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Diagnstico y tratamiento del insomnioF. Ferre Navarretea e Y. Vilches AguirrebaServicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl sueo es necesario para la salud fsica y mental. Tiene una funcin homeosttica y restaurado-ra, bsicas para la termorregulacin y conservacin de la energa. El insomnio es un sndrome ca-racterizado por una cantidad o calidad de sueo insatisfactorio, que ocasiona disfuncin diurna al-terando la calidad de vida y que persiste durante un considerable perodo de tiempo. La prevalen-cia del insomnio en la poblacin general es del 10 al 25%. Es ms frecuente en mujeres, ancianos y personas con enfermedad mdica o psiquitrica. A pesar de esta prevalencia, hasta un 10% de los insomnes no reciben un tratamiento adecuado. Para el adecuado tratamiento hay que establecer un cambio en el estilo y hbitos de vida y asociar tratamiento no farmacolgico con farmacolgico. El tratamiento farmacolgico se basa en la utilizacin de frmacos hipnticos como benzodiacepi-nas e hipnticos no benzodiacepnicos. Es importante utilizarlos en monoterapia, en la menor dosis posible, durante periodos cortos o de forma intermitente y durante un mximo de 14-21 das.

AbstractDiagnosis and treatment of insomnia

Sleep is necessary for physical and mental health. It has a homeostatic and restoration function, fundamental for thermoregulation and energy conservation. Insomnia is a syndrome characterized by an unsatisfactory amount or quality of sleep, which causes daytime dysfunction, altering quality of life and which persists for a considerable period of time. Prevalence of insomnia in the general population is 10 to 25%. It is more frequent in women, the elderly and persons with medical or psychiatric disease. In spite of this prevalence, up to 10% of the insomnias do not receive adequate treatment. For adequate treatment, it is necessary to establish a change in the style and habits of life and to associate non-pharmacological with pharmacological treatment. Pharmacological treatment is based on the use of hypnotic drugs such as benzodiazepines and non-benzodiazepinic hypnotics. It is important to use them in monotherapy, with the lowest possible dose, for short or intermittent periods and for a maximum of 14-21 days.

Palabras Clave:

- Insomnio

- Tipos de insomnio

- Diagnstico clnico

- Hipnticos no benzodiacepnicos

- Benzodiacepinas

Keywords:

- Insomnia

- Insomnia subtypes

- Clinical diagnostic

- Non- benzodiacepinic hypnotics

- Benzodiacepines

Concepto de insomnio

El insomnio es un sndrome no una enfermedad. El punto de partida del clnico es la queja del paciente sobre su sueo. Hay tres tipos de quejas en relacin al dormir1:

1. Sueo insuficiente o sueo no reparador (insomnio).2. Dormir demasiado (somnolencia diurna excesiva).3. Episodios alterados durante el sueo (parasom-

nias), como las pesadillas y los terrores nocturnos entre otros.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Por lo tanto, definimos insomnio como un sndrome caracte-rizado por una cantidad o calidad de sueo insatisfactorio, que per-siste durante un considerable perodo de tiempo. Los insomnes se quejan de no poder conciliar el sueo y/o no poder mante-nerlo, y/o que se despiertan antes de tiempo (despertar pre-coz). En la prctica clnica encontramos muchos casos que son una combinacin de todas estas quejas1,2. En trminos generales, el insomnio es ms frecuente en mujeres, en per-sonas mayores, en pacientes con enfermedades mdicas (en-fermedades neurolgicas, respiratorias, cncer) y con trastor-nos psicolgicos o psiquitricos previos3.

Para diagnosticar insomnio sern necesarias las siguien-tes condiciones4:

1. Quejas de dificultad para conciliar o mantener el sueo o sobre la mala calidad de ste.

2. Dicha manifestacin ha aparecido con cierta frecuen-cia, es decir, al menos tres veces por semana durante un mes como mnimo.

3. Existe preocupacin excesiva (diurna y nocturna) sobre las consecuencias de no dormir bien.

4. Al ser un sueo de cantidad y calidad insuficiente, se genera un malestar importante o interfiere en el rendimiento funcional habitual del paciente.

Etiologa

En la tabla 1 se ofrece una visin general de las posibles cau-sas de insomnio y de cmo orientar el diagnstico5-8. Dado que el tratamiento del insomnio supone la correccin de las causas que lo inician o mantienen, debemos intentar, en pri-mer lugar, definir la causa y solucionarla.

Adems de lo recogido en dicha tabla, hay otras circuns-tancias que pueden precipitar el insomnio y que exponemos a continuacin.

Uso de hipnticos

Los hipnticos usados de forma crnica pueden interferir con el sueo REM, dando as lugar a mayor irritabilidad, apata y disminucin de la agilidad mental. La supresin abrupta de los hipnticos y sedantes puede generar varios sntomas, incluso nerviosismo, intranquilidad, convulsiones y rebotes de REM en forma de pesadillas9. El aumento de la vigilia fisiolgica que ocurre durante el rebote de REM pue-de ser peligroso para los pacientes con lceras ppticas o an-tecedentes de problemas cardiovasculares.

La hospitalizacin

Hay que tener en cuenta la importancia de los factores am-bientales en pacientes mdicos hospitalizados. En cualquier persona, el exceso de luz o ruido, estar fuera de casa en cama extraa, poca actividad diurna, interrupciones excesivas, etc. son circunstancias propias de cualquier hospitalizacin, que impiden un sueo normal10.

Manifestaciones clnicas

Sintomatologa general

El insomnio es un estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueo no satisfactorio que persiste durante un considerable periodo de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente como cantidad normal de sueo no debera ser el elemento principal para un diagnstico de in-somnio, dado que algunos individuos (con escasas necesida-des de sueo) duermen una cantidad mnima de tiempo y no se consideran a s mismos como insomnes. Por otro lado, hay enfermos que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueo, mientras que la cantidad del mismo es valorada subjetiva y objetivamente como dentro de lmites normales.

TABLA 1Etiologa y diagnstico del insomnio

Trastornos especficos del sueo Orientaciones para el diagnstico

Insomnio adaptativo Evaluar frecuencia, duracin y consecuencias diurnas en el funcionamiento del paciente

Diario del sueo

Descartar patologa especfica del sueo derivando al paciente a neurofisiologa para actigrafa, polisomnografa, etc.

Insomnio psicofisiolgico

Insomnio paradjico

Insomnio idioptico

Alteracin del ritmo circadiano

Parasomnias

Trastorno de movimientos peridicos

Sndrome de piernas inquietas

Apnea del sueo

Trastornos mentales

Ansiedad

Trastornos adaptativos

Trastornos afectivos (depresin y mana)

Esquizofrenia

Abuso y/o dependencia de sustancias

Evaluar factores predisponentes como ansiedad o depresin fundamentalmente

Detectar acontecimientos estresantes previos

Antecedentes de trastorno mental grave

Interrogar acerca de consumo de cafena, alcohol, tabaco, y drogas de abuso especialmente estimulantes

Enfermedades mdicas

Cncer, dolor Anamnesis mdica y exploracin fsica

Pruebas complementarias

Interconsulta al especialista

Cardiovasculares (insuficiencia cardiaca)

Alteracin endocrina (enfermedad del tiroides)

Gastrointestinal (reflujo, colon irritable)

Urolgico (prstata)

Respiratorio (EPOC) e infecciosas

Perimenopausia

Inmunopatas (fibromialgia, enfermedades reumticas)

Dermatolgicas (psoriasis)

Neurolgicas (parkinson)

Frmacos

Antidepresivos: ISRS, ISRSN, bupropin Interrogar acerca de consumo de medicaciones prescritas, automedicacin y tratamientos previosAntihipertensivos y diurticos

Estimulantes: cafena, metilfenidato

Hormonas: corticoides, hormona tiroidea

Fenilefrina, pseudoefedrina, teofilina

Quimioterapia y opioides

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ISRS: inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina y noradrenalina.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Los insomnes refieren padecer un sueo no reparador y se notan cansados al despertarse.

Entre estos pacientes, el relato ms frecuente es la dificul-tad para conciliar el sueo, seguida de la de mantenerlo y la de despertar precozmente11. De ah los trminos muy usados en psiquiatra de insomnio de conciliacin y de despertar precoz o insomnio tardo. Cuando se sufre repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocu-pacin sobre sus consecuencias. Esto crea un pensamiento rei-terativo que tiende a perpetuar el problema del enfermo3.

Alteraciones del sueo que cursan clnicamente como insomnio

Insomnio adaptativoEs un insomnio transitorio debido a estrs agudo. Evolucio-na a lo largo de un periodo de tiempo que va de una semana a pocos meses, desapareciendo cuando el estrs cesa. Es lgi-camente muy comn12,13.

Insomnio psicofisiolgicoA la hora de acostarse el enfermo cuenta que se siente tenso, ansioso, preocupado o deprimido y como si careciera de con-trol sobre sus pensamientos. Frecuentemente da vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas persona-les, preocupaciones, etc. Por la maana se queja de sensacin de cansancio fsico y mental, y durante el da est deprimido, preocupado, irritable y obsesionado consigo mismo. Este tipo de insomnio a menudo responde a la combinacin de estrs, ansiedad, sndrome de fase retrasada del sueo y abs-tinencia de hipnticos. Tambin es frecuente en pacientes con dolor donde el insomnio disminuye el umbral del mis-mo, y el dolor dificulta el sueo creando un crculo vicioso.

Son pacientes que estn preocupados por dormir, lo in-tentan exhaustivamente, piensan de forma rumiativa cuando se meten en la cama y curiosamente se quedan dormidos cuando no lo pretenden por ejemplo viendo TV.

Insomnio paradjicoEstos pacientes creen que no duermen bien o que incluso pasan despiertos horas durante la noche y, sin embargo, cuan-do se hace una polisomnografa se comprueba que su sueo es normal. Esta disociacin entre la percepcin y la actividad neurofisiolgica rara vez se asocia a psicopatologa grave; sin embargo, se asume que es una forma de hipocondra.

Insomnio idiopticoLa incapacidad de por vida para tener un sueo normal y reparador es un diagnstico muy poco frecuente al que se ha de llegar tras hacer un exigente diagnstico diferencial. Sin embargo, existen pacientes con un trastorno de los mecanis-mos neurolgicos que controlan el dormir que nunca dormi-rn bien y se vern abocados a distintos tratamientos sinto-mticos a largo plazo.

Insomnio debido a trastorno mdicoEn la tabla 1, se ven las enfermedades que se asocian con el insomnio con ms frecuencia. Los pacientes con insomnio tie-

nen ms a menudo trastornos mdicos, utilizan los servicios mdicos con ms frecuencia y suponen un mayor gasto sanita-rio. Adems, si tienen enfermedades cardiovasculares o son an-cianos institucionalizados tienen mayor tasa de mortalidad14,15.

Insomnio debido a trastorno mentalEl 90% de los pacientes con depresin mayor tienen altera-ciones del sueo constatadas con electroencefalografa que consisten en: aumento de la latencia del sueo, despertares frecuentes, descenso del sueo de ondas lentas, acortamiento de la latencia para el sueo REM e incremento de la densi-dad del sueo REM. Todo ello traducido clnicamente en un despertar precoz con cierta angustia. El trastorno bipolar se caracteriza no tanto por insomnio sino por la disminucin de la necesidad de dormir. En la esquizofrenia no hay una alte-racin caracterstica en el insomnio, puede haber fragmenta-cin de sueo y pesadillas. El insomnio se asocia con otros trastornos psiquitricos como ansiedad (insomnio de conci-liacin) y delirium con inversin ritmo sueo-vigilia.

Insomnio debido a mala higiene del sueoSe debe a un patrn de actividades diurnas que son incompa-tibles con el mantenimiento de un sueo de calidad y un estado de alerta. Muestra de esas conductas son el consumo de cafena o nicotina por la noche, o la estimulacin audiovi-sual excesiva a la hora de dormir, sestear durante el da y al-terar el ritmo de vigilia diurna y sueo nocturno como ocu-rre en los trabajos con turnos cambiantes.

Insomnio por abuso de drogas y frmacosEl alcohol y los hipnticos son utilizados ampliamente por las personas cuando se sienten tensas y creen que no van a poder dormir. Efectivamente la latencia del sueo se acorta pero sin embargo producen muchos despertares y fragmentan el sueo. En pacientes alcohlicos esta situacin se agrava especialmen-te en situaciones de abstinencia etlica aguda e incluso cuando ha pasado mucho tiempo sin beber. La cafena y la theobromi-na (ingrediente del chocolate) son metilxantinas estimulantes del sistema nervioso central. Como otros estimulantes (coca-na, xtasis, etc.) alargan la latencia del sueo, disminuyen su eficacia y reducen el tiempo total de sueo nocturno. Otros frmacos como algunos antidepresivos (fluoxetina), antihiper-tensivos, hipolipidemiantes, antiparkinsonianos y especial-mente los corticoides pueden producir insomnio.

Trastornos del sueo relacionados con la respiracinSe asocian con situaciones clnicas potencialmente graves que incluyen ronquido primario, sndrome de resistencia de vas areas altas, sndrome de apnea del sueo central y sn-drome de apnea obstructiva del sueo.

HipersomniasSe define como una acentuada tendencia fisiolgica a dormir. La hipersomnia tiene que ser diurna y afectar a las activida-des rutinarias, a la productividad o al ocio del paciente.

Trastornos del ritmo circadianoSe deben contemplar como diagnstico diferencial en pa-cientes con insomnio o hipersomnia. En estos trastornos, la

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

hora de dormir y despertarse y la duracin del sueo estn alterados. Destacan, entre otros, el retraso en la fase de sue-o, un ciclo sueo-vigilia irregular y el jet lag.

ParasomniasSon fenmenos motores involuntarios que tienen lugar en la transicin del despertar al dormir o durante los despertares nocturnos. Por ejemplo, terrores nocturnos, sonambulismo, trastornos de la alimentacin relacionados con el sueo, etc.

Trastornos del movimiento relacionados con el sueoEntre estos trastornos est el sndrome de piernas inquietas que sucede en un 5-15% de las personas sanas, en un 15-20% de los pacientes con uremia y en un 30% de los pacien-tes con artritis reumatoide16. El paciente refiere malestar en las piernas, con una necesidad imperiosa de moverlas e inclu-so de caminar para aliviarse. Ocurre antes del inicio del sue-o. Es una causa frecuente de insomnio, la mayora de las veces idioptico, y en otras ocasiones asociado a dficit de hierro, neuropatas perifricas e insuficiencia renal crnica. Otros trastornos son movimientos peridicos de las piernas, bruxismo, calambres relacionados con el sueo, etc.

Diagnstico

En la tabla 2 se muestran los criterios diagnsticos para la investigacin de la Academia Americana de Medicina del Sueo, que coinciden con los de la Clasificacin Internacio-nal de Trastornos del Sueo y con la CIE-1017.

La Academia Americana de Medicina del Sueo reco-mienda que se pregunte sobre el insomnio al realizar la valo-racin del paciente, especialmente en aquellos con ms ries-go de padecer trastornos del sueo, como mujeres, ancianos y pacientes con enfermedades mdicas o psiquitricas. En la historia del sueo debe recogerse la rutina, patrn de sueo y calidad del mismo. Es importante preguntar por sntomas diurnos, como somnolencia, fatiga y toma de frmacos o al-cohol.

Tratamiento

Para el tratamiento del insomnio es importante recomendar unas medidas generales de modificacin de conducta y estilo de vida. En la tabla 3 se enumeran estas recomendaciones para una adecuada higiene del sueo18.

Las medidas no farmacolgicas deberan ser la primera lnea del tratamiento del paciente con insomnio. Son eficaces para modificar los hbitos del sueo de una manera perma-nente en pacientes con insomnio crnico, no tienen efectos secundarios a diferencia de los frmacos, su eficacia es similar y se pueden asociar. Sin embargo, hay una serie de limitacio-nes a estas terapias que hace que sean infrautilizadas, como son la falta de profesionales entrenados, la dificultad de acce-so, su elevado coste y el hecho de que requieren ms tiempo que la prescripcin farmacolgica. Se basan fundamental-mente en intervenciones conductuales y cognitivo-conduc-tuales (control de estmulos, restriccin del sueo, tcnicas de relajacin), existiendo un adecuado nivel de evidencia so-bre sus beneficios19,20.

En la tabla 4 se exponen las medidas farmacolgicas para tratar el insomnio21,22. Los hipnticos se usarn slo si el in-somnio es severo, altera la calidad de vida y se necesita una respuesta inmediata.

Siete principios bsicos para tratamiento de insomnio crnico23 son:

1. Deben utilizarse en monoterapia.2. Usar la dosis eficaz ms baja, sobre todo en ancianos,

ya que los efectos adversos son dosis dependientes.3. Usar dosis intermitentes si es posible (2-4 veces por

semana).4. Intentar mantener el tratamiento durante el menor

tiempo posible (2-4 semanas). La utilizacin durante perio-dos prolongados puede alterar el patrn normal del sueo (disminucin fase REM).

5. Discontinuar gradualmente. La interrupcin sbita produce sntomas de abstinencia.

6. Vigilar insomnio de rebote tras su discontinuacin.7. Vigilar la tolerancia, la dependencia y los efectos se-

cundarios.La eleccin del hipntico se har en funcin del tipo de in-

somnio, patologa subyacente si la hay, vida media, etc. Los TABLA 2Criterios diagnsticos (RDC, ICSD-2, CIE-10)

I. El paciente refiere de una o ms de las siguientes quejas

1. Dificultad para conciliar el sueo

2. Dificultad para mantenerlo

3. Se despierta muy temprano

4. Sueo habitualmente poco reparador y de mala calidad

II. Las dificultades del sueo referidas se producen a pesar de que las circunstancias externas son adecuadas para dormir

III. Refiere al menos una de las siguientes formas de deterioro diurno relacionado con la dificultad de dormir

1. Cansancio

2. Prdida de concentracin, memoria

3. Repercusin laboral o acadmica

4. Somnolencia diurna

5. Motivacin, energa e iniciativa disminuidas

6. Proclividad a tener accidentes en trabajo o trfico

7. Cefaleas tensionales y/o alteraciones gastrointestinales

8. Preocupacin entorno al dormir

TABLA 3Recomendaciones higinicas del sueo

Establecer una rutina diaria antes de acostarse, incluyendo un horario lo ms regular posible de la hora de acostarse y levantarse

Ir a la cama slo cuando se sienta sueo

No realizar excesiva actividad fsica antes de acostarse. Puede ser til un bao relajante

Evitar las siestas durante el da, sobre todo si son excesivamente largas

Evitar la ingesta excesiva de lquidos o comidas pesadas por la noche

Evitar tomar cafena, nicotina y alcohol antes de acostarse

Mantener un entorno del sueo silencioso, oscuro y confortable, ropa cmoda que no apriete, temperatura agradable

Si no se concilia el sueo en 30-45 minutos aproximadamente, salir de la cama y realizar una actividad relajante y montona hasta sentir sueo de nuevo

Es recomendable utilizar la cama slo para dormir y no para otras actividades como leer, ver la televisin, or la radio, etc.

1410 Medicine. 2012;11(23):1406-11

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

grupos teraputicos ms utilizados y con mayor nivel de evi-dencia de efectividad y seguridad (nivel de evidencia A)24 son las benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos no benzodiace-pnicos (frmacos Z). No hay grandes diferencias entre unos y otros, por lo que se utilizar la que mejor se ajuste a la clnica del paciente. Son la primera lnea de tratamiento (ta-bla 4).

Los antidepresivos con accin hipntica podran ser una segunda lnea de tratamiento. El nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad es moderado (nivel de evidencia B). Son una opcin en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias, ya que no producen adicin ni tolerancia25.

Otros agentes menos habituales son:1. Antihistamnicos como doxilamina (Dormidina), di-

fenhidramina o hidroxicina (Atarax). Existe poca evidencia de su eficacia y seguridad sobre todo en ancianos. Efectos se-

cundarios son: somnolencia, efectos anticolinrgicos, altera-ciones psicomotoras, delirium y tolerancia con uso repetido.

2. Clometiazol (Distraneurine 2 cpsulas cada 24 horas). Puede utilizarse en ancianos cuando no est indicada la BDZ. Se ha utilizado en deprivacin alcohlica pero no debe utili-zarse, ya que hay poca evidencia. Tiene una accin sedante y anticonvulsivante con gran poder de adiccin. No debe uti-lizarse durante ms de 7 das.

Los frmacos con un nivel de evidencia variable e insufi-ciente y que deben utilizarse slo en casos puntuales (nivel de evidencia C). son:

1. Valeriana (Valeriana officinalis). Aumenta los niveles de GABA en animales, pero su mecanismo exacto es desconoci-do. Su efecto hipntico tarda de 2 a 4 semanas, por lo que no debe recomendarse para insomnio agudo. Tiene buena tole-rancia y puede producir cefalea y somnolencia diurna.

TABLA 4Tratamiento farmacolgico del insomnio

Benzodiacepinas de vida media corta

Frmaco Nombre comercial Vida media Inicio accin Dosis mg Va

Alprazolam Trankimazin Intermedia Rpido 1 h 0,5-1 VO, SL

Brotizolam Sintonal Muy corta Rpido 1-2 0,25-0,5 VO

Loprazolam Somnovit Corta Rpido 1-2 1-2 VO

Lorazepam Orfidal Intermedia Rpido 1-2 1-2 VO, SL

Lormetazepam Loramet Intermedia 2-3 h 1-2 VO

Noctamid

Midazolam Dormicum Muy corta Muy rpido 0,3 7,5-15 VO, SC, IV

Oxacepam Oxacepam Corta 2-4 h 10-20 VO

Triazolam Halcin Muy corta Rpido 1 h 0,12-0,25 VO

Benzodiacepinas de vida media larga

Clonazepam Rivotril Larga 1-2 h 0,5-2 VO, SC, IV

Cloracepato dipotsico Tranxilium Larga 1-3 h 2,5-5 VO

Diacepam Valium Muy larga 1 h 5-10 VO,IV

Flunitrazepam Rohipnol Larga 1 h 0,5-1 VO

Flurazepam Dormodor Muy larga 1 h 7,5-15 VO

Ketazolam Sedotime Corta 2 h VO

Quazepam Quiedorm Larga 1,5 h 7,5-15 VO

Hipnticos no benzodiacepnicos

Frmaco Nombre comercial Compuesto Vida media Inicio de accin Dosis mg

Zopiclona Limovan Ciclopirrolona 4-6 h 1 h 3,75-7,5

Datolan Poca somnolencia diurna

Zolpidem Stilnox Imidazopiridina 2-3 h. No metabolismos activos 0,5 05-10

Zaleplon Sonata Imidazopiridina 1 h Inductor de sueo 0,5 05-10

Eszopiclona Lunivia Isomero S de la zopiclona 4-6 h 1 h 3 mg

FDA 2004

EMEA 2008

Antidepresivos de uso hipntico

Frmaco Nombre comercial Efectos secundarios Vida media Inicio de accin Dosis mg

Amitriptilina y Doxepina Tryptizol

SinequamAnticolinrgicos cardiotoxicidad sobre todo en ancianos

17-40 h

Somnolencia diurna

2-4 h 10-50

Dosis lo ms bajas posibles

Trazodona Deprax Bloqueo adrenrgico somnolencia e hipotensin ortosttica en ancianos Priapismo

8 h 0,5-2 h 50-150

Dosis ms bajas que las antidepresiva

Mirtazapina Rexer

VastatEdemas

Somnolencia

20-40 h 1,2-1,6 15-45 mg. Dosis de 15 mg eficaz antidepresiva

Aumento de peso

Agomelatina Valdoxan Somnolencia 25 mg

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

2. Melatonina. Existe poca evidencia para su uso. Regula el ciclo sueo-vigilia.

3. Ramelteon (Rozerem). Es un agonista de la melatoni-na que se une al receptor de esta (MT1 y MT2) en el ncleo supraquiasmtico. La Food and Drug Administration (FDA) lo aprob en el ao 2005 como inductor de sueo en ancianos. No produce habituacin. La Agencia Europea del Medica-mento an no ha aprobado su comercializacin en Europa y ha emitido un dictamen negativo para su utilizacin como hipntico por la necesidad de ms estudios que confirmen su eficacia y seguridad.

Psicofrmacos con otras indicaciones pero que puede ser usados en el insomnio:

1. Pregabalina. Acta unindose a la subunidad 2 de los canales de calcio voltaje dependientes, e inhibe la libera-cin de neurotransmisores en las neuronas del sistema ner-vioso central. Incrementa el tiempo total de sueo, mejora la eficiencia del sueo, incrementa de forma significativa el sueo de ondas lentas comparado con alprazolam y en pa-cientes con trastorno de la ansiedad generalizada remite el insomnio en el 77%26. Gabapentina en dosis de 300 mg/no-che mejora la ansiedad, los sofocos del tratamiento hormonal y el dolor neuroptico.

2. Los antipsicticos estn indicados en caso de trastorno mental orgnico y delirium (insomnio con pesadillas y aluci-naciones). Se usa tradicionalmente haloperidol.

3. Si existe sndrome de piernas inquietas estn indica-dos: clonazepam, gabapentina, agentes dopaminrgicos (le-vodopa) y agonistas de la dopamina (pergolide).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Diagnstico y tratamiento del insomnioConcepto de insomnioEtiologaUso de hipnticosLa hospitalizacin

Manifestaciones clnicasSintomatologa generalAlteraciones del sueo que cursan clnicamente como insomnioInsomnio adaptativoInsomnio psicofisiolgicoInsomnio paradjicoInsomnio idiopticoInsomnio debido a trastorno mdicoInsomnio debido a trastorno mentalInsomnio debido a mala higiene del sueoInsomnio por abuso de drogas y frmacosTrastornos del sueo relacionados con la respiracinHipersomniasTrastornos del ritmo circadianoParasomniasTrastornos del movimiento relacionados con el sueo

DiagnsticoTratamientoConflicto de intereses