Diabetimss Guia Tecnica

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Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Atención Médica

Coordinación de Áreas Médicas División de Medicina Familiar

Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en

Unidades de Medicina Familiar

Fecha de actualización: Mayo 2012.

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Índice

1 Introducción

3

2 Objetivo

5

3 Glosario

6

4 Desarrollo del proceso de atención:

8

4.1 Módulo DiabetIMSS

8

4.2 Infraestructura y equipamiento

8

4.3 Funcionamiento

11

4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo

13

Nivel Delegacional

13

Director de la Unidad Medica

14

Jefe de Servicio de Medicina Familiar

14

4.5 Actividades del personal que conforma el Módulo DiabetIMSS

15

Médico Familiar

15

Enfermera General

22

Trabajo Social

35

Nutricionista Dietista

39

Estomatología

48

Psicología

Coordinadora de Asistentes Medicas

49

50

4.6 Anexos 51

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Guía Técnica para otorgar Atención Médica en los Módulos DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en

Unidades de Medicina Familiar

1. Introducción El Programa Institucional para la Prevención y Atención de la Diabetes fue elaborado con el objetivo de mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes en el IMSS Hoy en día, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más importantes; además, es una enfermedad cuya frecuencia es cada vez mayor entre la población adulta e infantil, siendo un padecimiento que conlleva al deterioro y la aparición de secuelas que generan un importante aumento en la demanda de los servicios de salud La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:

La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006),

Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor mortalidad y costo

Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo

Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación hombre mujer de 6 a 1

Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en México

Además, es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario enfocado en el paciente para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación. Los costos asociados a la diabetes indican que el elemento más caro de la atención son las complicaciones crónicas y sus consecuencias, de esta manera, la inversión que se haga en medidas que prevengan o retrasen la enfermedad; ofrecerá la posibilidad de que en el IMSS, tenga impacto en la atención que se brinda a sus pacientes

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La diabetes Mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de diabéticos (Gale DAM, 2003). En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006). En un período de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35% (SS, 2006). La diabetes es la primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Mendrano M, 2005) Para que el programa se establezca como un modelo de atención exitoso, se han considerado los siguientes elementos: 1.1. Actualización de guías de práctica clínica (GPC) obtenidas por consenso, aplicables

en la práctica habitual y con base en la mejor evidencia disponible

1.2. Establecimiento de metas realistas, con base en variables que predicen eventos clínicos relevantes

1.3. Difusión e implementación de las GPC y metas a través de:

La implantación del SIMF como herramienta para la capacitación continua a través diagramas de flujo y recordatorios específicos

Pósters y otras formas de comunicación visual en los consultorios y salas de espera

Elaboración de solicitudes de laboratorio, gabinete o procedimientos desde el Sistema de Información de Medicina Familiar

Evaluación periódica y publicación de los resultados 1.4. Otorgar incentivos al buen desempeño del personal de salud

Para que un programa de este tipo logre éxitos a mediano y largo plazo, es necesario que la atención de la diabetes se conciba como un sistema integrado y coordinado en el que todos los participantes, incluido el paciente y su familia, trabajen en equipo, conozcan, acepten y se identifiquen con las metas, que atiendan las necesidades e intereses del paciente con medidas y acciones de utilidad para su bienestar

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A esta forma de organización y vinculación entre los pacientes y el equipo de salud se le ha denominado Módulo DiabetIMSS el cual se implanta como una estrategia para mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes En este orden de ideas ésta guía deberá emplearse como apoyo técnico para la operación del Módulo DiabetIMSS, en ella se señalan las actividades específicas para la operación 2. Objetivo Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de:

Proporcionar servicios de atención médica con el fin de promover, proteger y restaurar la salud, que permitan mejorar el control metabólico y prevenir o retrasar la aparición de complicaciones y de rehabilitación

Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevención, tratamiento, control y rehabilitación

Desarrollar en forma permanente el sistema de información, gestión clínica y de recursos

Otorgar atención médica a la población derechohabiente del IMSS diagnosticados con diabetes, basada en evidencia científica y que se traduzca en:

- Incrementar el número de pacientes que logren metas de control

- Identificar o retrasar las complicaciones

- Generar una mayor sobrevida

- Mejorar el nivel de salud

- Propiciar satisfacción en los pacientes

- Propiciar el uso eficiente de los recursos

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3. Glosario 3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes 3.2 diagnóstico nutricio: Es la integración e interpretación de los datos que nos proveen los indicadores del estado nutricional (parámetros clínicos, dietéticos, antropométricos y bioquímicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional 3.3 educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud 3.4 educación grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud 3.5 entrevistas diagnosticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud. Detectar las problemáticas individuales, familiares y grupales implícitas en la demanda individual, permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemáticas individuales y familiares 3.6 esquema dietético ó guía dietética ó dieta otorgada: Documento impreso que contiene; datos del paciente como nombre peso, estatura, fecha de entrega características especificas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones indicadas por servicio, ejemplo de menú, alimentos recomendables y no recomendables. Nombre y firma del profesional de la nutrición 3.7 grupo de autoayuda: Es un grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que tienen que hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo, realizar ejercicio y no suspender su tratamiento médico

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar y expresar ideas e información dando apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar

personal

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3.8 plan de manejo nutricio: Régimen diseñado por el profesional de la nutrición en base a una evaluación nutricional, en donde se incluye elaboración de un esquema alimentario del paciente, orientación alimentaria, asesoría nutriológica, seguimiento de evaluación de la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma individualizada atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente 3.9 Sesión grupal: Es una técnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de vida y el autocuidado de la salud

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4. Desarrollo del proceso de atención 4.1 Módulo de DiabetIMSS El programa dentro de sus estrategias contempla la creación de módulos, en los que se proporcione atención (médico-asistencial) con un enfoque estructurado, integral y multidisciplinario dirigido al paciente con diagnóstico de Diabetes; para la prevención de complicaciones, limitación del daño y rehabilitación, con el objetivo de lograr conductas positivas y cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del paciente y su familia, ya que la diabetes es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, de evolución crónica y compleja en el que participan múltiples factores como son el social, educacional, económico, médico y ético y en los que debe de participar en forma oportuna y permanente el paciente y su familia Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al Módulo de DiabetIMSS son:

Portador de diabetes tipo 2

Que acepte ser referido al módulo

Que no presente complicaciones crónicas de: Retinopatía no proliferativa severa o proliferativa Úlceras en pies (Wagner 3, 4, 5) Claudicación intermitente secundaria angiopatía Enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 (clasificación KDOQUI TFG<30

ml/min.) Así como: Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia) Embarazo

Sin deterioro cognitivo o fármaco-dependencia

Con compromiso de red de apoyo familiar o social

Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesión con una duración de 2.5 hrs.

4.2 Infraestructura y equipamiento: El módulo DiabetIMSS, se caracteriza por tener una estructura definida para lograr los objetivos descritos en esta guía

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Estructura Física:

Requiere de:

Un consultorio que reúna los requisitos de acuerdo a la NOM-178-SSA1-1998 y al Modelo Continuo de Equipamiento

Un área física (aula) con capacidad para 20 a 35 personas, que funcionen en el turno matutino y vespertino

Equipamiento para el consultorio del Módulo de DiabetIMSS:

Equipo de computo con SIMF

Impresora

Cableado con nodos

Mesa de exploración con pierneras

Banco giratorio de tornillo

Lámpara de chicote

Diapasón

Monofilamentos

Equipo de exploración ginecológica

Insumos de guantes desechables y cubre bocas

Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio

Estetoscopio

Baumanómetro

Libreta de inventario

La cámara de retina NOTA: Este equipo se asignará en cuanto este disponible conforme lo disponga la normativa del nivel central.

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Equipamiento para el aula:

Báscula con estadímetro

Cinta métrica

Glucómetro

Cintas reactivas

Sillas

Pizarrón

Porta rotafolio

Escritorio o mesa de apoyo

Material o insumos (torundas, libreta de inventarios, etc.) Insumos para pacientes del Módulo DiabetIMSS: Fármacos para el tratamiento del paciente diabético, incluidos aquellos que son de trascripción para el primer nivel de atención Disponibilidad de estudios de laboratorio para medir: hemoglobina glucosilada, fracción 1Ac, facciones de colesterol (LDL y HDL), triglicéridos, micro albuminuria y examen general de orina Material necesario para otorgar las sesiones educativas:

Material didáctico para apoyo de las sesiones educativas

Programa de Educación en Diabetes

Manual del Aplicador

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

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Recursos Humanos: El personal responsable de aplicar las recomendaciones de atención a la salud son:

Personal responsable para atender el Módulo DiabetIMSS en los turnos matutino y vespertino:

- 2 Médicos Especialistas en Medicina Familiar

- 2 Enfermeras Generales

Personal con intervenciones programadas de tiempo establecido previa coordinación del equipo del módulo:

- 1 Trabajadora Social por turno

- 1 Nutricionista Dietista, por turno,

- 1 Estomatólogo, por turno y

- 1 Psicólogo por turno, si existe esta última categoría en la unidad 4.3 Funcionamiento: Se caracteriza por ser flexible, adaptable a las condiciones de cada Unidad de Medicina Familiar y las particularidades de la Delegación y Zona Médica Los Médicos Familiares de la UMF, deben conocer, estar capacitados en el Programa del módulo DiabetIMSS y saber cómo funciona el Módulo de DiabetIMSS Premisas: El Médico Familiar del módulo es el líder del equipo de salud, proporciona atención médica y funge además como asesor clínico de los pacientes, familiares e integrantes del equipo La Enfermera General, será la responsable de coordinar y otorgar las sesiones de educación, promoción y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud de los pacientes La Trabajadora Social será la responsable de la integración de los grupos educativos del Módulo, entrevista motivacional y reconquista de pacientes

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Todo el equipo multidisciplinario, promoverá la asiduidad del equipo de salud y de los integrantes del grupo educativo durante las sesiones de educación, capacitación y asistencia médica La Enfermera General, coordinará con la nutricionista dietista su participación en la sesión 5 y 6, así como la participación del psicólogo cuando exista esta categoría en la unidad y con la trabajadora (or) social cuando exista la categoría exclusiva para el módulo y se integren a los grupos educativos Simultáneamente a la actividad grupal se otorgará consulta médica, para lo cual se conformarán dos grupos por turno, con 20 pacientes cada uno, además de considerar 8 pacientes espontáneos por turno para consulta médica, se podrá considerar la participación de familiares La actividad grupal tendrá una duración de 2 a 2.5 hrs. y serán 12 sesiones una cada mes Los pacientes podrán acudir a la actividad grupal sin pasar a consulta médica, esto dependerá de sus metas de control La consulta de control puede ser mensual o trimestral, dependiendo del alcance en las metas de control de los pacientes La Enfermera General será la responsable de coordinar a los pacientes durante la sesión educativa para que pase uno por uno a la consulta médica El equipo multidisciplinario otorgará durante 1 año la atención médica integral donde se imparte una vez al mes la sesión educativa, de acuerdo al Manual del Aplicador y el Programa de Educación en Diabetes La capacidad del Módulo DiabetIMSS, es para 80 grupos educativos mensuales, 4 grupos diarios, 2 en el turno matutino y 2 en el turno vespertino, con un total de 1,600 pacientes Para cumplir los objetivos del Módulo DiabetIMSS, el Director de la Unidad de Medicina Familiar deberá considerar la cobertura de ausentismo programado y no programado del personal y no debe limitar o suspender la atención a los derechohabientes, por lo que deberá prever la capacitación del personal substituto Esquema de atención del Módulo DiabetIMSS: ( Ver Anexo 1)

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4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS: Nivel Delegacional: El Coordinador de Prevención y Atención a la Salud, , Coordinador Auxiliar en Atención Médica de Primer nivel, el Líder del Equipo de Supervisión, el Coordinador Delegacional de Enfermería en Atención Médica, Coordinador Delegacional de Trabajo Social, Coordinador Delegacional de Nutrición y Dietética, serán los responsables de asesorar, supervisar y evaluar el buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS Director de la Unidad Medica: Es el responsable del buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS, a través de la vigilancia de las actividades operativas que debe de llevar el personal del módulo, las cuales están establecidas en los siguientes documentos:



Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Es el responsable de: Planear, organizar, integrar y el controlar el Módulo de DiabetIMSS Vigilar los procesos de consulta de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico,

urgencias y/o atención continua Programar de acuerdo a necesidades, reuniones periódicas con el personal del equipo

de salud y los Jefes de Servicio Incentivar periódicamente el buen desempeño del personal del módulo Informar periódicamente a las autoridades Delegacionales los avances y resultados del

módulo

Implementar estrategias de mejora en base al análisis de los resultados

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Jefe de Servicio de Medicina Familiar: Es el responsable de: Supervisar la organización, integración y control operativo del módulo, su interrelación

con los procesos de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico, urgencias y/o atención médica continua

Verificar que los médicos familiares deriven al módulo a los pacientes que cumplan con:

Criterios de envío

Formato 4-30-200

Estudios de laboratorio recientes Avalar el envío de pacientes al módulo Verificar las solicitudes de auxiliares de diagnóstico y tratamiento farmacológico Vigilar la interrelación entre los diferentes servicios de la Unidad y el Módulo Programar actividades de supervisión de acuerdo a indicadores de desempeño Retroinforma mensualmente al equipo de salud del módulo y al Director de la Unidad

sobre los resultados obtenidos en los indicadores vigentes y en los aspectos relevantes del funcionamiento ocurridos durante la operación del Módulo de DiabetIMSS

Identifica en conjunto con el equipo de salud las desviaciones y consensuarán las

acciones de intervención para mejorar el proceso Incentiva continuamente el buen desempeño del personal adscrito al módulo Registra en el formato de control establecido por las áreas normativas para realizar los

informes correspondientes al Director de la Unidad y toma de decisiones Supervisa y avala la referencia a segundo nivel

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4.5 Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS:

MEDICO FAMILIAR

Conoce y consulta:

Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2


Programa de Educación en Diabetes Utiliza el expediente clínico electrónico (hoja de control de Diabetes Mellitus e

Hipertensión Arterial) Recibe de la enfermera la cartilla de salud y citas médicas, así como la “agenda de

autocontrol” para los pacientes citados Accesa a la agenda de citas, identifica a los pacientes del día y organiza la secuencia de

la consulta Verifica que la enfermera haya registrado los datos requeridos en la “agenda de

autocontrol”. Selecciona la hoja de control del paciente con DM-HTA y otorga la atención acorde a la

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

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Analiza estudios de laboratorio, con lo que evalúa las metas de control:

Metas de control metabólico en la DM2

Parámetro Meta de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y preprandial (*)

70-130

Glucemia posprandial (*) <140

Colesterol total (mg/dl) <200

LDL (mg/dl) <100(1)

HDL (mg/dl) >40♂ >50♀

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) <130/80(2)

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <90 ♂; <80♀

Consumo de tabaco No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado (1) Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl

(2) Paciente con micro albuminuria 120/75

Fuente: ADA, 2011.

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Valoración y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2

Procedimiento Inicial Cada 3 o 4

meses(1)

Anual

Historia clínica completa x

Actualización datos historia clínica

x

Evolución de problemas recientes y nuevos

eventos x

Examen físico completo x

x

Talla x

Peso e IMC x x x

Circunferencia de cintura x x x

Presión arterial x x x

Síntomas y signos neuropático y de

neuropatía autonómica x

x

Examen de los pies(4) x x x

Sensibilidad pies (vibración,

monofilamento) x

x

Reflejos aquiliano y patelar x

x

Pulsos periféricos x

x

Fondo de ojo con pupila dilatada x

X(3)

Agudeza visual x

x

Examen odontológico x Cada 6 meses

Glucemia x x x

HbA1c x x x

Perfil lipídico x

x

Examen general de orina x x x

Microalbuminuria x

x

Creatinina sérica para estimar TFG x

x

Electrocardiograma x

x

Prueba de esfuerzo.(2)

x

?

Programa educativo Sesión mensual

12 sesiones al año

Reforzamiento de conocimientos y actitud

ante la enfermedad x

Evaluación psicosocial x

x (1)Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro

meses pero puede ser más frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando

se está haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr control

metabólico (2) Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar

un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de

este examen. (3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita

cada dos años cuando es normal (4)Diario por parte del paciente y/o red de apoyo

Fuente: Guía de Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2006

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Ajusta tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Coordina al equipo de salud para comentar los casos especiales y refuerza la evaluación

integral del paciente

Registra el diagnóstico, seleccionándolo de acuerdo a la clasificación CIE 10 En caso necesario, en el recuadro de “complementación diagnóstica”, se podrá registrar

un diagnóstico complementario o precisar la región ó área física afectada, lo cual se lleva a cabo a texto libre

Basado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes

Mellitus tipo 2, registra las indicaciones de actividad física y dieta a texto libre en el recuadro inferior

En caso de prescripción de medicamentos, selecciona el medicamento deseado, registra

su modo de uso, vía de administración, dosis, intervalo y periodicidad, de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En caso de ser un paciente que se encuentra en metas de control, se utilizará la receta resurtible

Para la expedición de medicamentos de trascripción de acuerdo al “Procedimiento para

la transcripción de Medicamentos entre Unidades Médicas 2660-003-001 26 Agosto 2010” se estableció que el que médico familiar del módulo, elabora 4-30-8 (nota de referencia-contrarreferencia) la cual será validada por el Director de la Unidad

El Director de la Unidad, entrega a la farmacia el formato 4-30-8 debidamente autorizado

para que sea dado de alta en SAI farmacia, continuándose con el trámite hasta ahora establecido para el surtimiento de medicamentos, con apego al Procedimiento de Transcripción de Medicamentos

Se otorgará certificado de incapacidad temporal para el trabajo, cuando presente

descompensación de diabetes o su comorbilidad y situaciones atribuibles a la Diabetes La prescripción de estudios de laboratorio, se hará con apego las especificaciones de la

Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, seleccionando si es ordinario o urgente

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Detección de retinopatía: En caso de sospecha de presencia de retinopatía, de acuerdo a la Guía de Práctica

Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, realiza referencia al servicio de oftalmología

En caso de contar con cámara de retina, programa la fecha para la toma de fotografía de

retina y registra en la “agenda de autocontrol”, el día y hora en que se realizará el estudio

Deriva de acuerdo a la existencia de lesión identificada en la fotografía de retina al

servicio de oftalmología, como lo recomienda la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Detección de neuropatía: Realiza exploración de miembros inferiores de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica

para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, e identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies, circulatorias y lesiones ulcerosas

Refiere con oportunidad al segundo nivel de atención a los pacientes con presencia de neuropatía dolorosa, pie insensible, alteraciones de mecánica de pies, enfermedad arterial periférica y ulceras a partir de Wagner 2

Detección de Enfermedad Renal Crónica: Revisa resultados de estudios de microalbuminuria y estima la tasa de filtración

glomerular para estadificar la Enfermedad Renal Crónica Inicia nefroprotección como lo refiere la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención Envío a nutrición y dietética: Enviará al servicio de nutrición y dietética a aquellos pacientes que presenten:

IMC >25 ≤ 29.9

IMC mayor 30

Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos, fuera de valores normales

Pacientes identificados con Enf. Renal Crónica etapas 2 y 3

Si existe dificultad para el apego a su plan alimentario

Si se detecta cualquier otro riesgo en su salud

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Envío a estomatología: Enviará a todos los pacientes del módulo en forma semestral, para que se le realicen

acciones preventivas y en caso de tener enfermedad bucal de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Población en edad fértil: Identificará en toda mujer en edad fértil el riesgo reproductivo y promoverá el uso de un

método anticonceptivo, apoyado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En caso de urgencia médica: Identifica la urgencia médica y envía al paciente con indicaciones médicas de acuerdo a

la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, al servicio de urgencias ó atención médica continua de la unidad (en caso de contar con el servicio), para su estabilización mediante el formato de solicitud de la UMF y solicita a la enfermera que lleve al paciente con su familiar y/o acompañante y realiza posteriormente en caso de requerirlo la referencia a segundo nivel de atención

Referencia a segundo nivel de atención: Identifica el diagnóstico en donde se considera que rebasa la capacidad resolutiva de la

unidad y se decide enviar una referencia a segundo nivel, se procede a registrar el envío, con base en la Guía de Práctica Clínica, para el Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En todos los casos de Contrarreferencia: El Medico Familiar al recibir la contrarreferencia, registra en el SIMF expediente clínico

electrónico los datos que el médico no familiar ha escrito, referentes al plan de manejo terapéutico instituido, de acuerdo a evolución del paciente y apegado a la Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Pronóstico: Establece el pronóstico para el problema principal de salud del individuo y lo registra en

la nota médica

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Atención grupal en el módulo: Incentiva al paciente y su familia, a atender el problema de salud, a través de un plan de

manejo por el equipo multidisciplinario de salud Vigila que se lleve a cabo el programa de sesiones en forma secuencial, de acuerdo al

Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes Participa de acuerdo a las necesidades explicitas o implícitas del equipo de salud o del

grupo de pacientes, asumiendo el rol de integrador en las actividades del equipo de salud

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ENFERMERA GENERAL

Conoce y aplica:



Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Organización de los grupos educativos:

Elabora en coordinación con la trabajadora social el calendario de sesiones educativas

Diseña el material didáctico acorde a las sesiones educativas

Recomienda a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus medicamentos

En coordinación con la Trabajadora Social, verifican que los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un año

Atención grupal:

Organiza las actividades del grupo Asegura que los materiales didácticos estén disponibles y funcionando

Conduce a los grupos en las sesiones educativas con base al: Manual del Aplicador Programa de Educación en Diabetes La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes

Mellitus tipo 2

Da la bienvenida y realiza la integración grupal

Establece un control terapéutico con el paciente, sensibilizándolo y orientándolo sobre la importancia que tiene su participación en los aspectos de capacitación, reflexión y aplicación de medidas de autocuidado para su salud. Deberá de reforzarlo en cada sesión educativa

Toma la presión arterial y enseña al paciente y/o acompañante a realizarlo.

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En la primera sesión educativa, enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol”

A partir de la segunda sesión, supervisa y verifica que los pacientes realicen la medición de su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes sobre estas mediciones

Organiza a los pacientes para pasar a la consulta con el médico

Entrega la “agenda de autocontrol” al médico familiar

Desarrolla los temas educativos, en el orden y periodicidad que especifica el Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes, combinando el componente educacional con la discusión estructurada, efectuando:

La presentación didáctica del tema Interactúan con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus

dificultades emocionales y problemas Identifica y explora el contenido emocional de los participantes Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista Elabora conclusiones que favorecen la solución del problema basados en los

puntos de vista optimistas Favorece la participación breve pero significativa de todos los miembros del

equipo Promueve el aprendizaje significativo. Propicia el aprendizaje activo y

desarrollo de nuevas habilidades para el auto cuidado de la diabetes, la prevención y retardo de complicaciones, favoreciendo cambios de conducta y estilo de vida saludables

Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo de salud, para ajustar los procedimientos técnicos, de información, comunicación y educación para asegurar el correcto funcionamiento del módulo

Efectúa coordinación con la Nutricionista Dietista en caso de identificar falta de apego al tratamiento nutricio o con el Médico del módulo cuando exista problema para comprender o llevar a cabo su tratamiento médico

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Favorece la discusión en el grupo, usando la reflexión, planteando metas individuales y modelando su comportamiento de acuerdo a sus elecciones

Establece coordinación con el equipo de salud para identificar pacientes que no estén interactuando con el grupo, no acuden a las sesiones educativas o que requieran la participación de un familiar

Establece coordinación con trabajo social para la reintegración del paciente a los grupos educativos

Registra en los formatos establecidos el control (libreta y/o hojas de registro) de las sesiones grupales

Agradece a los pacientes su asistencia y motiva para que asistan a la siguiente sesión

Verifica que en la agenda de autocontrol cada paciente registre sus datos Temas a tratar en las sesiones educativas: Programa de Educación en Diabetes y el Manual del Aplicador

Sesión 1: ¿Qué sabes acerca de la diabetes?

Bienvenida e integración grupal

Presentación del grupo

Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol”

Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida”

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¿Qué sabes acerca de la diabetes?

¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen?

Consecuencias de la diabetes en el cuerpo

¿Quiénes pueden tener diabetes?

Intolerancia a la glucosa

Actividad de aprendizaje No. 2 Sesión No.2: Romper con los mitos acerca de la diabetes Supervisa y verifica que los pacientes realicen la medición de su circunferencia

abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes sobre estas mediciones

Realidades acerca de la diabetes

¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes?

Decálogo de la persona con diabetes tipo 2

Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida”

Cómo establecer las metas de tú tratamiento

Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa Sesión No.3 Auto- monitoreo

Cómo checar tú azúcar en sangre

Llevar registros para un mejor control

Actividad de aprendizaje No.5. Tarea para llevar a casa

Además dentro del auto-monitoreo, enseña al paciente a identificar factores de riesgo para complicaciones

IMC > 30

Presión arterial fuera de valores normales (>130/80)

Parámetros de laboratorio fuera de metas de control: Glucosa plasmática o capilar en ayunas 80 – 130 mg/dl Glucosa postprandial < 140 mg/dl Hemoglobina glucosilada (fracción A1c) < 7.0% Colesterol LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl) Triglicéridos < 150 mg/dl HDL > 50 mg en mujeres y > 40 mg en hombres

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Circunferencia de cintura fuera de normalidad (hombres 90 cm. y mujeres 80)

Procesos infecciosos en boca, piel, genitales y sitios de inyección de insulina

Problemas de sensibilidad en pies

Disminución progresiva de la visión Sesión No.4: Hipoglucemia e hiperglucemia

Hipoglucemia y su tratamiento

¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar?

Hiperglucemia y su tratamiento

¿Qué hacer cuando sube el azúcar?

Actividad de aprendizaje No.6. Tarea para llevar a casa

Botiquín para los días de enfermedad

¿Qué hacer en los días de enfermedad? Sesión No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la UMF)

¿Cuánto debo comer? ¿Estoy comiendo demasiado?

Sesión No.6: (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la UMF)

Conteo de carbohidratos

Aprender a leer etiquetas

Endulzantes con y sin calorías

Conteo de grasas Sesión No.7

Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas Sesión No.8

Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas

Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente

El estrés puede controlarse

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Sesión No.9

Actividad física y Diabetes

Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica

Precauciones al iniciar tu actividad física

Actividad de aprendizaje No.13. Tarea para llevar a casa Sesión No.10

Cuida tus pies

Cuida tus dientes

Las vacunas y tu salud Sesión No.11

Tu familia y tu diabetes

Actividad de aprendizaje No.15. Tarea para llevar a casa Sesión No.12

La sexualidad y la diabetes. Las emociones y tu diabetes

Actividad de aprendizaje No.16. Tarea para llevar a casa Elabora en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad

mensual y lo analiza con todo el quipo de salud Educación para el manejo y control de la administración de la insulina: Imparte sesión sobre el tipo de insulina y tiempos de acción Orienta al paciente y familia respecto al propósito, acción y tiempos teóricos de acción e

Instruye al paciente acerca de la dosis, vía y duración de la insulina

Instruye al paciente y/o familiar acerca de la administración/aplicación (zonas de inyección correcta, tamaño adecuado de las agujas, ángulo de inyección)

Enseña al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de administrarse la insulina (comprobar el nivel de glucosa, fecha de caducidad de la insulina, características de la insulina en el envase, cambiar aguja, purgar, etcétera)

Informa al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis

La actividad física: favorece la absorción más rápida, sobre todo en las extremidades

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Instruye al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/hora de la medicación, si procede

Informa al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la

medicación Instruye al paciente sobre los posibles efectos secundarios (hipoglucemia,

hiperglucemia) Enseña al paciente almacenar y trasportar correctamente la insulina Instruye al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa,

y donde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad Proporciona información acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, ajuste y

administración de la insulina Ayuda al paciente a desarrollar un horario de administración Advierte al paciente los riesgos asociados a la administración de medicamentos

caducados Advierte al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otros

pacientes Cuidados de enfermería en la Administración de insulina:

De acuerdo al prescripción médica, explica al paciente y familia las recomendaciones

para la aplicación y almacenaje de la misma: Sitio de administración: la aplicación en las áreas de brazos, pared abdominal,

muslos, y glúteos, que se dividen en cuadrantes, estos son los sitios de preferencia por su absorción más rápida y homogénea, deben de ser rotatorios

Orienta al paciente en la autoaplicación de insulina en las áreas de mayor absorción

subcutánea en donde también puede utilizarse la región del tórax posterior

Verificar de acuerdo a la receta médica horario y dosis de insulina Profundidad de la inyección: dentro del tejido celular subcutáneo es más lenta que

inmediatamente después debajo de la piel

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Instruye al paciente y familia respecto a la conservación y almacenamiento de la insulina: Los frascos o cartuchos de insulina en uso pueden conservarse a la temperatura

ambiente, siempre y cuando no excedan 30ºC y no se expongan al sol Si se conservan en refrigeración se requiere de una temperatura entre 2 y 8º sin permitir

que se congelen Deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente antes

de su aplicación Seguir las instrucciones de cada laboratorio y revisar la apariencia física de la insulina,

previo a su aplicación Capacita al paciente y familia respecto a la técnica de administración de la insulina

enfatizando los siguientes aspectos:

La insulina se inyecta normalmente en el tejido subcutáneo

Para evitar las inyecciones intramusculares de la insulina se recomienda hacer un pellizco con los dedos índice, medio y pulgar tomando la dermis y el tejido subcutáneo sin tocar el músculo

Todas las inyecciones con pellizco pueden hacerse indistintamente en un ángulo de 45 a 90 grados, dependiendo de la preferencia de cada paciente

No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podría producirse una inyección intramuscular

Orienta al paciente y familia respecto a la importancia de aplicar la insulina en forma rotativa, con lo cual se logra un descanso armónico y temporal de cada región, evitando alteraciones locales

Instruye al paciente respecto a las zonas de inyección (muslos, abdomen, brazos y glúteos) y de cómo rotarlas para lograr inyecciones más seguras, cómodas y eficaces

Instruye al paciente y familia respecto a las medidas para la extracción de la insulina del frasco y la técnica de mezclado enfatizando en lo siguiente: Verificar que el frasco, la marca y el tipo de insulina sea el apropiado Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya

vencido Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto, debe ser utilizado

preferentemente durante los 30 días siguientes

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Antes de la extracción de la insulina (con apariencia turbia o lechosa se debe rotar (nunca agitar) el frasco o vial entre las manos varias veces a fin de favorecer la disolución de los cristales de la insulina y homogeneizarla. Si no se realiza la rotación del frasco o vial y se logra una mezcla homogénea, la dosis de insulina puede variar significativamente

Desinfecte el tapón de caucho del vial con un algodón o toalla con alcohol

Informa al paciente y familia respecto a las ventajas del automonitoreo de la glucemia capilar

Capacita al paciente y familia respecto a la técnica para la toma de glucemia capilar y

evalúa su realización correcta, tanto al inicio del tratamiento como a intervalos regulares Prevención y control de Lipodistrofias: Orienta al paciente y familia respecto al tipo y características de lipodistrofias

secundarias a la administración de insulina: 1. Lipodistrofia hipotrófica: perdida de tejido graso subcutáneo en los lugares de

inyección de insulina

2. Lipodistrofia hipertrófica: generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina en un mismo sitio de inyección y obedece a la actividad hipogénica de la insulina. Se manifiesta como una zona de hinchazón y enrojecimiento o como una tumoración blanda e indolora, la zona muestra fibrosis y generalmente es vascular, por lo cual es indolora a las inyecciones y, esto, en ocasiones, hace que el enfermo utilice esta zona empeorando la situación

Precisa al paciente y familia las medidas a adoptar para prevenir y controlar la

lipodistrofia:

1.- Lipodistrofia hipotrófica: adoptar un sistema rotatorio para la administración de insulina en brazos, muslos y abdomen

2.- Lipodistrofia hipertrófica: no inyectar en la zona que presente hipertrofia y modificar

el lugar de inyección en forma rotatoria

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Prevención y control de complicaciones agudas: Hipoglucemia Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hipoglucemia de acuerdo a la

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (Recomendaciones para la prevención de hipoglucemia)

No retrasar u olvidar el consumo de alimentos Actuar rápidamente ante los primeros síntomas

Llevar siempre consigo una fuente mínima de 15 a 20 g de hidratos de carbono de

absorción rápida

Recomendar que tenga disponible alimentos como jugos o dulces en lugares accesibles.

Portar identificación “soy diabético” cuando salga a la calle

Consumir alimentos ligeros antes de acostarse, en pacientes con hipoglucemias nocturnas

Orientar sobre la No ingesta de bebidas alcohólicas

Prevención y control de complicaciones agudas: Hiperglucemia de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (recomendaciones complicaciones agudas)

Orienta al paciente respecto a las principales causas de hiperglucemia Por déficit de insulina

Disminución u olvido de la dosis de insulina

Errores en la administración de medicamentos

Situaciones de estrés: infecciones, traumatismos, cirugías, estrés psíquico, etc.

Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia:

Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar

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No dejar de tomar los medicamentos prescritos, evitar el ejercicio físico si la glucemia es superior a 280 mg/dl.

Cuidado de la piel Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su

responsabilidad relacionada con el cuidado de la piel Orienta al paciente sobre la importancia del baño diario utilizando jabón de preferencia

neutro para no afectar el ph normal de la piel Orienta sobre la lubricación de la piel:

Xerosis y grietas impregnarla con vaselina

Instruye al paciente respecto a mantener la piel seca, sobre todo en pliegues y lubricada después del baño

Orienta sobre los cuidados de la piel en la zona de aplicación de insulina Cuidados a los pies de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Realiza acciones de educación para la salud encaminadas a que el paciente asuma su

responsabilidad relacionada con el cuidado de los pies, al mismo tiempo que explora al paciente

Enseña medidas de prevención de complicaciones de los pies

1. Inspección periódica de los pies 2. Detecta factores de riesgo:

Traumatismos, calzado inapropiado, andar descalzo, caídas, accidentes, objetos

dentro de los zapatos, presencia de callos, deformidades, prominencias óseas, movilidad articular limitada, pérdida total o parcial de la agudeza visual, falta de apoyo en el hogar, problemas de acceso a los servicios de salud

Realiza el siguiente interrogatorio al paciente antes de la exploración de los pies:

¿Tiene hormigueos?, ¿calor en los pies?, ¿frío?, ¿dolor en los pies?, en piernas, en ambos, ¿el dolor es mas fuerte en las noches?, ¿le sudan los pies?

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Educación para dejar de fumar: Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su

responsabilidad relacionada con dejar de fumar Informa al paciente sobre los efectos perniciosos del tabaco sobre la salud

Explica al paciente los beneficios inmediatos en la salud al dejar de fumar,

independientes del tiempo que lleve fumando Define con el paciente el uso de estrategias individuales y grupales para dejar de fumar:

1. Orienta sobre la disminución de tabaco en forma paulatina y evalúa en cada sesión

2. Usar alternativas de tabaco (chicle sin azúcar)

3. Realizar la actividad física recomendada, sobre todo, cuando tenga ganas

de fumar

4. Orientar a la familia la importancia de no fumar en presencia del paciente y de no acudir a sitios que propician esta actividad

5. Procurar estar lejos de sitios donde normalmente se fume

6. Evitar situaciones asociadas al consumo de tabaco

Actividades Preventivas para la Salud Reproductiva en mujeres en edad fértil de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (recomendaciones para la prevención en diabetes gestacional)

1. Orienta sobre la importancia de no embarazarse cuando se encuentra

descompensada

2. Favorece la participación del varón en la toma de decisiones para la aceptación de la metodología anticonceptiva

3. Orienta sobre la metodología anticonceptiva de alta continuidad

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Motivos de comunicación inmediata al Médico Familiar y/o equipo de salud: Descompensación de cifras tensiónales

Falta de adherencia al tratamiento Aparición de efectos secundarios indeseables al tratamiento Falta de participación familiar Cuando la conducta alimentaria sea inadecuada, como la existencia de rasgos

bulímicos, síndrome del comedor nocturno Cuando identifica un cuadro depresivo, ansioso u otro tipo de trastorno psíquico Falta de adherencia al plan de alimentación Enfermedad bucal Medidas de autocuidado del pie

Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabético 1. Aseo:

Los pies deben ser lavados a diario. Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duración del lavado será de 5-10 minutos. Prestar especial atención a los espacios interdigitales.

2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales.

No frotar fuertemente.

3. Hidratación Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa

mediante un ligero masaje. Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos,

etc.)

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Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva

como la solución alcohólica de cloruro de aluminio. No se debe aplicar pomada entre los dedos.

4. Cuidado de las uñas

Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no

traumaticen los pliegues periungueales. No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería realizarlo otra persona.

5. Examen del pie

Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no

aparezcan (Ej: plantillas ortopédicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.

6. Calcetines y medias Serán suaves y absorbentes Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, ó dos veces al día si el pie transpira en

exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato

normal

7. Calzado Elección: Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más

edematizados. Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero. Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el suelo). Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en

mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón

debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacón de la suela no debe perder su

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forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.

8. Mantenimiento:

Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días. Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la

existencia de grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel. Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos. Nunca andar descalzo.

9. Equilibrio térmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.

No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa, brasero).

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TRABAJADOR SOCIAL

DENTRO DEL MODULO DE DiabetIMSS

Conoce, consulta y revisa el Manual del Aplicador, el Programa de Educación en

Diabetes y la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo2 para el desarrollo de cada sesión

Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, solicitándole

la Cartilla Nacional de Salud y Solicitud UMF 4-30-200 con el aval del Jefe de Servicio de Medicina Familiar para ser integrado a los grupos educativos del módulo de DiabetIMSS

Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su integración al Módulo de DiabetIMSS

Proporciona al paciente y familiar la información completa sobre los grupos educativos y

la importancia de ser parte de ellos, para lograr su auto control y mejorar su calidad de vida

Sensibiliza al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la consulta, así como a

las 12 sesiones con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman la estrategia educativa de DiabetIMSS

Informa al paciente, que el mismo día de la sesión recibirá consulta por el médico del

módulo Aclara las dudas y verifica que la información proporcionada se haya recibido

correctamente, por el paciente y su familiar Otorga cita en la agenda electrónica

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Informa al paciente y familiar, la fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión

grupal

Organización para la integración de los grupos del módulo de DiabetIMSS: Elabora en conjunto con la Enfermera el calendario de sesiones educativas

Conformara 2 grupos por turno con 20 pacientes cada uno y no abrirá nuevo grupo

hasta no tener conformado otro de veinte pacientes Una vez conformado el grupo con 20 pacientes, informará a la enfermera para que de

fecha de inicio con la primera sesión Elabora el perfil del grupo de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista e informa a

la Enfermera y a la Nutricionista Dietista las características del grupo, para que utilice la técnica más adecuada en la sesión

El día de la sesión:

Solicita la cartilla nacional de salud, así como la “agenda de autocontrol” a los pacientes

Entrega a la enfermera la cartilla nacional de salud de los pacientes, así como la “agenda de autocontrol”. Confirma su asistencia en la agenda electrónica y otorgará nueva cita para la siguiente sesión educativa

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Reintegración a Tratamiento Médico-Grupal Realiza la coordinación con la Enfermera del módulo para identificar a los pacientes que

no asistieron a la sesión

Realiza las acciones necesarias para la reintegración del paciente al tratamiento médico-grupal

Identifica las causas de la inasistencia a su actividad grupal y realiza el análisis de las cinco primeras causas de inasistencia al grupo e informa al equipo de salud los resultados de su intervención

Otorga nueva cita en otro grupo, al paciente que no asistió a la sesión educativa pero

además dará cita a la sesión que le corresponda con su grupo origen con la finalidad de no perder ninguna sesión educativa y continuar con el grupo inicial

Atención Social

Realiza las acciones e intervenciones necesarias en aquellos casos con problemática social que interfiera en el control y tratamiento médico

Coordinación con los integrantes del equipo de salud del módulo

Participa en las reuniones con el equipo de salud del módulo, con el fin de analizar las

estrategias de intervención individual o grupal con el paciente, así como lo relativo a la organización del módulo

Analiza en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad mensual

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INTERVENCION DE LA TRABAJADORA SOCIAL FUERA DEL MÓDULO DE DiabetIMSS

Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, para ser

integrado a los grupos de ayuda de pacientes con Diabetes

Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su integración a los “Grupos de ayuda” fuera del módulo

Identifica necesidades y expectativas de los pacientes así como redes de apoyo necesarias para su integración a los “Grupos de Ayuda”

Elabora el perfil del grupo con los datos obtenidos de la entrevista, para seleccionar la técnica adecuada para la integración grupal

Se coordina con la Nutricionista-Dietista para su partición en las sesiones 5 y 6 y fuera del módulo, evitando programar más de una sesión diaria por turno, informando las fechas y horarios de participación en las sesiones educativas

Desarrolla la estrategia de “Grupos de Ayuda” como se tiene conformada en las Unidades de Medicina Familiar

Coordina con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro de la unidad para el desarrollo de las sesiones educativas de los “Grupos de Ayuda”

Durante las sesiones educativa el personal de salud promueve la participación de

los asistentes para aclarar dudas en relación a las metas de control de acuerdo con los criterios establecidos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Promueve la reflexión en los pacientes y familiares para lograr los cambios de conductas favorables para el autocontrol y el autocuidado de su salud

Llevará al grupo al manejo y solución de problemas entre los integrantes del grupo, logrando una participación activa, manejando las experiencias favorables en la solución de problemas

Permitirá a los integrantes del grupo el manejo de sus emociones, ante su enfermedad y las experiencias favorables de otros pacientes que lleven a la reflexión al resto de los integrantes

Agradece a los pacientes su participación y asistencia, otorgando nueva cita para la siguiente sesión

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NUTRICIONISTA DIETISTA

Conoce, consulta, revisa la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, el Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y al Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus temas en cada sesión y en forma individual

Conoce la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación

Prepara material didáctico para las sesiones educativas

Actividades de apoyo para el modulo de diabetIMSS

Coordina y acuerda con Enfermería la programación de sesiones grupales sobre

alimentación. Sesión 5 y 6

Coordina con la Trabajadora Social la programación de las sesiones 5 y 6 Recibe de la Enfermera el calendario de las sesiones grupales en las que participa con

los temas de su competencia

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Organiza su consulta individual los días que otorgará las sesiones programadas

Participa en las sesiones en forma secuencial y de acuerdo a:



La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Otorga la sesión educativa 5 y 6 de su competencia a pacientes del modulo de

DiabetIMSS. Que comprende los temas de:

Plato del bien comer, recomendaciones cualitativas y cuantitativas

Cuenta de hidratos de carbono y grasas, lectura de etiquetas

Identifica durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación incentiva a los pacientes para su reflexión y observa

Orienta y aclara dudas sobre el tratamiento nutricional

Al concluir la sesión educativa entrega y explica la tareas a los pacientes para llevar a

casa y realiza un preámbulo de lo que se vera en la siguiente sesión a fin de incentivar al paciente para que continúe con sus asistencias al grupo

Se coordina con el Médico del módulo y la Enfermera a fin de proporcionar

recomendaciones nutricias individuales a los pacientes que así lo requieran

Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo, para ajustar los procedimientos a las condiciones locales y para asegurar su correcto funcionamiento

Analiza en coordinación con equipo multidisciplinario el informe de productividad

mensual

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Intervención individual:

Organiza y programa su consulta individual con el propósito de evitar que se empalmen las sesiones con la consulta individualizada

Otorga la consulta individualizada a pacientes programados y espontáneos

Otorga plan nutricional individual a petición del médico familiar de acuerdo al diagnóstico

realizado derivado de la intervención del equipo multidisciplinario

Valora y aplica la antropometría, realiza y determina los requerimientos energéticos, plan alimentario conforme indica el procedimiento para otorgar atención de nutrición y dietética en Unidades de medicina familiar 2640-003-005, al Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y al Programa de Educación en Diabetes

Emite diagnóstico nutricio Entrega, explica y verifica la comprensión sobre el esquema dietético y aclara dudas al

paciente y/o cuidador sobre su tratamiento nutricional

Conocer y aplicar los criterios de manejo para la consulta individual y de sesiones grupales

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Grupo Verde: Verduras y Frutas: Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales

Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos

Aportan principalmente energía (calorías). Algunos son una buena fuente de fibra y de proteínas

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal

Aportan principalmente proteínas, hierro, grasas y vitaminas

Medidas Antropométricas

Las medidas más utilizadas para esta estrategia son:

Peso

Talla

Circunferencia de cintura

entre otras

Se utilizan para determinar y evaluar el estado nutricio

Peso: Es un indicador antropométrico más utilizado, no solo inicialmente para conocer el estado de nutrición si no también como registro diario, durante el curso de una terapia nutricional, para el profesional de la nutrición se utiliza también para el cálculo de los requerimientos de energía, proteínas, control de líquidos y es un indicador para el cambio del estado nutricio

Peso en kilos (Kg.)

Instrumento: Báscula El peso debe emplearse siempre en una báscula con una precisión mínima de una diferencia de 100g. Esta debe estar calibrada constantemente o bien antes de cada medición

¿Como se debe pesar a un sujeto?:

Verifica que la báscula se encuentre en ceros

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Pide al paciente:

Se quite Zapatos

Quite los objetos como monedas, bolsas entre otros

Quede con la ropa lo mas ligero posible

Suba a la báscula

Colocarse en el centro de la báscula

Posición recta

De espaldas a la báscula

Los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco

Nota: Se pide al paciente que cuando se vaya a pesar tenga presente haber evacuado vejiga e intestino preferentemente.

Como obtener el peso ideal en un paciente:

Puede guiarse atreves de tablas o por la formula siguiente:

TALLA CM / 2 – 20 en HOMBRES TALLA CM / 2 – 25 en MUJERES

Talla (Estatura): Es un indicador clínico de crecimiento esquelético dado que a diferencia de la ganancia de peso no esta incluida en la acumulación de agua y grasa

Talla en centímetros o metros (mts) Instrumento: Estadímetro, infantómetro

Para adolescentes y adultos la técnica de medición consiste en que el paciente debe

de estar descalzo, colocado de espaldas al estadímetro con los talones juntos puntas separadas, hombres y cabeza en contacto con plano vertical. La cabeza debe mantenerse erguida, con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (plano de Frankfurt), los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco

Para infantes la talla se toma desde el nacimiento a los 3 años de edad se medirá desde la longitud del borde de la cabeza hasta el talón. La técnica consiste en acostar al menor en una mesa con una regleta, una cabecera fija de madera y un extremo móvil de madera, se requiere de la ayuda de un asistente para verificar que el niño este en una posición completamente longitudinal, en contacto con la cabecera y la tabla móvil la cual se ajusta a la planta de los pies del niño sin presionar y se mide la longitud

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Circunferencia de cintura Es un indicador para conocer el riesgo en el desarrollo de las complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la Circunferencia de Cintura Es manera muy sencilla de saber si se tiene riesgos para la salud con tan solo medirse la cintura. En las mujeres, la circunferencia debe de encontrarse en 80 centímetros y en el hombre debe 90 centímetros, y si en ambos casos es mayor se corre el riesgo de sufrir cardiopatías, diabetes y enfermedades cardiovasculares

Como se toma la circunferencia de cintura: Se solicita al paciente

Alzar camisa o blusa

Quitar el cinturón

Desabrochar falda, pantalón

Colocarse erguido

Con el abdomen relajado

Los brazos a lado del tronco

Los pies juntos

Se coloca una cinta no elástica alrededor del paciente en plano horizontal en la parte mas estrecha del dorso. (Altura del ombligo)

Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta ilíaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete y esté en paralelo con el piso. La medición se hace al final de la expiración normal

Perímetro abdominal.- Datos internacionales han permitido relacionar un diámetro de cintura elevado con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras enfermedades metabólicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal total, es por ello que la OMS lo recomienda

Nota. Para disminuir la circunferencia de la cintura es necesario hacer ejercicio y comer saludable

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Interpretación:

Índice de Masa Corporal (I.M.C.): Es el cociente entre el peso de una persona y su altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. Es sumamente importante para conocer el estado nutricional de cada persona

Es una manera sencilla de obtener y universalmente acordada para determinar si una persona tiene un peso adecuado

En la práctica clínica, la grasa corporal se estima de una forma muy simple: utilizando una fórmula que combina peso y altura. Para traducir las medidas corporales en un índice, se utiliza la formula del IMC (Índice de Masa Corporal), que relaciona el peso y la estatura, aunque además se cuenta con tablas que ya tienen calculado el promedio Conocer el IMC es importante porque sirve para saber qué clase de complicaciones puede tener la salud a causa de la obesidad

Esto es posible porque el valor que se obtiene como resultado de la fórmula indica qué tipo de obesidad tiene y sus posibles consecuencias. El Índice de Masa Corporal es un método de cálculo aceptado universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u obesidad de una persona

Riesgo de complicaciones metabólicas

Mujeres Hombres

Normal 80 cm 90 cm

Inicia Riesgo 81 a 87.9 cm 91 a 101.9 cm

Riesgo > 88 cm >102 cm

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La ecuación fue desarrollada a mediados del siglo pasado por Lambert Adolphe Jacques Quételet, matemático belga y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una persona

La formula utilizada es:

I.M.C. = PESO / (ESTATURA)2

Divida el peso en kilogramos entre su estatura en metros elevada al cuadrado

Ejemplo: si su peso es de 100 Kg. y su estatura 1.8 mts. el I.M.C será: IMC= 100 / (1.8)2 = 100 / 3.24 = 30.86 El resultado es Obesidad I

Clasificación IMC (kg/m2)

Valores principales Valores adicionales

Infrapeso <18,50 <18,50

Delgadez severa <16,00 <16,00

Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99

Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49

Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99

23,00 - 24,99

Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00

Preobeso 25,00 - 29,99 25,00 - 27,49

27,50 - 29,99

Obeso ≥30,00 ≥30,00

Obeso tipo I 30,00 - 34-99 30,00 - 32,49

32,50 - 34,99

Obeso tipo II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49

37,50 - 39,99

Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00

Fuente: Organización Mundial de la Salud - O.M.S. 2007 Quételet

Recuerde que el Índice de Masa Corporal (IMC), se traduce en el peso del sujeto y su talla elevada al cuadrado y este permite clasificar la obesidad y establecer la relación que existe con la magnitud del riesgo

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ESTOMATÓLOGO

Aspectos Bucodentales:

Existe una predisposición del paciente con diabetes mellitus para las infecciones estomatológicas atribuibles en su mayoría por la xerostomía que producen algunos medicamentos, lo que favorece de este modo proliferación bacteriana, siendo de mayor frecuencia los abscesos periodontales

Cuando el paciente diabético llega a perder algún órgano dentario o siente molestias, tiende a decidir alimentos que son más factibles de masticar y digerir, corriendo el riesgo de salirse del plan alimentario prescrito por el nutricionista-dietista, de ahí que la coordinación entre los especialistas debe ser estrecha para la atención integral

El trabajo coordinado entre el médico y el estomatólogo, garantiza el éxito en el tratamiento dental y hace que el manejo y respuesta al mismo, sea con éxito, igual que en los pacientes no diabéticos. Una vez que haya concluido el tratamiento integral en el servicio de estomatología por lo menos deben tener un examen bucal cada 6 meses en el servicio Detección de factores de riesgo:

Detección de placa dentobacteriana y/o sarro

Detección de gingivitis

Detección de periodontopatías

Detección de movilidad dentaria

Prótesis removibles y fijas mal ajustadas

Detección de úlceras con más de 10 días de evolución

Detección de xerostomía

Candidiasis

Lesiones en tejidos blandos

de 52

La atención estomatológica integral constituye una de las prioridades en el manejo del

paciente Diabético e incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos descritos en la Guía Técnica para otorgar Atención Estomatológica en Unidades de Medicina Familiar y que engloban acciones de promoción, prevención y curativas. Se otorgará en el servicio de estomatología de la unidad de medicina familiar; en cada una de las consultas

El envío oportuno del paciente al servicio de estomatología previene en gran medida las

complicaciones

PSICÓLOGO CLÍNICO (En Unidades que cuenten con este personal)

Intervención Grupal: Coordina y asesora a la enfermera y trabajadora social para planear la dinámica de los

grupos Participa en el adiestramiento al equipo de salud sobre elección y aplicación de técnicas

de modificación de conducta Participa en las sesiones y reuniones periódicas para la intervención en la terapia

conductual, cuando se cuente con el recurso en la UMF Intervención individual:

Otorga atención psicológica a pacientes en los que se detecten problemas emocionales

Realiza la intervención, evaluación y seguimiento a los pacientes identificados

Retroinforma al paciente sobre la evolución de su patología

de 52

Coordinadora de Asistente Medica

Recibe de la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico la “Solicitud UMF 4-30-200” de los veinte pacientes que conforman el Grupo DiabetIMSS e identifica la fecha de la primera sesión

Elabora la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640-021-011 en tres tantos y

entrega dos tantos a la Enfermera General

Archiva un tanto de la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640- 021-011 en carpeta de trabajo

Se Coordina con Enfermería para conocer las fechas de las sesiones programadas

Otorga citas subsecuentes para la atención médica con base a las sesiones educativas

e indicación médica Registra la fecha y hora en la cartilla Nacional de Salud Informa al paciente o familiar la cita médica correspondiente

Nota: Deberá coincidir la sesión grupal y cita médica

FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIABETIMSS

Jefe de Servicio revisa y autoriza

el envío

Enfermera Coordinan y/o conduce las sesiones educativas Participan en reuniones con grupo multidisciplinario Identifican a pacientes con problemas (médicos, familiares ó sociales) Sensibilizan y orientan al paciente

Verifica criterios Realiza nota e HC

Solicita Aux Dx

TRABAJO SOCIAL MEDICO FAMILIAR

Recibe y entrevista al paciente Verifica redes de apoyo Registra agenda de grupo Requisita agenda de autocontrol de DiabetIMSS Reintegra a Tx Med y grupal

Pacientes DM

con criterios de inclusión

Atención Grupal Consulta DiabetIMSS

Trabajo Social Recoge cartilla Nacional de salud agenda de autocontrol DiabetIMSS Registra asistencia a la sesión educativa Otorga cita de próxima sesión educativa

Entrega carnet a enfermera

Enfermera General Recibe cartilla de nacional de salud y agenda de autocontrol Realiza y enseña al paciente somatometría y signos vitales Entrega carnet y agenda de autocontrol

al Médico Familiar

Médico Familiar Acuerda con Enf la secuencia de consulta Revisa en la hoja de control de DM - Otorga consulta Analiza resultado de estudios de laboratorio. Retroinforma al paciente Evalúa metas de control y ajusta tratamiento Otorga: receta,, solicitud Aux Dx, etc. Participan en reuniones con grupo multidisciplinario

Evalúa desempeño de la atención grupal.

Estomatólogo Recibe pacientes derivados del MF Otorga consulta

Cita semestral

Individual Determina requerimientos energéticos Aplica antropometría Otorga plan nutricional Aclara dudas

Psicología Recibe y evalúa casos críticos Brinda asesoría en dinámica grupal Orienta sobre elección y aplicación

de técnicas

Grupal Coordina c/Enf y TS sesiones educativas 5 y 6 Proporciona Educ y orientación alimenticia

Aclara dudas

Nutricionista-Dietista

Jefe de servicio Evalúa

Retroinforma

Incentiva

SI

No cumple criterios Se ofrece otra estrategia grupal

Módulo DiabetIMSS

Elabora relación de integrantes Se coordina con Enfermería Otorga cita médica subsecuente

COORDINADORA DE

ASISTENTES

MÉDICAS

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