Diabetes Mellitus rondom een operatie: wat moeten

we ermee? Maarten Visscher

Resident in Anaesthesiology | PhD Candidate

Casus • Patient, mw. D, 63 jr, lapchol • VG:

• 1x HNP OK 1990 • MI 1996 • DM

• Med: PCM, gliclazide, ascal • All: huisstof

• Nuchter, medicatie met water ingenomen

vanochtend • Waar moet u op letten?

• Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot

Inhoud

Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Medicijngebruik

“Acute/Stress Hyperglykemie”

Diabetes Mellitus • Nuchter glucose ≥7.0 mmol/l • Random glucose ≥ 11.1 mmol/l

Glucose huishouding

Bloedvat

Weefsels

Glucose

Insuline

Pancreas

DM type 1

Bloedvat

Weefsels

Glucose

Insuline

Pancreas

DM type 2

Bloedvat

Weefsels

Glucose

Insuline

Pancreas

Gevolgen van diabetes mellitus

Behandeling van diabetes mellitus

DM type 1: - Insuline

DM type 2: - 1. Metformine - 2. SU’s (tolbutamide, glibenclamide, gliclazide), ea - 3. Insuline

Omvang van het probleem

www.cbs.nl, 2012

Personen met diabetes in Nederland

90% DM2

9% DM1

Omvang van het probleem

Hermanides et al, NTvG, 2008

Omvang van het probleem

Finucane et al, Lancet, 2011

Omvang van het probleem

Aubert et al, Diabetes-Related Hospitalization and Hospital Utilization.National Institutes of Health, 1995 Clement et al, Diabetes Care, 2004 De Berardis et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011

• Patiënten met DM hebben een 2-6 maal vergrote kans om geopereerd te worden

• 12.5-25% van de patiënten in een ziekenhuis hebben DM

Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot

DM op OK; gevolgen • Verhoogd risico op complicaties en

overlijden in het ziekenhuis

Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 2002

DM op OK; gevolgen • Veel co-morbiditeit • Diabetische keto-acidose/hyperosmolair

coma • Hypoglycemie • Hyperglykemie

Diabetische keto-acidose • DM type 1 • Glucose ≥ 17 mmol/l, pH < 7.3 en ketonen

in urine • Kussmaul-ademhaling, tekenen van

uitdroging, acetongeur • Uitlokkende factor: infectie,

cardiovasculair, OK!

Hyperosmolair coma • DM type 2 • Glucose ~> 33 mmol/l • Verwardheid, dehydratie, coma • Kan gepaard gaan met keto-acidose • Behandeling van keto-acidose en hyperosmolaire

ontregeling • Iom internist • Vochtsuppletie • Insuline, aanvangsbolus 0,15 E/kg bolus i.v, dan pomp • Kalium (zn, afhankelijk van uitgangskalium) • Glucose niet sneller dalen dan 3-4 mmol/l per uur

Acute boekje, van Zuiden Communications, 2006

Hypoglykemie • DM 1 en 2 • Glucose < 3.9 mmol/l • Bij insuline, SU’s • Transpireren, tremor, tachycardie en/of gedragsveranderingen, sufheid, insulten, coma • Ook bij leverfalen, alcohol intoxicatie

Hypoglykemie

Behandeling hypoglykemie • Druivensuiker + oraal 10-20 gram koolhydraten

(boterham, vla)

• Ernstiger c.q. coma: 50 ml glucose 40% i.v. (alternatief 100 ml 20%), daarna, na bijkomen, oraal 20-40 gram koolhydraten.

• Onvoldoende respons nogmaals 25 ml 40% glucose en vervolgens onderhoudsinfuus 5 of 10% glucose.

• Cave lang aan- houdend effect SU’s, vooral gliclazide en glimepiride.

Acute boekje, van Zuiden Communications, 2006

(Stress) Hyperglykemie • Glucose > ~8-10 mmol/l • Tijdelijk staken van medicatie • Operatie

Stress-hyperglykemie • Patient, 63 jr, lobectomie VATS • Blanco VG

• I-stat uit arterielijn: glucose 11.2 mmol/l Wat nu?

Stress Hyperglykemie

Glucose

012345678

Baseline On platform After Jump

(mm

ol/L

)

Stress Hyperglykemie

Kruyt et al, Diabetes Technol Ther. 2012

Stress Hyperglykemie

Hermanides et al, Neth J Med, 2009

9 patients without DM, elective hip surgery

Stress Hyperglykemie

Bloedvat

Weefsels

Glucose

Insuline

Pancreas

Adrenaline Cortisol

Stress Hyperglykemie

Dungan et al, Lancet, 2009

Stress Hyperglykemie

Umpierrez, Crit Care Med, 2002

Gevolgen van hyperglykemie

• Risico op trombosebeen bij hyperglykemie na een heupoperatie

0

0,5

1

1,5

2

7.9mmol/l

Glucose dag 1 na heupOK

OR

voor

trom

bose

Hermanides et al, JTH, 2010

Gevolgen van hyperglykemie

• Risico op complicaties/overlijden na • Buikchirurgie • Thoraxchirurgie • Vaatchirurgie • IC • Hartinfarct • CVA

Eshuis, Hermanides et al, Ann Surg, 2011 Dungan, Lancet, 2009

Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot

DM op OK; behandeling • Ochtend van de OK

• Geen orale anti-diabetica • Metformine lactaatacidose • SU’s (gliclazide, glimepiride) hypoglykemie

• Halvering of weglaten ochtenddosering insuline

• Pre-operatief glucose meten

DM op OK: behandeling • Tijdens de operatie

• Zowel bij DM als bij stress hyperglykemie • Glucose

Insulin iv vs sc

10 IU Actrapid sc 5 IU Actrapid iv

Potocka et al, J Clin Pharmacol, 2011

Insulin iv vs sc

Elbers and Ince, Crit Care, 2006

Gezond persoon

Insulin iv vs sc

Elbers and Ince, Crit Care, 2006

Gezond persoon Septische shock

Elbers and Ince, Crit Care, 2006

DM op OK: behandeling • Tijdens de operatie

• Zowel bij DM als bij stress hyperglykemie • Glucose

DM op OK; behandeling

Manual Master, Diakweb, 2012

Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot

Conclusie • Diabetes bij ± 1 op de 4 patiënten op OK

• Verschil tussen type 1 en type 2

• Type 1: insuline, keto-acidose • Type 2: orale medicatie, hyperosmolair

• Wees alert op hypoglykemie (ochtend medicatie) en

hyperglykemie

• Hyperglykemie kan ook voorkomen bij mensen zonder DM

• Peroperatieve behandeling: insuline

Casus • Patient, mw. D, 63 jr, lapchol • VG:

• 1x HNP OK 1990 • MI 1996 • DM

• Med: PCM, gliclazide, ascal • All: huisstof

• Nuchter, medicatie met water ingenomen

vanochtend • Waar moet u op letten?

Vragen?

Dexamethason

Glucose respons