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Dr. Pedro Astudillo 1
Diagnóstico de asmaen lactantes ypreescolares
Dr. Pedro Astudillo OlivaresJefe Unidad de Salud Respiratoria – MINSAL
Jefe Servicio de Pediatría – Clínica INDISA
Contenido de la Presentación
! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
Antecedentes
! El asma es la enfermedad crónica másfrecuente de la niñez
! Más del 80% de los asmáticos iniciansu enfermedad antes de los 5 años
! Al cumplir un año de edad, el 43,1%de los niños ha presentado sibilanciasrecurrentes
(Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)
! El tratamiento precoz del asma mejorasu pronóstico evitando la remodelaciónde la vía aérea
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WorldwideVariation inPrevalenceof AsthmaSymptons
International Study ofAsthma and Allergiesin Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Preguntas relevantes
! Los lactantes con SBO"¿Todos son asmáticos?"¿Todos se mejoran entre los 2 y 3 años?
! La definición de GINA ¿permite incluira los menores de 5 años?
! ¿Qué debemos contestar a los padresque nos preguntan si su niño pequeñoque sibila será asmático?
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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
! Trastorno inflamatorio crónico de vías aéreas
! Participación de muchas células o elementos celulares
! La inflamación crónica se traduce en hiperreactividadde las vías aéreas, con episodios recurrentes desibilancias, tos y disnea, particularmente en la nochey madrugada
! Obstrucción al flujo aéreo difusa, variable y a menudoreversible, en forma espontánea o con el tratamiento
* www.ginasthma.com
Definición de asma(GINA, 2006)*
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En buenas cuentas,los lactantes que presentan ...
! Episodios recurrentes de sibilancias! Tos nocturna! Tos o sibilancias tras el ejercicio! Tos o sibilancias tras la exposición a
aeroalergenos o contaminantes! Resfríos que “se van a los bronquios”
o tardan más de 10 días en mejorar
Tienen asma ??
SBO Secundario
! Displasia broncopulmonar! Enf. pulmonar crónica post viral! Fibrosis quística! Cuerpo extraño en vía aérea! Malformaciones cardiopulmonares! Parálisis cerebral! Diquinesia ciliar! Inmunodeficiencias! ¿¿ RGE ??
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Estudio SBOSecundario
! Rx de tórax! ELG sudor! TAC! Fibrobroncoscopía! Esófagograma! Estudio cardiológico! Biopsia epitelio
respiratorio
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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
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S.Tardíos
S.Persistentes
S.Transitorios
No Sibilantes
Sibilancias: Historia Natural
RN 3a 6a
Martínez F et al, 1995
Sibilancias: Historia Natural
Seguimiento Tucson0-6 años
Martínez F. et al
Santiago0-4 años
López I. et al
Total Sibilancias 48,5% 58,3%
Sibilancias Transitorias 19,9% 30,3%
Sibilancias Persistentes 13,7% 22,7%
Sibilancias Tardías 15,0% 5,3%
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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
SBO del LactanteSospecha de Asma
! Historia familiar de asma, rinitis, atopia! Historia personal de atopia (eczema)! Mala evolución clínica (crisis severas,
hospitalizaciones)! IgE sérica total elevada a los 9 meses! Eosinófilos elevados en sangre periférica
Martínez F et al, 1995
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Sospecha de Asma
! Proteína catiónica eosinofílica séricaelevada durante los episodios
! IgE elevada en sangre del cordón
! Nivel sérico de IL-2R
Pohunek P et al, 2001
Carlsen L et al, 1999
Clough J et al, 1999
Sospecha de Asma:Algoritmo clínico
Castro-Rodriguez JA et al, 2000
“Sibilancias frecuentes” ( " 3 episodios
por año en primeros 3 años de la vida), más 1 criterio mayor ó 2 criterios menores
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! Criterios mayores" Diagnóstico médico de eczema (< 3a)" Antecedente asma padres
! Criterios menores" Diagnóstico médico de rinitis alérgica (< 3a)" Sibilancias no asociada de resfríos (< 3a)" Eosinofilia " 4%
Sospecha de Asma:Algoritmo clínico
Castro-Rodriguez JA et al, 2000
! Niños con algoritmo (+) en la infancia: 7veces mas riesgo de tener Asma edad escolar
! ~ 77% niños con algoritmo (+) en la infanciavan a tener Asma a edad escolar
! ~ 70% niños con algoritmo (-) en la infanciano tendrán Asma a edad escolar
! El 97% de escolares sin Asma, tuvieronalgoritmo (-) en la infancia
Sospecha de Asma:Algoritmo clínico
Castro-Rodriguez JA et al, 2000
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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones
Implicancias terapéuticas
! El único objetivo de precisar un diagnósticoes la óptima elección del tratamiento
! Diagnosticar un asma en la edad de lactantedebiera significar"Iniciar precozmente el uso de corticosteroides
tópicos a fin de prevenir la remodelación de lavía aérea
"Evitar el sobretratamiento de niños que noserán asmáticos
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Norma técnica en Chile
En las normas nacionales2002 se ha resuelto tratara lactantes y preescolaressibilantes según grados
de gravedad, sin intentarpredecir evolución
Epidemiología actual delasma infantil en Chile
! Prevalencia promedio (10-15%)ISAAC, Lancet 1998
! Baja proporción de asma grave! Baja tasa de hospitalización! Excepcional requerimiento de
ingreso a UCI! Virtualmente nula mortalidad
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Mortalidad por asma en menores de20 años en Chile y Estados Unidos
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
1980 1985 1990 1995 2000
Ta
sa
x 1
00
.00
0 h
ab
s.
< 2
0 a
ño
s
Chile EE.UU.
Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: 91-93
Resultados de esta modalidadde manejo en indicadores
epidemiológicos nacionales
! Notable reducción de hospitalizacionespor SBO
! Disminución de complicaciones comoneumonía
! Reiterado quiebre hacia el descenso dela curva de mortalidad por neumonía
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¿Por qué en Chile la gravedad delAsma ha ido en progresivo descenso?
! ¿Proporción similar de Asma atópica yAsma no atópica?
! ¿Cambio genético?! Programa nacional de IRA
• 15 años de uso precoz de esteroidesinhalados en lactantes
• Óptimo manejo de las exacerbaciones(523 salas IRA)
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Conclusiones I
! El diagnóstico de asma en lactantes ypreescolares es discutido y controvertido
! La primera tarea en cada paciente esdescartar diagnósticos diferenciales
! De todos los niños menores que sibilan,el 40% será asmático y el 60% dejaráde sibilar
Conclusiones II
! El grupo de asmáticos se concentra en" Los de evolución clínica más severa" Historia familiar de asma, rinitis y atopia" Historia personal de atopia" IgE total y eosinofilia elevadas en sangre
periférica
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Conclusiones III
! En Chile, las normas técnicas indican quese debe tratar a los niños que sibilansegún su clasificación de gravedad
! Esta modalidad de tratamiento ha dadofavorables resultados en los indicadoresepidemiológicos
Eso es todo …
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MuchasGracias