Diagnóstico de las enfermedades hepáticas

Índice• 1. El hígado.

-Estructura y función.• 2. Secreciones hepáticas -Secreción endocrina. -Secreción exocrina.• 3. Principales patologías hepáticas. • 4. Pruebas diagnosticas de la enfermedad hepática: -Biopsia de hígado.

-Marcadores bioquímicos de la función hepática-Valores normales de estos marcadores en pacientes sanos y en

pacientes con las diferentes patologías.-Fármacos que producen alteraciones de los valores de marcadores

bioquímicos de la función hepática.• 5. Conclusiones.• 6. Bibliografía.

Estructura• El Hígado, es la víscera más

voluminosa del ser humano. Pesa alrededor de 1,5 kg, es de color rojo oscuro y está situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, justo bajo el diafragma.

• A diferencia de cualquier otro órgano, el hígado tiene dos vías por las que recibe sangre: la arteria hepática transporta sangre oxigenada procedente del corazón, y la vena porta, que transporta sustancias alimenticias desde el estómago y los intestinos. Estos vasos sanguíneos penetran en el tejido hepático y se dividen hasta formar capilares diminutos.

Estructura• El hígado obtiene su propio suministro de

sangre oxigenada de la arteria hepática, que se bifurca de la aorta. La sangre que abandona el hígado es recogida por las venas hepáticas, unidas entre sí para formar una sola vena hepática, que vierte la sangre que transporta en la vena cava inferior; desde la vena cava inferior la sangre regresa al lado derecho del corazón, para ser bombeada hacia los pulmones.

Estructura• El hígado está constituido por formaciones diminutas

que reciben el nombre de lobulillos y están separados entre sí por tejido conectivo; en la periferia también se encuentran los espacios porta, que contienen cada uno un conducto biliar, y una rama de la vena porta y otra de la arteria hepática. Estos lobulillos tienen forma hexagonal; están compuestos por columnas de células hepáticas o hepatocitos dispuestas de forma radial alrededor de la vena centrolobulillar, rodeadas por canales diminutos, conocidos como canalículos, hacia los que se vierte la bilis que segregan los hepatocitos.

Estructura• Estos canales se unen para formar conductos

cada vez más grandes, que terminan en el conducto hepático. El conducto hepático y el conducto cístico, procedente de la vesícula biliar forman el conducto común de la bilis, que descarga su contenido en el duodeno.

Función• Desempeña funciones únicas y vitales como la

síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacena vitaminas, glucógeno, entre otros para el buen funcionamiento de las defensas, etcétera. Además, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras inocuas.

Función• El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como

son:• producción de bilis: el hígado excreta la bilis hacia la vía biliar, y de

allí al duodeno. La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos;

• metabolismo de los carbohidratos:– la gluconeogénesis es la formación de glucosa a partir de

ciertos aminoácidos, lactato y glicerol;– la glucogenólisis es la fragmentación de glucógeno para liberar

glucosa en la sangre;– la glucogenogénesis o glucogénesis es la síntesis de glucógeno a

partir de glucosa;

Función• metabolismo de los lípidos;

– síntesis de colesterol;– producción de triglicéridos;

• síntesis de proteínas, como la albúmina y las lipoproteínas;• síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno (I),

la protrombina (II), la globulina aceleradora (V), proconvertina (VII), el factor antihemofílico B (IX) y el factor Stuart-Prower (X).

• desintoxicación de la sangre:– neutralización de toxinas, la mayor parte de los fármacos y de

la hemoglobina;

Función• transformación del amonio en urea;• depósito de múltiples sustancias, como:

– glucosa en forma de glucógeno (un reservorio importante de aproximadamente 150 g);

– vitamina B12, hierro, cobre,...• En el primer trimestre del embarazo, el hígado es el principal

órgano de producción de glóbulos rojos en el feto. A partir de la semana 12 de la gestación, la médula ósea asume esta función.

Secreciones hepáticas

Secreción endocrinaHormona secretada Células secretadas Efectos

Factor de crecimiento insulínico (o somatomedinas) (Principalmente)

Hepatocitos Efecto reguladores similares a la insulina que modulan el crecimiento celular y crecimiento corporal

Angiotensinógeno y  angiotensina

Hepatocitos Vasoconstricción.Liberación de aldosterona desde la corteza suprarrenal dipsógeno

Trombopoyetina Hepatocitos Estimula la producción de plaquetas por parte de los megacariocitos

Secreción exocrina• El hígado excreta bilis, que es un líquido digestivo

espeso, secretado por el hígado y almacenado en la vesícula biliar que ayuda a la digestión emulsionando las grasas en ácidos grasos, los cuales pueden ser llevados dentro del cuerpo por el tubo digestivo.

• Su secreción es continua gracias al hígado, y en los periodos inter digestivos se almacena en la vesícula biliar, y se libera al duodeno tras la ingesta de alimentos.

• La bilis está formada por: agua, colesterol, fosfolípidos, porfirinas, inmunoglobulinas, pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina), sales biliares (glicocolato de sodio y taurocolato de sodio) e iones bicarbonato.

Formación de la bilis

• Los hepatocitos secretan la bilis que se desplaza a través de los canalículos biliares para a través del conducto cístico llegar a la vesícula biliar donde la bilis se concentrará. La vesícula almacena la bilis para excretarla después de la ingestión de alimentos.

• El hígado se encuentra produciendo bilis constantemente, hasta unos 500ml al día, pero ésta solo se expulsa después de ingerir alimentos.

Metabolismo de los ácidos biliares Los hepatocitos producen los ácidos biliares a partir del colesterol

procedentes de la síntesis hepática o de la dieta. El colesterol es convertido primordialmente en acido cólico y quenodesoxicolico que se esterifican con glicina y taurina para formar glicolatos y taurocolatos que son excretados con la bilis.

En el duodeno e íleon emulsionan los lípidos ingeridos con la dieta. También ayudan en la digestión y absorción de las vitaminas A, D, E y K.

En el íleon, por la acción de la flora bacteriana anaerobia sufren diversas reacciones de deshidroxilacion, que forman los ácidos biliares secundarios. El 75% de los ácidos biliares son reabsorbidos en íleon y un 10 ó 15% en el colon. Pasan a la circulación portal y son captados casi totalmente por el hígado para ser reutilizados.

Metabolismo de los pigmentos biliares

La bilirrubina es uno de los principales productos de la descomposición de la hemoglobina. Es insoluble en agua y circula unida a la albumina. En el hígado se disocia de esta y entra en los hepatocitos, y se asocia a proteínas intracelulares especificas. En el hepatocito es esterificada. Esta es soluble en agua. Se excreta a los canalículos, formando parte de la bilis. En el intestino delgado se convierte en urobilinógeno por la acción de las bacterias anaerobias intestinales. El 20% se reabsorbe y es re excretado por la bilis. Menos de un 5% no es captado por el hígado, pasa a la circulación sistémica y aparece en la orina. El estercobilinógeno no es reabsorbido por el intestino y se elimina con las heces.

Patologías hepáticasLos principales síntomas de las patologías hepato-biliares son:• Ascitis: frecuentemente va precedida de aumento de peso por

retención de líquido, que puede ser muy marcada causando pesadez y dolor. Habitualmente se asocia a edema de las piernas. Puede ser causada por la dificultad de desagüe desde las vísceras abdominales a la vena porta o por una hipoalbuminemia.

• Ictericia: se refiere al color amarillo que toma la piel debido al aumento de la bilirrubina en la sangre. La ictericia es uno de los síntomas más clásicos de las enfermedades del hígado y se manifiesta cuando la bilirrubina en la sangre aumenta sobre 2 a 3 mg/dL.

• Coluria: la coloración oscura de la orina debida a la excreción de bilirrubina por vía urinaria.

• Otros síntomas son : hepatomegalia, prurito y las varices esofágicas.

Hepatitis víricas Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria del hígado

producida por un virus. Hay distintos tipos, pero todos ellos se caracterizan por el desarrollo en tres periodos:

• Periodo pre-ictérico: suele durar entre 3-10 días. Los principales síntomas son: astenia, náuseas y vómitos, dolores del hipocondrio derecho…

• Periodo ictérico: tiene una duración variable. Aparecen los síntomas típicos de la enfermedad: ictericia, coluria, hepatomegalia…

• Periodo de convalecencia: en el van desapareciendo los síntomas y el enfermo se va recuperando en semanas, aunque en algunos casos puede evolucionar hacia hepatitis crónicas o incluso la muerte.

Hepatitis A Es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis A

(VHA) caracterizada por:• Produce una inflamación aguda del hígado en la mayoría de los

casos. • La hepatitis A no puede ser crónica y no causa daño permanente

sobre el hígado. • Seguida de una infección, el sistema inmune produce anticuerpos en

contra del virus de la hepatitis A y le confiere inmunidad al sujeto contra futuras infecciones.

• La transmisión ocurre por agua contaminada o alimentos contaminados, no se transmite por contacto sexual

• La vacuna contra la hepatitis A es actualmente la mejor protección contra la enfermedad.

Hepatitis B• La hepatitis B es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis B (HBV).

Este virus fue el primer virus de hepatitis que se identificó, y es responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al año.

• La mayoría de las personas que adquieren el virus de la hepatitis B se recupera sin consecuencias. Esta forma de infección, que dura menos de 6 meses, se conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario, cuando la infección perdura por más de 6 meses, se conoce como hepatitis B crónica. Aproximadamente el 5% de los adultos que adquieren la infección desarrollan la forma crónica.

• El daño que produce el virus de la hepatitis B en el hígado es variable y depende de la capacidad de reparación del hígado y de la capacidad del organismo de controlar la infección. Las consecuencias más importantes de esta infección en el largo plazo son el desarrollo de cirrosis hepática y de carcinoma hepato-celular.

• La hepatitis B se propaga por medio del contacto con la sangre, el semen, u otro líquido corporal de una persona infectada.

• Se cuenta con una vacuna altamente efectiva y segura para prevenir la infección; aunque se han desarrollado nuevas alternativas para el tratamiento de la enfermedad.

Hepatitis C

• La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis C (HCV) que produce inflamación haciendo que el hígado deje de funcionar bien.

• Para su tratamiento se pueden usar fármacos como el interferón y la ribavirina, cuyo porcentaje de curación es de un 50%; pero en algunos casos puede cronificar evolucionando hacia la cirrosis o el cáncer de hígado.

• Su transmisión ocurre a través de contacto con sangre infectada, principalmente en forma de transfusiones de sangre, procedimientos médicos o inyecciones con instrumentos contaminados, uso de drogas intravenosas, tatuajes o piercing.

Hepatitis D y E

• El virus de hepatitis D, también llamado virus o agente Delta, es un virus defectuoso que requiere de la presencia del virus de hepatitis B para replicarse, por lo que se da como co-infección o superinfección de la hepatitis B. Puede evolucionar rápidamente hacia cirrosis hepática.

• La hepatitis E es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis E (VHE) y que presenta una transmisión fecal-oral. Su proceso de curación es espontáneo y su mortalidad baja, excepto en mujeres embarazadas que puede causar una mortalidad superior al 20%

Cirrosis hepática• La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado que se

caracteriza por la acumulación de fibrosis en el tejido hepático y disminución del tejido hepático funcional. Estos cambios del hígado interfieren con la estructura y funcionamiento normal del hígado, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano y en sus funciones.

• Las principales causas de cirrosis en los países desarrollados son:• El consumo excesivo de alcohol.• La hepatitis crónica por virus B, C y D• Enfermedades colestásicas crónicas, que afectan a la producción o a la salida de la

bilis del hígado• Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemocromatosis

primaria, la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa-1 antitripsina; o enfermedades metabólicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.

• Hepatitis autoinmune• Consumo excesivo de alcohol.• Ciertas enfermedades del corazón.• Reacción severa a drogas o medicamentos

Hígado sano Hígado cirrótico

Prevención y tratamiento• La cirrosis como tal carece de tratamiento médico específico dado que es

irreversible. • El tratamiento definitivo de la cirrosis es el trasplante hepático. A través

de la alimentación y terapia con medicamentos/fármacos se puede mejorar la función.

Las cosas más importantes que puede hacer una persona para prevenir la cirrosis son:

• Evitar el consumo de alcohol.• Moderar el consumo de sal de mesa.• Evitar el consumo de medicamentos o sustancias toxicas para el hígado.• No tener prácticas sexuales de riesgo.• No compartir agujas o jeringas con otras personas.• Vacunación en el caso de la hepatitis B, por ejemplo.

Carcinoma hepatocelular El cáncer de hígado es una enfermedad en la que las células del hígado se

hacen anormales, crecen fuera de control y forman un tumor canceroso. El carcinoma hepatocelular no es lo mismo que cáncer con metástasis al hígado, el cual empieza en otro órgano y se disemina al hígado. El carcinoma hepatocelular es responsable de la mayoría de los cánceres del hígado. Este tipo de cáncer es más frecuente en los hombres que en las mujeres y generalmente se observa en personas de 50 años de edad o más.

En la mayoría de los casos, la causa del cáncer hepático generalmente es la cicatrización del hígado (cirrosis). La cirrosis puede ser causada por:

• Consumo excesivo de alcohol.• Enfermedades auto inmunitarias del hígado• Infección por el virus de la hepatitis B o C• Inflamación prolongada (crónica) del hígado• Sobrecarga de hierro en el cuerpo (hemocromatosis)

Los principales síntomas son:

• Sensibilidad o dolor abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho

• Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas

• Agrandamiento del abdomen

• Coloración amarillenta de la piel o los ojos (ictericia)

Diagnóstico

• Los exámenes abarcan:• Tomografía computarizada del abdomen• Ecografía abdominal• Biopsia del hígado• Enzimas del hígado (pruebas de la función

hepática)• Resonancia magnética del hígado• Alfa-fetoproteína en suero

Tratamiento• La cirugía agresiva o el trasplante de

hígado pueden tener éxito en el tratamiento de tumores pequeños o de crecimiento lento, si se diagnostican a tiempo.

• La quimioterapia realizada directamente en el hígado con un catéter puede ayudar pero no cura la enfermedad. Los tratamientos con radiación en el área del cáncer pueden también ayudar; sin embargo, muchos pacientes tienen cirrosis en el hígado u otras enfermedades hepáticas que dificultan más estos tratamientos.

• El tosilato de sorafenib (Nexavar), bloquea el crecimiento del tumor, ahora está aprobado para pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado.

Valores normales de marcadores bioquímicos

• Los veremos tanto en personas sanas como en personas con las enfermedades hepáticas nombradas anteriormente:

• Principalmente nombramos :1. Transaminasas (ALT Y AST)2. Fosfatasa Alcalina (ALP)3. Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)4. Bilirrubina (BRB)5. Albúmina6. Tiempo de protrombina

Transaminasas • Alanina amino-transferasa (ALT) :

Los valores normales de esta transaminasa puede variar según la edad y el sexo de las personas.

• Aspartato amino-transferasa (AST) :Los valores normales en personas sanas oscilan entre las 10 a 34 UI/L.

En todas las patologías hepáticas indicadas anteriormente los niveles de las transaminasas se incrementan, además de en mononucleósis, hemocromatosis y pancreatitis.

Fosfatasa Alcalina (ALP)

• Los valores normales son desde 20 a 140 UI/L

Los incrementos significativos se dan en enfermedades biliares obstructivas, donde el aumento se multiplica por 3.

Aumentan además en osteopatías o problemas óseos y en ciertos tumores óseos.

• Los niveles de fosfatasa alcalina por debajo de lo normal indican desnutrición, déficit de proteínas y enfermedad de Wilson.

Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)

• Los valores normales van de 0 a 30-50 IU/L

Los niveles de GGT superiores a los normales pueden indicar: con mayor frecuencia colestasis, hepatitis, cirrosis y tumor hepático.

• También puede encontrarse incrementada en isquemia y necrosis.

Bilirrubina (BRB)

• En sangre los niveles normales son :

– Bilirrubina directa (también llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL.– Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.– Bilirrubina indirecta menor de 1,0 mg/ml

Se encuentran niveles altos de bilirrubina en cirrosis, hepatitis y enfermedad de Gilbert.

Bilirrubina (BRB)

• En orina los niveles de bilirrubina son muy bajos.

• Su incremento puede deberse a :1. Enfermedad de las vías biliares2. Cirrosis3. Cálculos en las vías biliares4. Hepatitis5. Hepatopatía6. Tumores del hígado o de la vesícula biliar

Albúmina

• Los valores normales van desde 3.4 a 5.4g/dL

Los niveles de albumina inferiores a los valores normales puede indicar enfermedad renal y hepática (hepatitis y cirrosis).

También pueden disminuir los valores de albumina cuando el cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes

Tiempo de protrombina• Los valores normales oscilan entre los 11 y los 13.5 segundos.

En personas que están tomando anticoagulantes estos valores se incrementan unas 2 o 3 veces más.

• Un aumento en el tiempo de protrombina (TP) puede deberse a :1. Obstrucción de las vías biliares2. Coagulación intravascular diseminada3. Hepatitis4. Enfermedad hepática5. Malabsorción6. Deficiencia de vitamina K7. Deficiencia de factores de la coagulación

Fármacos que producen alteraciones

• Nombraremos los principales fármacos que producen alteraciones en los marcadores bioquímicos ya nombrados.

Transaminasas• ALT :

Pueden alterar los resultados de esta, medicamentos como:- Paracetamol, alopurinol, ampicilina, cloxacilina, codeína.

• AST : Entre los fármacos capaces de aumentar los niveles de AST se incluyen:

- Agentes colinérgicos, anticonceptivos orales, hipotensores, anticoagulantes de tipo cumarinico, salicilatos y eritromicina

ALP Y GGT • ALP :

Hay que tener en cuenta que ciertos medicamentos pueden alterar los valores de la fosfatasa alcalina, como son:

- Antibióticos, narcóticos, propanolol, cortisona, antidepresivos, anticonceptivos, antidiabéticos orales, isonacida…

• GGT :Hay que tener en cuenta además que ciertos medicamentos

pueden alterar sus valores:- Los anticonceptivos orales y el clofibrato.

Bilirrubina (BRB)

• Hay medicamentos que alteran los resultados y elevan la bilirrubina como son:

- Alopurinol, esteroides, antibióticos, codeína, diuréticos, morfina, anticonceptivos orales, sulfonamidas, entre otros.

• En cambio hay otros pueden disminuir su nivel en sangre:- Los barbitúricos, la cafeína y la penicilina.

Albúmina y Tiempo de protrombina

• Albúmina:Hay medicamentos que pueden alterar la determinación de

la albúmina y puede aparecer más elevada si se están tomando:- Esteroides anabolizantes, andrógenos, hormona del

crecimiento y la insulina.• Tiempo de protrombina:

- Lo alargan: La aspirina, las penicilinas, la clorpromacina, la colestiramina, la cimetidina, el clofibrato, las quininas, quinidinas y las sulfonamidas.

- Lo acortan: Los esteroides anabolizantes, los estrógenos y los anticonceptivos.

Bibliografía• http://hepatitis.cl• www.salud.com• www.wikipedia.com• www.nlm.nih.gov/medlineplus• www.elmedicointeractivo.com• www.tuotromedico.com• www.juntadeandalucia.es