Diabetes y Embarazo - CERPO
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Diabetes y Embarazo: Diabetes Pregestacional y Gestacional
Curso “ACTUALIZACIÓN EN DIABETES 2018
Unidad de Diabetes Prof. Manuel Garía de los Ríos
Gloria López Stewart Sin conflictos de Interés
Conceptos cruciales • La hiperglicemia es el trastorno metabólico más frecuente en el
embarazo. • Las consecuencias dependen del momento de la gestación en que se
presente y de la magnitud de la alteración.
• Afecta al feto y neonato y al individuo a lo largo de su vida.
• Afecta a la mujer en el curso del embarazo y en su salud futura. • Persisten controversias sobre -Su diagnóstico y clasificación. -Su tratamiento • Las visiones y vivencias del gíneco obstetra y del internista
(diabetólogo/endocrinólogo) suelen ser disímiles. • Los resultados del tratamiento no son fáciles de evaluar.
• La evidencia es muy difícil de obtener
Por qué es frecuente? • Porque el embarazo es una condición
diabetogénica (insulino resistencia fisiológica que pone a prueba la capacidad secretora de insulina.
• Factores genéticos y ambientales favorecen la obesidad, la IR y las condiciones proinflamatorias que se asocian.
• La edad también es diabetogénica y el promedio de edad de las embarazadas se ha desplazado
Estado nutricional de embarazadas en Chile 2012 Gruposdeedad
(años)Estado
Nutricional(IMC)
15a19
20-24
25-34
35ymás
Obesidad(30y+)
13,2 22,6 29,4 33,8
Sobrepeso(25-29)
26,5 32,0 35,7 38,5
Normal(20-24)
48,7 38,8 31,8 26,1
Bajopeso(-20)
11,6 6,6 3,1 1,6
PrevalenciadeDM15-24á:0,6%;25-44:4,7%
Fuente:DepartamentodeEstadísticaseInformacióndeSalud,MinisteriodeSaluddeChile.
39,7
Obesidad, edad, sexo y nivel educacional
Diabetes en Chile: ENS 2010
Presentación Clínica
Diabetes pregestacional(DPG) Diabetes gestacional(DG)
Tipo1(0,1%)Tipo2(2–5%)conocidaonoOtrosIposdeDiabetes
(5-17%, 25%, en obesas)
Distribución DPG y DG 2010 y 2015: No ha variado en 5 años
N°312,año2015
DPG DG
N°302,año2010
Alto Riesgo H Luis Tisné-FAR CRS Cordillera
DG:264DPG28(1DM1)
Diabetes pregestacional y embarazo • DM1, DM2 y otras, exponen al hijo a embriopatía
(abortos y malformaciones) y fetopatía (macrosomía y otras morbilidades perinatales y en vida adulta).
• A la madre: • Agravación de las complicaciones de la diabetes,
especialmente de la retinopatía diabética y desenlaces fatales si hay macroangiopatía.
• Embarazos más complicados: más preeclampsia, parto prematuro.
Debido a los cambios epidemiológicos ya descritos
• La proporción de diabetes tipo 2 en el embarazo ha cambiado y en la mayoría de las series, incluyendo las chilenas, predomina ampliamente.
• Las características de la DM2 hacen que su diagnóstico no se conozca o que la persona no se trate, lo haga en forma irregular o que su control no sea el óptimo.
• Consciente de esto Guías chilenas y Latinoamericanas, por acuerdo clasifican como pregestacional a la diabetes (glicemia ayunas≥126; ≥200 en PTGO o ≥200 aleatoria+ síntomas) detectada en el primer trimestre
Relación entre Hemoglobina glicosilada y riesgo de malformaciones
Metapreconcepcional:<7%,lomáscercanoanormalsinriesgo:<6,5%,2consecuOvos.
PreparadoPOlmos,enGuíasMINSAL2014
Control Preconcepcional y AnomalíasCongénitas • Relación estrecha entre Hemoglobina glicosilada e incidencia de
anomalías, >7% se incrementan significativamente. • El aporte de ácido fólico durante la organogénesis es un factor
preventivo, similar a la población no DM
Autores
Mills y cols. 1988
DCCT. 1993
Programa Maine.1993
Kizmiller 1996
Sí
4,5%
1,1%
1,6%
1,4%
No
9,0%
4,7%
6,5%
10,9%
Cómo hacer el control preconcepcional
• Primer requisito: Conocer a TODAS las mujeres diabéticas en edad reproductiva.
• Educarlas para control de natalidad y embarazo
programado. Esto no es fácil, particularmente en DM1 adolescente y en países con mujeres DM2 <18años, es peor(el 10% de 452DM2 se embarazó sin desearlo y sólo el 4,8% de las 46, declaró usar método AC)*
• Evaluar presencia y severidad de complicaciones y
comorbilidades. Consejo. • Lograr más que nunca la meta de control
*DiabetesCare2016;122:129
Control preconcepcional en Diabetes • Intensificación tratamiento en DM1 • En DM2,el cambio a Insulina en lugar de ADO es lo más seguro y con
más evidencia, pero no es simple. • Educación en alimentación, insulinoterapia y monitoreo glicémico. • La evaluación caso a caso puede llevar a mantener la metformina,
pero no los insulino secretores. • Suspender anticoncepción cuando se logren al menos 2 controles
consecutivos de HbA1c <7% (idealmente <6.5%) • Suspensión de método anticonceptivo y de los fármacos
contraindicados durante el embarazo: IECA, ARA2, estatinas y….. Con mucho cuidado evaluar su sustitución por fármacos seguros.
• Iniciar acido fólico.
El embarazo ocurrió, ojalá en el escenario ideal, en los mejores lugares puede no ser así
• Concepto crucial I: Es una urgencia médica relativa que debe tener un protocolo: embarazo de alto riesgo muy particular. Manejo requiere especialización.
• Concepto crucial II: La DM1 necesita siempre insulina, aunque no coma
o haya sufrido una hipoglicemia
• Alimentación fraccionada, no requiere adición calórica, mínimo 1500 cal y 160g H de C
• Ganancia de peso adecuada. • Mantención de metas glicémicas del embarazo con el esquema que sea
necesario. • Automonitoreo mínimo 3 al día.
• Hemoglobina glicosilada cada 6 semanas
• Control y seguimiento de las complicaciones de la diabetes (Fondo de ojo ideal en cada trimestre)
Metasglicémicasenelembarazo
¿Cuál insulina en el embarazo?: consideraciones generales
Comunes a toda la insulinoterapia Ø Para nuestra satisfacción la bíoingienería nos entrega insulina similar a
la humana. Ø Baja producción de anticuerpos comparada con las de origen animal. Ø Ilimitada capacidad de fabricación y costo razonable. Ø Los análogos de acción rápida y prolongada tienen efectos y curvas
similares a no embarazadas Ø No olvidar que la vía de administración no es la fisiológica: periférica y
no portal. Propias del embarazo Ø Volumen de distribución aumentado. Ø Vida media acortada por insulinasa placentaria y depuración renal
aumentada Ø NO cruza la barrera placentaria, a menos que esté unida a anticuerpos
o en perfusión rápida intravenosa
Análogos de insulina en embarazo: rápidos Aspártica y Lispro han mostrado seguridad. Glulisina, no hay experiencia Comparadas con Insulina Regular: igual control metabólico medido por glucosa media y hemoglobina glicosilada; resultados maternos fetales .Mejor control pp. (1)(2) Ventajas: leve pero significativa me hemoglobina glicosilada menor frecuencia de hipoglicemia postprandial tardía, mejor calidad de vida medida por encuestas.(1)(3) Desventaja: Mayor costo Guías nacionales la recomiendan para DM1 y DM2 en casos especiales.
(2)HodM,AmJObstetGynecol2008;198:186.e1.
Análogos de insulina en embarazo: acción prolongada
Ø Un estudio prospectivo, en 310 embarazadas con diabetes tipo1, que comparó Detemir con NPH, demostró que Detemir no era inferior a NPH en eficacia y seguridad, permitió a la FDA, aprobar su uso en embarazo(1).
Ø No hay ensayos clínicos randomizados controlados en DM2 Sólo series clínicas
Ø Los resultados amenazantes de riesgo de carcinogénesis con Glargina y su mayor afinidad por lo receptores IGF 1, han inhibido estudios en embarazo y desde su aparición se han descrito casos y series clínicas
Ø Una revisión sistemática con mas de 300 DM1 embarazadas, mostró que glargina no se asoció a efectos adversos.(2)
Ø La experiencia muestra que no se adaptan a los cambios rápidos que exige la gestación.
Insulinoterapia en Diabetes Pregestacional Diabetes Tipo 1
• Tratamiento intensificado, basal bolos o Microinfusores continuos con monitoreo en tiempo real (meta análisis no demuestra superioridad) (1)
• Conteo de carbohidratos, ratio Insulina/CH determinado, Indice de sensibilidad determinado, cambiante
• Bolos prandiales adaptados a temporalidad, cambiante. • Muy frecuente aumento de sensibilidad en primer trimestre y
luego incremento • Basal ideal NPH, análogos basales sólo Detemir; Glargina
estudio caso a caso. • Refuerzo de educación y sobre los cambios y riesgos del
embarazo
Insulinoterapia en Diabetes Pregestacional Diabetes Tipo 2
• Escenario muy distinto: la mayoría no ha tenido control preconcepcional y no usa insulina.
• La educación es más crucial aún. • Entra en marcha un proceso acelerado, priorizado y en equipo. • El inicio de la insulina suele ser para lograr la compensación y los
esquemas y dosis son muy variables. • Comparada con tipo 1: • Requerimientos e incremento más altos, más estable y menos
hipoglicemias • Es un gran desafío para el equipo y para la paciente
Insulinoterapia en embarazadas Diabéticas Tipo 2
• DM2,descompensada, con glicemias sobre 180 y HbA1c>8%
Ø Hospitalizar iniciar NPH 0,4-0,5 U/K/día, según grado de IR en 2 dosis. Correcciones con I Rápida según HGT pre prandial y ajustes diarios.
Ø Una vez preprandiales en meta, analizar necesidad de agregar Rápida para evitar alza prandial, si existe. La mayor alza es la postdesayuno.
Ø 3ª dosis de NPH pre almuerzo, cuando los controles pre y post almuerzo, media tarde en meta y pre cena persiste fuera.
• Descompensaciones menores, la insulinoterapia puede iniciarse en forma ambulatoria, siempre que exista un programa coordinado. La dosis en ese caso es 0,2/k y ajustes periódicos.
Serie de 38 Diabéticas pregestacionales, 37 tipo2 Dosis insulina inicial/final 0,5/0,6u/kg
Características, Tratamiento y Resultados en 41 Pregestacionales 2015, Hospital Público, L. Tisné
• 4Tipo1• Edad32años(26-44)• EstadoNutricionalIMC31kg/m2Normopeso:sólo2delas4tipo1Sobrepeso:35%Obesidad:63%(6%mórbida!!)
Metformina:29%(exclusiva1pac)Insulina:99%.0,5+- 0.3UI/kg/día• Esquemasmuyvariados:másusado:3inyeccionesNPH+R1-3
• UltraRápida:10%,Ultralenta:5%
• Parto:Cesárea70%37semanas• ReciénNacido:AEG:53%;GEG:32%PEG15%• Patología:• Sano49%,Neonatología:23%;UCI:22%• Másfrecuentes:Hipoglicemia:15%,1casoanomalíacongénitacardíaca
Edadpromedio32años,IMC28-33kg/m2
Resultadosmaternos:<HTAdeembarazo,<gananciadepeso
Resultadosreciénnacidos:>PEGSimilarenmacrosomía<ictericiaehipoglicemiaNS
¿Metformina? Estudio comparativo metformina vs insulina en DM2 embarazadas:125 por grupo
AinuddinJAJDiabetesResearch2015
Sólo16(14%)semantuvieroncompensadasconmeeormina,peroelcostodeltratamientofue75%menor
Pasemos ahora a la Diabetes Gestacional
ResultadosestudioHAPO
Diabetes Gestacional Gestación índice: Riesgo materno de complicaciones del
embarazo; fetal de macrosomía, hipoglicemia. Mediano y largo plazo: Mayor riesgo individual de DM y CV y en hijo de obesidad e HTA
Definición tradicional Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta en el embarazo.
Conceptualmente, en el mundo ideal, debiese ser: Alteración glicémica que no alcanza los valores de Diabetes, que aparece durante el embarazo, en una mujer metabólicamente normal antes de la gestación.
En las Guías Clínicas latinoamericanas y chilenas se decidió por consenso, definir por niveles de glucosa que aparecen en el flujograma diagnóstico
OMS adoptó cifras derivadas de estudio HAPO, aceptadas en China, Uruguay, Polonia y como una alternativa en USA.( un valor ≥92-180-153, cualquier altura embarazo y sin repetir)
Reino Unido 2015, NICE recomienda criterio similar al nuestro, pero NO universal
DetecciónDM2pregestacionalDgestacionalconGAArepeIdaCasosdeAltoRiesgoDiabetes:PTGOprecoz
PTGOatodaslasnormales:DG-:ControlnormalDG+:Tratamiento
ApariciónnuevosfactoresderiesgoPolihidroamniosMacrosomíafetalIncrementoexcesivodepeso
FlujogramadeDetecciónyDiagnósIcodeDiabetesenelEmbarazo
FlujogramadeDetecciónyDiagnósOcoObjeOvoyMétodo
Tratamiento de DG • Sin pérdida de tiempo; dificultades de función de una
red de atención. Muchas diferencias entre la Guía Clínica y la práctica real.
• ¿Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y
ganancia de peso óptima. No adición calorías. Restricción calórica moderada en obesas,40-45% carbohidratos Indice Glicémico bajo
b) Actividad física regulada c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del
control. Mínimo 1 diario alternado. Privilegiar pp. Recomendación práctica 1hpp
d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente, probablemente
metformina.
Insulina en Diabetes Gestacional • La frecuencia de su uso varía según la población,
sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%)
• Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida preprandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida • Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y
0,1-03 U/k/día. ALAD y Chile, esta última • Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con
Glulisina • Análogos prolongados: Glargina no aprobada • Levemir recientemente aprobada en embarazo
Insulina en Diabetes Gestacional: Ejemplo • Mujer de 36 años, obesa, semana 29 de gestación. Glicemia del
primer control 88mg/dl. Prueba de tolerancia a la glucosa realizado en la semana 25: Basal 94mg/dl, 120min 163mg/dl.
• Se diagnostica Diabetes Gestacional, se indica alimentación, actividad física acorde a su capacidad y monitoreo glicémico 1 diario, 1 hora pp alternado. A los 14 días, tiene 4 controles fuera de meta, sólo post desayuno: 156, 145, 152, 141mg/dl. Pesa 80kg
• De acuerdo con las recomendaciones internacionales, se indicaría 0.7x80=56u/d
• Divididas en 34 AM y 22PM, a su vez divididas en 22 NPH +12reg AM y 14 NPH+8reg PM
¿Les parece una dosis y esquema adecuado al perfil de la paciente?
Iniciación de insulina de Diabetes Gestacional según perfil glicémico: una propuesta
Y lo que ustedes esperan: ¿ y los antidiabéticos orales?
• Controversia que persiste. • Estudios muy difíciles de realizar de manera aleatoria y nunca
ciegos. • Reportes de casos con hipoglicemia severa del recién nacido y
series retrospectivas con resultados adversos hicieron que desaparecieran por décadas. Langer con glibenclamida y Rowan con metformina, los trajeron a la clínica, especialmente obstétrica.
• A pesar de la debilidad de la evidencia, varias Guías Clínicas (NICE y del ACOG, recomiendan informar a la paciente de riesgos y beneficios y efectuar la elección.
• No obstante las Guías Canadienses las proscriben. • Grupo de ALAD y Guías Chilenas tienen una posición
Sulfonilureas en Embarazo
• Tolbutamida induce teratogénesis experimental. • Todas cruzan la placenta no obstante alguos estudios sostenían que no lo hace
• Se ha descrito anomalías congénitas asociadas al uso de SU en primer trimestre de embarazo en DM2.
• No es posible separar el efecto del control metabólico (Kjos et al. Am J Obstet Gynecol 2000 282: 303 – 20)
Glibenclamida vs Insulina • Langer.- pionero, no inferior y fortaleza de argumento: no
cruzaría placenta.(1)
• Meta análisis Morreti, resultados similares a Langer (2)
• Meta análisis Balsells dobla riesgo de macrosomía e hipoglicemia neonatal.(3)
• Dos pequeños estudios controlados en India e Irán: sin diferencias.(4-5)
• Estudio observacional retrospectivo en 9mil DG, 60% tratadas con glibenclamida, se asoció a incremento significativo de macrosomía, hipoglicemia, ictericia e ingreso a UTI.(6)
• Definitivamente cruza la placenta. (7-8)
BeherashiMInternatJPrevenIveMed2016;7:88
MirzamoradiMActaMedicaIranica2015;53(2):97-15 HerbertMFClinPharmacolTher2009;85(6):607-614
SivanE.Diabetologia1995;38:753-757
MorreIAnnPharmacother2008;42:483-90(1)
En resumen: Glibenclamida • Estudios con N° pequeño y diseño con reparos muestran
que glibenclamida podría ser de utilidad y segura, llama la atención que las publicaciones recientes provienen de países en vías de desarrollo; el meta análisis de Bassels y el estudio retrospectivo en USA demuestran riesgos fetales que hacen desaconsejable su uso.
• Para quienes aún estimaran interesante su indicación, deben considerar que los niveles plasmáticos son menores en el embarazo, que la excursión postprandial no es bien controlada y que cruza la placenta.
• En mi opinión personal, sólo podría plantearse su uso en situaciones de carencia extrema, fobia a las inyecciones e intolerancia a la metformina
Metformina:Farmacocinética • Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida
media 6 horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día
• No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón
(clearance 3,5 veces >cl creatinina)
• Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo% (038%)
METFORMINA: Después del estudio MiG que mostró similares resultados perinatales,46% de paso a insulina, menor ganancia de
peso, los meta análisis han proporcionado información
Bassels,2015 Beneficios en la madre: • < ganancia de peso (-1kg) • < glucemia postprandial (-2mg/dl) • < HTA inducida por embarazo, todo leve. • Resultados en el hijo: • < hipoglicemia severa (RR 0,6) • Más parto pre término (RR 1.50) • Intolerancia digestiva:2,5 a 45,7%
Feng,2016Beneficios para la madre: < ganancia de peso (-2kg) < HTA inducida por el embarazo Resultados en el hijo: Sin diferencias con tratadas con insulina
BalsellsMBMJ2015;350:h102doi:10:1136/bmjh102
Características de 274 Diabéticas Gestacionales, Hospital Público L. Tisné Edad(años) E.Nutricional
(%)Tratamiento(% Parto(%) ReciénNacido
30.4IMC N S OIMC N S O
39 17 41 42
Reg Insul Met
50 20 30
Sem Vag Ces
38 53 47
AEG GEG PEG
82 13 5
Pero todo cambia, es dinámico…..
• La composición de las poblaciones. Sector Norte de Santiago:130 embarazadas estudiadas en el momento de realizar la detección de Diabetes Gestacional, con la Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral.
• Edad: 26 años • IMC 26,4k/m2 • Obesidad 25%, Sobrepeso 28% • Chilenas más obesas 31%vs 11%!! • Frecuencia Diabetes Gestacional 7,7%. Criterio OMS 15,4% • Las mujeres diagnosticadas con los 2 criterios son mayores( edad 31,4vs 26.4 años)
y más obesas 35% vs 24%
Conclusiones • Es un desafío para profesionales de la salud y
para la sociedad global. • Prevención y educación. • Equipo multidisciplinario • Red de salud funcionante. • Siempre se puede progresar • Tenemos razones para ser optimistas
• Gracias por su atención!!!