DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO

Gonzalo Barge CaballeroTutor: Pablo Piñón Esteban

Índice

II. Algoritmo terapéutico.

I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.

-Antidiabéticos orales.

-Insulina.

-Nuevos fármacos.

II. Algoritmo terapéutico.

-Modificación de estilo de vida.

Índice

II. Algoritmo

terapéutico.

I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.

-Antidiabéticos orales.

-Insulina.

-Nuevos fármacos.

-Antidiabéticos orales.

Sulfonilureas

- ADO más antiguos [1942 - Jenbon y Loubatières].- Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1-2%.

- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Sulfonilureas: clasificación

- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

(Daonil)(Euglucon)(Norglicem)

(Roname)

(Minodiab)

Sulfonilureas y enfermedad CDV

- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Meglitinidas: = con sulfonilureas

Efectividad: HbA1c 0.5-1.5% (> repaglinida).

Vida media más corta (posología cada 8 horas).

(-)K+ATP-dep = receptor SI alérgicos a sulfonilureas.

< hipoglucemia / = ganancia ponderal / > precio.

Nateglinida (Starlix ): NO en insuficiencia renal. Repaglinida (Prandin , Novonorm ): SI en insuficiencia renal.

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- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Biguanidas

Biguanidas = Metformina (Dianben ).

Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1.5%.

= mayoría de ADO mantiene o peso.

Mecanismo de acción:

* acción insulina a nivel hepático*antilipolítico: liberación ácidos grasos* sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina.

Gluconeogénesis

- David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Saenz A., Fernandez-Esteban I. et al. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002966.

Metformina

® Biguanidas = Metformina (Dianben ).

Sobrepeso/Obesidad mortalidad global e IAM

Metformina: efectos adversos

Gastrointestinales.

Acidosis láctica.

Déficit de Vitamina B12 (10%).

Hipoglucemia ( )

- David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Tiazolidindionas

Rosiglitazona (Avandia ), Pioglitazona (Actos ).

Nuevos: Muraglitazar, Aleglitazar. Efectividad: HbA1c 0.5-1.4%.

Mecanismo de acción:

- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

®Troglitazona hepatitis fulminante.

* sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina.

* (+) PPAR α / ɣ

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Tiazolidindionas: efectos adversos

Aumento de peso. densidad ósea riesgo de fracturas ( ).

Hepatotoxicidad.

Edema macular.

Eczema.

- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca.Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca

Tiazolidindionas y efecto CDV

Efecto CDV de Rosiglitazona NO CONCLUYENTE

Efecto CDV de Pioglitazona < perfil de riesgo- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Tiazolidindionas y efecto CDV

Tiazolidindionas y efecto CDV

Inhibidores de ∝-glucosidasa

Acarbosa (Glucobay , Glumida ). Miglitol (Diastabol , Plumarol ).

Efectividad: HbA1c 0.5-0.8%.

(-)∝-glucosidasa absorción glucosa glucemia postprandial.

Útil en diabetes mellitus tipo I y tipo II.

Efectos adversos: gastrointestinales (flatulencia, diarrea).

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- David K McCulloch et al. Alpha-glucosidase inhibitors and lipase inhibitors for treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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Índice

II. Algoritmo

terapéutico.

I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.

-Antidiabéticos orales.

-Insulina.

-Nuevos fármacos.

-Insulina.

Insulina

OBJETIVO: reproducir artificialmente la secreción fisiológica de insulina.

INDICACIÓN:

* TODO diabético tipo I.* Diabetes tipo II ???.

MODO DE ADMINISTRACIÓN:

* Jeringa + aguja.* Pen.* Bomba de infusión.

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina: tipos

Control glucemia postprandial:

Control glucemia basal hepática:

-Rápida (Ultrarápida): Lispro (Humalog ), Aspart (Novorapid ), Glulisina

(Apidra ).

-Corta (Rápida): Regular (Actrapid , Humulina Regular ).

-Intermedia (Lenta): Isofánica-NPH-Protamina (Insulatard , Humulina NPH ).

-Larga (Ultralenta): Glargina (Lantus ), Detemir (Levemir ).

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- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina: tipos

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina: tipos

Insulina: tipos

Insulina: régimen de administración

Convencional

- Régimen fijo (adaptar estilo de vida).- Menos fisiológico.- Opción en DM II (mezclas prefijadas).

Dosis inicio: 0.2-0.4UI/Kg [0.2 en DMII]2/3 1/3

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina: régimen de administración

Intensivo

- Requiere medición frecuente de glucemia capilar (x4).- complicaciones micro y macrovasculares (DCCT).- Más fisiológico (estilo de vida más flexible).- > hipoglucemia / >ganancia de peso / > coste.- Terapia estándar en DM I.- Ajuste de bolos preprandiales.

50%

- Contenido de carbohidratos en los alimentos.- Nivel de ejercicio postprandial esperado.- Nivel de glucosa preprandial:

*Insulina ultrarápida: 1800/DTD.*Insulina rápida: 1500/DTD. Ajuste de bolos preprandiales.

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina: régimen de administración

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina inhalada (Exubera )

- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.

Insulina de acción rápida (ultrarápida).

Vía de administración: inhalada.

Indicación: DM I y II.

Contraindicaciones:*<18 años.*Enfermedad respiratoria crónica.*Tabaquismo activo.

≃ efectividad, ganancia de peso e hipoglucemia.

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Índice

II. Algoritmo

terapéutico.

I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.

-Antidiabéticos orales.

-Insulina.

-Nuevos fármacos.-Nuevos fármacos.

Nuevos fármacos

- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

Mecanismo de acción:* liberación insulina glucosa-dependiente (terapia basada en GLP-1).* vaciado gástrico.*(-)liberación inapropiada de glucacón postprandial.* ingesta.

Efectos adversos:*Náuseas y vómitos.* peso *NO hipoglucemia.*Pancreatitis aguda (exenatide / sitagliptina).

Tipos:*Terapia basada en GLP-1:- análogos GLP-1.- inhibidores DPP-IV.*Análogos de Amilina.

Nuevos fármacos: inhibidores DPP-IV

Enzima ubicua inactiva gran variedad de péptidos. Combinación con metformina ( secreción de GLP-1). Posología oral.

No estudiada seguridad a largo plazo ( sistema inmune).

Tipos:

*Sitagliptina (Januvia ) - 2007*Saxagliptina (no disponible en España).*Vildagliptina (Galvus ) - 2008*Alogliptina (ensayo clínico).

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- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

Nuevos fármacos: análogos amilina

Péptido co-secretado con la insulina (sincrónico).

Acción complementaria a la insulina.

Pramlintide (Symbin ):

* Administración subcutánea (cada 8 horas).* Efectividad: HbA1c <1%.* Indicación: DM I y II a tratamiento con insulina.* No disponible en España.

- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

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Índice

II. Algoritmo

terapéutico.

I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.

-Antidiabéticos orales.

-Insulina.

-Nuevos fármacos.

II. Algoritmo

terapéutico.

Algoritmo terapéutico

- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Inicio: modificación de estilo de vida + Metformina.

Si metformina contraindicada:*Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )]*Insulina: si mal control metabólico o síntomas.

Si sulfonilureas contraindicadas:*Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona.

Resto de opciones terapéuticas individualizar.

Algoritmo terapéutico: inicio

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Modificación de estilo de vida + Metformina.

Si metformina contraindicada:*Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )]*Insulina: si HbA1c >10%, glucemia basal >250mg/dl o síntomas.

Si sulfonilureas contraindicadas:*Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona.*Si Insuficiencia Renal Crónica: Repaglinida (Novonorm , Prandin ).

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- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

Algoritmo terapéutico: 2º paso

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HbA1c/3meses: *si <7%: continuar terapia. *si >7%: cambio terapéutico.

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*si HbA1c >8.5%: Insulina.*si HbA1c <8.5%: Sulfonilurea [Glipizida (Minodiab )].*Otras opciones: Pioglitazona (Actos ), Repaglinida (Prandin , Novonorm ).

*si HbA1c >8,5%: Insulina (suspender sulfonilurea).*si HbA1c <8,5%: Pioglitazona (Actos ).*Otras opciones: Sitagliptina (Januvia ).

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- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

A tratamiento con metformina

A tratamiento con sulfonilurea

Algoritmo terapéutico: 3er paso

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*Si ADO + Insulina basal: terapia intensiva con Insulina.*Si 2-ADO:

-Añadir Insulina (suspender sulfonilurea).-Añadir otro ADO [Pioglitazona (Actos )] si HbA1c <8.5%.-Añadir Sitagliptina (Januvia ) / Exenatide (Byetta ).

- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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Insulina en Diabetes Mellitus II

- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.