DIABETESY EMBARAZO

Dr. Mario BaierDr. Mario Baier

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo Metabolismo Metabolismo

HidrocarbonadoHidrocarbonado

< 20 semanas:

> sensibilidad a la insulina < glucemia basal> depósitos de glucógeno

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo Metabolismo Metabolismo

HidrocarbonadoHidrocarbonado

Sobre la diabetes Sobre la diabetes > 20 semanas> 20 semanas> Resistencia a la insulina

Aparición de diabetes gestacional

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo se influyen se influyen

negativamentenegativamenteSobre el curso del embarazoSobre el curso del embarazoAborto

Hidramnios

Amenaza de Parto Prematuro

Hipertensión

Infecciones

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo se influyen se influyen

negativamentenegativamenteSobre el feto y el recién nacidoSobre el feto y el recién nacidoMalformacionesMuerte fetalCrecimientoMaduraciónMetabolopatíasHipoglucemia - HipocalcemiaPolicitemia -

HiperbilirrubinemiaObesidad - Diabetes adulta

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo repercusiones sobre: repercusiones sobre:

Embrión Feto Neonato

Malformaciones Madurez Obesidad

Aborto SDR Alteraciones metabólicas

Crecimiento Miocardiopatía hipertrófica

Macrosomia RCIU

Muerte

DIABETES GESTACIONAL

DiagnósticoDiagnósticoAntecedentes Genéticos

Diabetes en familiares de 1er grado

Antecedentes ObstétricosMalformaciones Macrosomía FetalMortalidad Perinatal

Factores MetabólicosSobrepeso u ObesidadD.G. en Embarazos anteriores

Edad Materna> de 30 años

Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional:

Antecedente de diabetes gestacional.Obesidad: por cada punto del BMI por arriba de 27 aumenta un 18% la incidencia de diabetes gestacional.Multiparidad: a mayor edad materna y mayor peso en los sucesivos embarazos.Diagnóstico temprano de DBT gestacionalNecesidad de tratamiento con insulina

Hablan de mayor severidad del trastorno del metabolismo hidrocarbonado

Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional:

Macrosomía

Edad materna por cada año arriba de los 30 aumenta un 15% el riesgo de DBT gestacional.

Peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional.

Aumento de peso entre el peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional y el peso previo al siguiente embarazo.

Factores de riesgo predictivo de

recurrencia de DBT gestacional: Peso previo Recurrencia

<55 kg 26.5%

55-67.9 kg 30.1%

68-85.9 kg 35.4%

>= 86 kg 50.4%

Factores de riesgo predictivo de

recurrencia de DBT gestacional:

Peso del RN Recurrencia

1er. embarazo

<2500 gr. 30.8%

2500-3999 gr. 32.1%

>= 4000 gr. 48.9%

Algoritmo de diagnóstico en DBT gestacional:

>= 100 mg/dl 1ª.consulta <100 mg/dl glucemia en ayunas

    Repetir 24-28 semanas

PTOG  >= 100 mg/dl glucemia => 140mg/dl con FR < 140mg/dl  

31-33 sem. Sin FR PTOG DBT gestacional  Gluc. < 140mg/dl Descarta DBT gestacional

Criterios Criterios DiagnósticosDiagnósticos Se diagnostica diabetes gestacional

cuando la embarazada presenta: 2 o más

glucemias en ayunas ≥ 100 mg/ dl

Normoglucemia en ayunas y prueba de sobrecarga de glucosa anormal

Clasificación de Clasificación de FreinkelFreinkel

Glucemia en Ayunas A1: < 100 mg/dl

Prueba de sobrecargaanormal

A2: entre 100 y 129mg/dl B1: ≥ 130 mg/dl

Hormona Aumento Mx Potencia (semanas) diabetógena (escala 1-5)

Estradiol 26 1

Prolactina 10 2

Somatotrofina 26 3coriónica humana

Progesterona 32 4

Cortisol 26 5

Prueba oral de tolerancia a la Prueba oral de tolerancia a la glucosaglucosa

O’Sullivan Carpenter y O’Sullivan Carpenter y Coustan Coustan

AyunasAyunas 105 mg/dl105 mg/dl 95 mg/dl 95 mg/dl1 hora1 hora 190 mg/dl 180 mg/dl190 mg/dl 180 mg/dl2 horas2 horas 165 mg/dl 155 mg/dl165 mg/dl 155 mg/dl3 horas3 horas 145 mg/dl 140 mg/dl145 mg/dl 140 mg/dl

Prueba de sobrecarga Prueba de sobrecarga de glucosa (P75)de glucosa (P75)

AyunasAyunas < 100 mg/dl 100 mg/dl

2 horas2 horas ≥ 140 mg/dl 140 mg/dl

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

Mucho más frecuente que la Mucho más frecuente que la diabetes clínicadiabetes clínica

No produce abortos ni No produce abortos ni malformacionesmalformaciones

Provoca macrosomía y trastornos Provoca macrosomía y trastornos metabólicos fetoneonatalesmetabólicos fetoneonatales

Se repite en otrosSe repite en otrosembarazosembarazos

Predispone a la diabetes clínica de Predispone a la diabetes clínica de la madre y del niñola madre y del niño

¿Tiene algunaimportancia?

SeguimientoSeguimiento

Control MetabólicoControl Metabólico4 a 6 determinaciones diarias capilares, en ayunas, pre y posprandial, valores:

Ayuno: 60 - 90 mg/dl

Preprandial: 60 a 120 mg/dl

Postprandial: 1 hora menor 140 mg/dl

2 horas menor 120 mg/dl

Hemoglobina glicosilada

Fructosamina

SeguimientoSeguimiento

Autocontrol metabólico:Autocontrol metabólico:La adecuada motivación de las pacientes permitirá lograr su colaboración

Se las puede entrenar en el uso de las tirillas reactivas

De no lograrlo, la paciente debe internarse el tiempo que sea necesario

Seguimiento Seguimiento ObstétricoObstétrico

Curva de Crecimiento Fetal

1. Por altura uterina

2. Por ecografía

Control del Bienestar Fetal

Monitoreo FetalAnteparto

Criterios de Criterios de InternaciónInternación

1. Cuando se inicia insulinoterapia

2. Cuando se quiere optimizar el control metabólico

3. Complicaciones o Intercurrencias

Interrupción del Interrupción del EmbarazoEmbarazo

1. Amniocentesis2. Maduración pulmonar3. Parto 4. Cesárea5. Reclasificación

DIABETES PREGESTACIONAL

Diabetes Diabetes PregestacionalPregestacional

1. Diabetes Insulino dependientesDiabetes no Insulino dependientes

2. Clasificación de P. White3. Diabetes sin complicaciones

vascularesDiabetes con complicaciones vasculares: Retinopatías – Nefropatías - Cardiopatías

Clasificación deClasificación dePriscilla WhitePriscilla White

Grupo A:Grupo A: P.T.O.G. patológicaGrupo B:Grupo B: < 10 años de evolución

(tipo II)Grupo C:Grupo C: entre 10 a 20 años Grupo D:Grupo D: > 20 años con comienzo

antes de los 10 años de edad (tipo II) con hipertensión

Clasificación deClasificación dePriscilla WhitePriscilla White

Grupo E:Grupo E: arteriosclerosis pelvianaGrupo F:Grupo F: nefropatía vascularGrupo G:Grupo G: abortos a repeticiónGrupo H:Grupo H: coronariopatíaGrupo R:Grupo R: retinopatía proliferativa

graveGrupo T:Grupo T: trasplante renal

Factores de Mal Factores de Mal Pronóstico de Pronóstico de

PedersenPedersen1. Cetoacidosis química severa o

clínica2. Hipertensión arterial - Preeclampsia3. Pielonefritis crónica4. Negligencia:

Incumplimiento Psicopatía Baja inteligencia Consulta tardía Bajo nivel socioeconómico

Seguimiento Seguimiento ObstétricoObstétrico

2° trimestre: Ecografía (para diagnóstico de malformaciones) y fetoproteína (16 semanas)3° trimestre: Ecografía mensual – Ecocardiograma fetal-Bienestar Fetal

1. Movimientos fetales (automonitoreo)

2. Monitoreo anteparto (inicio 32 semanas)

3. Velocimetría Doppler (Hipertensión arterial – Nefropatía – Retinopatía)

Criterios de Criterios de InternaciónInternación

1. Educación en embarazo no programado

2. Descompensación metabólica

3. Complicaciones obstétricas

4. Negligencia

Terminación del Terminación del EmbarazoEmbarazo

1. Sufrimiento Fetal2. Preeclampsia severa o eclampsia3. Restricción del crecimiento

intrauterino4. Rotura prematura de membranas5. Hemorragías de la 2° mitad6. Nefropatía7. Retinopatía

TratamientoTratamiento

Dieta

Ejercicio

Insulinoterapia

Conducta obstétrica

DietaDieta

Valor calórico total de 25 a 35 Kcal./kg. día

60 % hidratos de carbono 20 - 25 % proteínas 15 - 20 % grasasDesayuno y meriendaDos comidas principales diariasDos colaciones

InsulinoterapiaInsulinoterapiaTodas las diabéticas pregestacionalesA las diabéticas gestacionales con hiperglucemia en ayunasPor excepción a las diabéticas gestacionales con POTG + que presenten glucemias posprandiales (2 horas) mayores de 120 mg %

Intentar tratamiento con insulinahumana

Tratamiento Tratamiento PreventivoPreventivo

Educación profesional y poblacional Cursos Promoción de la salud Afiches y charlas a la comunidad

Embarazo programado

Detección de la diabetes gestacional en todas las embarazadas

Entrenamiento de paciente y familiares

Resultados

Nacimientos 2006 1701

Diabetes pregestacional 11 (0.6%)Partos 4 (36.36%)Cesáreas 7 (63.64%)

Diabetes gestacional 23 (1.4%)Partos 11 (47.82%)Cesáreas 12 (52.18%)

Nacimientos 2007 del 01/01/07 al 30/06/07: 865

Diabetes pregestacional 2 (0.2%)Partos 1 (50%)Cesáreas 1 (50%)

Diabetes gestacional 16 (1.8%)Partos 7 (43.75%)Cesáreas 9 (56.25%)

Resultados 2006Morbilidad HMDBT18 gestacionales

Asfixia 0Depresión neonatal 1 (5.6%)Hemorragia intracraneal 1 (5.6%)Ictericia 4 (22%)Trastornos metabólicos 2 (11.1%)Infecciones 0 Trastornos renales 0 Dificultad respiratoria 0Malformaciones 1 (5.6%)Macrosomía 1 (5.6%)Mortalidad 0

Resultados 2006Morbilidad HMDBT

10 PregestacionalesAsfixia 0Depresión neonatal 0 Hemorragia intracraneal 1 (10 %)Ictericia 5 (50 %)Trastornos metabólico 5 (50 %)Infecciones 0 Trastornos renales 0 Dificultad respiratoria 4 (40 %)Malformaciones 1 (10 %)Macrosomía 0 Mortalidad 0

Muchas Gracias

Dr. Mario BaierDr. Mario Baier