seleccionada las variables e indicadores relevantes que describirán las diferencias, se procede a precisar: Dimensiones del análisis Grupo de referencia y /o norma Medición de las desigualdades de la salud

Planificación

Dimensiones del análisis

El origen étnico/racial es la variable central del análisis. Se recomienda incluir además: tipo de familia, sexo, edad y situación socioeconómica, porque son dimensiones que se superponen al origen étnico/racial, agravando las diferencias y es necesario distinguir claramente las desigualdades debidas al origen étnico/racial de aquellas que se generan por niveles de pobreza o discriminación de género, entre otras

PlanificaciónGrupo de referencia y/o norma

El punto de referencia indicado en cada medida influye significativamente, tanto en al ausencia como en la presencia y tamaño de la disparidad. Para medir la falta de equidad es básico identificar un grupo de referencia y /o norma con el que se va realizar la comparación y justificar la selección del mismo. Se pueden mencionar varias formas de seleccionar un grupo de referencia /o norma.

Para grupo de referencia: Establecer como valor del grupo de referencia la media de todos los grupos. Utilizar los problemas nacionales Seleccionar el grupo que disfruta del estado de salud más alto o máximo Seleccionar el grupo no-étnico

Planificación

Para norma:

Elegir un patrón mínimo o básico, por debajo de cual se considera que el desempeño de salud no es equitativo. Como ejemplo podría señalarse una cobertura de vacunación que alcance el 90% de los niños

La norma de diferencia puede identificarse en términos de mejor resultado de la salud observando o según alguna noción de lo que es el máximo biológico (esperanza de vida de 100 años)

PlanificaciónMedición desigualdades de salud

Hay medidas de disparidad que describen variaciones entre individuos y otras que se refieren a las desigualdades de salud entre sectores de sociales

A continuación, conocernos las medidas que más se utilizan y que, además, son más fáciles de interpretar en este tipo de estudios para medir las desigualdades entre dos grupos

El análisis de disparidades de origen étnico/racial se focaliza en las diferencias de los valores que adquieren los indicadores escogidos en grupo objeto de estudio con relación a los valores del grupo de referencia

Las medidas de desigualdad se pueden expresar en términos relativos o absolutos como: diferencias relativas y diferencias absolutas

PlanificaciónRazón de tasas (diferencia relativa)La diferencia de las tasas (diferencia absoluta)La mayoría de circunstancias recomienda usar ambas medidas.

La interpretación descansa en los valores encontrados del grupo étnico/racial con respecto al grupo de referencia y /o norma cuanto mayor sea el valor de la razón o la diferencia, mayor es la desigualdad.

Diferencia absolutaSon más útiles para los tomadores de decisión porque les permiten identificar mejor la magnitud del problema con relación al grupo de referencia a metas preestablecidas

Diferencia relativa Son fáciles de entender para una audiencia no especializada

Otros Conceptos:Variaciones entre individuosUsan como medidas el coeficiente de Gini la desviación media relativa y el índice de atkinsonDesigualdades de salud entre sectores socialesRealizan mediciones de desigualdades entre grupos (razón de taza, diferencia de tasa) y entre más de dos grupos (pendiente del índice de desigualdad, índice de concentración e índice de semejanza)

Tasa de mortalidad materna por 100.000 NV, en un país AL, 2004

Se quiere medir las desigualdades en la tasa de mortalidad materna con un EE, en un país en Latinoamérica en el 2004. El equipo encargado de la tarea no encuentra datos desagregados de salud por origen étnico/racial en las estadísticas nacionales, deciden entonces realizar un proxy-geográfico para la cual se eligen tres unidades territoriales que poseen el mayor porcentaje de población de origen étnico/racial en ese país según las estadísticas del último censo (UT1, UT2 y UT3) y se selecciona como unidad territorial de referencia la capital del país.

UT 1, 2, 3 = unidades territoriales de origen étnico/racial.

UTR = unidad territorial de referencia.

La pregunta a responder es:

EJEMPLO:

¿Cuántas muertes maternas ocurren en la UT1, en comparación con la UTR?

La diferencia relativa es de 5,1 y la diferencia absoluta de 319,5 por 100 mil esto significa que ponen 4 veces mas muertes maternas en la Unidad Territorial 1 que en la capital del país. La unidad territorial 1 presenta 319,5 mas muertes maternas por cien mil nacidos vivos que la capital. El equipo concluye que la desigualdad medida para estas dos formas es significativa y que se requiere continuar el trabajo para entender mejor las causas y hacer propuestas de solución.

Planificación

Definición de responsabilidades

Definir las responsabilidades del personal a cargo y las tareas a cumplir, como son la búsqueda, el análisis y la interpretación de la información, y la redacción del informe final con recomendaciones

DESCANSO ….

Búsqueda de información desagregadaInformación cuantitativa:

Para obtener esta información, se puede acudir a las estadísticas accesibles a través del sistema de información de salud o bien a través de censos y encuestas de salud

¿Qué hacer en caso de no contar con datos desagregados?

En ausencia de datos desagregados por origen étnico/racial en las fuentes de arriba citadas, se podrá utilizar un proxy geográfico para identificar aquellos departamentos o municipios donde exista un 60% y más de población con el origen étnico/racial definido y será necesario seleccionar como región de diferencia una región con población no étnica y con el mismo nivel de desarrollo que la región a estudiar

BUSQUE BRECHAS DESDE LOS INDICADORES REFERIDOS…

Búsqueda de información desagregadaInformación cualitativa:

La información cualitativa desagregada por origen étnico/racial aporta datos sobre comportamiento, hábitos, creencias y preferencias que permiten complementar y explicar las diferencias encontradas a partir de la información cuantitativa, según grupo étnico/racial.

Las técnicas cualitativas permiten recolectar información sobre percepciones subjetivas de distinta naturaleza, relativas a: Aspectos culturales, normas y valores (cosmovisión) Conceptos de salud, enfermedad y muerte, específicos del grupo étnico/racial Diferencias en la calidad de la atención

Las diferencias en la calidad de la atención se deben analizar a través de los siguientes aspectos: La relación entre profesionales de salud y usuarios, la cual puede responder a los sesgos

ideológicos del personal y de los servicios La capacitación y la cantidad de personal profesional que posee un EE, lo cual está muy

vinculado con la calidad de los servicios El modelo de salud aplicado por los profesionales de la salud y los servicios, que se

traduce en niveles de acceso a la información, de acceso a las acciones de medicina preventiva y de promoción de la salud

La oportunidad de acceso a los servicios, ya que cada individuo, frente a un problema de salud, puede seleccionar el servicio de salud o alguna otra forma de sanación

Frente a un problema de salud, cada individuo, según su grupo de pertenencia, privilegiara aquellas opciones más cercanas a sus creencias, el manejo de su lengua, u otros factores relacionados con la accesibilidad a los servicios: costos, ubicación, ser beneficiario de algún sistema de seguridad social, etc.

Búsqueda de información desagregadaEstudio piloto:

Búsqueda de información primaria. Se puede comenzar con una recolección de información a través de los métodos habituales:la encuestala observaciónla entrevista en profundidad la discusión en gruposCada uno de estos métodos aplica instrumentos y técnicas para reunir datos. Hay que tener en cuenta que se requiere un adecuado adiestramiento del personal encargado del proceso de recolección de información.

Además cuando se recoge información, se debe tener cuidado con las modalidades adoptadas para definir y clasificar la identidad cultural de los entrevistados. Los expertos indican que la autodefinición es la forma correcta de atribuir identidad étnica a los individuos y no identificación por terceros

Análisis e interpretación de informaciónRevisión del plan de análisis:

La interpretación de la información se hace a la luz de la situación

encontrada en los dos grupos y se inicia con la siguiente pregunta:

¿Existen desigualdades en salud en el grupo de interés?

Si el análisis de la información disponible no revela diferencias sustantivas, ello indica que, en el área de salud que usted está analizando, el tema del origen étnico no es relevante y el Dx termina con esta conclusión.

Si, por el contrario, pone manifiesto que existen brechas en los indicadores de salud entre el grupo étnico/racial y el grupo de referencia, ello llevara a la formulación de las siguientes preguntas:

¿Estas desigualdades son injustas?

¿Estas desigualdades son evitables?

¿Porque existen estas desigualdades?

1. calcule la razón de la taza (diferencia relativa) entre la tasa de mortalidad materna de la UT2 y la UT referencia 2.62

2. el resultado, ¿indica que hay desigualdad en el detrimento de la UT2 con población étnico/racial? SI

3. ¿Por qué estas desigualdades revelan iniquidad? Porque son: Evitables Injustas

Análisis e interpretación de informaciónTransformación del dato en información:

Los ejes de esta tercera etapa del DX estarán orientados a consignar aspectos culturales, políticos, sociales y de comportamiento que producen estas desigualdades

En esta etapa del DX se obtendrá evidencia sobre los posibles mecanismos de discriminación institucional estatal que produce exclusión y que llevan a las iniquidades en salud

Análisis e interpretación de informaciónGeneración de evidencia:

¿Cuál es el valor agregado de incluir el EE en el análisis de situación de salud?

El conjunto de evidencia recolectado y las conclusiones alcanzadas gracias a este enfoque permiten el diseño de intervenciones que no solo resuelvan problemas de salud, sino que, además, contribuyan a reducir las iniquidades de salud cuando estas sean de origen étnico/racial

Análisis e interpretación de informaciónInterpretación:

En un país en AL, en 1998, se introduce el Programa Nacional para la entrega de Antiretrovirales a todos los pacientes del VIHSIDA. Cuatro años después, un equipo de la Institución de salud a nivel nacional se reúne para analizar si han existido disparidades en el acceso a los antiretrovirales por género y origen étnico/racial.

El indicador que estaba disponible y desagregado por género y origen étnico/racial era el de mortalidad por VIHSIDA.

A. Analice la gráfica 1 riesgo de morir por VIH/SIDA para la población total y por sexo. Lea atentamente el enunciado la opción que considera correcta.

1. Durante el periodo 1998- 2000 la tasa de mortalidad por VIH/SIDA ha disminuido por encima de 1.0 x 100.000 habitantes para:

La población masculina

Su análisis es correcto, durante el periodo 1998- 2002 la tasa de mortalidad por VIH/SIDA en la población masculina ha disminuido en 1.2 x 100.000 habitantes.

En este punto del análisis se concluirá que la tasa total de riesgo de morir por VIH/SIDA en la población total no disminuyo significativamente, pero cuando se desagrega por sexo, se observa que hay una disminución importante (1.2 x 100000 habitantes) en varones

TODAS VERDADERAS

Aplicando el riesgo relativo de la población afro con relación a la población no afro (grafica 2 ) se adicionan otras conclusiones. Complete las mismas, seleccione el dato que considere adecuado.

2. Durante el periodo 1998-2002, el exceso de riesgo de morir, debido al VIH/SIDA, aumento mucho más en la población femenina afro de 1.5 a 1.7 que en la población masculina afro de 1.1 a 1.2

3, Esto significa que, en el 2002, por cada 10 mujeres no afro que mueren de VIH/SIDA, en la población afro mueren 17 mujeres y por cada 10 hombres no afro que mueren de VIH/SIDA, en la población afro mueren 12 hombres

Como sabemos cada problema de salud especifico requiere de un diagnostico particular. La caja de herramientas que conocimos deberá ser complementada con los aspectos metodológicos específicos de cada problema de salud.

El objetivo de este seminario fue facilitarle algunas de las herramientas básicas a considerar para el desarrollo de un diagnostico en salud con enfoque étnico.

Espero que haya sido de su agrado.

¡Ánimo con sus proyectos individuales y de vida comunitaria!

Reflexiones finales

Si lo que se pretende es disminuir la iniquidad en salud y no sólo combatir Ias desigualdades, debe reconocerse el marco de los determinantes sociales de la salud no como un fin, sino como el medio, donde prevalece el factor social

Se reconoce hoy desde diferentes posturas que, en cualquier comunidad la definición del término “salud” no es estrictamente biológica, sino primariamente social

Referencias Bibliográficas

• Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud-OPS/OMS, Curso un enfoque étnico en salud, Salud Pública. Julio 2016

• Adaptaciones Arturo Lasso López, expositor Seminario Ética “Interculturalidad / Multiculturalidad” , Facultad de Salud UNICAUCA. septiembre 2016

Gracias por su atención !